Endocarditis infecciosa

Podemos disminuir la mortalidad?

Dr. Francisco Nacinovich

Jefe de Infectologa Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
Centros Mdicos Dr. Stamboulian
Profesor Asistente Instituto Universitario CEMIC

El primer acto revolucionario de un

hombre, es hacer bien su trabajo.

Gabriel Garca Mrquez (1927 - 2014)

Endocarditis Infecciosa
Qu est cambiando?

Epidemiologa
Presentacin clinica
Microbiologa
Diagnostico
Tratamiento
Seguimiento

Endocarditis Infecciosa
At the beginning of the third millennium, the central
challenge posed by IE lies in its continuing high
mortality. We understand pathogenesis and we
have effective antimicrobials, yet the overall
death rate associated with IE remains much the
same as forty years ago.

Durack DT. Infect Dis Clin North Am 2002;16

Endocarditis Infecciosa

(Cortesa Dr. JM Miro Barcelona, Espaa)

Endocarditis Infecciosa

Gustav Mahler

Aloys Alzheimer

(1860-1911)

(1864-1915)
Rodolfo Valentino
(1895-1926)

Endocarditis Infecciosa
De qu hablamos cuando hablamos de Mortalidad?

Hospitalaria (global):11-25%
Healthcare-associated: 45%
Con complicaciones SNC: 37%
Mortalidad al ao: 30-40%

Bashore TM, Cabell CH and Fowler V Jr. Curr Probl Cardiol 2006;31:274

Endocarditis Infecciosa en Argentina

De qu hablamos cuando hablamos de Mortalidad?

Hospitalaria (global): 24%

14,1% <40 a
27,1% >65 a

EI por S. aureus: 33%

Mortalidad a largo plazo: 8%/ao
Nacinovich F, Fernandez Oses P y col. SADI 2008
Nacinovich F y col EIRA II
Ferreiros y col. EIRA II. AHJ 2006;151:545)

Endocarditis Infecciosa
De qu mueren los pacientes?
ICC
Stroke
Progresion de la enfermedad
intracardacas (perivalvular)
extracardacas

Sepsis
Otras complicaciones

Endocarditis Infecciosa
Cmo anticiparnos a esas circunstancias?

Reconocer la enfermedad
Emplear las herramientas de diagnstico
Interpretar los resultados
Administrar tratamiento antibitico
Consulta quirrgica
Seguimiento

Endocarditis Infecciosa
Cmo anticiparnos a esas circunstancias?
Reconocer la enfermedad
Emplear las herramientas de diagnstico
Interpretar los resultados
Administrar tratamiento antibiotico
Consulta quirrgica
Seguimiento

Endocarditis Infecciosa
Reconocemos la enfermedad?

20.000 nuevos casos cada ao (USA)

30-100 casos/millon de hab/ao:
1200 4000 casos/ao en Argentina (?)
EIRA II (2001-2002): 500 casos en 18
meses

Bashore TM, Cabell CH and Fowler V Jr. Curr Probl Cardiol 2006;31:274

EIRA I vs EIRA II y III

Tiempo transcurrido hasta el diagnstico
40

33,0 das

p < 0,001

30

21,5 das
20

10

EIRA III: 41% se diagnostic entre

28 160 das

EIRA-1

EIRA-2

Endocarditis Infecciosa
Few diseases present greater
difficulties in the way of diagnosis
than malignant endocarditis...

Sir Wiliam Osler (1849-1919)

Endocarditis Infecciosa
Presentacin clnica inespecfica
Forma de presentacin en EI de VN:
Fiebre + nuevo soplo + esplenomegalia

Ausencia de otra fuente de infeccin

Janeway

N. de Osler

Hemorragias
en astilla
Nacinovich F y col EIRA II (Datos no publicados)

Endocarditis Infecciosa
Valor pronostico de las manifestaciones cutneas

Servy A y cols. JAMA

Dermatol 2014;150:494

Endocarditis Infecciosa
Complicaciones

Stroke
clinico: 25 30%
silente: 48 - 80%

Clin Infect Dis 2008;47:23

Circulation 2009;120:585

Endocarditis Infecciosa
Presentacin clnica inespecifica
Forma de presentacin en EI de VP:
Fiebre: 32,3%
Fiebre + nuevo soplo: 67,7%
Fiebre + ICC: 24,2%

Nacinovich F y col - EIRA II (Datos no publicados)

Endocarditis Infecciosa
Poblaciones de riesgo:
Individuos con enfermedad valvular pre-existente y
bacteriemia adquirida en la comunidad.
Adictos a drogas EV.
Asociada a los cuidados de la salud (healthcareassociated IE).

