ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Etiologi
1.

Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a.

Gas

b.

Cairan

c.

Bahan padat (Solid)

2.

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.

Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.

Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat
setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera
inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik.
B. Fase sub akut.
1

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1.

Proses inflamasi dan infeksi.

2.

Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional.

3.

Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.
Klasifikasi Luka Bakar
A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman

Penyebab

Penampilan

Warna

Perasaan

Ketebalan

Jilatan api, sinar

Kering tidak ada

Bertambah

Nyeri

partial

ultra violet

gelembung.

merah.

superfisial

(terbakar oleh

Oedem minimal atau

(tingkat I)

matahari).

tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam

Kontak dengan

Blister besar dan lembab

Berbintik-

Sangat

dari ketebalan

bahan air atau

yang ukurannya

bintik yang

nyeri

partial

bahan padat.

bertambah besar.

kurang jelas,

(tingkat II)

Jilatan api

Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,

- Superfis

kepada pakaian.

ujung jari, bila tekanan

pink, daerah

Jilatan langsung

dilepas berisi kembali.

merah coklat.

ial
- Dalam

kimiawi.
2

Sinar ultra violet.

Ketebalan

Kontak dengan

Kering disertai kulit

Putih, kering,

Tidak sakit,

sepenuhnya

bahan cair atau

mengelupas.

hitam, coklat

sedikit

(tingkat III)

padat.

Pembuluh darah seperti

tua.

sakit.

Nyala api.

arang terlihat dibawah

Hitam.

Rambut

Kimia.

kulit yang mengelupas.

Merah.

mudah

Kontak dengan

Gelembung jarang,

lepas bila

arus listrik.

dindingnya sangat tipis,

dicabut.

tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher

: 9%

2) Lengan masing-masing 9%

: 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

4) Tungkai maisng-masing 18%

: 36%

5) Genetalia/perineum

: 1%
Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
3

A. Parah critical:
a)

Tingkat II

: 30% atau lebih.

b) Tingkat III
c)

: 10% atau lebih.

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
B. Sedang moderate:
Bahan Kimia
Termis
a) Tingkat II

Radiasi
: 15 30%

b) Tingkat III
Biologis

: 1 10%
LUKA BAKAR

Listrik/petir

Psikologis

C. Ringan minor:
Pada Wajah

Di ruang tertutup

Kerusakan kulit

a) Tingkat II

Kerusakan mukosa

Keracunan
b) Tingkat
IIIgas CO

Oedema laring

CO mengikat Hb

Obstruksi jalan nafas

Hb tidak mampu
mengikat O2

Gagal nafas

MK:
Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas

: kurang 15%

Penguapan
meningkat
: kurang
1%
Peningkatan pembuluh
darah kapiler

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Ganguan aktivitas
Kerusakan integritas kulit

Ektravasasi cairan (H2O,

Elektrolit, protein)

Hipoxia otak

Tekanan onkotik
menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler

MK: Jalan nafas

tidak efektif

menurun
Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan
sirkulasi seluler

Gangguan perfusi organ penting

Otak

Kardiovaskuler

Ginjal

Hepar

Hipoxia

Kebocoran

Hipoxia

Pelepasan

ginjal
katekolamin
Patofisiologi kapiler
(Hudak &selGallo;
1997)
Sel otak
mati
Gagal
fungsi
sentral

Penurunan
curah jantung
Gagal jantung

Fungsi
ginjal
menurun
Gagal
ginjal

Hipoxia
hepatik

GI
Traktus
Dilatasi
lambung

Neurologi

Imun

Gangguan
Neurologi

Daya
tahan
tubuh
menurun

Hambahan
pertumbuhan

Gagal hepar

Gangguan
perfusi
Laju
metabolisme
meningkat
Glukoneogenesis
glukogenolisis
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik

Tingkatan diuretik

Pergeseran

( s/d 48-72 jam pertama)

Mekanisme
Dampak dari
Vaskuler ke
Hemokonsent

(12 jam 18/24 jam pertama)

Mekanisme
Dampak dari
Interstitial ke
Hemodilusi.

cairan

insterstitial.

vaskuler.

Perubahan

rasi oedem

ekstraseluler

pada lokasi

luka bakar.

Fungsi

Aliran darah renal

renal.

berkurang karena

aliran darah

desakan darah turun

renal karena

dan CO berkurang.

desakan darah

Kadar

Na direabsorbsi

sodium/natri oleh ginjal, tapi

um.

Oliguri.

Peningkatan

Defisit

meningkat.
Kehilangan Na+

sodium.

melalui diuresis

kehilangan Na+

(normal

melalui eksudat dan

kembali setelah

tertahan dalam

1 minggu).

Diuresis.

Defisit sodium.

cairan oedem.
Kadar

K+ dilepas sebagai

potassium.

akibat cidera

kembali ke

jarinagn sel-sel

dalam sel, K+

darah merah, K+

terbuang

berkurang ekskresi

melalui diuresis

karena fungsi renal

(mulai 4-5 hari

berkurang.

setelah luka

Hiperkalemi

K+ bergerak

Hipokalemi.

Kadar

Kehilangan protein

Hipoproteine

bakar).
Kehilangan

Hipoproteinem

protein.

ke dalam jaringan

mia.

protein waktu

ia.

akibat kenaikan

berlangsung

permeabilitas.

terus
katabolisme.
6

Keseimbang

Katabolisme

Keseimbanga

Katabolisme

Keseimbangan

an nitrogen.

jaringan,

n nitrogen

jaringan,

nitrogen

kehilangan protein

negatif.

kehilangan

negatif.

dalam jaringan,

protein,

lebih banyak

immobilitas.

kehilangan dari
masukan.
Keseimbnag

Metabolisme

Asidosis

Kehilangan

Asidosis

an asam

anaerob karena

metabolik.

sodium

metabolik.

basa.

perfusi jarinagn

bicarbonas

berkurang

melalui

peningkatan asam

diuresis,

dari produk akhir,

hipermetabolis

fungsi renal

me disertai

berkurang

peningkatan

(menyebabkan

produk akhir

retensi produk akhir

metabolisme.

tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.
Respon

Terjadi karena

Aliran darah

Terjadi karena

Stres karena

stres.

trauma,

renal

sifat cidera

luka.

peningkatan

berkurang.

berlangsung

produksi cortison.

lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

Eritrosit

Terjadi karena

Luka bakar

Tidak terjadi

Hemokonsentr

panas, pecah

termal.

pada hari-hari

asi.
7

Lambung.

menjadi fragil.

pertama.

