Vous êtes sur la page 1sur 10

Lampiran 1: Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya Dr. Sri marlinda
akan melakukan penelitian yang berjudul Perbandingan Kejadian
Astigmatisma Pasca Operasi Katarak Dengan Menggunakan Tehnik
Fakoemulsifikasi dan Small Incision Cataract Surgery (SICS).
Penelitian ini bertujuan untuk melihat kelengkungan kornea
sebelum dan sesudah operasi dengan menggunakan sebuah alat
pengukur kelengkungan kornea yang dinamakan Keratometri
Salah satu komplikasi bedah katarak adalah dapat mempengaruhi
kelengkungan kornea (selaput bening mata), dimana kelengkungan
kornea ini jika bertambah dapat menyebabkan kelainan refraksi mata,
salah satunya astigmatisma atau bahasa awam dikenal dengan nama
silindris. Pada tehnik fakoemulsifikasi dilakukan penyayatan kornea
sebesar 1.5 mm, sedangkan pada tehnik SICS penyayatan sekitar 5.57.0 mm. Dengan menggunakan kedua tehnik operasi tersebut peneliti
ingin melihat apakah ada perbedaan, tingkat timbulnya astigmatisma
atau mata silindris pada pemakaian tehnik operasi tersebut.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya
akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian,

Universitas Sumatera Utara

mengikuti wawancara. Kemudian dilakukan pemeriksaan keratometri,


pemeriksaan ini akan dilakukan sebelum operasi dan sesudah operasi
setelah 2 minggu, 4 minggu, 6 minggu dan 8 minggu,

Segala biaya pemeriksaan keratometri menjadi tanggung jawab


peneliti. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/Ibu dapat
menghubungi saya :
Nama

: Dr. Sri Marlinda

Alamat

: Jl. Medan Area Selatan, Gang Famili. No 7 medan

Telepon/ HP : 082167511598

Peneliti

(Dr. Sri Marlinda)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2 : Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

Formulir Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)

Nama Instansi

Divisi Katarak, Kornea dan Bedah Refraksi


Departemen Ilmu Kesehatan Mata FK USU
RSUP H Adam Malik Medan / RSUD Pirngadi
Medan

SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN


Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama

Alamat

Umur

: Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan


keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta
dalam penelitian dibawah ini yang berjudul:
PERBANDINGAN KEJADIAN ASTIGMATISMA PASCA OPERASI
KATARAK DENGAN MENGGUNAKAN TEHNIK FAKOEMULSIFIKASI
DAN SMALL INCISION CATARACT SURGERY (SICS) .

Universitas Sumatera Utara

Dengan sukarela menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian


diatas dengan catatan bila sesuatu waktu di rugikan dalam bentuk
apapun, berhak membatalkan persetujuan ini

Medan,
Saksi :

2012

Responden:

Tanda tangan : .

Tanda tangan :

Nama terang : .

Nama terang :

Peneliti:
Tanda tangan : .
Nama terang : dr. Sri Marlinda

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 3 : Master Data Penelitian

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 4 : Surat Persetujuan Komite Etik

Lampiran 5 : Daftar Riwayat Hidup Peneliti

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Identitas
Nama

: Dr. Sri Marlinda

Tempat/Tgl Lahir

: Aceh Besar /19 September 1974

Suku/Bangsa

: Aceh/ Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

:Jl. Medan Area Selatan, Gang Famili. No 7


Medan

II.

III.

Keluarga
Suami

: Abu Bakar Umar, S IKom

Anak

:-

Pendidikan
SD 1 Lampuuk, Aceh besar, Tamat Tahun 1986
SMP Negeri 3 Banda Aceh, Tamat Tahun 1989
SMA Negeri 2 Banda Aceh, Tamat Tahun 1992
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tamat
Tahun 2002

IV.

Riwayat Pekerjaan

Universitas Sumatera Utara

Dokter PTT di RSUZA Banda Aceh tahun 2002 s/d 2006


Dokter jaga di RS Swasta Di Banda Aceh, Tahun 2002-2007
Dokter PNS di RSUD.Banda Aceh, tahun 2006 s/d Sekarang

V.

Perkumpulan Profesi
Anggota IDI Banda Aceh
Anggota PERDAMI Medan

VI.

Karya Ilmiah
1. Sri Marlinda, Delfi. Retinitis Pigmentosa. Laporan Kasus. Majalah
Vitreoretina. Jurnal Ilmiah Vitreoretina PERDAMI. Bandung . Vol.
5 No. 3-2011
2. Sri Marlinda, Erfitrina, Delfi. Retinitis Pigmentosa. Cases Report.
36th Annual Scientific Meeting of Indonesian Ophthalmologist
Association. Manado, Indonesia. September 29- Oktober 2,2011
3. Sri Marlinda, Suratmin, Rodiah Rahmawaty, Aslim D Sihotang.
Laporan

kasus

Trauma

Tumpul

Orbita.

Sumatera

Ophthalmology Meeting. Palembang, Indonesia , Februari 2012

VII.

Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah

Universitas Sumatera Utara

1. Peserta SOM X Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK USU, Medan,


19-21 Januari 2008
2. Peserta SOM XII Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK USU, Padang,
19-21 Januari 2011
3. Peserta PIT Bagian Ilmu Kesehatan Mata FK USU, Manado, 29
september - 2 Oktober 2011.

Universitas Sumatera Utara