R EVISIN

Eran uno, fueron dos: llegarn a ser tres?

Un acercamiento al diagnstico y tratamiento
de la esterilidad
Martn Muoz MC1, Lpez Garca EG2, Alonso Moralejo R3, Corts Troyano EM2
1Centro de Salud Sierra de Guadarrama. Collado Villalba (Madrid)
2Centro de Salud de Monterrozas. Las Rozas (Madrid)
3Centro de Salud El Abajn. Las Rozas (Madrid)

La esterilidad es algo que a lo largo de la historia siempre ha preocupado al ser humano y sobre
lo que se han elaborado muchos mitos y leyendas.
En Japn, cuando una mujer no poda concebir,
otra de ms edad hacia una mueca, acuda a su
casa y simulaban un parto. En la antigua Grecia,
Hipcrates comprobaba la fertilidad de la mujer
poniendo un ajo en su vagina durante toda la
noche, si al da siguiente la vagina ola a ajo indicaba que no haba ningn problema para concebir.
Se puede decir que la esterilidad aparece con el origen del hombre pues ya el Libro del Gnesis nos
describe la primera pareja estril, Abraham y Sara,
que llegaron a la ancianidad sin haber podido
tener hijos.
En la actualidad se est produciendo un aumento
en las consultas en atencin primaria y en ginecologa de parejas que acuden porque no consiguen un
embarazo. Se estima que la prevalencia de esterilidad se encuentra en torno a 10-15%. Los cambios
de hbitos en la sociedad moderna as como la
edad avanzada con ocasin del primer embarazo
de la mujer parece que tienen mucho que ver en
este problema creciente.

ESTERILIDAD FRENTE A INFERTILIDAD

Estos trminos errneamente suelen confundirse
y utilizarse indistintamente:
Esterilidad: ausencia de concepcin de una
pareja que durante un ao no ha utilizado mtodos

mgf

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anticonceptivos; puede ser primaria, cuando la

pareja no ha logrado ningn embarazo, o secundaria, cuando la pareja ha conseguido uno o ms
embarazos y desde el ltimo ha pasado ms de un
ao sin concebir.
Infertilidad: incapacidad de llevar un embarazo a trmino; a su vez, tambin puede ser
primaria o secundaria segn haya existido o no
embarazo previo.
Las causas masculinas y femeninas constituyen
el 40% del total de los casos, con un reparto
similar entre ellas. El 20% restante son de carcter idioptico.

CAUSAS FEMENINAS
Falta de ovulacin: debida a alteraciones
hormonales (hipertiroidismo, hipotiroidismo, alteraciones en la prolactina, sndrome de Cushing,
hiperplasia suprarrenal), sndrome de Kallman, sndrome de Sheehan.
Alteraciones anatmicas: agenesia de vagina,
obstruccin tubrica, alteraciones cervicales, tero
en retroversin, septum vaginal.
Sndrome de Asherman: adherencias uterinas.
Alteraciones cromosmicas: sndrome de
Morris.
Endometriosis.
Salpingitis.
Adherencias peritoneales tras ciruga abdmino-plvica.

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Alteraciones del moco cervical por inadecuada

produccin hormonal.
Plipos o miomas uterinos.
Antecedente de tuberculosis.
Enfermedades de transmisin sexual: VIH,
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
herpes...
Ovario poliqustico.
Neoplasias.
Citotxicos.
Enfermedades autoinmunes.
Consumo de txicos: alcohol, tabaco, drogas
de abuso

CAUSAS MASCULINAS
Alteraciones cromosmicas: sndrome de
Klinefelter.
Alteracin hormonal: alteracin en las hormonas que estimulan al testculo.
Consumo de txicos: tabaco, alcohol, drogas
de abuso...
Criptorquidia: afecta a la espermatognesis
por la alteracin de la temperatura a la que se ven
sometidos los espermatozoides.
Orquiepididimitis.
Varicocele.
Causas inmunitarias: presencia de anticuerpos
antiespermticos.
Traumatismo genital.
Obstruccin de las vas seminales.
Alteraciones del eyaculado.
Infecciones: parotiditis, enfermedades de
transmisin sexual.
Frmacos.
Hipertermia.
Alteraciones en la produccin de espermatozoides o en la funcin espermtica (alteracin
del volumen seminal, o del nmero de espermatozoides, o de la movilidad de los mismos, o de
su morfologa).
Radiaciones.
Ciruga genital.