Cabell CH. International Symposium on Modern Concepts in Endocarditis and Cardiovascular Infections,2003
Stehbens WE et al. Cardiovasc Pathol 2000;9:161

Endocarditis Infecciosa
Healthcare-associated IE
Nosocomial: >48 hs de internacin
No nosocomial: <48 hs de internacin en pacientes
con
estrecho contacto con los cuidados de la salud en los
ltimos 30 das (internacin domiciliaria, cuidados de heridas,
cuidados de enfermera)
hemodilisis
hospitalizacin por >2 das en los 3 meses previos

Friedman ND y col. Ann Intern Med 2002; 137: 791

Endocarditis Infecciosa
Healthcare-associated IE
34% de la EIVN (557/1622 EI definidas en no IVDA)
Nosocomial 19%
Non-nosocomial 17%

59% de las EIVN en USA; 27% en Sudamrica

33% sin enfermedad predisponente
68% con antecedentes de procedimientos intravasculares
Presentacin clnica menos florida
Microbiologa:
89% S. aureus
31% enterococcus spp
27% SCN

> Mortalidad (OR 1.436, CI 95% 1.06-1.946)

Benito N y col. ICE Study Group. Ann Intern Med 2009;150:586

Endocarditis Infecciosa
Healthcare-associated IE

Endocarditis Infecciosa
Healthcare-associated IE (ICE Study)

Benito N y col. ICE Study Group. Ann Intern Med 2009;150:586

Endocarditis y procedimientos invasivos

EIRA II vs EIRA III
EI vlvula nativa:
470 episodios
Procedimiento invasivo: 25,7%

EIRA III: 32,3% con

procedimientos invasivos
EI vlvula protsica:
previos

90 episodios
Procedimiento invasivo: 33,3%
Ferreiros y col. EIRA II. AHJ 2006;151:545)

Endocarditis Infecciosa
en pacientes en UCI

Goello JP et al. Crit Care Med

2000;28(2):377

Endocarditis Infecciosa
en pacientes en UCI

Endocarditis Infecciosa
Presentacin clnica

Fernandez Guerrero M y col. Medicine 2012;91:152

Endocarditis Infecciosa
Criterios diagnsticos

Endocarditis Infecciosa
Criterios menores adicionales
EI Vlvula Nativa

Nueva esplenomegalia
Petequias
Hemorragias en astilla
ESD elevada
>30 mm/hr en < 60 a
>50 mm/hr en > 60 a

Proteina C reactiva > 100 mg/l

Hematuria microscpica

EI Vlvula Protsica
ICC de reciente instalacin (VP)
Nuevos trastornos de la conduccin (VP)
Lamas CC, Eykyn SJ. Clin Infect Dis 1997;25:713
Perez-Vazquez A et al. Arch Int Med 2000;160:1185

Un diagnstico nunca
considerado es un
diagnstico nunca hecho

Sir Wiliam Osler (1849-1919)

Endocarditis Infecciosa
Cmo anticiparnos a esas circunstancias?
Reconocer la enfermedad
Emplear las herramientas de diagnstico
Interpretar los resultados
Administrar tratamiento antibiotico
Consulta quirrgica
Seguimiento

Endocarditis Infecciosa
Hemocultivos

...the absolute diagnosis

must, for the present, rest on
the cultural study of the
blood.
(Libman E, Celler HL. Am J Med Sci
1910;140:516)

Louis Pasteur

Endocarditis Infecciosa
Importancia del volumen de sangre

Vlvula
Nativa

Vlvula
Protsica

Towns ML, Reller LB. Infect Dis Clin N Am 2002;16:363

Consenso de EI; Rev Arg Cardiol 2002;70

Endocarditis Infecciosa
con Hemocultivos negativos (ICBA)
HCP
(%)

HCN
(%)

Total
Definidas

127
102 (80.3)

50
32 (64)

0.02

V. Nativa
Implantes intracardacos
(VP/MCP/CDI)

58 (56.8)
44 (43.2)

12 (37.5)
20 (62.5)

0.055
0.0001

48 (47)

24 (75)

0.006

Complicaciones

59 (57.8)

18 (56.2)

0.87

Mortalidad hospitalaria

27 (26.5)

4 (12.5)

0.14

Mortalidad a largo plazo

13 (17.3)

9 (32)

0.05

Tratamiento quirrgico

Nacinovich FM, Fernandez Oses P y col. SADI 2009

Endocarditis Infecciosa
con Hemocultivos negativos

No slo ATB previos

Cuntos HC se obtuvieron?
Qu cantidad de sangre?
Qu tipo de frascos?
Cmo fueron interpretados?
D. T Durack International Symposium of
Cardiovascular Infectious Diseases 2009

Endocarditis Infecciosa
Bacteriemia continua o persistente:
2 HC (+), separados por al menos 12 hs, para
el mismo germen.
3 HC (+) para el mismo germen o la mayora
de 4 o ms muestras separadas por al menos
1h entre la primera y la ltima muestra.

