7 - Vértigo - Síndrome Vestibular

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
6.f. VRTIGO
Enfoque diagnstico y manejo
Dr. Juan C. Salazar Pajares

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
VERTIGO
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGA
FISIOLOGA
FISIOPATOLOGA
CLASIFICACIN
CUADRO CLNICO
APROXIMACIN CLINICA
VERTIGO PERIFERICO- TIPOS
TRATAMIENTO DE VERTIGO PERIFERICO
VRTIGO CENTRAL
I. VERTIGO - Definicin
1.
2.
3.
4.
Es una ilusin de movimiento del cuerpo o del ambiente

Sensacin : el cuerpo es arrojado o jalado al espacio
(
),
Ilusin visual de movimiento hacia atrs y adelante,
giro, rotacin ( OSCILOPSIA), acompaado de nausea,
vmito o marcha atxica.
LOCALIZACIN ANATMICA DEL PROBLEMA:
Vas vestibulares perifricas: laberinto del odo
interno o rama vestibular del VIII N.C.
Ncleos vestibulares centrales del Tronco cerebral
y conexiones.
Cerebelo
Lesin cortical :como sntoma de crisis parciales
complejas, muy raros.
Aminoff, M y colbs.: Neurologa clnica.6ta. Ed, Edit. Manual Moderno, 2006.

Mohr, J.: Problemas clnicos en neurologa.1ra. Ed, Edt. Salvat Editores, Barcelona 1987
I.VERTIGO - Definicin
Qu expresa el paciente cuando dice que tiene
mareos o vrtigo?
Describe en forma poco clara:
Sensacin de incertidumbre de la propia posicin o del
movimiento en relacin con el ambiente. Inestabilidad, visin
borrosa, cabeza vaca, cansancio, decaimiento, sensaciones
raras o molestas : camina en el aire, como si estuviese
borracho, o como si l o las cosas girasen o se moviesen.
-Mareo suele ser expresado como una sensacin de malestar o
desazn similar a la que se experimenta en el mal de mar.
-Vrtigo procede del trmino latino vrtere que significa dar
vueltas y tiene su expresin ms definida en la tpica crisis
aguda vertiginosa con una sensacin giratoria muy intensa, por
un espacio de tiempo muy limitado.
I. MAREO- DESEQUILIBRIODefinicin
Distinguir trminos :
MAREO, vahdo, desmayo, aturdimiento , sin relacin a

ilusin de movimiento o giro, pueden presentarse al ponerse de pie,
por: disminucin en el suministro de sangre, oxgeno, glucosa
Estimulacin excesiva del nervio vago,
Hipotensin ortosttica, hipoperfusin del SNC
Arritmias cardiacas cardiopatas asociadas
Isquemia del miocardio,
Hipoxia ,
Hipoglucemia
Puede alterar el estado del sensorio SNCOPE.
Tambin patologa visual , propioceptiva o vestibular Central y

Perifrica.
DESEQUILIBRIO , inestabilidad al permanecer de pie o al

caminar, dificultad al caminar en la oscuridad, mejora al sentarse.
Buscar patologa neurolgica asociada. Patologa vestibular
bilateral, aguda o progresiva.
Aminoff, M y colbs.: Neurologa clnica.6ta. Ed, Edit. Manual Moderno,
2006.
II. VERTIGO - Epidemiologa
Segunda o tercera causa de consulta general.

Primera causa de consulta en mayores de 75 aos.
Kroenke K, Mangelsdorff D. Common symptoms in ambulatory care incidence, evaluation,

therapy, and outcome. Am J Med 1989;86:2626.
Incidencia del 5 al 10 % de la poblacin general.

Estudio chino :2,169 pacientes: 50 causas de vrtigo. M> H
Perifrico: 33% . Central: 17.2%, No clasificado: 26.8%,
Desconocidos 22.2%.
30% de los vrtigos son en ancianos.
Yin et al: Clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigo. Auris Nasus Larynx. 2008.
Espaa: 40 % alteracin vestibular perifrica, 10 % lesin

central, el 15 % trastorno psiquitrico, 25 % pre sncope u
otro trastorno del equilibrio, y 10 % no se conoce.
Pertusa M., S: Vrtigo ,Gua de Actuacin clnica en Atencin Primaria. Espaa , 2008
III.VERTIGO EQUILIBRIOFisiologa
Est dado por la accin continua,

simultnea y congruente de tres
sistemas que lo forman que son:
Sistema
vestibular
Sistema visual
Sistema
propioceptivo
Laberinto
seo
VIII NC
Ncleos
vestibulares
III, IV y VI NCs,
mdula, corteza,
cerebelo
VERTIGO EQUILIBRIOFisiologa
Vas Nerviosas del equilibrio
Relaciones vestibulares
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IV. VERTIGO Fisiopatologa