DIAGNSTICO
Es conveniente investigar el consumo de txicos
y de frmacos, la exposicin a otros txicos, la
historia familiar de esterilidad, antecedentes de
embarazos previos, enfermedades infecciosas y de
transmisin sexual, intervenciones quirrgicas
abdominales o genitales; en el hombre, traumatismos genitales y enfermedades infecciosas infantiles;
en la mujer, frmula menstrual, caractersticas de las
menstruaciones, dismenorrea, dispareunia, abortos, legrados
En la mujer hay que explorar los caracteres
sexuales secundarios, descartar virilizacin, hirsutismo y acn. Hay que efectuar palpacin tiroidea,
exploracin bimanual uterina para valorar el tamao
y la movilidad del tero; tambin se debe observar el
crvix mediante espculo para ver posibles infecciones o signos inflamatorios.
En el hombre hay que observar los caracteres
sexuales secundarios y explorar y localizar los testculos en busca de varicoceles o criptorquidia.
Como pruebas complementarias es preciso
realizar:
Anlisis de sangre: hemograma, VSG, grupo
sanguneo y factor Rh, bioqumica general, anlisis
de orina, factor reumatoide, ANAS, ENAS.
Serologa de enfermedades de transmisin sexual.
Ecografa intravaginal para observar anomalas uterinas y de anejos, sinequias
Citologa de crvix.
Determinaciones hormonales: TSH, prolactina,
progesterona en fase ltea para ver si los ciclos son
ovulatorios (una progesterona superior a 10 ng/ml
en un da veintids del ciclo indica normalidad),
DHEA y testosterona cuando sospechamos virilizacin, FSH, LH y estrgenos en la primera fase de
ciclo.
Espermiograma. Tras un periodo de abstinencia de 3-5 das se recoge la muestra mediante
masturbacin, puesto que permite obtener la muestra completa y sin contaminacin. El recipiente debe

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ser de boca ancha, estril y preferiblemente graduado. Se debe recoger la totalidad del eyaculado.
No debe pasar ms de una hora desde que se recoge la muestra hasta que se entrega en el laboratorio.
Si cualquier parmetro del semen es anormal, se
considera la muestra como patolgica.
Histerosalpingografa: mediante la introduccin de contraste intravaginal hacemos un estudio
seriado para ver la permeabilidad del tero y
las trompas.
Estudio de la penetracin de los espermatozoides por el moco cervical estudiando su compatibilidad.
Cariotipo: cuando sospechamos alteraciones
cromosmicas.
Histeroscopia.
Laparoscopia exploradora: para ver el tero,
las trompas y los ovarios mediante abordaje a travs del abdomen.
Legrados endometriales.

TRATAMIENTO
Se realiza en funcin de la etiologa de la esterilidad:
Estimulacin ovrica. Se utiliza cuando la esterilidad es producida por una deficiente ovulacin y
siempre que los espermatozoides y las trompas sean
normales. Se puede emplear como tratamiento
nico o combinado con otros. Su fin es generar
un mayor nmero de ovocitos de forma que las
oportunidades de fecundacin sean mayores. Para
estimular la ovulacin se emplean diferentes
sustancias, como el citrato de clomifeno o las
gonadotrofinas. Se comienza la estimulacin entre
los das 2 y 5 del ciclo. Las complicaciones son el
sndrome de hiperestimulacin ovrica y los embarazos mltiples.
Inseminacin artificial. Con semen de la pareja, si es apto, o con semen de donante. Consiste en
la introduccin del semen dentro del fondo uterino
con una cnula previa colocacin de un espculo.
Se utiliza cuando hay anomalas cervicales o en el

mgf

moco, endometriosis... Est contraindicada cuando

hay obstrucciones tubricas o alteraciones anexiales.
Fecundacin in vitro. En caso de que haya obstruccin tubrica bilateral o alteraciones espermticas que hagan que no sea posible la inseminacin
artificial. Consiste en estimular ovocitos, extraerlos
e inseminarlos colocando una cantidad de espermatozoides mviles junto a ellos (previamente
seleccionados). Ms tarde los ovocitos fecundados
se transfieren al fondo uterino.
ICSI. Es una variante de la fecundacin in
vitro. Consiste en la eleccin de un espermatozoide, inyectarlo dentro del vulo y luego implantarlo
en el fondo uterino. Se utiliza cuando hay grandes
alteraciones espermticas.
Reparaciones quirrgicas: en caso de varicoceles, criptorquidia o sinequias.

CONCLUSIN
En la actualidad se est acudiendo a las consultas por problemas crecientes de esterilidad e
infertilidad en las parejas. Se consulta en primer
lugar con los mdicos de atencin primaria. Por
ello debemos conocer las causas que las pueden
producir, saber orientar a los pacientes y derivar a
Ginecologa cuando sea necesario.
"El misterio de la encarnacin se repite en cada
mujer, todo nio que nace es un Dios que se hace
hombre" Simone de Beauvoir.

BIBLIOGRAFA
Neyro DJ, Moreno J. Estudio bsico de la pareja estril. FMC 1995;2:568-80.
Cahill DJ. Wardie PG. Management of infertility. BMJ 2002;325:28-32.
Speroff L, Fitz M. Endocrinologa ginecolgica
clnica e infertilidad. 7 edicin. Lippincott
Williams & Wilkins 2004.

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