Towns ML, Reller LB. Infect Dis Clin N Am 2002;16:363

Endocarditis Infecciosa
Probabilidad de EI en pacientes
con bacteriemia inexplicada:
sin enfermedad cardaca: 4 - 40%
con enfermedad cardaca: >50%
con nuevo soplo: > 90%

Heidenreich et al. Am J Med 1999;107:198

Etiologa de la EI ICE 2000-2005

Microorganismos

Proporcin de pacientes %

Staphylococcus aureus*

31

SCN

11

SGV

17

S. Bovis

Otros streptococcus

Enterococcus spp

10

HACEK

Hongos

Polimicrobiana

Cultivos negativos

10

Otros

81%

*31% MRSA
HACEK = Haemophilus spp., Aggregatibacter (ex Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella spp

Murdoch DR et al. Arch Intern Med 2009;169:463-473

Endocarditis Infecciosa
Microbiologa
Microorganismos

1970
(%)

1980
(%)

1990
(%)

Staphylococcus aureus

14

24

28

Staphylococcus coagulasa
negativa

<5

Streptococcus viridans

43

29

28

Bacilos Gram-negativos

Otros Streptococcus spp

15

19

23

Cultivos negativos

18

10

Cabell CH and Abrutyn E. Infect Dis Clin North Am 2002;16:255

Endocarditis Infecciosa

Murdoch DR y cols. Arch Intern Med. 2009;169(5):

Endocarditis Infecciosa en Argentina

Ferreiros E y col. AHJ. 2006;151:545

y cols. RAC
Casabe JH. MEDICINA (BuenosNacinovich
Aires) 2008;
68: 2006
164-174

ESTUDIO EIRA I vs EIRA II

Microbiologa - EI
82,4% Episodios EI con Hemocultivos positivos
11
10,8

Enterococo

EIRA-1
EIRA-2

1,7

S. Coagulasa negativo

8*

*
26

S. aureus

30 *

* p < 0,01
*

16,8
12,6

Otros Estreptococos

30,8
26,8 *

S. Viridans

10

20

30

40

50

60

Nacinovich F, Casabe JH, Ferreiros E y cols. RAC 2006

ESTUDIO EIRA II
EVP vs EVN - Microbiologa
Hemocultivos positivos: EVN 82,4% vs EVP 81,1%

M ictica

2,7
4,4
1,4
1,9

HACEK

S. Coagulasa negativo

Polimicrobiana

EVP
EVN
8,2
16,4

28,8

S. Aureus

30,2
9,6
10,8

Enterococcus sp.

20,5

S. Viridans

27,7

5,5
5,4

S. Bovis

10

20

30

%
40

Endocarditis Infecciosa
Enfermedad cardaca subyacente

Ferreiros E y col. EIRA II. AHJ. 2006;151:545

Moreillon P, Yok-Ai Q. Lancet 2004;363:139

Endocarditis Infecciosa
Enfermedad cardaca subyacente EIRA III

Avellana P y cols. SAC 2014

Bacteriemia por S. aureus

Criterio Mayor (criterios de Duke
modificados)
Los pacientes con bacteriemia por S.
aureus deben ser estudiados, con un
ETE preferentemente.

Li JS et al. Clin infect Dis 2000;30:633

Bacteriemia por S. aureus

Predictores de complicaciones
Fiebre persistente a las 72 hs de tratamiento.
Hemocultivos (+) al cabo de 48-96 hs de
tratamiento.
Bacteriemia en pacientes con V. protsica
(50% con EI).
Focos a distancia (osteoarticular).