El vrtigo se presenta por estimulacin fisiolgica o disfuncin patolgica:
1.Sistema vestibular, facilita orientacin espacial y la postura. Expresa la
funcin central y perifrica
2. Sistema visual , desde la retina hasta la corteza occipital. Corrige el
vrtigo perifrico. Cinetosis.
3. Sistema sensitivo propioceptivo, informacin desde los receptores de
piel, articulaciones , msculos . Corrige el vrtigo perifrico .Por ejemplo el
alcohol.
Estos tres sistemas estabilizadores se compensan mutuamente para
suplir la deficiencia de uno de ellos.
La causa ms frecuente de vrtigo es la disfuncin vestibular :
laberinto, vas vestibulares o conexiones centrales.
El cerebro es engaado por sus colaboradores: laberinto,
propiocepcin y la visin.
Fauci, et al: Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Ed. ,The
11
IV.VERTIGO Fisiopatologa
-El rgano terminal ( ganglio de Scarpa) localizado en el
LABERINTO SEO DEL ODO INTERNO
1. Tres conductos semicirculares : transductores de aceleracin angular
2. Un aparato otoltico (utrculo y sculo): transduccin de aceleracin
lineal y de las fuerza gravitatorias estticas
-Permiten percibir la posicin de la cabeza en el espacio. Informacin va
desde rganos terminales hacia los ncleos vestibulares del tallo cerebral,
por el VIII nervio craneal.
-LOS NCLEOS VESTIBULARES envan conexiones a los ncleos de los
nervios craneales III,IV y VI ( Fascculo longitudinal posterior , FLP); mdula
espinal, corteza cerebral y cerebelo ( principalmente al flculo y ndulo).
Explican el reflejo vestbulo ocular, nistagmo.
12
IV. VERTIGO
Fisiopatologa
-Los reflejos vestibulooculares (RVO) mantienen una visin clara al
estabilizar la direccin de la mirada durante las actividades que
ocasionan movimientos de la cabeza. Mantiene las imgenes visuales
estables en la retina.
-Los reflejos vestibuloespinales (RVE) contribuyen a estabilizar la
cabeza y a mantener la postura erecta. Cada laberinto se compone de
tres canales semicirculares (CSC) y de dos rganos otolticos, el utrculo
y el sculo . Mantiene la estabilidad postural.
-Los CSC perciben la aceleracin angular de la cabeza, los rganos
otolticos perciben la aceleracin lineal de la cabeza y ambos el
movimiento y la posicin de la cabeza con respecto a la gravedad.
-El conocimiento de la disposicin de los CSC permite la interpretacin
de ciertos tipos de nistagmo.
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IV.VERTIGO PERIFRICOFisiopatologa
DISFUNCIN LABERNTICA : Vrtigo giratorio o lineal , intenso, en direccin
se aleja de lesin.
Tendencia a caer al lado de la lesin, mas acentuado en la oscuridad o
con los ojos cerrados.
Nistagmo , su fase rpida se aleja del lado de lesin
Inadecuada interpretacin cortical de los impulsos procedentes del rgano
terminal y tronco cerebral.
- Disfuncin unilateral aguda ( infecciosa, traumtica, isqumica ) :
Laberintitis aguda, neuritis vestibular.
Infecciones por virus herpes simple-1, el vrtigo es breve, puede durar
varios das, y recurrir en otro momento.
- Disfuncin bilateral aguda por txicos, aminoglucsidos, alcohol ;
afecta las clulas pilosas de los rganos vestbuloespinales, pueden dar lesin
permanente.
14
IV. VERTIGO
Fisiopatologa
15
V. VERTIGO Clasificacin
general
VRTIGO FISIOLGICO. Por estimulacin fisiolgica de los

