REQUISIO DE MAMOGRAFIA

MINISTRIO DA SADE
UF

Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama

CNES da Unidade de Sade

N Protocolo

Unidade de Sade
Cdigo Municpio

(n gerado automaticamente pelo SISCAN)

Municpio

Pronturio

INFORMAES PESSOAIS
Carto SUS*

Sexo
Masculino

Nome Completo do(a) paciente*

Feminino

Apelido do(a) paciente

Nome Completo da Me*
CPF

Nacionalidade

Data de Nascimento*

ATENO: Os campos com asterisco (*) so obrigatrios

Idade*

Cor/Raa
Branca

Preta

Parda

Amarela

Indgena/ Etnia

Dados Residenciais
Logradouro
Nmero

Complemento

Cdigo Municpio

Bairro

UF

Municpio

CEP

DDD

Telefone

Ponto de Referncia
Escolaridade
Analfabeto(a)

Ensino Fundamental Incompleto

Ensino Fundamental Completo

Ensino Mdio Completo

Ensino Superior Completo

DADOS DA ANAMNESE (UNIDADE SOLICITANTE)

1 - Tem ndulo ou caroo na mama?*
Sim, mama direita
Sim, mama esquerda
No
2. Apresenta risco elevado* para cncer de mama?*
Sim
No
No sabe

5- Fez radioterapia na mama ou no plastro? Em que ano?*

Sim, mama direita
Sim, mama esquerda
No
No sabe
6 - Fez cirurgia de mama? Em que ano?*
Mama direita
Bipsia cirrgica incisional

* Risco elevado so:

Mulheres com histria familiar, de pelo menos, um parente de primeiro grau com
diagnstico de:
- cncer de mama antes dos 50 anos de idade;
- cncer de mama bilateral ou cncer de ovrio em qualquer faixa etria;
Mulheres com histria familiar de cncer de mama masculino;
Mulheres com diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in situ
Mulheres com histria pessoal de cncer de mama

Bipsia cirrgica excisional

Centralectomia
Segmentectomia
Dutectomia
Mastectomia
Mastectomia poupadora pele
Mastectomia poupadora de pele
e complexo arolo-papilar
Linfadenectomia axilar

3 - Antes desta consulta, teve suas mamas examinadas por um profissional de sade?*
Sim
Nunca foram examinadas anteriormente

Bipsia de linfonodo sentinela

No sabe

Reconstruo mamria

4- Fez mamografia alguma vez?*

Sim. Quando fez a ltima mamografia? Ano
No
No sabe

Mama esquerda

Mastoplastia redutora
Incluso de implantes
No fez cirurgia
n 332

INDICAO CLNICA*
7-

Mamografia diagnstica
7a. Achados no exame clnico

Mama direita
Leso papilar
Ndulo:
Localizao
QSL
UQsup
Espessamento:
Localizao
QSL
UQsup

Cristalina
Hemorrgica

Descarga papilar

QIL

QSM

QIM

UQlat

UQmed

UQinf

RRA

PA

QIL

QSM

QIM

UQlat

UQmed

UQinf

RRA

PA

Linfonodo palpvel

Axilar

Ndulo:
Localizao
QSL
UQsup
Espessamento:
Localizao
QSL
UQsup
Linfonodo palpvel

Supraclavicular

7c. Leso com diagnstico de cncer

Mama direita
Mama esquerda
ndulo
microcalcificao
assimetria focal
assimetria difusa
rea densa
distoro focal
linfonodo axilar

7b. Controle radiolgico Categoria 3

Mama esquerda
Mama direita
ndulo
microcalcificao
assimetria focal
assimetria difusa
rea densa
distoro focal
linfonodo axilar

Cristalina
Hemorrgica

Descarga papilar

QIL

QSM

Q IM

UQlat

UQmed

UQinf

RRA

PA

QIL

QSM

QIM

UQlat

UQmed

UQinf

RRA

PA

Axilar

Supraclavicular
7d. Avaliao da resposta de QT
neoadjuvante
Mama direita
Mama esquerda

7f. Controle de leso aps bipsia de fragmento ou PAAF com resultado benigno
Mama direita
Mama esquerda
ndulo
microcalcificao
assimetria focal
assimetria difusa
rea densa
distoro focal
Linfonodo axilar

7e. Reviso de mamografia com leso, realizada em outra instituio

Mama esquerda
Mama direita
Categoria 0
Categoria 3
Categoria 4
Categoria 5

8-

Mama esquerda
Leso papilar

Mamografia de rastreamento
8a. Populao alvo

8b. Populao de risco elevado (histria familiar)

Data de solicitao*
/

8c. Paciente j tratado de cncer de mama

Responsvel*
/

Nmero do Exame:

Nmero a ser preenchido pelo servio de mamografia

ORIENTAES PARA PREENCHIMENTO

7 - Mamografia Diagnstica
Mamografia realizada nas mulheres com sinal e sintoma de cncer de mama (os sinais e sintomas contemplados no formulrio so: leso papilar, descarga papilar espontnea, ndulo, espessamento e linfonodo axilar e
supraclavicular)

7a - Achados no exame clnico

7b - Controle radiolgico de leso Categoria 3 (BI-RADS )

Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de leso provavelmente benigna

7c - Leso com diagnstico de cncer

Mamografia realizada em paciente j com diagnstico de cncer de mama, por histopatolgico, mas antes do
tratamento

7d -Avaliao de resposta quimioterapia neoadjuvante

Mamografia realizada aps a quimioterapia neoadjuvante, para avaliao da resposta

7e -Reviso de mamografia com leso, realizada em outra instituio

Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de outra instituio nas categorias 0,3,4 e 5 para
reviso de resultado

7f -Controle de leso aps bipsia ou PAAF com resultado benigno

Mamografia realizada em paciente com laudo anterior de bipsia de fragmento ou PAAF de leses benignas

8 - Mamografia de Rastreamento

Mamografia realizada nas mulheres assintomticas (sem sinais e sintomas de cncer de mama), com idade entre
50 e 69 anos (populao alvo) ou maiores de 35 anos com histrico familiar (Populao de risco elevado - histria
familiar) ou histrico pessoal de cncer de mama (pacientes j tratados) Ateno: mastalgia no sinal de cncer
de mama

Localizao:

QSL - Quadrante superior lateral

QIL - Quadrante inferior lateral
QSM - Quadrante superior medial
QIM - Quadrante inferior medial
UQlat - Unio dos quadrantes laterais
UQsup - Unio dos quadrantes superiores

UQinf - Unio dos quadrantes inferiores

UQmed- Unio dos quadrantes mediais
RRA - Regio retroareolar
RC - Regio central (unio de todos os quadrantes)
PA - Prolongamento axilar
NR - No realizado