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Examen radiologique du patient

au cabinet dentaire


Stratgie d'exploration

Stratgie d'exploration et radioprotection active

La systmatisation progressive de l'examen radiologique a marqu les dbuts d'une volont consquente d'optimiser l'examen des patients, c'est--dire de perfectionner les bases solidement tablies
de la planification thrapeutique et du contrle de l'efficacit thrapeutique . Cette volution a permis
une prise de conscience progressive du rle mdical du chirurgien-dentiste, savoir un diagnostic et
un traitement les plus prcoces possibles des troubles du dveloppement . Aucun status compos de
clichs dentaires, aussi extensif soit-il, ne permettant de reflter parfaitement l'tat global de l'appareil masticatoire dans toutes ses composantes et dans ses rapports avec les structures de voisinage, le
clich panoramique tend lentement s'imposer comme l'examen fondamental, base d'une exploration diagnostique systmatique et finalement rentable tant en termes conomiques qu'en termes de
radioprotection .
L'exploration radiologique (du moins l ' examen initial) doit englober non seulement l'organe dentaire,
niais galement les maxillaires, y compris l'angle mandibulaire et les articulations temporo-mandibulaires . Dans le cas contraire, l ' examen dentaire, le conseil au patient et ventuellement la thrapie
demeurent incomplets et donc errons . L'argumentation reprochant une telle stratgie globale une
augmentation des cots et de l'exposition de la population aux radiations ionisantes ne tient pas, car
le diagnostic prcoce de la pathologie dentaire et maxillaire permet au contraire (le raliser une
conomie tant financire qu'en termes de dose applique, sans parler des avantages pour la sant
publique . L'ensemble de ces arguments plaide d'vidence en faveur (le l'utilisation (le l'orthopantomographie comme examen fondamental . L'orthopantomographie a d'ailleurs dj commenc faire
reculer et remplacer les diffrents status conventionnels . La ralisation de clichs rtroalvolaires
vient seulement complter le clich d'ensemble dans des indications particulires comme par
exemple la recherche et le traitement de lsions parodontales . Les clichs conventionnels du crne et
les autres modalits radiologiques ne doivent tre indiqus et venir complter l'examen orthopantomographique qu'en tenant compte des ncessits de la radioprotection, de leurs potentialits diagnostiques et de leurs limites techniques .
Dfinissant lui-mme le niveau d'quipement radiologique de son cabinet, le chirurgien-dentiste ne
pourra dans l'avenir chapper la ncessit de raliser un examen bucco-dentaire complet de son
patient . Les chirurgiens-dentistes constituent de fait la seule profession mdicale capable de surveiller
intervalles plus ou moins rguliers les dents, la muqueuse buccale et les maxillaires de la population dans sa quasi-totalit .

Stratgie d'exploration

Stratgies d'exploration
Le concept de stratgie (Fexploration recouvre, en fonction
(les indications respectives, le choix rationnel de mthodes
tablies d'exploration radiologique afin d'viter tout
examen, clich ou exposition inutile .
Ainsi la ralisation d'un orthopantomogramme est-elle de
nos jours indispensable dans les situations suivantes

Premier examen de patients (le tout ge (notamment par


exemple par l'orthodontiste ou le parodontologue)
Diagnostic prcoce (les anomalies (lu dveloppement (les
arcades dentaires (recommand particulirement 10, 15
et 20 ans pour le contrle Lie la denture et la dtection
prcoce des kystes odontognes et des tumeurs)
Recherche tiologique en cas de dent absente
valuation radiologique de dents dvitalises (recherche
de foyer)
Suspicion d'unie atteinte odontogne des sinus maxillaires
Arthralgies temporo-mandibulaires par malocclusion
(I'orthopantomogramme tant ralis en occlusion de
convenance)
Asymtries chu massif facial ou des maxillaires
Tumfactions douloureuses spontanment, la palpation
ou asymptomatiques
Retard de cicatrisation aprs extraction et suspicion
d'ostomylite
Exploration de kystes non odontognes . d e lsions tumorales ou pseudotumorales
Suspicion de tumeurs osseuses, de processus expansifs ou
de illtastases
Paresthsies du nerf mandibulaire
Expl :n-ation des maladies de systme ou des syndromes
dysnlorphiqLies
Fractures maxillo-faciales et suspicion de telles fractures
valuation pr- et post-opratoire