Fowler VG y col. Arch Intern Med 2003;163(17):2066-2072

Fadi EA y col. Am J Med 2005;118;225-229

Microbiologa EIRA III

n=97
Microorganismo
S. aureus
Enterococcus spp

n
16
10

S. Viridans
Hongos
SCN

7
3
2

Otras
HC negativos

17
19

%
16,5
10,3
7,21
3,09
2,06
17,3
19,6

Avellana P y cols. SAC 2014

Endocarditis Infecciosa

Eur Heart J 2004;25:267

Endocarditis Infecciosa
Imgenes

TAC multislice
RMN
PET-TC

Thuny F y cols. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Jan;106(1):52-62

Endocarditis Infecciosa
Cmo anticiparnos a esas circunstancias?
Reconocer la enfermedad
Emplear las herramientas de diagnstico
Interpretar los resultados
Administrar tratamiento antibiotico
Consulta quirrgica
Seguimiento

I doubt penicillin will ever be

useful for the treatment of
bacterial endocarditis

Sir Alexander Fleming (1881 1955)

Endocarditis Infecciosa
Aspectos teraputicos
Se trata correctamente la
Endocarditis Infecciosa?
Tornos P. Rev Esp Cardiol 2002;55:789

Infective endocarditis: Why bother

with guidelines?
Dalton SC et al. Eur Heart J 2000;21:305

Endocarditis Infecciosa
Tratamiento ATB
59% apropiado segn guas internacionales.
Errores ms comunes:

dosis inadecuadas
tratamientos cortos
70% de xito vs 43% (cuando se emplearon las
guias).
Dalton SC et al. Eur Heart J 2000;21:305

Endocarditis Infecciosa
Aspectos teraputicos
Duracin prolongada (> 4 semanas)
Vegetaciones

Elevadas concentraciones bacterianas (109

- 1011 ufc/g tejido)

Reducida actividad metablica

Matriz fibrino-plaquetaria
Durack DT, Beeson PB. Br J Exp Pathol 1972;53:50

Penetracin de los ATB en las vegetaciones

Patron de
gradiente

Vegetacin

Colonias

bacterianas

Patron homogneo

Aminoglucsidos

Quinolonas

Rifampicina
Daptomicina

Patron perifrico

Vancomicina

Teicoplanina

-Lactams

Concentracin de los
Antibiticos
Cremieux AC et al. J Infect Dis 1989;159:938944
Caron F et al. Antimicrob Agents Chemother 1989;36:26112616

Endocarditis Infecciosa
Combinacin de ATB
Role of aminoglycosides in the treatment of bacterial
endocarditis
Graham JC and Gould FK. JAC 2002;49:437

Combination antibacterial therapy for infective

endocarditis
Le T and Bayer A. Clin Infect Dis 2003;36:615

Meta-analysis of aminoglycosides in the treatment of

endocarditis
Falagas M y col. JAC 2006;57:639

-lactamicos vs. -lactamicos +

aminoglucosidos

Cura clinica

Mortalidad

Falagas ME et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57:639-47.

S. aureus y aminoglucsidos
Estudios in IVDA y no-IVDA con EIVN por SAMS que
recibieron 2 semanas de gentamicina:
IVDA

No
IVDA

Rpida defervescencia de la fiebre y GB normales

No diferencias en el clearance de la bacteriemia o mortalidad

No diferencias en la defervescencia de la fiebre o en la

mortalidad.
Clearance de la bacteremia ms rpido con genta (2.8 vs 4.1
das)

Basados en este hallazgo, se recomendaron 3-5 das

iniciales de bajas dosis de gentamicina.

Korzeniowski & Sande. Ann Intern Med. 1982;97:496.

Endocarditis
S. aureus y aminoglucsidos

Recomendaciones AHA EIVN

(2015)
Adicin de 3-5 das de una dosis baja
inicial de gentamicina es no
recomendada para EIVN por SAMS
o SAMR
Baddour LM et al. Circulation. 2015

Enterococcus spp
Sinergia in vitro bien documentada:
PCN + estreptomicina o gentamicina
Vancomicina y estreptomicina

Series de casos (1946):

6 pts que recibieron 3-6 semanas de tto con amp or PCN solas,
recayeron.
30/36 (83%) pts tratados con ampicilina or PCN + estreptomicina (2
g/day por 2-3 semanas y luego 1 g/day for 6 semanas total) se
curaron.

Moellering RC Jr et al. J Infect Dis. 1971;124(Suppl):S207-9.

Mandell GL et al. Arch Intern Med: 1970;125:258-64.