Curling ulcer (ulkus Rangsangan

Akut dilatasi

Peningkatan

pada gaster),

central di

dan paralise

jumlah

perdarahan

hipotalamus

usus.

cortison.

lambung, nyeri.

dan

CO menurun.

peingkatan
jumlah
cortison.
Jantung.

MDF meningkat 2x

Disfungsi

Peningkatan zat

lipat, merupakan

jantung.

MDF (miokard

glikoprotein yang

depresant

toxic yang

factor) sampai

dihasilkan oleh

26 unit,

kulit yang terbakar.

bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
B. Luka bakar grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.
Penatalaksanaan
A. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a)

Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi
8

obstruksi gagal nafas.

2) Sirkulasi:
gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler
hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 3 tahun

: BB x 75 cc

3 5 tahun

: BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama

diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa

: Dextran 500 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt.
Anak

: Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
-

Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

Tulle.

Silver sulfa diazin tebal.

9

F.

Tutup kassa tebal.

Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor.

Obat obatan:
o

Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

Analgetik

: kuat (morfin, petidine)

Antasida

: kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.

Pengkajian
a)

Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri);
disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
c)

Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d)

Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis
(setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising
usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
10

e)

Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f)

Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal;
penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g)

Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang
derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h)

Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).

i)

Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

11

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut
kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya
secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).
j)

Pemeriksaan diagnostik:
(1)

LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2)

Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini

terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.

(3)

Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap.

(4)

BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5)

Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan

otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.

(6)

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7)

Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka

12

bakar masif.
(8)
2.

Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting
patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan

melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.

Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau
leher.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;

kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat;
penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.

Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.

Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer

berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar
seputar ekstremitas dengan edema.

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status

hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera
berat) atau katabolisme protein.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak

nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan

kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10

Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi;

13

kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi
Diagnosa
Keperawata
n

Rencana Keperawatan
Tujuan dan
Kriteria

Intervensi

Rasional
Dugaan cedera inhalasi

Hasil
Resiko bersihan

Bersihan jalan

Kaji refleks

jalan nafas tidak

nafas tetap

gangguan/menelan; perhatikan

efektif

efektif.

pengaliran air liur,

berhubungan

Kriteria Hasil :

ketidakmampuan menelan,

Takipnea, penggunaan otot

dengan

Bunyi nafas

serak, batuk mengi.

bantu, sianosis dan perubahan

obstruksi

vesikuler, RR

Awasi frekuensi, irama,

sputum menunjukkan terjadi

trakheobronkhia

dalam batas

kedalaman pernafasan ;

distress pernafasan/edema

l; oedema

normal, bebas

perhatikan adanya

paru dan kebutuhan

mukosa;

dispnoe/cyanos

pucat/sianosis dan sputum

intervensi medik.

kompressi jalan

is.

mengandung karbon atau

nafas .

merah muda.

Obstruksi jalan nafas/distres

pernafasan dapat terjadi

Auskultasi paru, perhatikan

sangat cepat atau lambat

stridor, mengi/gemericik,

contoh sampai 48 jam setelah

penurunan bunyi nafas, batuk

terbakar.

rejan.
Dugaan adanya hipoksemia
Perhatikan adanya pucat atau

atau karbon monoksida.

warna buah ceri merah pada

Meningkatkan ekspansi paru

kulit yang cidera

optimal/fungsi pernafasan.

14

Tinggikan kepala tempat tidur.

Bilakepala/leher terbakar,

Hindari penggunaan bantal di

bantal dapat menghambat

bawah kepala, sesuai indikasi

pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan

Dorong batuk/latihan nafas

meningkatkan konstriktur

dalam dan perubahan posisi

leher.

sering.

Meningkatkan ekspansi paru,

Hisapan (bila perlu) pada

memobilisasi dan drainase

perawatan ekstrem,

sekret.

pertahankan teknik steril.

Membantu mempertahankan
jalan nafas bersih, tetapi
harus dilakukan kewaspadaan

Tingkatkan istirahat suara

karena edema mukosa dan

tetapi kaji kemampuan untuk

inflamasi. Teknik steril

bicara dan/atau menelan sekret

menurunkan risiko infeksi.

oral secara periodik.

Peningkatan
sekret/penurunan

Selidiki perubahan

kemampuan untuk menelan

perilaku/mental contoh

menunjukkan peningkatan

gelisah, agitasi, kacau mental.

edema trakeal dan dapat

mengindikasikan kebutuhan

Awasi 24 jam keseimbngan

untuk intubasi.

cairan, perhatikan

Meskipun sering

variasi/perubahan.

berhubungan dengan nyeri,

perubahan kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburuknya

Lakukan program kolaborasi

hipoksia.

meliputi :

Perpindahan cairan atau

Berikan pelembab O2 melalui

kelebihan penggantian cairan

cara yang tepat, contoh masker

meningkatkan risiko edema

wajah

paru. Catatan : Cedera

Awasi/gambaran seri GDA

inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak
35% atau lebih karena
edema.
O2 memperbaiki

15

Kaji ulang seri rontgen

hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
pengeringan saluran

Berikan/bantu fisioterapi

pernafasan dan menurunkan

dada/spirometri intensif.

viskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
pernafasan dan pedoman

Siapkan/bantu intubasi atau

untuk pengobatan. PaO2

trakeostomi sesuai indikasi.

kurang dari 50, PaCO2 lebih

besar dari 50 dan penurunan
pH menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri intensif
dilakukan untuk memperbaiki
ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan menurunkan
atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi

Resiko tinggi

Pasien dapat

Awasi tanda vital, CVP.

paru/oksegenasi.
Memberikan pedoman untuk

kekurangan

mendemostrasi

Perhatikan kapiler dan

penggantian cairan dan

volume cairan

kan status

kekuatan nadi perifer.

mengkaji respon

berhubungan

cairan dan

dengan

biokimia

Awasi pengeluaran urine dan

Kehilangan

membaik.

berat jenisnya. Observasi

Penggantian cairan dititrasi

cairan melalui

Kriteria

warna urine dan hemates

untuk meyakinkan rata-2

kardiovaskuler.