sistemas visual, vestibular o somatosensorial (propioceptivo)
Cinetosis: viajar en un coche, vrtigo al ver una
persecucin cinematogrfica,
Ingravidez, hiperextender el cuello al pintar un techo.
Mal de dbarquement. balanceo en un barco
Vrtigo de las alturas.
Mareo inducido por la estimulacin optocintica.
Vrtigo por efecto Coriolis. Juegos mecnicos.
VRTIGO PATOLGICO
16
V. VERTIGO Clasificacin
general
1.1. Vrtigo Vestibular
Perifrico
Fisiolgico
85-90 %
VRTIGO
VPB50%
1.2.VrtigoVestibular
Central
75%
Patolgico
10- 15 %
2.Vertigo no
vestibular
25%
17
V. VERTIGO - Clasificacin
topogrfica
A. VRTIGO VESTIBULAR
1. Perifrico:
Endo laberntico (laberinto posterior)
Retro laberintico (desde el ganglio de Scarpa hasta los n.
vestibuares)
2. Central: Alteracin del Tronco Encfalo, cerebelo o lbulo
temporal.
3. Mixtos.
B. VRTIGO NO VESTIBULAR
Visual, psicgeno, cervical, cardiolgico, metablico,
vascular , etc.
18
V. VERTIGO VESTIBULAR .
Clasificacin
Perifrico
VRTIGO
VPPB
Vrtigo Fisiolgico
Vestibulopata Perifrica
Vrtigo Postraumtico
Enf. Menire
Trast. Vasculares
Central
Migraa
E.M.
Tumores ngulo Pontocerebeloso
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V. VRTIGO VESTIBULAR
PERIFRICO- Etiologa
Enfermedad de
Paget
Origen multifactorial:
Vrtigo Posicional
Paroxstico
Benigno
El sndrome de
Mnire
Neurinoma del
VIII par
Ototoxicidad
Procesos
inflamatorios e
infecciosos
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V. VERTIGO-Clasificacin
clnica etiolgica
De forma habitual y desde los puntos
de vista clnico y etiolgico se acepta
la clasificacin del vrtigo en 2 tipos:
1.- VRTIGO CENTRAL.
2.- VRTIGO PERIFRICO
1.- VRTIGO OBJETIVO

2.- VRTIGO SUBJETIVO
21
VI. VERTIGO Clnica Anamnesis
Realizar una Anamnesis minuciosa, es la clave para

evaluacin del paciente con mareo o vrtigo , son
sntomas vagos, generalmente no bien descritos por el
paciente
Describir caractersticas cualidades, duracin,
sntomas asociados, factores precipitantes, medicacin.
Vrtigo Objetivo, sensacin de giro del medio.
Vrtigo Subjetivo, sensacin de giro de la misma
persona.
Indagar sobre traumatismo, infecciones oticas,
barotrauma, ciruga , hipoacusia, medicacin
22
VI. VERTIGO Clnica Anamnesis

Vrtigo tpicamente es una sensacin real de giro,
rotacin o movimiento, producido durante los cambios de
posicin de la cabeza. con nausea y vmitos asociados, es
episdico ,Lesin vestibular
Mareo , vahdo, atontamiento o sntomas relacionados
al levantarse despus de tiempo prolongado en DCD
Reaccin vasovagal, hipotensin ortosttica,
hipoperfusin del SNC por problema cardiovascular.
Mareo no vertiginoso por bajo riego sanguneo
cerebral se mejora al sentarse o recostarse , puede
producir prdida de conocimiento.

Aminoff, M y colbs.: Neurologa clnica.6ta. Ed, Edit. Manual Moderno, 2006
Brust , J: Current diagnosis & treatment in Neurology . 1 Ed, Edit. McGraw Hill ,2007
23
VI. VERTIGO Clnica -Duracin

Conocer la duracin de la crisis inicial de vrtigo ayuda a
afinar el diagnstico diferencial:
Segundos: vrtigo posicional paroxstico benigno
Minutos: accidente isqumico transitorio
Horas: Enfermedad de Meniere
Das: neurolaberintitis viral
Variable: Migraa
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VI. VERTIGO Clnica- Factores

precipitantes/ sntomas acompaantes
Vrtigo precipitado por movimientos y cambios de posicin de la

cabeza --- (VPPB) ;
Estrs en la Enf. de Menire ;
Ingesta de ciertas comidas en la migraa,
Traumatismo en la fistula perilinftica.
LESIN VESTIBULAR PERIFRICA : Presencia de nausea y vmito,

hipoacusia, acfenos . Las cadas ,dificultad para caminar con ojos
cerrados o en la oscuridad, sugiere alteracin de la funcin vestibular.
El VRTIGO EN LESIN CENTRAL , es prolongado ,persistente.

Defectos de los campos visuales, diplopa, ataxia, ataxia de
extremidades, disartria, parestesias, sugieren lesin vestibular central.
25
VI. VERTIGO Clnica

Examen Fsico
Debe incluir signos vitales

Exploracin bsica de cabeza y cuello, soplos vasculares
Examen de nervios craneales,
Coordinacin y equilibrio axial y segmentario
Marcha ( incluye en marcha en tndem ) ,
Prueba de Romberg: estacin de pie con ojos cerrados),
Prueba de la marcha de Fukuda ( Unterberger):marcha en su mismo
sitio elevando la rodilla 45, y dando 80 pasos . Ayuda a detectar
lesiones sutiles del sistema vestibular, desvindose al lado lesionado.
Prueba de Babinski Weil: marcha con los ojos cerrados hacia
adelante y atrs, se describe la estrella de Babinski .
Nistagmo espontneo, provocado
Prueba de los ojos de mueca
Evaluacin ORL: audicin , pruebas vestibulares
Prueba de Dix Hallpike.
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Marcha en tndem
Prueba de la estrella de Babinski Weil