EI por Enterococcus spp

Combinacin de ATB

Olaison L y col.
Clin Infect Dis 2002;34:159

EI por Enterococcus spp

Combinacin de ATB

Cura (%)

Recada
(%)

Mortalidad

Das de
AG*

Global

93

75 (81%)

3 (3%)

15 (16%)

15

EVN

66

54 (82%)

2 (3%)

10 (15%)

16

EVP

27

21 (78%)

1 (4%)

5 (19%)

15

* Media
Olaison L y col. Clin Infect Dis 2002;34:159

Es la ceftriaxona una alternativa a los

AG?
Cefotaxime/CRO + ampicilina es igual a gentamicina +
ampicilina en endocarditis experimental por saturacin
de diferentes PBPs.
21 pts con EI por E. faecalis con HLAR y 22 pts con
EI por E. faecalis sin HLAR, recibieron 6 semanas de
ampicilina 2 g c/4hs + CRO 2 g c/12hs.
Cura clinica: 67.4% a los 3 meses.

Gavalda J et al. Ann Intern Med. 2007;146:574-9.

Endocarditis Infecciosa
Cmo anticiparnos a esas circunstancias?
Reconocer la enfermedad
Emplear las herramientas de diagnstico
Interpretar los resultados
Administrar tratamiento antibiotico
Consulta quirrgica
Seguimiento

Endocarditis Infecciosa
Tratamiento Quirrgico
25-30% en la fase aguda
20-40% en forma programada
En algunos pases la indicacin quirrgica se ha
incrementado de 31 a 50% de los casos con un
impacto importante en la mortalidad (24 a 17%).

Endocarditis Infecciosa
Cundo operar?
Qu pacientes se benefician con la
ciruga?
Qu pacientes se benefician con la
ciruga en la fase aguda de la EI (early
surgery)?

EIRA II
Tratamiento Quirrgico
100

%
81,6

80
60
40

33
24,3

20
3,5

3,5

0
Indicacin
ciruga

Ciruga

RV

RV + CRM Homoinjerto Extraccin

MCP

EIRA II
Evolucin: Ciruga y Mortalidad
40

Ciruga
30

Muerte

28,2
23,5

24,3

24,3

20

10

EIRA-1

EIRA-2

EIRA II
Disponibilidad de CCV

157 (33,4%)

313 (66,6%)

Con CCV

Sin CCV

Endocarditis Infecciosa
Consulta quirrgica:
EI del corazn izquierdo
ICC
Insuficiencia valvular (moderada a severa y/o
aguda)
Inestabilidad hemodinmica
Complicaciones (ej: absceso)
EI asociada a implantes intracardacos
(VP MCP/CDI)
Adapted from Cabell CH, Wang A.
Curr Treat Options in Cardiovasc Med 2004;6:441

Endocarditis Infecciosa
Cundo operar?
Considerations of the indications for
surgery, the timing, and evaluation of the
patients ability to withstand the
contemplated operation are all highly
dependant upon the experience of the
surgeons and their institutions

Olaison L and Pettersson G. Inf Dis Clin North Am 2002

Endocarditis Infecciosa
Cmo anticiparnos a esas circunstancias?

Reconocer la enfermedad
Emplear las herramientas de diagnstico
Interpretar los resultados
Administrar tratamiento antibiotico
Consulta quirrgica

Seguimiento

Endocarditis Infecciosa
Seguimiento
AHA 2005:
recomienda la realizacin de ecocardiograma
al finalizar el tratamiento.
no existen datos publicados que avalen la
recomendacin ni defina a quienes hay que
hacerlo.

Endocarditis Infecciosa
Seguimiento

ETT/ETE al final del tratamiento:

174/239 ptes
21% tenan sintomas clnicos no resueltos.
62% nuevos hallazgos ecocardiogrficos.
En este grupo se plante:
continuar el tto
re tratamiento
ciruga
Schutte M y col. IDSA 2013 Abstract 621

Endocarditis Infecciosa
Seguimiento

Endocarditis Infecciosa
Seguimiento a largo plazo

Estudio de cohortes
Perodo: 2000 2009
N= 10.116 con IE
Cohortes: 8.494
Seguimiento: 4.1 aos DS + 3.1
Objetivos:
Primarios: stroke, IAM, reinternacin por ICC, arritmia
ventricular y muerte sbita.
Secundarios: nueva EI, todas las causas de muerte.
Shih C y cols. Circulation 2014. Epub Septiembre

Endocarditis Infecciosa
Seguimiento a largo plazo

Shih C y cols. Circulation 2014. Epub Septiembre

Podemos disminuir la mortalidad de la EI

Conclusiones
Reconocer la enfermedad a tiempo
Emplear las herramientas de diagnostico
apropiadamente
Interpretar los resultados con juicio critico
Administrar tratamiento antibiotico optimo
Consulta quirrgica oportuna
Seguimiento prolongado

TRABAJO EN EQUIPO

MUCHAS
GRACIAS!
nacinovich@intramed.net