16

rute abnormal.

evaluasi: tak

Peningkatan

ada manifestasi

cc/jam pada orang dewasa.

kebutuhan :

dehidrasi,

Urine berwarna merah pada

status

resolusi

Perkirakan drainase luka dan

kerusakan otot masif karena

hypermetabolik,

oedema,

kehilangan yang tampak

adanyadarah dan keluarnya

ketidak

elektrolit

mioglobin.

cukupan

serum dalam

Peningkatan permeabilitas

pemasukan.

batas normal,

Timbang berat badan setiap

kapiler, perpindahan protein,

Kehilangan

haluaran urine

hari

proses inflamasi dan

perdarahan.

di atas 30
ml/jam.

sesuai indikasi.

pengeluaran urine 30-50

kehilangan cairan melalui

Ukur lingkar ekstremitas yang

evaporasi mempengaruhi

terbakar tiap hari sesuai

volume sirkulasi dan

indikasi

pengeluaran urine.
Penggantian cairan

Selidiki perubahan mental

tergantung pada berat badan

pertama dan perubahan
selanjutnya

Observasi distensi

Memperkirakan luasnya

abdomen,hematomesis,feces

oedema/perpindahan cairan

hitam.

yang mempengaruhi volume

Hemates drainase NG dan

sirkulasi dan pengeluaran

feces secara periodik.

urine.

Lakukan program kolaborasi

Penyimpangan pada tingkat

meliputi :

kesadaran dapat

Pasang / pertahankan kateter

mengindikasikan ketidak

urine

adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi

Pasang/ pertahankan ukuran

serebral

kateter IV.

Stres (Curling) ulcus terjadi

Berikan penggantian cairan IV

pada setengah dari semua

yang dihitung, elektrolit,

pasien yang luka bakar

plasma, albumin.

berat(dapat terjadi pada awal

minggu pertama).

Awasi hasil pemeriksaan

laboratorium ( Hb, elektrolit,
natrium ).

Observasi ketat fungsi ginjal

dan mencegah stasis atau

Berikan obat sesuai idikasi :

refleks urine.

17

Diuretika contohnya
Manitol (Osmitrol)

Memungkinkan infus cairan

cepat.
Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan

cairan/elektrolit dan

Kalium

membantu mencegah
-

komplikasi.

Antasida

Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
kebutuhan penggantian

Pantau:
-

Tanda-tanda

vital

cairan dan elektrolit.

setiap jam selama periode

darurat, setiap 2 jam

Meningkatkan pengeluaran

selama periode akut, dan

urine dan membersihkan

setiap

tubulus dari debris

jam

selama

/mencegah nekrosis.

periode rehabilitasi.
-

Warna urine.

Masukan
haluaran

setiap

Penggantian lanjut karena

dan

kehilangan urine dalam

jam

jumlah besar

selama periode darurat,

Menurunkan keasaman

setiap

gastrik sedangkan inhibitor

jam

selama

periode akut, setiap 8 jam

histamin menurunkan

selama

produksi asam hidroklorida

periode

rehabilitasi.
-

Hasil-hasil JDL dan

laporan elektrolit.

Berat badan setiap

hari.

CVP (tekanan vena

untuk menurunkan produksi

asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi
kemajuan atau penyimpangan

sentral) setiap jam bial

dari hasil yang diharapkan.

diperlukan.

Periode darurat (awal 48 jam

Status umum setiap 8

jam.

pasca luka bakar) adalah

periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang

Pada penerimaan rumah sakit,

mencetuskan individu pada

lepaskan semua pakaian dan

perfusi ginjal dan jarinagn tak

perhiasan dari area luka bakar.

adekuat.

18

Mulai terapi IV yang

ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejalagejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan

Inspeksi adekuat dari luka

pemasangan kateter vena

bakar.

sentral untuk pemantauan

CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran

Penggantian cairan cepat

urine < 30 ml/jam, haus,

penting untuk mencegah

takikardia, CVP < 6 mmHg,

gagal ginjal. Kehilangan

bikarbonat serum di bawah

cairan bermakna terjadi

rentang normal, gelisah, TD di

melalui jarinagn yang

bawah rentang normal, urine

terbakar dengan luka bakar

gelap atau encer gelap.

luas. Pengukuran tekanan

vena sentral memberikan data

Konsultasi doketr bila

tentang status volume cairan

manifestasi kelebihan cairan

intravaskular.

terjadi.
Temuan-temuan ini
Tes guaiak muntahan warna

mennadakan hipovolemia dan

kopi atau feses ter hitam.

perlunya peningkatan cairan.

Laporkan temuan-temuan

Pada lka bakar luas,

positif.

perpindahan cairan dari ruang

intravaskular ke ruang

Berikan antasida yag

interstitial menimbukan

diresepkan atau antagonis

hipovolemi.

reseptor histamin seperti

simetidin

Pasien rentan pada kelebihan

beban volume intravaskular
selama periode pemulihan
bila perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial pada

19

kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
ulkus (Curlings).
Mencegah perdarahan GI.
Luka bakar luas mencetuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.
Resiko

Pasien dapat

Pantau laporan GDA dan

Mengidentifikasi kemajuan

kerusakan

mendemonstra

kadar karbon monoksida

dan penyimpangan dari hasil

pertukaran gas

sikan

serum.

yang diharapkan. Inhalasi

berhubungan

oksigenasi

asap dapat merusak alveoli,

dengan cedera

adekuat.