Il va sans dire que la ralisation d'un orthopantomogramme


chez tout nouveau patient sera systmatiquement prcde
par la recherche d'ventuels anciens clichs afin (le limiter
aussi bien l'exposition aux radiations ionisantes que les
cots .
Le panoramiLILie dentaire . autorisant un examen radiologiyue dentaire complet et dtaill, a conduit progressivement au dveloppement d'une nouvelle stratgie d'exploration radiologique dentaire visant rduire tant les cots que
la dose dlivre et a relgu ainsi les incidences endobuccales au rani (le clichs complmentaires .

Cette stratgie repose sur I'orthupantomogramme, clich


fondamental . sur lequel nous distinguerons les quatre
rgions diagnostiques suis antes :

Rgion alvolo-dentaire (fig. 1)


Rgion maxillaire (fig. 2)
Rgion mandibulaire (fig. 3)
Rgion de l'articulation temporo-mandibulaire
incluant les rgions rtromaxillaires et cervicales (tir . 4)
Les incidences endobuccales complmentaires ventuellement ncessaires seront . en fonction (les moyens techniques
disponibles au cabinet . ralises sur place ou confies un
cabinet (le radiologie ou un hpital .

Clichs spciaux pour l'exploration de la rgion


dento-alvolaire (fig . 1)
En fonction des indications . les clichs complmentaires
suivants pourront tre raliss :
Clichs rtrocoronaires (ou bite-irin,, ) pour le bilan radiologique des caries
Clichs rtroalvolaires du type apical dans le bilan des
lsions priapicales et des problmes endodontiqLies
- Clichs rtroalvolaires du type parodontal (la reprsentation de l'apex n'tant pas toujours indispensable) dans les
indications parodontales
Clichs rtroalvolaires et ventuellement occlusaux pour
la localisation anatomique (les lsions
Ces clichs sont ralisables avec un tube dentaire classique .

Clichs spciaux pour l'exploration


de la rgion maxillaire (fig . 2)
En fonction des indications, les clichs complmentaires
suivants pourront tre raliss :
Incidences ortho-occlLi sa les ou, selon l'indication, occlusales suprieures potin la discrimination des structures
pathologiques fines
Tlradiographies de profil ou de face pour une localisation prcise d'ventuelles lsions du maxillaire
Incidences (le Rlondeau du massif facial, bouche ouverte
au maximum permettant par exemple l'exploration (les
sinus maxillaires clans les affections d'origine dentaire
Tomographies ou coupes tomodensitomtriques

Stratgie d'exploration

Les quatre rgions diagnostiques


de l'orthopantomogramme
1 Rgion dento-alvolaire
La
er
des indications Iici - c . v( , ; < o . : iras et occlusaux avec pos :tionnen''er.t prcis du
film complte le clich panoramique .

2 Rgion maxillaire
Ln Li t ii _le : atiors, des clichs
sru .x c,i ac :- ~diographies du crne uti,isant des techniques d'imagerie
conventionnelle ou moderne viennent
complter le panoramique dentaire .

3 Rgion mandibulaire
L'in : cerce de f~rcc basse fournit, ct
cies cli hes c r. maux, une reprsentation prcise (je la mandibule dans le plan
frontal . Dans des indications particulires, un clich de profil de la mandibule
ou la tomodensitomtrie apportent des
renseignements complmentaires .

4 Rgion de l'articulation
temporo-mandibulaire
incluant les rgions rtromaxillaires
et cervicales
AA
balayage spiILn" cel _aphies
t ~r, i'et~de deta :lle des articulations
temporomandibulaires fait actuellement
essentiellement appel la tomodensitomtrie et l'IRM . Deux techniques interventionnelles, l'arthrographie et l'arthroscopie compltent les mthodes
d'exploration .

cote des

U,

Stratgie d'exploration

Les clichs occlusaux sont ralisables l'aide de tous les


types cfe tubes dentaires .
Les tlradiographies et les clichs semi-axiaux du massif
facial ne peuvent tre raliss avec un orthopantomographe
que s'il est quip d'une option tlradiographique ad hOC .
Le cas chant, il convient d'adresser le patient un Institut
radiologique spcialis dont I'quipement permettra cle
rduire aussi bien les cots que la close dlivre . De plus,
les techniques conventionnelles et les tomographies sont
aujourd'hui largement supplantes par la tomodensitomtrie
qui apporte une meilleure reprsentation .