Prueba de la marcha de Fukuda
( Unterberger)
27
VI. VERTIGO Clnica

Examen Fsico
Alteraciones de conciencia.
Voz escandida.
Signos menngeos.
Alteraciones Fondo de ojo.
Compromiso de oculomotores.
Ausencia de reflejo corneano.
Audicin y presencia de acufenos
Nistagmos horizontal y vertical.
Soplos en cuello.
Otros signos focales
28
VI. VERTIGO Examen

fsico- Nistagmo
El nistagmo , es frecuente y en los trastornos vestibulares

perifricos es horizontal y en los centrales es vertical, rotatorio.
El nistagmos que se suprime con la fijacin de la mirada sugiere
lesin perifrica.
FASES:
Fase lenta (funcin del sistema vestibular) y fase rpida
(respuesta correctora)
Por acuerdo la direccin del nistagmo se denomina segn la fase
rpida
TIPOS:
Espontneo.
Provocado por la mirada.
Posicional revelado,
Posicional postural (Dix-Hallpike),
Inducido o provocado por pruebas rotatorias (calricas)
29
VI. VERTIGO Clnica Examen

Fsico- Nistagmo patolgico
espontneo
PERIFERICO
Horizontal
Unidireccional (bate al lado
sano)
Se intensifica al mirar en la
direccin de la fase rpida (ley
de Alexander) y disminuye a la
fijacin ocular (Frenzel)
CENTRAL
Multidireccional
No se modifica por la
fijacin
30
31
VI. VERTIGO Clnica Examen

Fsico ,Prueba de Dix-Hallpike
El paciente cambia de sentado a acostado con su

cabeza en posicin horizontal, con un giro de 45
hacia el lado a evaluar. La maniobra es positiva al
desencadenarse el vrtigo y el nistagmo.
El nistagmo es rotatorio:
Latencia de 4 - 5 seg.
Duracin 30 - 40 seg.
Al repetir hay fatiga disminuye la intensidad del
nistagmo hasta que no ocurre (3era o 4ta
repeticin) SINDROME VESTIBULAR
PERIFERICO
32
Maniobra de
Dix-Hallpike
33
Maniobra de Barany
Genera Nistagmus Provocado y Vrtigo

Tiene un VPP 85% para Vrtigo perifrico
1) Sentar al paciente
2) Rotar la cabeza 45 y pedir que
mire siempre adelante (que no cierre
los ojos)
3) Recostar rpidamente y que su
cabeza cuelgue
4) Observar 20 . Evaluar tiempo
que tarda en aparecer el nistagmo,
direccin y duracin
34
VI. VERTIGO Clnica

Examen Fsico
Pruebas vestibulares, evala el sistema vestibular de

manera objetiva y cuantitativa.
Lateralizar una lesin.
Deducir cul parte del sistema es el que est afectado.
Grabacin del movimiento de los ojos
Electronistagmografa o electro - oculografa.
Videonistagmografa o video- oculografa.
Prueba calrica slo canal semicircular horizontal.
Test de Potenciales evocados Vestibulares miogenicos
(VEMP)
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VI. VERTIGO Clnica

Sntomas que no deben
asustar
Nuseas y vmito.
Palidez y frialdad de la piel.
Pre sncope principalmente postural.
Lateropulsin.
Alteraciones del ritmo cardaco.
Hiperventilacin del paciente.
Dolor de cabeza.
Acufenos
Sudoracin.
36
VI. VERTIGO Clnica

Sntomas y signos de alarma
Visin borrosa.
Diplopa.
Amaurosis uni o bilateral.
Hemianopsias.
Alucinaciones visuales.
Disartria-disfagia.
Convulsiones
Alteraciones de la conciencia
Alteraciones cognitivas
Sordera sbita.
Voz escandida
Nistagmos vertical rotatorio/ horizontal bilateral.
HEC.
Fiebre.
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VI. VERTIGO EXAMENES

AUXILIARES
Pruebas vestibulares, evala el sistema vestibular de

manera objetiva y cuantitativa.
Lateralizar una lesin.
Deducir cul parte del sistema es el que est afectado.
Mtodos imagenolgicos: IRM ,
TAC
38
VII. VRTIGO Aproximacin

diagnstica
Determinar si el vrtigo es de origen vestibular
o no vestibular.
Definir la etiologa como urgente, aguda o
crnica
Si es vestibular definir si es perifrico o central
Si es perifrico si compromete un odo o los
dos
Determinar si se debe a una lesin fija o una
en progresin.
39

diagnstica
Vrtigo perifrico - 85%-90% de casos.

