PRINCIPIOS DE

LA
TERAPUTICA

TERAPEUTICA COMO CIENCIA

Claude Bernard formalizo los criterios para recopilar
informacin vlida en medicina experimental.
En los ltimos 30 aos se han definido los principios de
experimentacin en seres humanos, y las tcnicas de
evaluacin en las intervenciones teraputicas

Obstculos conceptuales en la
consagracin de la teraputica como
ciencia
El obstculo que ms ha frenado el perfeccionamiento de
la teraputica como ciencia parece haber ideado que las
variables que intervienen en enfermedades y los efectos de
los frmacos no son controlables.

 La teraputica es el aspecto de la atencin del enfermo

que facilita la adquisicin de datos tiles porque entraa
una intervencin y brinda la oportunidad para observar una
respuesta.
Existe una tendencia a descartar o denigrar los datos
"blandos" sintomticos y subjetivos en pro de puntos
finales "duros" subjetivos.

 Otro obstculo que se ha opuesto a la aceptacin de la

teraputica como ciencia es el hecho de depender
excesivamente de los rtulos o "etiquetas" diagnsticas
tradicionales de los padecimientos; esto determin que el
mdico concibiera la enfermedad como un fenmeno
esttico en vez de dinmico, aplicara a los pacientes la
etiqueta de una poblacin homognea en vez de
heterognea, y considerara cada enfermedad como una
sola entidad patolgica, aun cuando no se contara con
informacin relativa a la patogenia.

 Un tercer obstculo conceptual es la nocin inexacta de

que los datos derivados de fuentes empricas carecen de
utilidad porque no nacen de la aplicacin del mtodo
cientfico.
El empirismo suele definirse como la prctica de la
medicina basada en la mera experiencia, sin el auxilio de la
ciencia y del conocimiento de los principios.
Ejemplos de observaciones empricas vlidas que han
culminado en el uso de frmacos con nuevas indicaciones
son el uso de penicilamina para tratar la artritis, el de
lidocaina para tratar arritmias, el de propranolol y de
clonidina para combatir la hipertensin, y sildenafil para la
disfuncin erctil masculina.

Estudio Clnico
La aplicacin del mtodo cientfico constituyen la base de
las decisiones teraputicas de todos los mdicos.
La clave de cualquier ensayo clnico reside en sus
controles. Cabe recurrir a tipos diversos de ellos, y el
trmino estudio clnico controlado (o con testigos) no
equivale al de distribucin al azar, doble ciego, o ensayo
controlado con placebo.

Hay exigencias o condiciones en el diseo de los ensayos

clnicos para sujetar a prueba los efectos relativos de
otros tratamientos:
1. Es necesario medir los resultados especficos del
tratamiento que tengan importancia clnica y sean
cuantificables; incluyen evaluaciones subjetivas .
Se llama marcador sustitutivo a un dato clnico o de
laboratorio que guarda relacin con la culminacin o
pronstico clnico de la enfermedad. Los marcadores
suelen ser tiles para disminuir la duracin y el tamao
de la muestra en un estudio clnico.

2.
3.

4.

La exactitud del diagnstico y la intensidad o gravedad

de la enfermedad deben ser similares en los grupos que
se cotejan.
Las dosis de los medicamentos deben elegirse e
individualizarse de modo que permitan comparar la
eficacia relativa contra toxicidades equivalentes, o
toxicidades relativas en contraposicin con eficacias
equivalentes.
Los efectos placebo que ocurren en un gran porcentaje
de enfermos pueden causar confusin en muchos
estudios, en particular los que incluyen respuestas
subjetivas; es importante tenerlos en cuenta, para
hacerlos objeto de control.

5.

6.

7.

El cumplimiento de los programas experimentales debe

valorarse antes de asignar a los sujetos al grupo de
experimentacin o al grupo testigo.
Es importante calcular el tamao de la muestra antes de
comenzar un estudio clnico de modo que dicho estudio
tenga la capacidad de detectar un efecto
estadsticamente significativo, si existe.
las consideraciones ticas pueden constituir
determinantes decisivos del tipo de testigos que suelen
utilizarse y deben valorarse de forma explcita

1.

2.

