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SURAT PERNYATAAN

Bismillahirahmannirahim
Nama Lengkap

: ..............................................................................................

TTL

: ..............................................................................................

Jenis Kelamin

:L / P

Nama Ayah

: ..............................................................................................

Nama Ibu

: ..............................................................................................

No HP Wali

: ..............................................................................................

Alamat

: ..............................................................................................
. ..............................................................................................
. ..............................................................................................

Nama Rumah Tahfidz: ....................................................................................


Alamat Rumah Tahfidz

: ...................................................................................
....................................................................................
....................................................................................

Tingkat Pendidikan

: SD / SMP / SMA

Menyatakan bahwa saya bersedia menyelesaikan hafalan al-quran 30 juz


selama 3 tahun
Demikian surat penyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
.. .............................20.
Hormat Saya,

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*Coret yang tidak perlu

Wali Santri

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