Las causas del vrtigo son mltiples y con
ms frecuencia (en ms del 75% de las
ocasiones) es debido a la afectacin del
sistema vestibular.
El vrtigo paroxstico posicional benigno
(VPB) es el ms frecuente ya que ocurre en
ms del 50% de los casos.
40

diagnstica
1.Vrtigo perifrico
Sbito, breve , intermitente, intenso, mayor angustia que el central.
Nistagmo horizontal , unidireccional ,frecuente
Asociado a hipoacusia, tinnitus, nausea , inestabilidad postural , ataxia
para la marcha.
Aumenta con los movimientos de cabeza o cambios de posicin.
( lesin de laberinto o nervio vestibular),
2. Vrtigo central
-Vrtigo de inicio gradual de mediana intensidad, no empeoran con los

cambios posturales, alteraciones visuales
-Nistagmo presente o no, vertical, uni o multidireccional.
-Ataxia ocular , paresia en la mirada y movimientos sacdicos.
-Asociado a signos intrnsecos de dao tronco cerebral o cerebelo:

alteraciones motoras o sensoriales, hiperreflexia ,signo de Babinski,
disartria, disfagia, ataxia, diplopa, dficit motor o sensitivo focal indican (
lesin de tronco cerebral)
41

diagnstica
Exploracin del VRTIGO PERIFRICO
- Es completo, proporcional y armnico.
Completo: vrtigo, desequilibrio, nuseas, vmitos y
nistagmo.
Proporcional: a ms vrtigo, ms nistagmo y
desequilibrio.
Armnico: sigue las leyes de la excitabilidad
laberntica, es decir, Romberg hacia el lado afectado
y nistagmo (fase rpida) haca el lado contrario
Se produce por afectacin del laberinto posterior
42

diagnstica
Exploracin - VRTIGO CENTRAL:
Suelen coincidir pocos sntomas con signos del
examen fsico muy alterados
Nistagmo espontneo horizontal, rotatorio o vertical,
variable y duradero.
Si presenta nistagmo posicional no se agota ni se
fatiga.
La fijacin visual no inhibe el nistagmo.
Signos centrales frecuentes, generalmente por dficit
neurolgico (alteraciones visuales, disartria, etc.).
Signo de Romberg positivo.
43

diagnstica
CENTRAL (TALLO ENCEFLICO
SIGNO O SNTOMA
PERIFRICO (LABERNTICO)
DIRECCIN DEL NISTAGMO

CONCOMITANTE
NISTAGMO HORIZONTAL /
VERTICAL TORSIONAL O
ROTATORIO
FIJACIN VISUAL
Unidireccional; lesin contraria al de la

fase rpida
Bidireccional o unidireccional
Horizontal, comn , nunca vertical ,
Vertical puro, rotatorio o

multidireccional
PRUEBA DE BARANY
Inhibe el nistagmo y el vrtigo

Latencia:3.20,duracin: <1 ,con
vrtigo, se agota al repetirse
INTENSIDAD DEL VRTIGO
Rotatorio ,Intenso , inicio brusco
DIRECCIN DEL GIRO

DIRECCIN DE LA CADA
Hacia la fase rpida

Hacia la fase lenta
Finito (minutos, horas, das o
semanas), recurrente, episdico,
paroxstico
DURACIN DE LOS SNTOMAS

TINNITUS O SORDERA
Suele aparecer frecuentemente
ANORMALIDADES GENERALES
COEXISTENTES
Nauseas , vmitos, palidez, sudoracin
CAUSAS COMUNES
Infeccin (laberintitis),
enfermedad
de
Dr. Juan
C. Salazar Pajares
Mnire, neuronitis, isquemia,
traumatismo, toxinas
O CEREBELO)
No hay inhibicin
Latencia: inmediato, duracin:> 1, sin
vrtigo, No se agota.
Rara vez rotatorio, no definido. Suele ser
insidioso y leve
Variable
Variable
Variable (das, meses, aos)Puede ser
crnica, continuo, progresivo
Por lo comn no aparecen. Trastornos
visuales
Extraordinariamente frecuentes
No manifestaciones vegetativas
Vasculares, desmielinizantes o
neoplsicas
44
VIII. VERTIGO PERIFRICO- TIPOS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Vrtigo Posicional benigno

Enfermedad de Menire
Neuritis vestibular
Fstula perilinftica
Otoesclerosis
Conmocin Laberntica - TEC
Tumores del ngulo pontocerebeloso
Vestibulopatas txicas: aminoglucsidos, AAS,
anticonvulsivos, diurticos, o txicos como el alcohol
Neuropata acstica
45
ENFERMEDAD DE MENIRE
Hidropesa endolinftica recurrente, desconocida y generalmente
unilateral, en adultos, H M.
Posible causa lesin a nivel del endotelio del saco endolinftico,
encargado de reabsorber la endolinfa producida en la estra
vascular.
Gran crisis de vrtigo, horas 2 das de duracin
Con nuseas, vmitos( signos neurovegetativos intensos),
imposibilidad de deambular, etc.
Das previos: sensacin de tener el odo abombado, hipoacusia y
tinnitus progresivo, algiacusia (Dolor producido por ruido intenso
(110-120 dB), sonidos agudos) y diploacusia ( un mismo tono como
diferente en cada odo) .
46
ENFERMEDAD DE MENIRE
Pruebas complementarias:
Audiograma plano. Reclutamiento positivo.
Electrococleografa: Aumento de la relacin potencial de sumacin /

potencial de accin.
Pruebas vestibulares: Disminucin de la excitabilidad vestibular del lado

afecto en la prueba calrica.
Tratamiento:
En las crisis: anticolinergicos, fenotiacidas, antihistamnicos, neurolpticos