Los estudios en seres humanos suelen realizarse en grupos

relativamente pequeos de enfermos durante lapsos que llegan a
ser ms breves que los necesarios en la prctica, y en ellos se
controla mejor el cumplimiento de las rdenes mdicas, que en la
prctica real. Tales factores han permitido llegar a varias
conclusiones ineludibles:
Aun cuando conozca en detalle los resultados de un ensayo
clnico vlido de un frmaco, el mdico solamente podr plantear
la hiptesis de la accin que podra tener un medicamento en
cualquier paciente particular.
El hecho de que un enfermo no se presente el efecto previsto de
un frmaco, no significa que este no ocurrir luego en ese
paciente o en otros.

3.

Incluso en casos en que un programa parezca ser eficaz

o inocuo, el mdico no debe atribuir toda la mejora al
plan seleccionado, ni suponer que el deterioro de la
situacin clnica significa solamente la evolucin natural
de la enfermedad; el que no se advierte en un paciente
en particular un efecto adverso txico previsto, no
significa que ste no ocurrir en otros.
La teraputica racional es la que se basa en
observaciones que han sido evaluadas con sentido
crtico.

Individualizacin de la
Farmacoterpia
Debe
concederse igual
importancia al
tratamiento de
cada enfermo,
considerado
como un ente
individual.

Consideraciones Farmacocinticas
Programa farmacoterpico:
Variante entre los enfermos.
Biotransformacin del medicamento en un mismo paciente
Variacin de las propiedades farmacocinticas.

El efecto de enfermedades que afectan los riones o el

hgado, consiste en disminuir la eliminacin e incrementa la
variabilidad en la depuracin o expulsin del frmaco.
El conocimiento de las cifras de medicamentos en plasma u
orina es particularmente til para detectar ineficiencias
teraputicas (fracasos), causadas porque el paciente no
cumple con las ordenes del plan mdico, o para identificar a
pacientes con extremos inesperados en la rpidez de
biotransformacin y eliminacin de un frmaco

Consideraciones Farmacodinmicas
Subsisten notables variaciones entre un enfermo y
otro en su reaccin a los frmacos.
Cuando los frmacos se administran a pacientes no
hay algn relacin caracterstica entre la
concentracin del medicamento en el plasma y el
efecto cuantificativo
POTENCIA: es el sitio que ocupa la curva de
concentracin, efecto en el eje de concentracin
constituye una expresin de la potencia del frmaco,
aunque no depende de la dosis necesaria para
producir un efecto.

Eficacia mxima
o clnica

Eficacia Mxima o Clnica

Depende de las propiedades del medicamento y de
su sistema receptor-efector, se expresa a travs de la
curva de concentracin efecto.
La dosificacin puede sufrir restricciones por
intervencin de los efectos adversos y no alcanzarse
eficacia mxima real.
Tiene mas trascendencia que su potencia.

Pendiente
Expresa el mecanismo de accin de un medicamento
e incluye la forma de la curva que describe la unin
de la sustancia con su receptor.
Rige los limites de la dosis que es til para alcanzar
un efecto clnico.

Variabilidad biolgica
Se producir un efecto de intensidad variable en individuos
diferentes.

Curva de concentracin-porcentaje
La concentracin de un medicamento que genera un
efecto especifico en un paciente dado recibe el
nombre de curva de concentracin eficaz individual;
individual
se trata de una reaccin o respuesta de todo o nada
(quntica), porque el efecto definido aparece o no
aparece.

 La curva de concentracin
efecto-porcentaje seala la
distribucin de frecuencia
acumulativa de personas
que terminan por mostrar el
efecto definido, en funcin
de la concentracin del
medicamento.

 Dosis eficaz media (ED50)

Dosis letal media (LD50)
ndice teraputico: cociente entre ED50 y LD50, seala
el grado de selectividad que posee un frmaco para
generar los efectos buscados en oposicin a sus
efectos adversos.

 Ningn frmaco genera un solo efecto, y

con base en la manifestacin que se
intenta medir, variar el ndice teraputico
correspondiente a dicho medicamento.

Otros factores que modifican los

resultados teraputicos
Edad
Los individuos de distintas edades difieren en la
forma en que biotransforman los medicamentos
(farmacocintica), as como en su reaccin a ellas.

Nios
Muchos medicamentos no fueron evaluados ni
sintetizados para su uso en nios.
No existe un principio o formula fidedigno y
totalmente generalizable para transformar las dosis
utilizadas en adultos a otras que sean innocuas y
eficaces en nios. Puede ser muy riesgoso
calcularlas si no hay indicaciones.