mempengaruhi pertukaran

inhalasi asap

Kriteroia

Beriakan suplemen oksigen

gas pada membran kapiler

atau sindrom

evaluasi: RR

pada tingkat yang ditentukan.

alveoli.

kompartemen

12-24 x/mnt,

Pasang atau bantu dengan

Suplemen oksigen

torakal

warna kulit

selang endotrakeal dan

meningkatkan jumlah

sekunder

normal, GDA

temaptkan pasien pada

oksigen yang tersedia untuk

terhadap luka

dalam renatng

ventilator mekanis sesuai

jaringan. Ventilasi mekanik

bakar

normal, bunyi

pesanan bila terjadi

diperlukan untuk pernafasan

sirkumfisial

nafas bersih,

insufisiensi pernafasan

dukungan sampai pasie dapat

dari dada atau

tak ada

(dibuktikan dnegna hipoksia,

dilakukan secara mandiri.

leher.

kesulitan

hiperkapnia, rales, takipnea

bernafas.

dan perubahan sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam

Pernafasan dalam

dengan penggunaan spirometri

mengembangkan alveoli,

insentif setiap 2 jam selama

menurunkan resiko

tirah baring.

atelektasis.

Pertahankan posisi semi

fowler, bila hipotensi tak ada.

Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan tekanan

Untuk luka bakar sekitar

abdomen terhadap diafragma.

20

torakal, beritahu dokter bila

terjadi dispnea disertai dengan

Luka bakar sekitar torakal

takipnea. Siapkan pasien

dapat membatasi ekspansi

untuk pembedahan eskarotomi

adda. Mengupas kulit

sesuai pesanan.

(eskarotomi) memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi

Pasien bebas

infeksi

dari infeksi.

berhubungan

Kriteria

bakar (area luka bakar,

indikasi kemajuan atau

dengan

evaluasi: tak

sisi

penyimapngan dari hasil

Pertahanan

ada demam,

balutan di atas sisi tandur

primer tidak

pembentukan

bial

adekuat;

jaringan

dilakukan) setiap 8 jam.

kerusakan

granulasi baik.

perlinduingan

Pantau:
-

Penampilan

luka

donor dan

status

tandur

Mengidentifikasi indikasi-

yang diharapkan.

kulit

Suhu setiap 4 jam.

Jumlah

makanan

kulit; jaringan

yang dikonsumsi setiap

traumatik.

kali makan.

Pembersihan dan pelepasan

Pertahanan

Bersihkan area luka bakar

jaringan nekrotik

sekunder tidak

setiap hari dan lepaskan

meningkatkan pembentukan

adekuat;

jarinagn nekrotik

granulasi.

penurunan Hb,

(debridemen) sesuai pesanan.

penekanan

Berikan mandi kolam sesuai

respons

pesanan, implementasikan

inflamasi

perawatan yang ditentukan

untuk sisi donor, yang dapat

Antimikroba topikal

ditutup dengan balutan

membantu mencegah infeksi.

vaseline atau op site.

Mengikuti prinsip aseptik

Lepaskan krim lama dari luka

melindungi pasien dari

sebelum pemberian krim baru.

infeksi. Kulit yang gundul

Gunakan sarung tangan steril

menjadi media yang baik

dan beriakn krim antibiotika

untuk kultur pertumbuhan

topikal yang diresepkan pada

baketri.

area luka bakar dengan ujung

jari. Berikan krim secara

Temuan-temuan ini

menyeluruh di atas luka.

mennadakan infeksi. Kultur

Beritahu dokter bila demam

membantu mengidentifikasi

drainase purulen atau bau

patogen penyebab sehingga

busuk dari area luka bakar, sisi

terapi antibiotika yang tepat

21

donor atau balutan sisi tandur.

dapat diresepkan. Karena

Dapatkan kultur luka dan

balutan siis tandur hanya

berikan antibiotika IV sesuai

diganti setiap 5-10 hari, sisi

ketentuan.

ini memberiakn media kultur

untuk pertumbuhan bakteri.

Tempatkan pasien pada

Kulit adalah lapisan pertama

ruangan khusus dan lakukan

tubuh untuk pertahanan

kewaspadaan untuk luka bakar

terhadap infeksi. Teknik steril

luas yang mengenai area luas

dan tindakan perawatan

tubuh. Gunakan linen tempat

perlindungan lainmelindungi

tidur steril, handuk dan skort

pasien terhadap infeksi.

untuk pasien. Gunakan skort

Kurangnya berbagai rangsang

steril, sarung tangan dan

ekstrenal dan kebebasan

penutup kepala dengan masker

bergerak mencetuskan pasien

bila memberikan perawatan

pada kebosanan.

pada pasien. Tempatkan radio

atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan

Melindungi terhadap tetanus.

kebosanan.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin

Ahli diet adalah spesialis

imun tetanus manusia (hyper-

nutrisi yang dapat

tet) sesuai pesanan.

mengevaluasi paling baik

Mulai rujukan pada ahli diet,

status nutrisi pasien dan

beriakn protein tinggi, diet

merencanakan diet untuk

tinggi kalori. Berikan

emmenuhi kebuuthan nutrisi

suplemen nutrisi seperti ensure

penderita. Nutrisi adekuat

atau sustacal dengan atau

memabntu penyembuhan

antara makan bila masukan

luka dan memenuhi

makanan kurang dari 50%.

kebutuhan energi.

Anjurkan NPT atau makanan

enteral bial pasien tak dapat
Nyeri

Pasien dapat

makan per oral.

Berikan anlgesik narkotik

Analgesik narkotik

berhubungan

mendemonstra

yang diresepkan prn dan

diperlukan utnuk memblok

dengan

sikan hilang

sedikitnya 30 menit sebelum

jaras nyeri dengan nyeri

Kerusakan

dari

prosedur perawatan luka.

berat. Absorpsi obat IM

kulit/jaringan;

ketidaknyaman

Evaluasi keefektifannya.

buruk pada pasien dengan

22

pembentukan

an.

Anjurkan analgesik IV bila

luka bakar luas yang

edema.