, diacepan, clonacepam, diurticos y sustancias osmticamente activas.
En las intercrisis: Dieta con restriccin salina, diurticos ,betahistina,

Trimetacidina , vasodilatadores , corticoides.
Administracin de ototxicos por va transtimpnica. Tratamiento

quirrgico.
47
VRTIGO POSICIONAL
PAROXSTICO BENIGNO
Descrito por Barany como alteracin del sistema otoltico. Dix

y Hallpike describen las caractersticas del nistagmo y la
maniobra de provocacin. Brandt y Daroff describen los
ejercicios para dispersar las partculas del CSP.
Episodios bruscos de vrtigo, breve duracin, acompaados
de nistagmo, provocado por cambios de posicin, y que se
reproducen al adoptar la posicin desencadenante.
Partculas de material otoltico, desprendidas de utrculo,
penetran en el interior de un CS (canalitiasis) provocando una
corriente endolinftica que al estimular la cpula provoca
nistagmo y vrtigos.
48
VRTIGO POSICIONAL
PAROXSTICO BENIGNO
-Etiopatogenia: Idioptico 50% , Postraumtico Bilateral ,
postinfeccion viral , vascular isqumico , secundaria a
vestibulopata perifrica aguda, posquirrgico , posterior a
maniobras odontolgicas sobre el maxilar superior
Clnica.
Episodios bruscos de vrtigo, de breve duracin, de carcter
recurrente y posicional
Curso variable de das a aos.
Maniobras de provocacin (+):
Maniobra de Dix-Hallpike (CSP y CSA)
Maniobra de giro en decbito supino (CSL)
49
50
VRTIGO POSICIONAL
PAROXSTICO BENIGNO
Maniobra de Dix-Hallpike:
Sndrome vertiginoso tras periodo de latencia.
Nistagmo: Latencia (5-15s) , Fatiga (5-30s) ,Se invierte al
volver a la posicin inicial y tiene habituacin, disminuye
con la fijacin visual.
Tratamiento
Maniobras de reposicin de partculas
1.
Maniobra de Epley
2.
Maniobra de Semont
3.
Ejercicios de Brandt y Daroff
Maniobra de Lempert (canalitiasis del CSL)

Tratamiento quirrgico.
Oclusin del CSP

51
Maniobra
de Epley
52
Maniobra de Semont
53
Ejercicios de Brandt y Daroff
54
NEURONITIS VESTIBULAR
Antecedentes de infeccin vrica

Vrtigo intenso, brusco, asociado a nusea, vmitos, durante varios das,
puede empeorar con los movimientos , pero es constante( 7-10 das), No
mejora con inmovilidad ( dx. dif. con VPPB).
Sin hipoacusia ni tinnitus.
Examen fsico: incapacidad para mantener el equilibrio, nistagmo
espontneo , P. de Barany + .
El ENG demuestra disminucin unilateral en la estimulacin calrica.
Audiograma : normal
RM C/gadolinio: inflamacin de laberinto o nervio vestibular
Debe estimularse la deambulacin temprana para la compensacin
vestibular. Canal afectado es el CSH
Puede durar 2 meses a 2 aos
55
FSTULA PERILINFTICA
Comunicacin anmala del odo interno con el odo medio que permite la salida de
lquido perilinftico desde la cpsula laberntica al exterior, produciendo una
disfuncin del laberinto posterior (vestbulo y CS) o del laberinto anterior (coclea)
Etiologa :Postraumtica, TEC, barotrauma, Postquirrgica. Enfermedades crnicas de
odo: infecciones, neoplasias, o colesteatoma
Clnica.
Vrtigo intenso y rotatorio (exacerbado con los movimientos y cambios de presin).

Seguido de inestabilidad en la marcha.
Cortejo neurovegetativo : nausea, vmitos.
Hipoacusia NS fluctuante. Cofosis( sordera).
Signo de la fstula de Lucae: Vertigo intenso tras el aumento de presin en el CAE
Signo de Hennebert: Nistagmo tras presionar en el CAE.