Ancianos
Conforme el adulto envejece suceden cambios
graduales en la cintica y los efectos de los
medicamentos, con lo cual aumenta la variabilidad
individual de las dosis necesarias para lograr un
efecto particular.
Los cambios de ese tipo son consecuencia de
modificaciones en la composicin del organismo y en
la funcin de rganos que eliminan los productos
medicinales.

Gnero
No se permita la participacin de mujeres en
estudios farmacuticos. A la fecha esto ha
cambiado y se las ha incluido en estos
estudios.

Interacciones medicamentosas
El uso simultaneo de varios medicamentos suele ser
esencial para alcanzar ciertos objetivos teraputicos
o para tratar enfermedades coexistentes.
Interaccin potencial: es la probabilidad de que un
frmaco altere la intensidad de los efectos intrnsecos
de otro administrado de manera simultanea. El
resultado puede ser intensificacin de los efectos de
uno, otro o los medicamentos o aparicin de uno que
ninguno hubiera generado solo.

 Las interacciones pueden ser de ndole:

Farmacocintica: modificaciones en la absorcin,
distribucin o eliminacin de un medicamento por el
otro.
Farmacodinmicos: interacciones entre agonista y
antagonistas al nivel de los receptores de
medicamentos.

Interacciones
farmacodinmicas

INTERACCIONES FARMACODINAMICAS
Algunos frmacos interactan en el mismo sitio del receptor comn o
que muestran efectos aditivos o inhibidores por acciones en diferentes
Sitios en un rgano .
Teraputica cuando una sustancia qumica es beneficioso y si es perjudicial
Puede producir toxicologa
Beneficio relativo que proporcionan frente a su toxicidad a dosis diferentes
Tambin estudia como afectan las distintas situaciones a la excrecin del
Frmaco
Tambin hay factores que intervienen como la edad el sexo por ejemplo en
Los ancianos los frmacos se sintetizan con mayor lentitud

RESUMEN INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
Interacciones entre un frmaco y otro constituyen uno de los innumerables
Factores que modifican la reaccin del enfermo al tratamiento.
Cuando surgen efectos inesperados hay que sospechar una interaccin
Medicamentosa hay modificaciones en cada paciente debido a la utilizacin
De otros productos.
Se tendr gran cuidado al hacer modificaciones importantes en algn
programa medicamentoso y habr que interrumpir el consumo de productos
Que no sean necesarios .
Si se identifica una interaccin a menudo se utilizan eficazmente los frmacos
Interactuantes.

COMBINACIONES EN DOSIS FIJAS

El uso concomtante de dos o mas medicamentos vuelve mas
complejo
El ajuste individual de la farmacoterapia. Es importante adaptar
la dosis
De cada medicamento para lograr beneficio optimo .
En Estados Unidos (FDA) existe combinacin por dosis fijas se
consideran
Nuevos frmacos la aprobacin exige el cumplimiento de
algunas condiciones
Los dos productos deben actuar de tal modo que alcancen una
mayor
Respuesta teraputica que cualquiera de los dos por separado.

EFECTOS PLACEBO
Sustancia inerte como el azcar, que se emplea en lugar de un frmaco
Activo. Los placebos se utilizan en estudios de control de eficacia de
frmacos nuevos. Algunos pacientes no saben si han recibido el frmaco
Activo o el placebo
EFECTO PLACEBO
Se sabe poco sobre el mecanismo de accin pero se cree que la confianza
Del paciente en curarse puede estar relacionado con la liberacin de
Sustancias qumicas cerebrales ( endorfina ) opiceos naturales producidos
Por el organismo

TOLERANCIA
Tolerancia a los efectos de muchos frmacos en particular a los
opiodes,
A varios depresores del SNC
TOLERANCIA CRUZADA
TOLERANCIA FARMACOCINETICA
TOLERANCIA FARMACODINAMICA
El fenmeno de la tolerancia cuando son necesarias dosis cada vez
mas
Elevadas para conseguir el mismo efecto.

FACTORES GENETICOS
Intervienen de modo determinante en la variabilidad normal de los
efectos
Medicamentosos, y de ellos dependen diversas diferencias
cualitativas y
Cuantitativas notables en la actividad farmacolgica .
Durante la sntesis y las pruebas de un frmaco los compuestos
pueden
Estudiarse in Vitro, para lo cual se utilizan preparados tisulares
humanos
O enzimas de citocromo P450 humanas.
Los estudios de dosis nicas en personas en quienes se ha
identificado el
Genotipo permite establecer si tiene importancia clnica la
probabilidad de
Que est alterada la biotransformacin del medicamento.