Kriteria

luka bakar luas.

disebabkan oleh perpindahan

Manipulasi

evaluasi:

jaringan cidera

menyangkal

Pertahankan pintu kamar

peningkatan permeabilitas

contoh

nyeri,

tertutup, tingkatkan suhu

kapiler.

debridemen

melaporkan

ruangan dan berikan selimut

Panas dan air hilang melalui

luka.

perasaan

ekstra untuk memberikan

jaringan luka bakar,

nyaman,

kehangatan.

menyebabkan hipoetrmia.

interstitial berkenaan dnegan

ekspresi wajah

Tindakan eksternal ini

dan postur

Berikan ayunan di atas temapt

membantu menghemat

tubuh rileks.

tidur bila diperlukan.

kehilangan panas.
Menururnkan neyri dengan
mempertahankan berat badan

Bantu dengan pengubahan

jauh dari linen temapat tidur

posisi setiap 2 jam bila

terhadap luka dan

diperlukan. Dapatkan bantuan

menuurnkan pemajanan

tambahan sesuai kebutuhan,

ujung saraf pada aliran udara.

khususnya bila pasien tak

Menghilangkan tekanan pada

dapat membantu membalikkan

tonjolan tulang dependen.

badan sendiri.

Dukungan adekuat pada luka

bakar selama gerakan
membantu meinimalkan

Resiko tinggi

Pasien

Untuk luka bakar yang

ketidaknyamanan.
Mengidentifikasi indikasi-

kerusakan

menunjukkan

mengitari ekstermitas atau

indikasi kemajuan atau

perfusi jaringan,

sirkulasi tetap

luka bakar listrik, pantau

penyimpangan dari hasil

perubahan/disfu

adekuat.

status neurovaskular dari

yang diharapkan.

ngsi

Kriteria

ekstermitas setaip 2 jam.

neurovaskuler

evaluasi:

Pertahankan ekstermitas

Meningkatkan aliran balik

perifer

warna kulit

bengkak ditinggikan.

vena dan menurunkan

berhubungan

normal,

dengan

menyangkal

Beritahu dokter dengan segera

Penurunan/inter

kebas dan

bila terjadi nadi berkurang,

Temuan-temuan ini

upsi aliran

kesemutan,

pengisian kapiler buruk, atau

menandakan keruskana

darah

nadi perifer

penurunan sensasi. Siapkan

sirkualsi distal. Dokter dapat

arterial/vena,

dapat diraba.

untuk pembedahan eskarotomi

mengkaji tekanan jaringan

sesuai pesanan.

untuk emnentukan kebutuhan

contoh luka
bakar seputar

pembengkakan.

terhadap intervensi bedah.

23

ekstremitas

Eskarotomi (mengikis pada

dengan edema.

eskar) atau fasiotomi

mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi

Kerusakan

Memumjukkan

Kaji/catat ukuran, warna,

adekuat.
Memberikan informasi dasar

integritas kulit

regenerasi

kedalaman luka, perhatikan

tentang kebutuhan

b/d kerusakan

jaringan

jaringan nekrotik dan kondisi

penanaman kulit dan

permukaan kulit

Kriteria hasil:

sekitar luka.

kemungkinan petunjuk

sekunder

Mencapai

destruksi

penyembuhan

Lakukan perawatan luka bakar

lapisan kulit.

tepat waktu

yang tepat dan tindakan

pada area luka

kontrol infeksi.

tentang sirkulasi pada aera

bakar.

graft.
Menyiapkan jaringan untuk
penanaman dan menurunkan

Pertahankan penutupan luka

resiko infeksi/kegagalan

sesuai indikasi.

kulit.
Kain nilon/membran silikon
mengandung kolagen porcine

Tinggikan area graft bila

peptida yang melekat pada

mungkin/tepat. Pertahankan

permukaan luka sampai

posisi yang diinginkan dan

lepasnya atau mengelupas

imobilisasi area bila

secara spontan kulit

diindikasikan.

repitelisasi.
Menurunkan

Pertahankan balutan diatas

pembengkakan /membatasi

area graft baru dan/atau sisi

resiko pemisahan graft.

donor sesuai indikasi.

Gerakan jaringan dibawah

graft dapat mengubah posisi

Cuci sisi dengan sabun ringan,

yang mempengaruhi

cuci, dan minyaki dengan

penyembuhan optimal.

krim, beberapa waktu dalam

Area mungkin ditutupi oleh

sehari, setelah balutan dilepas

bahan dengan permukaan

dan penyembuhan selesai.

tembus pandang tak reaktif.

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur

Kulit graft baru dan sisi

bedah/balutan biologis.

donor yang sembuh

memerlukan perawatan

24

khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit
orang itu sendiri/orang lain
untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai
kulit orang itu siap ditanam.

25

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328.
Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany.
Philadelpia. Hal. 752 779.
Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2
(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya.
Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A.
Davis Company. Philadelpia.
Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing
Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401.
Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2,
(terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih
bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.
Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran
EGC. Jakarta
Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta.
Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.
Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC.
Jakarta.
1. ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DIARE
26

A. PENGERTIAN.
Menurut Haroen N, S. Suraatmaja dan P.O Asdil (1998), diare adalah defekasi encer
lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah atau lendir dalam tinja.
Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan
terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.
Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana
terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi
buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair.
Jadi diare dapat diartikan suatu kondisi, buang air besar yang tidak normal yaitu lebih
dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai atau tanpa disertai darah
atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses inflamasi pada lambung atau usus.
B. PENYEBAB
Menurut Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil (1998), ditinjau dari sudut patofisiologi,
penyebab diare akut dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
1. Diare sekresi (secretory diarrhoe), disebabkan oleh:
a) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen seperti shigella, salmonela, E. Coli,
golongan

vibrio,

B.