Clichs spciaux pour l'exploration


de la rgion mandibulaire (fig . 3)
En fonction des indications, les clichs complmentaires
suivants pourront tre raliss
Clichs occlusaux de la mandibule, par exemple pour
l'tude dtaille de structures pathologiques, de kystes ou
de fractures
Clich cle face de la mandibule, bouche ouverte au
maxinmlnr, permettant la reprsentation de face des articulations temporo-mandibulaires et des ramus ainsi que la
localisation de clents de sagesse en situation atypique
(idem pour le maxillaire)
Les clichs occlusaux sont ralisables l'aide de tous les
types de tubes dentaires .
Le clich de face cle la mandihule ne peut tre ralis avec
un orthopantomographe que s'il est quip d'une option
tlradiographk1ue ad hoc .
Le cas chant, il convient comme ci-dessus, d'adresser le
patient un Institut radiologique spcialis . Ici aussi, les
techniques conventionnelles et les tomographies sont
aujourd'hui largement supplantes par la tomodensitomtrie, qui n'est limite que par la prsence d'implants mtalliques ou de reconstructions responsables d'artefacts
majeurs .

Rgion mandibulaire y compris les rgions


rtromaxillaires et cervicales (fig . 4)
En fonction des indications, les clichs complmentaires
suivants pourront tre raliss :
L'articulation temporo-mandibulaire peut tre explore
par des techniques invasives ou non invasives . De principe l'exploration non invasirc dbute par un clich du
crne en incidence axiale qui autorise la dtermination de

l'angle d'inclinaison cle l'axe condylien par rapport au


plan sagittal mdian
Les clichs suivants peuvent tre cles incidences de
SchIIer
Mais peuvent aussi consister en une srie de tomographies de face ou de profil
Le pas suivant peut comprendre une tomodensitomtrie
avec reprsentation en fentre d'os pour l'tude des
modifications de la densit osseuse et en fentre de
tissus mous pour I'tude cles parties molles (mnisque' .)
Le cas chant . I'inragerie par rsonance magntique
(IRM) reprsente une modalit supplmentaire (l'exploration non invasive (lu mnisque
La radiologie interventionnelle de l'articulation temporomandibulaire est encore reprsente par l'arthrographie et
l'arthroscopie
L'tude des glandes salivaires fait toujours lar`genment
appel la sialographie malgr la concurrence de la tomodensitrmitrie . Outre I'orthopantonlogramme, on utilise
toujours 1 incidence clu maxillaire dfil . tandis que la
parotide est tudie dans le plan frontal par un clich de
la mandihule de face
Bien que la tomo(lensitomtrie visualise particulirement
lien la rgion hyodienne, l'tude cle la chane stylohyodienne et de la rgion hyodienne est encore largement
ralise sur un maxillaire dfil ralis avec lut rayon
mort
Les clichs conventionnels du crne tels que les projections
axiales ou le clich selon Schiiller peuvent tre raliss au
cabinet lorsque l'on dispose d'un quipement suffisamment
puissant . Il est nanmoins prfrable, pour les raisons dj
exposes ci-dessus . d'adresser ces patients un Institut
radiologique spcialis qui sera . (le plus, mme de
complter, le cas chant, l'examen l'aide (les techniques
radiologiques modernes . Les arthroscopies et les arthrographies compltes par des tomographies (arthrotomographies) doivent tre ralises dans des conditions de strilit
parfaite par un spcialiste qui sera de surcrot le plus apte
une interprtation fiable . II en va cle mmo pour les sialographies et les clichs de l'os hyode qui ne seront
qu'exceptionnellement raliss au cabinet .
Un cheminement diagnostique rflchi et planifi en fonction des propositions prsentes ci-dessus autorise une
approche rationnelle tous gards .
Les explorations radiologiques indispensables tant ainsi
ralises avec une exposition minimale aux radiations ionisantes, on peut rellement parler cle radioprotection active .