56
FSTULA PERILINFTICA
Diagnstico
Anamnesis.
Audiometra
Impedanciometra.
ENG
Radiologa (TAC)
Exploracin quirrgica. (confirmacin)
Tratamiento.
Mdico
Rehabilitador.
Quirrgico
57
CONMOCIN LABERNTICA TEC

-Traumatismos directos (contusin o barotrauma) o
indirectos (contragolpe) sobre la regin temporal pueden

originar: Conmocin laberntica ,Fractura de peasco, fstula
laberntica
-Conmocin laberntica: post TEC, con o sin fractura temporal,
vrtigo, inestabilidad, audiometra normal, a veces
hipoacusia neurosensorial. Resolucin espontnea en 6
meses. Ayudan ejercicios vestibulares.
-Lesiones por latigazo: mareo frecuente, nistagmos posicional ,
ENG + , Audiograma , resolucin en semanas o meses.
Diazepam, collarn, rehabilitacin vestibular.
58
VESTIBULOPATA TXICA
-Sustancias qumicas : pueden causar alteracin transitoria o definitiva sobre la
estructura y la funcin de las clulas sensoriales del OI y del VIII par y sus
conexiones centrales.
-Sintomatologa: Perdida vestibular bilateral progresiva ,Ataxia , Oscilopsia: Impide
centrar los objetos en la retina con los movimientos rpidos de cabeza.
-Aminoglucosidos
Vestibular: estreptomicina, gentamicina, tobramicina,dibekacina y amikacia
Ototoxicidad por acumulacin en la endolnfa
Bloqueo reversible de los canales de transduccin e inhibicin de la sntesis de
proteinas y fosfolpidos
Efecto precoz es la prdida selectiva de clulas ciliadas tipo I de la cresta
ampular.
- Diurticos :Furosemida y acido etacrnico. 1 reversibles, 2 permanentes .
Alteraciones en las clulas tipo I y II, y en la estra vascular.
59
VESTIBULOPATA
TXICA
Aminoglucosidos
Dao Vestibular: estreptomicina, gentamicina, tobramicina,
dibekacina y amikacia
Ototoxicidad por acumulacin en la endolinfa
Bloqueo reversible de los canales de transduccin e inhibicin
de la sntesis de protenas y fosfolpidos
Efecto precoz es la prdida selectiva de clulas ciliadas tipo I
de la cresta ampular
Diurticos :Furosemida y ac. etacrnico. 1 reversibles, 2
permanentes .Alteraciones en las clulas tipo I y II, y en la
estra vascular.
60
Vestibulopata txica
Salicilatos
Altas dosis (>2-5 gr/da)
Hipoacusia, acfenos, inestabilidad y/o vrtigo
Daos reversibles
Debido a la VC y alteracin de los canales inicos
transmembranosos producida por la disminucin de las PG y
aumento de los leucotrienos
Eritromicina (+ coclear) :Produce una hipoacusia NS a dosis >2
g/da por lesin va auditiva central. Agravada por insuficiencia
Renal o Heptica. Lesiones reversibles
61
VESTIBULOPATA TXICA
Cisplatino
Antipaldicos. Quinina.
Frmacos tpicos ticos. (Atb y excipiente)
Glicolpropileno, Alcohol ,Anfotericina B,
polimixina B, cloranfenicol, neomicina,
gentamicina y tobramicina.
62
IX. PAUTA PRCTICA DE TRATAMIENTO

DE UNA CRISIS VERTIGINOSA AGUDA
1.
2.
3.
Reposo, preferentemente en decbito, inmvil y

lejos de ruidos y excesos de luz.
Dieta absoluta.
Frmacos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Sulpiride 50 mg , o
Betahistina 16 mg BID-TID , VO.
Tietilperazina 1 gragea , o
Dimenhidrinato 50 mg BID o TID , VO, si existen vmitos.
Metoclopramida 10 mg VO- , BID- TID, VIM , VEV
Diazepam 5 mg BID- TID VO o EV
63
IX. PAUTA PRCTICA DE

TRATAMIENTO DE UNA CRISIS
VERTIGINOSA AGUDA
Disminuir los sntomas neurovegetativos:

Metoclopramida 10 mg EV BID.
Disminuir la falla antigravitatoria: Diazepam 10 mg VO
o EV BID o TID
Clonazepam: 0.25 a 0.5 mgs VO , BID.
Meclizina: 12.5 -50 mgs c/4 horas.
Disminuir la oscilopsia causada por el nistagmus:
Gabapentin 300 mgs BID TI , VO.
Disminuir el dao vestibular: sulfato de Mg. 2 amp en
500 cc SS o piracetam 2 amp. 500 cc de SS. Cada 12
horas.
Activar la sustitucin sensorial: estimulacin elctrica
msculos del cuello
64

