INDICE

INDRODUCCION
OBJETIVOS GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
PARTE I
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
MOTIVO DE INGRESO
DIAGNONISTICO MEDICO
EXAMEN FISICO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
PARTE II
FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA
SIGNOS Y SINTOMAS
COMPLICACIONES
ESTUDIOS ESPECIALES
EXAMENES DE LABORATORIO
TRATAMIENTO MEDICO
PARTEIII
RESUMEN DE CASO CLINICO
MODELO CONCEPTUAL APLICANDO DOROTEA OREM
FUNDAMENTOS TEORICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
CONSULTAR MINIMO TRES AUTORES, LO RELACIONADO CON DOROTEA OREM
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA

ANEXOS

INTRODUCCION

Para el profesional de enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del

proceso de enfermera de cuidados de enfermera, el cual es una metodologa de
trabajo consistente con pasos relacionados que permitan identificar y satisfacer
necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afectan al ser humano
en su contexto, familiar y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llevo a cabo teniendo la finalidad de aplicar
el proceso de los cuidados en enfermera en un usuario de 16 anos de edad que
ingreso al hospital Dr. Adolfo Dempaire, de esta localidad con un diagnostico
medico de encefalopata metablica.
En la parte de valoracin se aplicaron dos teoras; en primer lugar un instrumento
de recoleccin de datos (entrevistar, datos subjetivos aportados por el familiar del
usuario y otros por el mismo usuario). Dichos datos se utilizaron para la
formulacin de los diagnsticos de enfermera luego detectados los problemas
presentes y los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y
ejecutar las actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del
paciente una vez aplicadas estas teoras, se prosigui con la evaluacin.
En el presente trabajo se estudiara el caso clnico de un usuario que padece de
una enfermedad se mencionara el diagnostico medico las acciones de enfermera
y se indagaran en los factores de riesgo de la enfermedad (encefalopata
metablica) por consiguiente antes de comenzar a desarrollar el contenido de
general seria de gran ventaja precisar un poco acerca de esta patologa.
La encefalopata metablica es ocasionada por una insuficiencia heptica, un
coma hipoglicemico o por trastornos del metabolismo. Estas encefalopatas
metablicas con frecuencia comienzan por alteraciones en el estado de alerta
(somnolencia), seguidas de agitacin, disartria, confusin, delirium o psicosis,
progresando a estupor y coma.

OBLETIVOS
Implantar las acciones y los cuidados de enfermera al paciente con encefalopata
metablica en el rea de medicina interna conociendo las causas y factores que lo
producen.

Objetivos Especficos
Valorar al paciente por medio de la aplicacin de diferentes mtodos y
tcnicas de recoleccin de datos.
Enunciar diagnostico de enfermera de acuerdo a los problemas de salud
detectados.
Planear las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o a
disminuir los problemas de salud detectados.
Ejecutar las acciones de enfermera planificadas.

PARTE I

Identificacin del paciente:

Nombre: J. M

Apellido: J. S

Edad: 16 anos

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 28/04/1194

Lugar de nacimiento: Cabimas/Zulia

Direccin actual: Carretera L Barrio libertad casa 5

Historia N: 20.82.22

Cama N: 14

Motivo de ingreso:
Agitacin psicomotora

Resumen de ingreso:
Se trata de usuaria femenina de 16 anos sin antecedentes importante lo cual es
trada el dia 14/04/2011 a las 6 a.m por presentar agitacin psicomotora la cual no
sede con medicamentos por lo que se evalua y se ingresa.
Diagnostico medico:
Encefalopata metablica por hipoglicemia e intento de suicidio.

Examen fsico:
Sistema neurolgico: disartria somnolienta.
Piel: ligera palidez cutnea
Cabeza: normo ceflica sin lesiones aparentemente
Cara: simetrica
Frente: buen tamao, buena simetra de pliegues
Ojos:pupilas isocorionicas normo reactivas a la luz, simetricos, movimientos
oculares presentes.
Odos: normales auriculare simetricos permeales audibles.
Nariz: normal
Boca: normal sin prtesis
Cuello: mvil simetrico
Extremidades superiores: mviles
Extremidades inferiores: mviles
Torax: simetrico expandible
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin.