L'orthopantomographie, examen fondamental


complt par des clichs spciaux


Orthopantomographie, technique radiologique

Orthopantomographie : technique radiologique

S'il est impossible . dans le cadre de cet o uvrage. d e dcrire les techniques affrentes tous les appareils disponibles sur le march, nous nous attacherons toutefois dgager et tudier les techniques
communes tous ces types d'appareils . Les photographies ncessaires la bonne comprhension des
explications (le ces techniques ont t ralises avec l'orthopantomogramme 10 S et l'Orthophos de
Siemens .
Seule l'application rigoureuse dune technique radiologique prcise permet d'obtenir des clichs
parfaitement interprtables . Seule la connaissance des possibilits et des limites techniques de l'appareillage autorise la ralisation de clichs diagnostiques mme dans des cas exceptionnels . U essai
sporadique d'ides aussi spontanes que personnelles conduit bien plus souvent la rptition inutile
de clichs qu'au succs .
Outre l'orthopantomogramme, de nombreux appareillages autorisent actuellenient la ralisation de
clichs conventionnels du massif facial .
Ils ouvrent ainsi au spcialiste aussi bien qu'au chirurgien-dentiste intress, des perspectives
diagnostiques jusqu'alors inaccessibles . L'industrie a dvelopp des tubes radiologiques et des gnrateurs modernes qui, combins de nouveaux couples film-cran et l'utilisation de calculateurs,
permettent aujourd'hui des applications impensables voici encore quelques annes .
Les orthopantomographes autorisant la ralisation de divers programmes (le zonographies sur le
patient en dcubitus doivent, en raison de leur encombrement et de leur complexit technique . tre
rservs aux hpitaux (exemple : Zonarc R Palomex
1

1) .

Une nouvelle version de I'orthopantomographe (comme le Scanora R de E . Tanimisalo) autorise, sui'


le patient assis, l'tude de l'articulation temporo-mandibulaire et de la section frontale (les maxillaires
l'aide dune varit de programmes de zonographies, mais aussi de tomographies balayage
spiral . En raison de sa complexit, cet appareil restera probablement essentiellement rserv aux
centres hospitaliers ou d'importants cabinets de groupe . moyen terme, l'imagerie radiologique
numrique devrait galement russir s'implanter au cabinet dentaire .
Ncessairement limit un instantan des possibilits techniques actuelles . ce chapitre s'attachera
donc essentiellement dcrire les rgles techniques radiologiques gnrales .



Orthopantomographie . technique radiologique

10

Technique de I'orthopantomographie
Les particularits de la technique du panoramique dentaire
drivent du principe gnral de la tomographie . ont t
dveloppes par Paatero la fin des annes 1940 . La ioino~'rulrlric classique se caractrise essentiellenient par les trois
proprits suivantes
- Le type et la longueur de la trajectoire du dplacement
synchrone (en sens inverse) (le la source et (lu llm dfinissent le degr d'effacement des structures indsirables de
l'objet, Le situes en dehors du plan (le coupe slectionn .
- L'paisseur (le la couche (le l'objet reprsente nette
dpend de l'angle (le coupe .

- Le choix du plan de coupe se fait en dplaant les points


autour desquels s'effectue la rotation (lu systme sourcefilnt .
c~rllrc~han~nn ot,'rulrhic . drive (le ces principes . possde
les particularits suivantes :
La source et le porte-cassette se dplacent dans le sens
horaire autour des arcades dentaires (le forme grossirement elliptique . Le film dans sa cassette se dplace en
sens inverse .
La position et l'paisseur de la coupe sont dfinis par le

Projection sur la mandibule


de la position moyenne
du milieu de la coupe
5

ae

ripe

peut . s i hesoan .

