CADRE RSERV LA MSA

DCLARATION DE RESSOURCES - ANNE 2015

POUR LA DTERMINATION DES DROITS AUX PRESTATIONS
SOUMISES A CONDITION DE RESSOURCES.

(Livre V et VIII du Code de la scurit sociale - Livre III du Code de la construction et de lhabitation)

PLUS FACILE, PLUS RAPIDE sur msa.fr,

vous pouvez sur notre site Internet dans lespace Mon espace priv,
rubrique Mes services en ligne, dclarer vos ressources en cliquant sur
Dclarer mes ressources pour les prestations familiales et logement.
A dfaut, veuillez nous renvoyer cette dclaration complte et signe.

La dclaration de vos ressources 2015 permet votre MSA de calculer les prestations
que vous allez recevoir entre le 1er janvier et le 31 dcembre 2017.
Nous vous demandons de remplir cette dclaration au verso (en vous aidant de la notice
jointe) et de nous la retourner le plus rapidement possible, date et signe.


Pour le renouvellement annuel de vos droits aux prestations, si vous avez dclar
vos ressources auprs des impts, vous naurez plus, lavenir, complter cet imprim. Votre MSA
collectera directement ces informations auprs des services fiscaux.

Nous vous engageons, lavenir, dposer une dclaration de revenus auprs de
votre centre des impts mme si vous pensez tre non imposable. Ainsi, vous naurez plus
aucune dmarche effectuer. Votre MSA collectera directement ces informations auprs des
impts pour le calcul de vos prestations.
Nous vous rappelons que vous tes tenu de dclarer votre caisse, dans les plus brefs
dlais, tout changement intervenu dans votre situation familiale ou professionnelle, ou dans
votre lieu de rsidence.

N en attente

Votre MSA

Rf. : 10427 - 06/2016 - PAO CCMSA

Madame, Monsieur,

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P11ZZV

DCLARATION DE RESSOURCES - ANNE 2015

RETOURNEZ-NOUS CETTE DCLARATION DATE ET SIGNE DANS LES PLUS BREFS DLAIS

Si vous estimez ne plus avoir droit parce que vos ressources dpassent la limite fixe par la loi, cochez cette case et
datez et signez seulement cet imprim : . Sinon, veuillez cocher les cases ci-dessous pour chaque personne vivant au
foyer, si vous tes dans une de ces situations :

1. Personnes au foyer

Votre conjoint(e), concubin(e)

ou pacs(e)

Vous

Autres personnes (pour les aides au logement uniquement)

Nom
Prnom
Date de naissance
Aucune ressource 2015
tes-vous rattach(e) un foyer
soumis lISF ?

oui

non

oui

non

oui

non

oui

non

2. Revenus professionnels des non-salaris

Etes-vous adhrent CGA
oui non

Etes-vous adhrent CGA

oui non

Etes-vous adhrent CGA

oui non

Etes-vous adhrent CGA

oui non

- Professionnels

- Fonciers

- Maladie, maternit, paternit

- Accident du travail,
maladie professionnelle

6. Allocations de chmage,
prretraites

7. Pensions, retraites, rentes

imposables

8. Pensions alimentaires reues

-R
 evenus fonciers, micro fonciers

- Contrats dpargne-handicap

- Autres

- Pensions alimentaires verses en

2015 et fixes avant 2006 (voir notice)

- Autres pensions alimentaires

- CSG dductible sur les

Revenus du patrimoine

- Epargne retraite, cotisations

volontaires de Scurit sociale

-E
 xploitants agricoles, aides
familiaux, associs
Bnfices
rels

2 0 1 5

Bnfices
forfaitaires
connus

-A
 rtisans, Commerants,
Industriels, etc.
Bnfices
rels

2 0 1 5

Bnfices
micro-entreprises
ou auto entrepreneurs

3. Dficits (2015 uniquement)

4. Salaires et traitements
- Frais rels dductibles

5. Indemnits journalires

9. Autres revenus

10. Charges dductibles

Dclaration sur lhonneur Je soussign(e) certifie sur lhonneur que les renseignements ports sur cette dclaration sont exacts.

Je mengage signaler immdiatement ma MSA tout changement intervenant dans ma situation. Je prends connaissance que ma MSA
pourra vrifier lexactitude de cette dclaration auprs des a
dministrations publiques.
La MSA engagera des poursuites pnales lencontre de toute personne coupable de fraudes ou de fausses dclarations. (Articles L.114-17,
R.115-7 du Code de la scurit sociale, Article L. 351-12 du Code de la construction et de lhabitation - Article 441-1 du Code pnal).
La MSA vrifie lexactitude des dclarations (Article L.114-19 du Code de la scurit sociale). La loi n 78-17 du 06/01/1978 modifie, relative
linformatique, aux fichiers et aux liberts sapplique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit daccs et de rectifications pour les
donnes vous concernant auprs de lorganisme qui a trait votre demande.

Le :
Signature :

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