Antecedentes patolgicos personales:

Asma
Neumona
Amigdalitis

Antecedentes patolgicos familiares:

Papa Hipertenso
Abuela diabtica hipertensa

PARTE II

Fisiopatologa:
Called neurotransmitters, La encefalopata metablicas puede ocurrir como

consecuencia por una insuficiencia heptica, un coma hipoglicemico o por

trastornos del metabolismo. Estas encefalopatas metablicas con frecuencia
comienzan por alteraciones en el estado de alerta (somnolencia), seguidas de
agitacin, disartria, confusin, delirium o psicosis, progresando a estupor y coma,
trastorno neurolgico.
Las encefalopatas metablicas son un grupo de trastornos neurolgicos
caracterizados por una alteracin del estado mental. En general, son secundarias
al fallo de un rgano diferente fuera del sistema nervioso o a la presencia de una
droga o de una toxina exgena o endgena. Aunque la barrera hematoenceflica
separa al cerebro del resto del organismo, el sistema nervioso puede ser afectado
de forma grave cuando el fallo de un rgano permite la acumulacin de sustancias
txicas que en situaciones normales son eliminadas del organismo, como es el
caso de los fallos heptico o renal. En algunos casos el factor precipitante es el
dficit de un sustrato indispensable, secundario al fallo catastrfico de un rgano,
como por ejemplo la hipoglicemia causada por fallo heptico fulminante.

Etiologa:
La encefalopata metablica habitualmente son desordenes sistemticos diversos,
la mayora son reversibles cuando se hace un reconocimiento y tratamiento
temprano.

SIGNOS Y SINTOMAS
Alteraciones en el estado de alerta
Psicosis
Confuion y delirio
Deterioro de la atencin
Ansiedad agitacin
Disartria
Somnolienta
Vomito
Debilidad general

COMPLICACIONES
Inconsciencia
Hipertensin
Taquicardia
Fiebre
Anomalas respiratorias
Hiperventilacin, hipoventilacion
Hipotermia
Hipoglicemia
Agitacin
Confusin

Delirium

ESTUDIOS ESPECIALES
Encefalograma

EXAMENES DE ABORATORIOS
Se realizo hematologa completa 18/04/2011

EXAMENES SOLICITADOS PH Y GASES 18/04/2011

TRATAMIENTO MEDICO

PARTE III

RESUMEN CASO CLINICO

Usuaria femenina de 16 anos de edad, procedente de la localidad Cabimas, quien
es ingresada de emergencia por presentar glicemia venosa 28mg/gl en el rea de
trauma shock, por dicho motivo se le administra medicamentos adems de
realizarles exmenes de laboratorios, indicados segn orden mdica.
Despus de la valoracin medica al pacientes el Dx de medico es encefalopata
metablica por hipoglicemia intento de suicidio.

MODELO CONCEPTUAL APLICADO DOROTEA OREM

Orem naci en Baltimore, y se educo con las hijas de la Caridad de S Vicente de
Paul, se graduo en 1930.
Dentro de su trayectoria como teorica no influyo ninguna enfemera mas que ota,
sino que fue el conjunto de todas con las que haba tenido contacto, y la
experiencia de las misma lo que le sirvi de fuente teorica.
Orem define su modelo como teora general de enfermera que se compone de
otra tres relaciones entre si:
Teora del auto cuidado: en la que explica el concepto de autocuidado como una
contribucin constante del individo a su propia existencia el auto cuidado es una
actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo.es una conducta
que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre si
misma, hacia los dems o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a
su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar.
Define adems tres requisitos de auto cuidado, entendimiento por tales los
objetivos que se quieren alcanzar con el auto cuidado.

Requisitos de auto cuidados universal: son comunes a todos los individuos

e incluyen la conservacin del aire, agua, eliminacin, actividad y descanso,
soledad e interaccion social, prevencin de riesgo e interaccion de la
actividad humana.
Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones
necesarias para la vida y la maduracin, prevenir la aparion de condiciones
adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos
momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niez,
adolescencia, adulto y vejez.
Requisitos de auto cuidados de desviacin de la salud, que surgen o estn
vinculados a los estados de salud.
Teora del difcil de auto cuidado: en la que describe y explica las causas
que pueden provocar dicho dficit. Los individuos sometidos a limitaciones
a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el auto
cuidado dependiente. Determinado cunado y por que se necesita de la
intervencin de la enfermera.
Teora de los sistemas de enfermera: en la que se aplican los modos en
que las enfermeras pueden atender a los individuos, identicarlos tres tipos
de sistemas.
Sistemas de enfermera totalmente compensadores: la enfermera suple al
individuo.

