DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE PRIVIND SEMNATURA CU CARD DE
SANATATE/ADEVERINTA LOCTIITOARE DE CARD IN PRIMELE 72 DE ORE ATAT LA
INTERNARE CAT SI LA EXTERNARE NR................................./............................. 1.Numele si prenumele pacientului ....................................................................................................................................................... (se va completa in intregime numele si prenumele pacientului) 2.Data nasterii ....................................................................................................................................................... 3.Domiciliu ...................................................................................................................................................... 4.Codul numeric personal ...................................................................................................................................................... 5.Carte de identitate Seria.........................................Numarul.......................................................... 6.Diagnosticul principal si diagnostic boli asociate......................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... 7.Data internare si ora....................................................................................................................... Declar pe propria raspundere ca nu am reusit sa prezint card de sanatete/adeverinta loctiitoare de card in primele 72 ore de la internare. Semnatura(olografa)............................................ 8.Data externare si ora........................................................................................................................... Declar pe propria raspundere ca nu am reusit sa prezint card de sanatate/adeverinta loctiitoare de card in primele 72 ore de la externare Semnatura (olografa)