etre recase ii- ; pour les enfants ou augmente (+) pour les adultes .
paisseur de coupe
_, -~L .' ce -u),.;.,est reprsente en
;,- * ,,, sur mo,o bule gauche . Le
tube radiogne et le porte-cassette se
dplacent autour des centres de rotation .
6

Trajet du faisceau de rayons X et


colonne des centres de rotation
vus de profil
En pointills, la colonne des centres de
rotation ; en rouge, la positio,i de la
coupe dans le secteur antrieur .
7

Vue dorsale du trajet du faisceau


de rayons X et de la colonne
des centres de rotation vus de profil
En pou linos, a oeicnnn aes centres l(
rotaticn : en rouge . '<r ace :ion ee a
coupe dans le secteur molaire intrieur
droit . On notera qu'en raison de la
direction du rayon directeur, la distance
film-objet au niveau du maxillaire est
suprieure celle observe au niveau
de la mandibule.
8

Avantages de ('orthopantomographie

Examen complet et exhaustif (le l'appareil masticatoire incluant les articulations temporo-niandibulaires et les sinus maxillaires
Analyse d'anomalies fonctionnelles ou morphologiques et de leur rpercussion sur l'appareil masticatoire
Clich d'ensemble autorisant la planification et
l'valuation des traitements
- Diminution de l'exposition du patient grce
stratgie d'exploration rationnelle

at

une


Orthopantomographie, technique radiologique

rapport des vitesses respectives du tube radiogne et de la


cassette monte de manire mobile sur le porte-cassette .
Une augmentation (le la vitesse de rotation entrane une
augmentation de l'paisseur de coupe et un dplacement
centrifuge (le la coupe (du centre de rotation vers le film) .
Une fente verticale la sortie du tube et devant le film
permet d'liminer les rayons diffuss .
Une coupe horizontale permet (par exemple dans le principe a trois centres (le rotation selon Paalero) de se reprsenter trois centres de rotation fictifs dfinis par le fais-

11

ceau de rayons, vertical et pais de quelques millimtres .


Ces centres (le rotation fictifs, appels gnralement
foyers fonctionnels, sont dans l'espace placs sur des
colonnes de centres (le rotation mobiles et orients
vers le dedans (fig . 7 et 8) .
Ces colonnes de centres de rotation perpendiculaires au
rayon directeur se dplacent au cours de l'exposition et
dfinissent, avec l'inclinaison du tube, l'orientation du
plan de coupe par rapport a la verticale .

9 Articulation temporomandibulaire de face


Rep esentation schmatique de la postior dr . tube et de la cassette pour une
zonograpitie frontale de l'articulation
temporo-mandibulaire droite .
10 Articulation temporomandibulaire de profil
Punan i tare et delicerne ' de 'cil
semble tube-cassette pour une zonographie de profil de l'articulation temporomandibulaire gauche .

11 Dformation des dents


antrieures
Les dens a tor cures s tuees en a . an :
de la coupe apparaissent recuites, celles
situes en arrire sont au contraire
agrandies .
12 Dformation d'un objet circulaire
Un collet ,crur. Ju n situe cians la cr~apu
sera repress is par un parc e . Situ roc:;
de la coupe et pus pies ou tube, son
image prendra un aspect agrandi et elliptique grand axe horizontal . S'il est situ
au contraire prs du faim, il sera reprsente reprit et elliptique grand axe vertical .

Limites de ('orthopantomographie
Impossibilit d'obtenir simultann -rent une bonne
reprsentation des maxillaires dans les classes
d'occlusion Il et 111
Variabilit des distances film-objet et source-objet
pour les diffrentes structures, d'o des facteurs
d'agrandissement diffrents selon la localisation
anatomique
Mesure prcise des distances impossible
Possibilit de superpositions (le structures situes
hors coupe et de structures normales pouvant
simuler des modifications pathologiques


12

Orthopantomographie, technique radiologique

Positionnement du patient dans l'appareil


Le positionnement correct du patient dtermine la qualit et
l'interprtabilit de l'image .
Tous les lments gnrateurs de densits parasites (lentilles
de contact, lunettes, prothses mobiles (p . 22), colliers,
boucles d'oreilles) doivent tre retirs .
La position correcte du centreur lumineux sur la peau sera
contrle directement ainsi qu' l'aide du miroir (attention
aux patients barbus) et les positions du plan occlusal et du
plan sagittal mdian particulirement surveille .