Sistemas de enfermera de apoyo-educaion: la enfermera actua ayudando a

los indiviuos para que sean capaces de realizar las actividades de
autocuidados, pero que no podran hacer sin esta ayuda.

FUNDAMENTOS TEORICOS DEL CUIDADOS DE ENFERMERIA

Segn Marthan Rogers
Marthan Rogers naci en Dallas en 1914, se diplomo en enfermera en 1936.
Las bases teoticas que ingluyen en su modelo fueron:

Teora de los sistemas

Teora fsica: electrodinamismo

Considera al hombre como un todo unificado que posee integridad propia y que
manifiesta caractersticas que son ms que la suma de sus partes y distintas de
ellas al estar integrado en un entorno. El hombre unitario y unidireccional de
Rogers. Respecto a la salud, la define como un valor establecimiento por la cultura
de la persona, y por tanto seria un estado de constituir el mximo estado posible
para una persona, por lo tanto el potencial de mxima salud es variable.
Seba en su concepcin del hombre. Su modelo teorico se apoyaba en el conjunto
de suspensiones que describen el proceso vital del hombre, el cual se caracteriza
por:

Ser unitario.
Ser abierto.
Ser unidireccional.
Sus patrones y organizacin.
Los sentimientos.
El pensamiento.

Adems postulo, en 1983 cuatro bloques sobre los que desarrollo su terica:

Campo energtico: se caracteriza por infinito, unitario e irreductible, y es la

unidad fundamental tanto para la materia viva, como para la inerte.
Universo de sistemas abiertos: dice que los campos son abierto e
innumerables, y a la vez se integran unos y otros.
Patrones: son los encargados de identificar los campos de energa, son las
caracterstica distintivas de cada campo.
Tetradimmensionalidad: es un dominio no lineal y sin atributos temporales o
espaciales, se aboga porque toda realidad es as.

SEGN VIRGINIA HENDERSON

Virginia naci en 1897 en Kansas. Se gradu en 1921 y se especializo
como enfermera como enfermera docente. Esta teora de enfermera
incorporo los principios fisiolgicos y psicopatolgicos a su concepto de
enfermera.
Los elementos mas importantes de su teora son:
La enfermera asiste a los pacientes en las actividades esenciales
para mantener la salud, recuperarse de la enfermedad o alcanzar la
muerte en paz.
Introduce o desarrolla el criterio de independencia del paciente en la
valoracin de la salud.
Identificacin 14 necesidades humanas bsicas que componen los
cuidados enfermeros, esferas en las que se desarrollan los cuidado.
Se observa un sinlimilitud entre las necesarias y la escala de
necesidades de Maslow, las 7 necesidades primeras estn
relacionadas con la fisiologa, de la 8 a la 9 relacionadas con la
seguridad, la 10 relacionada con la propia estima, la 11 relacionadas
con la propia estima, la 11 relacionada con la pertinencia y desde la
12 a la 14 relacionada con la auto cuidado.
Las necesidades humanas segn handerso, son:
1. Respirar con normalidad
2. Comer y beber adecuadamente
3. Eliminar los desechos del organismo
4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada
5. Descansar y dormir
6. Seleccionar vestimenta adecuada
7. Mantener la temperatura corporal
8. Mantenes la higiene corporal
9. Evitar los peligros del entorno
10. Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades miedos u
opiniones
11. Ejerces culto a Dios, acorde con la religin
12. Trabalar de forma que permita sentirse realizado
13. Participar en todas las formas de recreacin y ocio
14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo
normal de la salud

SEGN CALLISTA ROY

Roy nacin en los Angeles en 1939, y se graduo en 1963. Desarrollo la teora

de la adaptacin ya que su experiencia en pediatra quedo impresionada por
capacidad de adaptacin de los nios.
Las bases teoricas que utilizo fueron:

Teoriade los sistemas

Teora evolutiva

CONCLUSION
Luego de la satisfactoria culminacin de este caso clnico, se he llegado a la
conclusin de que constituye una herramienta bsica y primordial en la labor
cotidiana del personal de enfermera, debido a que el profesional interacta con el
paciente para conseguir los datos necesarios para la formulacin de diagnostico
de enfermera que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el
usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario
mantener un elevado grado de interacciones con el usuario y con el familiar del
mismo.