Cereus,

clostridium

perfarings,

stapylococus

aureus,

comperastaltik usus halus yang disebabkan bahan-bahan kimia makanan (misalnya

keracunan makanan, makanan yang pedas, terlalau asam), gangguan psikis (ketakutan,
gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya.
b) Defisiensi imum terutama SIGA (secretory imonol bulin A) yang mengakibatkan
terjadinya berlipat gandanya bakteri/flata usus dan jamur terutama canalida.
2. Diare osmotik (osmotik diarrhoea) disebabkan oleh:
a) malabsorpsi makanan: karbohidrat, lemak (LCT), protein, vitamin dan mineral.
b) Kurang kalori protein.
c) Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir.
27

Sedangkan menurut Ngastiyah (1997), penyebab diare dapat dibagi dalam beberapa faktor
yaitu:
1. Faktor infeksi
a) Infeksi enteral
Merupakan penyebab utama diare pada anak, yang meliputi: infeksi bakteri, infeksi
virus (enteovirus, polimyelitis, virus echo coxsackie). Adeno virus, rota virus,
astrovirus, dll) dan infeksi parasit : cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongxloides)
protozoa (entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas homunis) jamur (canida
albicous).
b) Infeksi parenteral ialah infeksi diluar alat pencernaan makanan seperti otitis media
akut (OMA) tonsilitis/tonsilofaringits, bronkopeneumonia, ensefalitis dan sebagainya.
Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah dua (2) tahun.
2. Faktor malaborsi
Malaborsi karbohidrat, lemak dan protein.
3. Faktor makanan
4. Faktor psikologis
C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik,
akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan
osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam
rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk
mengeluarkannya sehingga timbul diare.
Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi
peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul
karena terdapat peningkatan isi rongga usus.
Ketiga gangguan motalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebaliknya
28

bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya
dapat menimbulkan diare pula.
Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam
usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut
berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi
hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut:
1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari
pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.
2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabik asidosis)
Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak
sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat
karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena
tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na
dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
3. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang
sebelumnya

telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya

penyimpanan/penyediaan

glikogen

dalam

hati

dan

adanya

gangguan

gangguan
absorbsi

glukosa.Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40
mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.
4. Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh:
-

Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang
bertambah hebat.

Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer
ini diberikan terlalu lama.

Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena
adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

29

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi
jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan
perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.

D. MANIFESTASI KLINIS DIARE

1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan
berkurang.
2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan
wiata.
3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu.
4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi lebih asam akibat
banyaknya asam laktat.
5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistitas kulit menurun), ubun-ubun
dan mata cekung membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan.
6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung
cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus)
sebagai akibat hipovokanik.
7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria).
8. Bila terjadi asidosis metabolik klien akan tampak pucat dan pernafasan cepat dan dalam.
(Kusmaul).
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan tinja
a) Makroskopis dan mikroskopis
b) PH dan kadar gula dalam tinja
c) Bila perlu diadakan uji bakteri
2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan PH
dan cadangan alkali dan analisa gas darah.
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.
4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfat.
30

E. KOMPLIKASI
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).
2. Renjatan hipovolemik.
3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada
elektro kardiagram).
4. Hipoglikemia.
5. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan
vili mukosa, usus halus.
6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.
7. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami
kelaparan.
F. DERAJAT DEHIDRASI
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan:
a. Kehilangan berat badan
1) Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5%.
2) Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5%.
3) Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%
b. Skor Mavrice King
Bagian tubuh

Nilai untuk gejala yang ditemukan

0

Sehat

Gelisah, cengeng

Mengigau, koma,

Apatis, ngantuk

atau syok

Yang diperiksa
Keadaan umum

Kekenyalan kulit

Normal

Sedikit kurang

Sangat kurang

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Ubun-ubun besar

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Mulut

Normal

Kering

Kering & sianosis

31

Denyut nadi/mata

Kuat <120

Sedang (120-140)

Lemas >40

Keterangan
-

Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan

Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang

Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat

c. Gejala klinis
Gejala klinis

Gejala klinis
Ringan

Sedang

Berat

Kesadaran

Baik (CM)

Gelisah

Apatis-koma

Rasa haus

++

+++

N (120)

Cepat

Cepat sekali

Biasa

Agak cepat

Kusz maull

Agak cekung

Cekung

Cekung sekali

Agak cekung

Cekung

Cekung sekali

Biasa

Agak kurang

Kurang sekali

Normal

Oliguri

Anuri

Normal

Agak kering

Kering/asidosis

Keadaan umum

Sirkulasi
Nadi
Respirasi
Pernapasan
Kulit
Uub

32

G. KEBUTUHAN CAIRAN ANAK

Tubuh dalam keadaan normal terdiri dari 60 % air dan 40 % zat padat seperti protein,
lemak dan mineral. Pada anak pemasukan dan pengeluaran harus seimbang, bila terganmggu
harus dilakukan koreksi mungkin dengan cairan parentral, secara matematis keseimbangan
cairan pada anak dapat di gambarkan sebagai berikut :
Kebutuhan
Umur

Berat Badan

Total/24 jam

Cairan/Kg BB/24

3 hari

3.0

250-300

jam
80-100

10 hari

3.2

400-500

125-150

3 bulan

5.4

750-850

140-160

6bulan

7.3

950-1100

130-155

9 bulan

8.6

1100-1250

125-165

1 tahun

9.5

1150-1300

120-135

2 tahun

11.8

1350-1500

115-125

4 tahun

16.2

1600-1800

100-1100

6 tahun

20.0

1800-2000

90-100

10 tahun

28.7

2000-2500

70-85

14 tahun

45.0

2000-2700

50-60

18 tahun

54.0

2200-2700

40-50

Whaley and Wong (1997), Haroen N.S, Suraatmaja dan P.O Asnil 1998), Suharyono,
Aswitha, Halimun (1998) dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FK UI (1988), menyatakan
bahwa jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak di bawah 2 tahun
adalah sebagai berikut :
Derajat Dehidrasi
Ringan

PWL
50

NWL
100

CWL
25

Jumlah
175

Sedang

75

100

25

200

Berat

125

100

25

250

Keterangan :
33

PWL : Previous Water loss (ml/kg BB)

NWL : Normal Water losses (ml/kg BB)
CWL : Concomitant Water losses (ml/kg BB
H. PATHWAYS
Faktor infeksi

