Vous êtes sur la page 1sur 5

Feuille de Soins pour les Affections de Longue Dure

Direction de lAssurance Maladie


Obligatoire

Entente pralable *

Rf : 610-1-03
Rf. ANAM : 1.2.02.01

Excution *

N Dossier :
Partie rserve lassur(e)
((
Nom et prnom : :
N I matriculation :
I_I_I_I_I_I_I_I_I_I
:
N CIN :
I_I_I_I_I_I_I_I_I
:
Lien de parent du bnficiaire avec l'assur(e) *
*( )
Conjoint
Adresse :

Enfant

:
.....................................Dhs

Montant des frais :


Nombre de pices jointes :

:
:

...............

Dclaration du mdecin traitant


Bnficiaire de soins

Nom et prnom ::
Date de naissance :
I_I_I I_I_I I_I_I_I_I
:
N CIN:
I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I :
Sexe* :
M

F
*

:
INPE et code barres **

**

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Mdecin traitant

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Etablissement de soins

Type de soins
Admission ALD* :

Oui

Maladie*

Jatteste sur lhonneur lexactitude des


renseignements ports ci-avant.
I_I_I


: *

Non

I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I :
I_I_I_I_I

N dossier ALD :
Code ALD :

Fait :
Le :

I_I_I

I_I_I_I_I


Signature de lassur(e)

:
:

*Hospitalisation

Je dclare les informations ci-dessus


sincres et vritables.
Fait :
Le :

I_I_I

I_I_I



:
I_I_I_I_I


Cachet et Signature du Mdecin traitant ou de lEtablissement de
soins

- * Cocher la mention utile pour chaque case-*


-** Accoler ltiquette portant lIdentifiant National des Professionnels de sant et des Etablissements de soins, ainsi que le code barres.
0522
548actes
625 / 26 / 27
/ 28 09 8200 7200 0522 548 607 -

Description
des
effectus


Maison de l'assur _ Place de DAKAR _ Casablanca BP: 2186 Casa Gare Tlphone : 0522 548 607, Centre d'appels AMO : 09 8200 7200, Fax : 0522 548 625/ 26/ 27/ 28

Date des
actes

Code des actes

Lettre cl+
cotation NGAP

Montant factur

Signature et cachet du Mdecin


traitant

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10

Actes Paramdicaux

Date des actes


Code des
actes


Lettre cl+
cotation
NGAP

Nbre
dactes

Montant
factur

Signature et Cachet du Paramdic

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

CIM-10 : Classification Internationale des Maladies dixime rvision

Actes de Biologie, Radiologie et Imagerie


Date des
actes


Code des actes


Lettre cl+
cotation
NGAPINABM


Montant
factur


Signature et Cachet du Radiologue ou
Biologiste

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I


Description des ordonnances excutes et dispositifs mdicaux fournis

Date dexcution

Prix factur

Signature et Cachet du Pharmacien et


Fournisseurs des dispositifs mdicau

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

INPE et code Barres

I_I_I_I_I_I_I_I_I_I

Prestations et services non pris en charge par lOrganisme Gestionnaire


Nature de la prestation

Prix Unitaire

Quantit

Prix Total

Instructions suivre
Etablir une feuille de soins par personne et
par vnement.
La feuille de soins doit tre accompagne
de
toutes
les
pices
justificatives
originales
(ordonnances
mdicales,
factures, rsultats des examens de
radiologie et/ou de laboratoire).
Le nom et prnom de la personne soigne
doivent tre ports par les praticiens eux
mmes sur chaque feuille de soins.
Les prospectus et les PPM concernant les
mdicaments achets doivent tre joints
aux ordonnances transmises.
La feuille de soins ainsi que les pices
justificatives doivent tre prsentes la
CNSS dans les deux mois qui suivent le
premier acte mdical, sauf s'il y a
traitement mdical continu. Dans ce
dernier cas, le dossier doit tre prsent
dans les soixante (60) jours qui suivent la
fin du traitement.
Le remboursement des frais engags sera
effectu sur la base de la tarification
nationale de rfrence.
Les risques lis aux accidents du travail et
maladies professionnelles ne sont pas
couverts.
Toute personne coupable de fraude ou de
fausse dclaration pour obtenir des
prestations qui ne sont pas dues, est
passible
des
sanctions
lgales
et
rglementaires.
Lobligation de remboursement prise par
la CNSS est subordonne au respect des
conditions rglementaires et de ce qui
prcde.

)
(



.
( 60)

Cachet et signature de lAgence

Rserv la DAMO

Identification de lagent:
Date de dpt du dossier: I _ I _ I

I_I_I

I _ I _ I _ I _ I :
Date darrive:

I_I_I

I_I_I

I _ I _ I _ I _ I :