[kop surat Kelurahan/ Desa]

FORMULIR PENDAFTARAN
APLIKASI DESA ONLINE
UNTUK DESA

Pada hari tanggal . bulan ... tahun .. (...-...-...)

bertempat di ................................ yang menandatangani surat pernyataan ini :
( Harus diisi lengkap dengan huruf balok )
Nama lengkap
: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ......................................................................................................
Nomor KTP
: ......................................................................................................
Alamat rumah
: ......................................................................................................
Nomor Telepon
: ......................................................................................................
......................................................................................................
Kabupaten/ Prov / Kode Pos : ........................................................................................
......................................................................................................
Jabatan
: ......................................................................................................
adalah sebagai Kepala Desa dari:
Nama Desa

: ......................................................................................................
......................................................................................................
Alamat Kantor Desa : ......................................................................................................
......................................................................................................
Kabupaten/ Prov / Kode Pos : ........................................................................................
......................................................................................................
Kabupaten/ Prov / Kode Pos : ........................................................................................
......................................................................................................
Nomor Telepon
: ......................................................................................................
Nomor Faksimili
: ......................................................................................................
Alamat E-Mail
: ......................................................................................................

1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.

DENGAN INI :
Mengajukan permohonan keikutsertaan desa untuk bergabung dalam Portal Aplikasi
Desa Online yang telah dibangun oleh Pusdatin Balilatfo Kementerian Desa, PDT dan
Transmigrasi.
Bersedia memberikan segala data dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah dari
desa. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami
berikan tidak benar dan tidak sah, maka akan menjadi tanggung jawab desa.
Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan,
prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi DESA.
Mengakui integritas data dan informasi pada Aplikasi Desa Online.
Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses update pada portal Aplikas Desa
Online.
Menyetujui bahwa User ID dan Password yang diperoleh merupakan representasi DESA
atas segala aktivitas dalam sistem Aplikasi Desa Online.
Sebagai Admin DESA bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan User ID dan
Password sesuai dengan ADMIN sebagaimana ditunjuk dalam Lampiran 1 formulir ini,
dan bertanggung jawab penuh untuk semua aktivitas yang dilakukan dengan
menggunakan User ID dan Password dimaksud.
Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta data dan
informasi yang sudah dipublish dalam Portal Desa Online.
DESA sebagai pemilik User ID dan Password mengakui bahwa data dan informasi yang
diupload pada Portal Desa Online merupakan informasi yang benar dan sah dari desa
tersebut.

Demikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat
dipertanggungjawabkan.

Yang menyatakan:
Desa ..
[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[bubuhkan tanda tangan dan stempel]

(nama lengkap)
[Kepala Desa]

[kop surat Kelurahan/ Desa]

SURAT PENUNJUKAN ADMIN

No :
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
menunjuk:
Nama
Jabatan
Alamat
No. KTP

[nama desa]

:
:
:
:

Sebagai Administrator (Admin) untuk dan atas nama

[nama desa]
dalam rangka mengikuti proses pendaftaran bergabung dalam Aplikasi Portal
Desa Online Kementerian Desa, PDT dan Transmigrasi, untuk memperoleh
User ID dan Password.
Demikian ini surat penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
[tampat] ,
[tanggal]
Pemberi Tugas,
[nama Desa]

[nama]
[Kepala Desa]

Admin,

[nama]
[jabatan]