Faktor malabsorbsi

Endotoksin

Tekanan osmotik

Gangguan peristaltik
Hiperperistaltik

Hipoperistaltik

merusak mukosa
usus

Pergeseran cairan

Makanan tidak Pertumbuhan bakteri

dan elektrolit ke

sempat diserap

lumen usus

Endotoksin berlebih
Hipersekresi cairan
dan elektrolit

Isi lumen usus

Rangsangan pengeluaran
Hiperperistaltik
Diare
Gangguan keseimbangan cairan
Kurang volume cairan (dehidrasi)

Gangguan keseimbangan elektrolit

Hiponatremia
Hipokalemia

Pusing, lemah, letih, sinkope, anoreksia,

Penurunan klorida serum

mual, muntah, haus, oliguri, turgor kulit

kurang, mukosa mulut kering, mata dan Hipotensi postural, kulit dingin,
cekung, peningkatan suhu
tremor
tubuh, penurunan berat badan

ubun-ubun

kejang, peka rangsang, denyut jantung cepat

dan lemah
34

(Horne & Swearingen, 2001; Smeltzer & Bare, 2002

I. PENTALAKSANAAN
1. Medis
Dasar pengobatan diare adalah:
a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya.
1) Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa
cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 dan glukosa. Untuk diare akut dan kolera
pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6
bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-60 mEg/l. Formula
lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula
yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa.
2) Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian
sebagai berikut:
-

Untuk anak umur 1 bl-2 tahun berat badan 3-10 kg

1 jam pertama : 40 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infus set berukuran 1

ml=15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit= 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran

1 ml=15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml=20 tetes).

16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB/ oralit

Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg

1 jam pertama : 30 ml/kgBB/jam atau 8 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 10

tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg

1 jam pertama : 20 ml/kgBB/jam atau 5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 7

tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

7 jam berikut : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml=15 tts atau 3

tts/kgBB/menit (1 ml=20 tetes).

16 jam berikut : 105 ml/kgBB oralit per oral.

Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg

35

Kebutuhan cairan: 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis

cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1 %.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15
tts) 8 tts/kg/BB/mt (1mt=20 tts).

Untuk bayi berat badan lahir rendah

Kebutuhan cairan: 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa
10% + 1 bagian NaHCO3 1 %).

b. Pengobatan dietetik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan
kurang dari 7 kg, jenis makanan:
-

Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh

Makanan setengah padat (bubur atau makanan padat (nasi tim)

Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan misalnya susu
yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak
jenuh.

c. Obat-obatan
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang
mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
2. Keperawatan
Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan
sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman,
kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit.
Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan
lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.
a. Data fokus
1) Hidrasi
-

Turgor kulit

Membran mukosa

Asupan dan haluaran

2) Abdomen
-

Nyeri

Kekauan
36

Bising usus

Muntah-jumlah, frekuensi dan karakteristik

Feses-jumlah, frekuensi, dan karakteristik

Kram

Tenesmus

b. Diagnosa keperawatan
-

Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan

antara intake dan out put.

Resiko

tinggi

infeksi

berhubungan

dengan

kontaminasi

usus

dengan

mikroorganisme.
-

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iritasi yang disebabkan oleh

peningkatan frekuensi BAB.

Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal

lingkungan, prosedur yang dilaksanakan.

Kecemasan keluarga berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya

pengetahuan.

c. Intervensi
1) Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit
-

Pantau cairan IV

Kaji asupan dan keluaran

Kaji status hidrasi

Pantau berat badan harian

Pantau kemampuan anak untuk rehidrasi

Melalui mulut

2) Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut

-

Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama

diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang
mudah dicerna seperti: pisang, nasi, roti atau asi.

Hindari memberikan susu produk.

37

Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan.

3) Cegah iritasi dan kerusakan kulit

-

Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat.

Basuh perineum dengan sabun ringan dan air dan paparkan terhadap udara.

Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam
akan mengiritasi kulit).

4) Ikuti tindakan pencegahan umum atau enterik untuk mencegah penularan infeksi
(merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi).
5) Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi.
-

Sediakan mainan sesuai usia.

Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi.

Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai usia.

6) Berikan dukungan emosional keluarga.

-

Dorong untuk mengekspresikan kekhawatirannya.

Rujuk layanan sosial bila perlu.

Beri kenyamanan fisik dan psikologis.

7) Rencana pemulangan.
-

Ajarkan orang tua dan anak tentang higiene personal dan lingkungan.

Kuatkan informasi tentang diet.

Beri informasi tentang tanda-tanda dehidrasi pada orang tua.

Ajarkan orang tua tentang perjanjian pemeriksaan ulang.

38

DAFTAR PUSTAKA
1. Betz Cecily L, Sowden Linda A. 2002. Buku Saku Keperawatan
Pediatik, Jakarta, EGC
2. Sachasin Rosa M. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatik. Alih bahasa :
Manulang R.F. Jakarta, EGC
4. Arjatmo T. 2001. Keadaan Gawat yang mengancam jiwa, Jakarta gaya baru

39

CEDERA KEPALA
A. PENGERTIAN
Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis
pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan
perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan
penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak
sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.
B. PATOFISIOLOGI
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak
tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan
bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma.
Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar
glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada
kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial,
perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah
perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana
penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak
tidak begitu besar.

40

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan
gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
Gegar kepala ringan
Memar otak
Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
1.
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
2.

Hipotensi sistemik

3.

Hipoksia

4.

Hiperkapnea

5.

Udema otak

6.

Komplikasi pernapasan

7.

infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

C. PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

1. Epidural Hematoma
Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi
dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan
parietalis.
Gejala-gejala yang terjadi :
Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil
ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi,
Peningkatan suhu
2. Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi
akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara
duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2
minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir
lambat, kejang dan udem pupil
Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah
arteri; kapiler; vena.
Tanda dan gejalanya :
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital
3. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan
otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala :

41

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan
sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya
komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :
1. Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan
penanggung jawab.
2. Riwayat kesehatan :
Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala,
wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas,
adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang
Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem
persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit
keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.
Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data
subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.
3. Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi
orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital
kaku kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema
otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
4. Pemeriksaan Penujang

CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,

determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui
adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan

jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

X-Ray:

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak

42

CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenisasi)

jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrkranial

Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan

penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan
Konservatif:

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:
1.
Maksimalkan perfusi / fungsi otak
1.