Para que la farmacocintica sea til en seres humanos, es importante

Contar con mtodos diagnsticos moleculares a fin de detectar variantes
Frmacogenticas lo cual se hace en los laboratorios clnicos corrientes
Para que el medico pueda individualizar su seleccin de medicamentos o
de plan posologico, con base en el perfil del metabolismo del medicamento
En cada paciente especifico.
Las consecuencias de la variacin frmacogentica incluyen:
1) Alteracin en la eliminacin o depuracin de medicamentos
sobredosis funcional en individuos que no metabolizan dichos compuestos.
2) Incapacidad para transformar un pro frmaco en un medicamento activo
3) Alteracin de la farmacodinmica
4) Reacciones idiosincrsicas a frmacos, como la anemia aplsica o la
hepatotoxicidad

PLANES DE INDIVIDUALIZACION
Una vez que el clnico confirma que se necesita farmacoterapia para modificar
Los sntomas o el pronostico de una enfermedad, se enfrenta a dos tipos de
Decisiones: la primera es de orden cualitativo
La segunda cuantitativa
El tratamiento optimo se obtendr solo cuando el medico sepa las causas de las
Variaciones en la reaccin a los frmacos, y cuando disee el plan de dosificacin
Con base en los mejores datos disponibles acerca del diagnostico, la gravedad y la
Fase de la enfermedad intercurrentes u otras farmacoterapias y metas de eficacia
Aceptable limites de toxicidad tolerables.
El medico necesita evaluar a intervalos en l curso de la teraputica la utilidad o valor de cada
plan. La utilidad de un programa se define como resultado de sumar
El beneficio que produce mas los peligros de no tratar la enfermedad a que se resta la suma
de los efectos adversos del tratamiento

Otra expresin comn de lo til de un plan es su proporcin entre

riesgo y
Beneficio. No es fcil la valoracin definitiva de la utilidad de un
frmaco;
sin embargo, en el animo del medico y del paciente debe haber
algn sentido
O captacin del beneficio de un programa.
La utilidad de un plan determinado puede ser el factor critico que
determine
El cumplimiento a lo largo plazo de un plan duradero o la
interrupcin lgica
Por parte del medico, de una teraputica apenas eficaz y
peligrosa.

Normatividad y
produccin de
frmacos

Normatividad y produccin de frmacos

La federal Food and drug Act creado en 1906 se ocupo del
transporte interestatal de alimentos y drogas adulterados o
con rtulos equvocos .
1938 fue reformada la ley federal
Aplicada en la prctica FDA:
Rotulado verdico
Innocuidad de los medicamentos
Estudios de toxicidad
NDA antes que pudieran comercializarse

Farmacologa bsica clnica

Surgimiento de innumerables productos
maravillosos
Tratamiento de enfermedades infecciosas y
orgnicas
Sin definicin rigurosa de su eficacia
Talidomida introducida en Europa (1960) con gran
incidencia de defecto congnito , focomelia

Reformas de Harris y Kefauver

Normas vigentes y estrictas
Amplia investigacin farmacolgica y toxicolgica en animales
Los datos de investigacin se envan a la FDA antes de emprender
estudios en seres humanos
Los fabricantes tienen que suministrar datos de eficacia de todos los
medicamentos
Para la demostracin de eficacia se realiza estudios clnicos repetidos
Hay un aumento en el nmero de pacientes que reciben estos
medicamentos
El lapso de revisin normativa es alrededor de 3 aos

Nuevas normas de la FDA

Planteamientos de normas para nuevos tratamientos con IND
Establecimientos de revisiones expeditas para frmacos utilizados para
combatir enfermedades letales
Participacin de la FDA de manera ms activa en el proceso de obtencin
de frmacos
La FDA espera disminuir el tiempo de estudio de cualquier frmaco para
que salga rpido al mercado
En algunos casos se hace la distribucin a slo algunos especialistas o
grupo de profesores con el fin de disipar dudas.

Acta de modernizacin de la FDA

(FDAMA)
En 1997 los cambios fueron codificados, como
resultado de las iniciativas se ha acortado el lapso de
revisin a 12 meses.
Esta nueva iniciativa de la FDA se ha basado en la
suposicin de que la sociedad tiene voluntad de aceptar
peligrosos desconocidos de medicamento utilizados
para combatir enfermedades letales.

Food drug and Cosmetic act.

