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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

FACULTAD DE MEDICINA
MEDICINA
MEDICINA INTERNA 2
ROTACIN DE URGENCIAS
DOCENTE DGAR ALFONSO PEARANDA PARADA
ESTUDIANTE LEONARDO GMEZ GARCA Cd. 25523070

HISTORIA CLNICA # 2
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre: Jos Antonio Jimnez Ramrez
C.C 24735698
Edad: 74 aos Sexo: Masculino
Estado civil: Soltero
EPS: CAPITAL SALUD
Direccin: Carrera 92B No 41 A 17-Ciudad Kennedy Sur
Ocupacin: Trabajador en plaza de mercado
Escolaridad: Bsica Primaria
Servicio: Sala General
2. MOTIVO DE CONSULTA: Me estoy hinchando
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 74 aos de edad quien ingresa solo al servicio de urgencias el da
19 de enero del 2017 por cuadro de evolucin de 15 das consistente en edema de
miembros inferiores que inicialmente comenz en el pie y luego se extendi a la porcin
proximal de la pierna de manera progresiva, asociado refiere disnea del mismo tiempo de
evolucin progresando de grandes esfuerzos (trabajando en la plaza de mercado) a disnea
de reposo acompaada de tos con expectoracin hialina de predominio matinal para la
cual ha tomado antibiticos (no recuerda el nombre) vendidos en la farmacia.
4. ANTECEDENTES

PATOLGICOS: Niega
FARMACOLGICOS: NIEGA
ALRGICOS: NIEGA
TRANSFUSIONALES: NIEGA
TXICOS: Niega
FAMILIARES: Niega
EXPOSICIONALES: Tabaquismo durante 20 aos 18 paquetes ao suspendido hace
15 aos. Cocin con lea durante 10 aos
SEXUALES Y REPRODUCTIVOS: No refiere

5. REVISIN DE SNTOMAS POR SISTEMAS

Sntomas generales: astenia y adinamia de 10 das de evolucin no refiere fiebre,


sin cambios en el peso, trnsito intestinal normal, sin sudoracin nocturna, sin
insomnio.
Sistema respiratorio:
Sistema cardiovascular: sin ortopnea, sin disnea paroxstica nocturna, sin
palpitaciones, sin sncopes, lipotimias o presncopes. Sin sntomas de sistema
vascular perifrico sin claudicacin intermitente, ni calambres en las piernas, ni
venas varicosas.
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito que no ha cambiado, sin nuseas, sin
vmitos, sin disfagia, sin pirosis, sin diarrea, sin constipacin ni melenas.
Sistema genitourinario: sin disuria dolorosa o de esfuerzo, sin poliaquiuria, sin
poliuria, no presenta nicturia, no hay alteracin del chorro urinario, no hay
hematuria, sin dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: no hay baja de peso, sin intolerancia al fro o al calor, sin
temblor fino, no hay poli defecacin, sin ronquera, somnolencia, sequedad de la
piel.
Sistema neurolgico: sin cefaleas, sin mareos, sin problemas de coordinacin, sin
paresias, ni parestesias.
Msculo esqueltico sin dolor, sin eritema, sin limitaciones de movimientos, sin
deformidades, sin masas, sin parestesias, sin disminucin o prdida de la
sensibilidad, no presenta lesiones de la piel, sin secreciones, sin rigidez, no
parlisis, no espasticidad, no flacidez
Sistema Genital: sin hernias, no hay secrecin o lesiones del pene, sin dolor o
masas testiculares, sin dolor o tumefaccin escrotal.

6. EXAMEN FSICO
Paciente alerta, consciente, orientado, hidratado, afebril. Glasgow 15/15
Signos Vitales: Tensin arterial: 100/78 mmHg Frecuencia cardaca: 124 Frecuencia
respiratoria: 26 Saturacin O2: 95% FiO2:.0.21 Temperatura: 37,1
Cabeza y cuello: Normocfalo, conjuntivas normo crmicas, escleras anictricas,
pupilas isocricas isoreactivas, mucosa oral hidratada, boca y cavidad bucal sin
lesiones, masas o inflamaciones, cuello simtrico, mvil sin adenomegalias, distensin
de ambas venas yugulares del cuello.

Trax: Simtrico, expansible, con movimientos torcicos normales, sin lesiones o


cambios de coloracin en superficies torcicas, vello axilar conservado, percusin con
anormalidades rea submatida cardaca en total matidez, auscultacin de murmullo
vesicular disminuido con estertores en ambas bases pulmonares; ruidos cardiacos
disminuidos casi hasta la abolicin, rtmicos sin soplos ni galopes.
Abdomen: Blando, depresible, sin masas con hepatomegalia, dolor generalizado en la
palpacin, sin ascitis, ruidos intestinales conservados.

Extremidades: eutrficas, mviles, masa muscular disminuida, edema grado II en


miembros inferiores, pulsos radiales paradjicos

Neurolgico: Sin dficit de la coordinacin, motores o sensitivos, reflejos ++/++++.


7. PARACLNICOS
7.1 Electrocardiograma: Taquicardia, con alternancia elctrica.
7.2 Radiografa de Trax:
7.3 Ecocardiograma:
7.4 Hemograma: Dentro de parmetros normales.
7.5 Troponina: 0.068 primera muestra y 0.069 segunda muestra
8.

ANLISIS: Hombre de 74 aos con diagnstico de:


Taponamiento Cardaco de etiologa desconocida Tumoral vs Infecciosa
Insuficiencia Cardaca Congestiva
Neumopata crnica sin estudio por antecedente exposicional y tos matinal.

9. Manejo:
9.1 Solicitar Pericardiocentesis
9.2 Exmenes paraclnicos y de laboratorio para estudiar etiologa de taponamiento
cardaco.
9.3 Manejo diurtico para los edemas