Mencegah komplikasi

2. Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal

3. Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga
4. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan
rehabilitasi.
Tujuan:
1. Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap
2. Komplikasi tidak terjadi
3. Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain
4. Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan
5. Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai
sumber informasi.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
2. Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)

43

5. Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya
sirkulasi perifer.
C. INTERVENSI
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia
tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.
Rencana tindakan :
Hitung pernapasan pasien dalam satu menit. pernapasan yang cepat dari pasien
dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan
tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian
tidal volume.

Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih
panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya
udara terhadap gangguan pertukaran gas.

Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan

sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan
tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak
adekuat.

Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi
yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :
Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena
peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :
Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat
disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah
terhadap tube.

44

Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang
simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak
adanya penumpukan sputum.

Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak.
Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah
hipoksia.

Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian
paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.
Rencana tindakan :
Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.
Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.
Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi
keadaan kesadaran yang baik.
Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks
batang otak.
Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan
intracranial adalah terganggunya abduksi mata.
Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit.
Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tandatanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap
adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tandatanda keadaan syok akibat perdarahan.
Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.
Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan
menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.
Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari
konstipasi yang berkepanjangan.
Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.
Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.
Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan
intrakrania.
Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.
Dapat menurunkan hipoksia otak.
Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

45

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik
untuk menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid
(dexametason) untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang
untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari
peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat
meningkatkan pemakaian oksigen otak.
Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )
Tujuan :
Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan
pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.
Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku,
mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh
perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.
Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk
menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
baik jumlah, kalori, dan waktu.
Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang
aman dan bersih.
Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan
perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.
Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.
Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.
Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.
Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteri evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan
Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien
Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :

Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.
Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.
Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada
pasien.
Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

46

Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.
Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan
ketabahan dalam menghadapi krisis.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi
perifer.

Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Rencana tindakan :
Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang
menonjol.

Ganti posisi pasien setiap 2 jam

Pertahankan

kebersihan

dan

kekeringan

pasien

keadaan

lembab

akan

memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan
menggunakan H2O2.

47

DAFTAR KEPUSTAKAAN
Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ).
Philadelpia, F.A. Davis Company.
Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process
Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.
Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala. Panatalaksanaan
Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.
Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press

48

DIABETES MELLITUS
Pengertian

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan
kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan
insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).
Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :

1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
Etiologi

1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah
pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel
pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi
selbeta.
2. Diabetes Tipe II
49

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin
pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam
proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
Patofisiologi/Pathways

Defisiensi Insulin
glukagon

penurunan pemakaian
glukosa oleh sel

glukoneogenesis
lemak

hiperglikemia

protein

ketogenesis

BUN

ketonemia

Nitrogen urine

glycosuria
Osmotic Diuresis
Dehidrasi

pH

Mual muntah

Hemokonsentrasi

Asidosis

Resti Ggn Nutrisi

Kurang dari kebutuhan

Kekurangan
volume cairan

Trombosis

Koma
Kematian

Aterosklerosis

Makrovaskuler

Jantung

Tanda dan Gejala Miokard Infark

Serebral
Stroke

Mikrovaskuler
Retina

Ginjal

Retinopati
diabetik

Nefropati

Ekstremitas
Gangren

50

Ggn. Penglihatan

Ggn Integritas Kulit

Resiko Injury

Gagal Ginjal

Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya

tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi
degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan
patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa
gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah
adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan
otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan
adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati viseral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit koroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
17. Hipertensi

51

Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan
dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin.
Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi
adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium
lanjut.
Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM
usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin
yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis
dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia,
dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar,
menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak
bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan
koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.
Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM

Belum pasti DM

DM

< 100

100-200

>200

<80

80-200

>200

<110

110-120

>126

Kadar glukosa darah sewaktu

-

Plasma vena

Darah kapiler

Kadar glukosa darah puasa

-

Plasma vena

Darah kapiler
<90
90-110
>110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75
gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

Penatalaksanaan
52

Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan
kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati.
Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan
Pengkajian

Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?

Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya

Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi
insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak,
apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.

Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

Sirkulasi
Adakah

riwayat

hipertensi,AMI,

klaudikasi,

kebas,

kesemutan

pada

ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi,

perubahan tekanan darah

Integritas Ego
Stress, ansietas

Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare

Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretik.

Neurosensori
Pusing,

sakit

kepala,

kesemutan,
53

kebas

kelemahan

pada

otot,

parestesia,gangguan penglihatan.

Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)

Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)

Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

Masalah Keperawatan

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan

2. Kekurangan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit
4. Resiko terjadi injury
Intervensi

1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan
masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :

Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat

Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya

Intervensi :

Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan
yang dapat dihabiskan pasien.

Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual,
muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai
dengan indikasi.

Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit
dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.

Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi.

54

Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit

lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.

Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.

Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.

Kolaborasi dengan ahli diet.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer
dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu
dan kadar elektrolit dalam batas normal.
Intervensi :

Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik

Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul

Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas

Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa

Pantau masukan dan pengeluaran

Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas
yang dapat ditoleransi jantung

Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.

Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak
teratur

Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau
pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati

perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan

penyembuhan.

Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi
55

Intervensi :

Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge, frekuensi ganti
balut.

Kaji tanda vital

Kaji adanya nyeri

Lakukan perawatan luka

Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury
Intervensi :

Hindarkan lantai yang licin.

Gunakan bed yang rendah.

Orientasikan klien dengan ruangan.

Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

56

DAFTAR PUSTAKA
Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani, Jakarta:EGC,
1997.
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made
Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih,
Jakarta : EGC, 1997.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin
asih, Jakarta : EGC, 2002.
Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut jilid I Edisi
ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.
Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI, 2002

57

58