Tiene como norma contradictoria con la FDA, ya que
este organismo no puede interferir en la prctica de la
medicina.
Una vez que se corrobora la eficacia y el grado de
toxicidad aceptable de un frmaco este puede
distribuirse al mercado.
El mdico es el que decide su uso mas adecuado.

Vigilancia despus de su distribucin

comercial
La FDA y la industria farmacutica prepara un instructivo para el
mdico que debe contener :
Informacin farmacolgica bsica
Datos clnicos sobre su indicacin
Contraindicaciones
Precauciones
Reacciones adversas
Dosis usual
Presentaciones disponibles

Complementos alimenticios
(DSHEA)
No es evaluada por la FDA
Con estos complementos no se pretende hacer
diagnsticos, tratamientos, curas, o evitar cualquier
enfermedad
La FDA no puede desterrar dichos productos salvo
que se compruebe que constituyen un riesgo
significativo o no razonable de enfermedad o lesin

Obtencin del frmaco

Se considera que el mdico promedio no tiene mayor
inters en conocer el proceso de obtencin y prueba de un
medicamento.
Se considera tener idea de dicho proceso para calcular la
proporcin entre el riesgo y beneficio de un medicamento en
particular

Gua de la Selva
Teraputica.

Selva Teraputica.
Numero abundante de medicamentos, confusin en su nomenclatura, y la
inseguridad de calificacin teraputica de muchos medicamentos.
Solucin:

Bajo numero de congeneres muy similares en el mercado.

Mejoramiento en la calidad de campaas publicitarias farmacuticas.
Medico > Utilizar nombre genericos en vez de marcas registradas.
Critica justa a nuevos frmacos e informacin.

Nomenclatura.
La pluralidad de nombres para cada medicamento a generado un estado de confusin.
El acuerdo internacional respecto de nombres de frmacos se hace por mediacin d la OMS y
organismos mdicos, sanitarios pertinentes de los pases que cooperan.

Qumico -> mas largo.

Genrico -> mas gil, mas cortos, utiliza el medico.
Comercial -> comercializacin.

Qumico : cido -6- aminovenicilanico.

Genrico: Penicilina.
Comercial: Megacilina.
Un aspecto en que prima confusin y ambigedad es el uso de la denominacin de una
composicin estereoqumica en vez del nombre del medicamento.

Nomenclatura.

Resulta conveniente utilizar el nombre oficial o no registrado, ya que es menos desorientador si la

droga se distribuye con diversos nombres de patente y cuando un nombre oficial lo identifica con
facilidad dentro de su clase farmacolgica.

La mejor razn del nombre oficial es que se le recuerda con mayor facilidad, gracias a las
campaas publicitarias.

Genricos -> menos costosos.

Al prescribir un preparado de calidad inferior, de Biodisponibilidad incierta, de ineficacia

teraputica -> por la baja Biodisponibilidad.

La FAD a establecido normas de Biodisponibilidad y reuniendo informacin de intercambiabilidad

de productos medicamentosos -> Ahorro -> y la simplificacin de la ``Selva Teraputica``.

Al prescribir utilizar nombres genricos, excepto en el caso de medicamentos con bajo ndice
teraputico y de frecuencias en la Biodisponibilidad entre una y otra marcas comerciales.

Uso de Prototipos.
Medico -> Conocer -> propiedades farmacolgicas de una
droga antes de usarlo.
Podr aplicar con mayor eficacia un numero cada vez menor
de medicamentos.
Puede conservarse un frmaco particular como prototipo, a
pesar de los nuevos clnicamente superior -> porque se sabe
mas del antiguo o porque es el mas representativo de toda
clase de agentes.

Actitudes Hacia los Frmacos Nuevos.

No ser ``Ni el primero en aceptar lo nuevo, ni el ultimo en desechar lo
viejo``.
Solo una pequea fraccin de los nuevos frmacos son un progreso
importante en la teraputica.
Debido:
Informacin limitada -> toxicidad.
Eficacia comparada con antiguos frmacos dentro de la misma clase
teraputica.
Medico actualizado.

Fuentes de Informacin Farmacolgica.

Es necesario contar con informacin: objetiva, concisa y
organizada.
Fuentes asequibles: Textos farmacolgicos y de teraputica,
revistas medicas, vademcum, seminarios y reuniones
profesionales, medios publicitarios.
Segn datos de una encuesta a la mayora de mdicos
estadounidenses es la Physicians Desk Reference (PDR),
aprobado y la FDA.