La procdure suivante est recommander :


Dsinfection de l'appareil cil prsence du patient .
Description (le la trajectoire (le l'ensemble tube-cassette .
Prsentation de la pice occlusale et mise en place de la
cassette .
Choix des paramtres d'exposition .
Utilisation d'un tablier (le radio-protection adapt .
Explication et dmonstration de la position (lu menton (en
protrusion) et de la langue .
Explication (le la posture adopter dans l'appareil .

13 Orthophos
3 ,ace a sa conception technique modorne, 'Or(houl es de Siemens autorise
ia ralisation ce c chs des sinus maxillaires, des status ou des incidences des
dents de sagesse, des clichs de l'articulation temporo-mandibulaire de face
et de profil, ainsi qu'un rglage pour des
arcades dentaires particulirement larges ou troites .
14 Patiente en place
dans l'Orthophos
L'appareil ;lis :i se Pure .ass L plate
facilement maniable . Le centreur lumineux et le solide cphalostat sont bien visibles .

15 Cphalostat et pice occlusale


~e cep lcstar. s adapte ar,tomat quement a la taille c_i cane . De ccn ;truction
particulierement robuste, il est ia pice
matresse charge d'assurer une position symtrique .
16 Partie tlradiologique
Cette parte de 'api areil autorise non
seulement b r alis< : .r nor te eradiographies . mais aussi celle des principales incidences radiologiques conventionnelles
du crne .

is

Modil'ications de la taise en place du patient dans des


indications particulires
- Chez les enfants cil denture mixte, pour la mise en
vidence des germes dentaires et (les dents suinun-t-rail-es du maxillaire (p . 19)
- Dans les parodontopathies (p . 18)
- Dans les alTections (le l'articulation temporo-mandihulaire chez les patients dents (p . 15) et dents
(p . 22
- Dans des indications chirurgicales particulires

Orthopantomographie, technique radiologique

13

Alors seulement installation du patient dans l'appareil en

- Contrle, depuis l'arrire du p atient . d e la position du

veillant la symtrie (le la posture .


Morsure de la pice occlusale en veillant la symtrie de

plan sagittal mdian et (les paules .


Faire montrer les dents au patient ai*irn de positionner le

la position (le la mandibule .


Positionnement du plan sagittal mdian et (le la coupe au

plan occlusal, en gnral orient lc ;( remc nt vers le haut


et l'arrire .

niveau des dents antrieures l'aide du centreur lumineux .


Positionnement provisoire du plan (le Francfort l'aide

Faire placer la langue contre le palais .


Demander au patient une respiration rgulire et peu
profonde .

du centreur lumineux .

Exposer le clich .

17 Vue latrale de la position


correcte du patient dans l'appareil
(Siemens OP 10 S)
_e seeec,ntn~e :;e prep i e u rr et pas
oe s'ass .rc;r de la bonne posis,on1 du plan

sagittal mdian, capitale pour la symtrie


de l'image .
18 Vue latrale de la position
du patient
Le Steltre_ir leiili yeux i?r .arpue le milles de

la coupe dans la rgion antrieure ainsi


que la position du plan de Francfort sur
l'arte nasale .

19 Position correcte du patient

IF

Les p c,, -Js son : ointe s( . :- ',.axe central de


l'appare l et legere er : en avant du
centre de gravite ou corps afin d'autoriser une lordose lombaire et une rectitude
du rachis dorsal . L'obtention de bons rsultats chez les patients gs est largement conditionne par un entranement
oralable
20 Position en occlusion de
convenance

pour un clich de l'articulation temporomandibulaire .

