BENEMRITA UNIVERSIDAD AUTNOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE ENFERMERA

INSTRUMENTO No 1: VALORACION DE ENFERMERIA A TRAVS DE LOS

PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD DE MARJORY GORDON

Informacin General
Nombre (iniciales) ___Y.E.C__
Edad____3 AOS Sexo__FEMENINO
Lugar de nacimiento_______________Religin_________________________________
Escolaridad______PREESCOLAR
Procedencias_ San andres azumiatla
Nombre del Cuidador/es_Fernando Parentesco______Padre______
Afiliacin (en caso de tener seguridad social) __________________________________
Diagnstico Mdico a su ingreso_____________________________________________
Diagnstico Mdico Actual_________________________________________________
Fecha de Ingreso_____________________ Servicio_____________________________
Antecedentes Personales y Familiares____________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Situacin Actual_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Resumen de la Historia Clnica____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Presentacin Personal: De aspecto serio, vestimenta desalineada, bien peinada, casi no
habla, y no se mueve.
Drogas
Drogas/medicamentos

Enfermera del nio

Dosis

Horario

Seccion 03

Razn

Ultima Dosis

Castillo Ramirez Cristhian Guadalupe

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Instrumento No 1: Valoracin Fsica del Nio Asociada con los Patrones Funcionales de
la Salud de Marjory Gordon
PATRN DE PERCEPCIN-MANEJO DE SALUD
Describa las caractersticas de:
1. Piel:
Color_Morena_____Temperatura (anotar si es oral, rectal o axilar)___axilar 35.8 C
Turgencia___________Lesiones si___no___X__localizacin___________________
Edema si________no___X___localizacin___________
Excoriaciones si___X___no______localizacin_______________
Cicatrices si___X___no________localizacin_____Pecho____
2. Cabeza
Forma__Redonda__P.C. __48 cm___Depresiones si____no__x__localizacin_________
Masas si___no_x__localizacin________, Cicatrices si___no___localizacin _________
Dolor si__x_no__localizacin__parte frontal___
3. Cabello
Implantacin: adecuada________ inadecuada__x____
Textura: sedoso______brilloso______seco___x__maltratado_________
Higiene: Buena___________regular_____x___ mala______________
Parsitos: si__x___no________. Otros___________________________
3. Cuello:
Forma__integro__Movimientos__buenos_Masas_no__Ganglios_no__Tiroides_____
Pulsos carotideos______________ingurgitacin yugular___buena___
4. Extremidades superiores
Integridad:______si_____Simetra____si____Flexin____si___Edema__no___
Extensin____si______Pulsos___________________Uas____onicofagia____
5. Extremidades Inferiores
Integridad:______si_____Simetra___si______Flexin_____si__Edema____no____
Extensin______si______Pulsos_______________Uas___________
PATRN NUTRICIONAL-METABLICO
1. Peso__15 kg___Talla_____98 cm_____IMC__________15.62___________
2. Boca:
Hidratada____si____Deshidratada___________
Piezas dentales: No. de piezas___20___Caries: si___no__x_ localizacin
Utilizacin de aparatos de ortodoncia_________no________
Encas: Gingivitis___no___Lengua: Integridad____si____Manchas____no_____
Frenillo: Color_rosa__, Faringe: Color____rosa____Edema______Placas___no___
3. Abdomen:
Forma____uniforme__, Peristaltismo: Presente_x__Ausente___ P.A. ___________
Cicatrices: si__no_x__localizacin_______, Dolor si_x_no__ localizacin______
Hernias: si____no_x__ localizacin___________________

Enfermera del nio

Seccion 03

Castillo Ramirez Cristhian Guadalupe

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PATRN ACTIVIDAD-EJERCICIO
1. Pulsos (radial, apical, perifrico)___________
Frecuencia________85 Lx______________
Ritmo________lento______________
Calidad______baja________________
2. Presin arterial Palpacin o dopler)__________
3. Respiraciones_____22_____
Frecuencia
Calidad (incluyendo signos de compromiso respiratorio)
Sonidos respiratorios
4. Trax
P. T.___________
Simetra_______ Clavculas____x___ Ruidos respiratorios____x_____
Estertores______Movimientos respiratorios__x___Ampliacin____x___Ruidos cardiacos___x__
Soplomitrlal________Tricuspideo______Pulmonar________Aortico______Columna_______
Lesiones_____Oxigenoterapia______________otros________________________________
5. Capacidad funcional (movilidad- seguridad)
Presencia /ausencia de reflejos primarios
Mano dominante
derecha
Movilidad y uso de las cuatro extremidades si
Fuerza y agarre
buenos
Uso de aparatos (sillas de ruedas, prtesis, muletas)
PATRONES DE SUEO-DESCANSO
1. Adinamia_____si ________
2. Facias de cansancio___si____
3. Carcter irritable___no______
PATRN COGNITIVO PERCEPTUAL
1. Ojos
Simetra_____si____Secreciones___no_____Fondo de ojo___x__Pupilar (tamao igual, reactivas
a la luz)_____si____
Nigtagmus__presente_____Reflejos oculares__si___Agudeza visual___20/20_____
2. Odos
Simetra____si_____Secreciones__si__Integridad___si__Forma___si__Conducto auditivo__si__
Permeabilidad________Membrana timpnica___________Higiene____Regular____Agudeza
auditiva __Regular___Responde a estmulos auditivos_____si____Utiliza aparatos
auditivos____no____
3. Nariz
Forma______Lesiones___no__Aleteo
nasal___no____Secreciones___si___Epistaxis__no___otros________
1. Estado de Conciencia
Alerta______________Somnolencia______x______Estupor_________Otros_____________