TRATAMIENTO DE UNA CRISIS
VERTIGINOSA AGUDA
SUPRESORES VESTIBULARES
1.
Anticolinrgicos: escopolamina parches.
2.
Antihistamnicos: Meclizina- dimenhidrinato - Difenhidramina.
3.
Benzodiacepinas.
4.
Bloqueadores de canales de calcio.
ANTIEMETICOS
1.
Metoclopramida.10 mgs IV cada 8 horas.
2.
Meclizina. 25 mgs cada 6 horas.
3.
Fenotiacinas. Prometazina 25 mg VO o 12.5 mgs IM cada 6 horas.
4.
Domperidona 10 mgs cada 8 horas.
5.
Ondansetrn . 4 a 16 mgs IV cada 6 horas.
65
Medicaciones de utilidad incierta. Continuum ANN
66

TRATAMIENTO - Lesiones que
requieren tratamiento urgente
1.
2.
3.
Hemorragias e infartos del SNC

Traumatismo del odo interno o del hueso
temporal
Laberintitis bacteriana
67
X. VERTIGO VESTIBULAR
CENTRALTRASTORNOS VESTIBULARES
AGUDOS
1. Intoxicacin por medicamentos
2.
3.
4.
5.
Encefalopata de Wernicke
Isquemia / Infarto vrtebrobasilar
Hemorragia cerebelar
Trastornos inflamatorios
68
VERTIGO CENTRALTRASTORNOS VESTIBULARES

CRNICOS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Esclerosis mltiple
Degeneracin cerebelar por alcohol
Degeneracin cerebelar inducida por fenitona
Hipotiroidismo
Degeneracin cerebelar paraneoplsica
Ataxia espinocerebelosa autosmica dominante
Ataxia de Friedreich
Ataxia telangietsica
Enfermedad de Wilson
Enfermedad de Creutzfeldt Jakob
Tumores de Fosa posterior
69
VRTIGO CENTRAL:
ETIOLOGA
Origen multifactorial:
Vrtigo vascular
(importante en ptes mayores)
Esclerosis
mltiple
Epilepsia
Cefaleas
Procesos
tumorales
Infecciones
virales
del odo interno
70
VRTIGO CENTRAL
ECV e ICT. Son las causas ms

frecuentes causas.
Sncope excluye la causa
perifrica.
En el anciano es mas frecuente
multifactorial.
Aust Fam Physician. 2008 May;37(5):3417
71
SNDROMES VESTIBULARES
CENTRALES
SNDROME DE NGULO PONTOCEREBELOSO
El signo fundamental es la paresia coclear y/o vestibular lentamente progresivo asociado despus a
lesin de otros nervios craneanos: V, VI, VII ipsilateral y dficit cerebeloso ipsilateral.
SNDROME DE HEMISFERIO CEREBELOSO
El patrn caracterstico del sndrome de hemisferio cerebeloso es la dismetra, disinergia, hipotona,
dismetra ocular e hiperexcitabilidad y disrritmia del nistagmo postcalrico.
SNDROME DE LNEA MEDIA DE FOSA POSTERIOR
Disfuncin de la segunda neurona de la va vestibular con nistagmo espontneo y/o posicional central y
lesin de algunos pares craneanos y vas motoras sensitivas o cerebelosas; no tiene, a diferencia de
todos los otros, hipertensin endocraneana y se ve frecuentemente en nios.
En el sndrome de lnea media de fosa posterior extrnseco pueden encontrarse a veces lesiones
cerebelosas, nistagmo espontneo multidireccional y con frecuencia sndrome de hipertensin
endocraneana.
72
73
74
75
76
GRACIAS

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MAREO, vahdo, desmayo, aturdimiento , sin relacin a

Estimulacin excesiva del nervio vago,

Hipotensin ortosttica, hipoperfusin del SNC

Arritmias cardiacas cardiopatas asociadas

Isquemia del miocardio,

Puede alterar el estado del sensorio SNCOPE.

Tambin patologa visual , propioceptiva o vestibular Central y

DESEQUILIBRIO , inestabilidad al permanecer de pie o al

II. VERTIGO - Epidemiologa

Segunda o tercera causa de consulta general.

Kroenke K, Mangelsdorff D. Common symptoms in ambulatory care incidence, evaluation,

Incidencia del 5 al 10 % de la poblacin general.

Espaa: 40 % alteracin vestibular perifrica, 10 % lesin

Est dado por la accin continua,

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IV. VERTIGO Fisiopatologa

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VRTIGO FISIOLGICO. Por estimulacin fisiolgica de los

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1.- VRTIGO OBJETIVO

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Debe incluir signos vitales

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El nistagmo , es frecuente y en los trastornos vestibulares

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El paciente cambia de sentado a acostado con su

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VI. VERTIGO Clnica

VI. VERTIGO EXAMENES

Pruebas vestibulares, evala el sistema vestibular de