Enfermera del nio

Seccion 03

Castillo Ramirez Cristhian Guadalupe

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PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN
1. Genitales Femeninos
Labios mayores______Labios menores_________Cltoris_________
vagina_________Meato urinario_________Flujos_______Ano_________
Genitales masculinos
Pene________Prepucio________Orificio uretral________ Testculos______Bolsas
escrotales______
Hidrocele_______Ano________

Enfermera del nio

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Castillo Ramirez Cristhian Guadalupe

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Plan de Cuidados de Enfermera

Nombre de la persona: Yessica

Edad: 3 aos

Servicio/ Contexto: Escuela

Dominio: 5:
percepcion/cognicin
Clase: 5 comunicacion
Diagnstico de Enfermera
(NANDA)
Deterioro de la comunicacin

Diagnstico mdico:
Resultados Esperados (NOC)
Dominio: Salud fisiologica (II) Clase: Neurocognitiva (I)
Resultado

Indicadores

Puntuacin
Diana

Comunicacin

verbal r/c falta de personas

Utiliza lenguaje

1. Gravemente
comprometido

hablado (2)

significativas, falta de

Reconoce los

informacion e/p dificultad para

mensajes recibidos

formar frases, dificultad para

(2)

prestar atencion selectiva, , no

hablar, , pronunciacion poco

2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido

Intercambia
mensajes con los

clara, negativa voluntaria a

4. Levemente
comprometido

dems (3)

hablar.

Enfermera del nio

Escala de Medicin

5. No comprometido

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Puntuacin basal:
7 (SS)
2. raramente
demostrado (NOC)
Mantener a:
10 (SS)
3. Moderadamente
comprometido(NOC)
Aumentar a: 15
(SS)
5. No comprometido

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Intervenciones (NIC)

Intervenciones (NIC)

Campo: 3 Conductual

Campo: 3 Conductual

Clase: Q Potenciacion de la comunicacin

Clase: O Terapia conductual

1. Intervenciones: Escucha activa

2: Intervenciones: Modificacion de la conducta

Actividades:

Actividades:

1. Mostrar inters en el paciente

2. Estar atento a las palabras que se evitan, as como los

mensajes no verbales que acompaan a las palabras

Evitar mostrar rechazo o quitar importancia en los

esfuerzos del paciente

expresadas

Animar al paciente para que examine su propia

conducta

3. Verificar la compresin del mensaje mediante el uso de

preguntas y retroalimentacin

Identificar el problema del paciente en trminos

de conducta

4. Utilizar el silencio escucha para animar a expresar

sentimientos, pensamientos y preocupaciones
1.

Enfermera del nio

Seccion 03

Castillo Ramirez Cristhian Guadalupe

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Dominio: 9:
Afrontamiento/tolerancia al
estres
Clase: 2: respuestas de
afrontamiento
Diagnstico de Enfermera

Resultados Esperados (NOC)

Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Bienestar psicologico (M)

Resultado

(NANDA)
Temor r/c falta de familiaridad

Indicadores

Escala de Medicin

Diana
Nivel del miedo

con las experiencias del entrono

Tartamudeo (4)

1. Grave

Puntuacin basal:

Conducta de

2. Sustancial

11 (SS)

evitacin (2)

3. Moderado

Dificultades de

4. Leve

e/p expresa alarma, expresa

sentirse asustada, conductas de

evitacion.

concentracin (2)

5. Ninguno

Intervenciones (NIC)

Seccion 03

demostrado (NOC)
Mantener a:
15 (SS)
Aumentar a: 20(SS)
5 ninguno (NOC)

Intervenciones (NIC)

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2. raramente

3. Moderado (NOC)

Morderse la uas
(3)

Enfermera del nio

Puntuacin

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Campo: 3. Conductual

Campo: 3. Conductual

Clase: O Terapia conductual

Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones dificiles

1. Intervenciones: Manejo de la conducta

2: Intervenciones: Apoyo emocional

Actividades:

Actividades:

1. Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo

1. Hablar en voz baja y en un tono suave

2. Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias

2. Evitar preocupar al paciente

3. Favorecer la conversacin o el llanto como medio

3. Ignorar las conductas inadecuadas

para disminuir la respuesta emocional

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Seccion 03

Castillo Ramirez Cristhian Guadalupe