Sources frquentes de mauvaises positions


Asymtrie de la mandibule sur la pice occlusale
Asymtrie du plan sagittal mdian dans le cphalostat
Mauvaise position du plan occlusal, dents antrieures hors du plan de coupe
Langue non colle au palais
Lunettes, lentilles de contact, boucles d'oreilles ou
colliers non retirs




14

Orthopantomographie, technique radiologique

Amlioration de la qualit de l'image


par un positionnement adapt
l'indication

Film

Position
de la coupe

Film

Position
de la coupe

Rsultat

Les exemples suivants illustrent des erreurs de mise en


place et proposent des remdes destins amliorer la
qualit des orthopantomo~grammes .
l : utilisateur expriment tient compte de l'indication (ls la
mise en place et est conscient des rpercussions sur la
qualit de l'image d'un centrage imparfait et de I'utiiisaliun
d'incidences non adaptes au cas par cas en fonction (les
variations anatomiques de la normale . Il saura, le cas
chant, viter les unes et tirer parti (les autres .
21 Centrage au centreur lumineux
Les d .ris 'nana .irs placees et , arrire
du plan I Lu_4 :u apoara Iron : ehngies,
en raison ce l'augmentation de la distance film-objet . Situes en dehors du plan
de coupe, elles seront de surcrot floues .
La comparaison de l'image radiologique
du secteur antrieur au schma ci-dessus montre l'effet d'une erreur de reprage du plan sagittal mdian (p, 18) .

22 Centrage au centreur lumineux


Les derls arte , 'eures p',ocees en avant
eu pion ce scope appas: t1'om retrcies,

en raison de la diminution de la distance


film-objet . Situes en dehors du plan de
coupe, elles seront de surcrot floues .
Comparer l'image du secteur antrieur
au schema ci-dessous_

Positionner le plan sagittal mdian au centreur.


A l'aide du centreur . placer le plan des dents antrieures en function des indications .

Rsultat


Orthopantomographie, technique radiologique

Film

Position
de la coupe

15

Rsultat

LA4
Il
23 Centrage au centreur lumineux
an
-U, : . n i .i
a s ,r
pe a
l'aioe de la piece occlusale permet d'en
obtenir une image nette et non dforme . Comparer le clich au schma cidessus. Les racines des dents antrieures seront mieux visibles si la langue
place contre le palais pendant l'exposition joue le rle de filtre .

24 Centrage au centreur lumineux


Lors(L: u'i ciic'io en relation cerlre est
ndi ;tr : ; (~ r cxemp,e en cas de fractures
ou de douleurs temporo-mandibulaires),
les dents antrieures sont souvent partiellement situes en dehors du plan de
coupe et donc partiellement floues .
Comparer le clich au schma ci-dessous. Cette technique permet d'tudier
l'occlusion en relation avec la position
des condyles .

Film

Position
de la coupe

Resultat

li
Awl

V11
i


16

Orthopantomographie, technique radiologique

25 Mise en place incorrecte


Les c'ichc s realises a ec une trop grande
ex,ersion Jt . cran : : ouc'ie t souvent
sur des rsultats dcevants : le palais
osseux se projette alors sur les racines
des dents suprieures et les articulations
temporo-mandibulaires se projettent
trop latralement . Dans cette situation, il
convient de contrler au centreur lumineux la position du plan occlusal par rapport au plan de Francfort (faire montrer
les dents !) . Si, de profil, le plan occlusal
diverge fortement en arrire et en bas du
plan de Francfort, il taut corriger la mise
en place pour orienter le plan occlusal lgrement en haut et en arrire .
Reprsentation schmatique de la mise
en place incorrecte de profil (ci-dessus)
et rsultat de la correction (ci-contre) .

IIIIVIIIIIII IIIBIIMIM

26 Mise en place incorrecte


_es clichs real ses avec une trop grande
flexion de cr<r e nebo .cheat souvent sur
des rsultats dcevants : les prmolaires
suprieures se chevauchent alors sur le
clich, tandis que les articulations temporomandibulaires se projettent trop en
haut . Dans cette situation, il convient de
contrler au centreur lumineux la position
du plan occlusai par rapport au plan de
Francfort (faire montrer les dents !) . Si le
plan occlusal diverge fortement en arrire et en haut du plan de Francfort, il faut
corriger la mise en place jusqu' amener
le plan occlusal lgrement en haut et en
arrire .
Reprsentation schmatique de la mise
en place incorrecte de profil (ci-dessous)
et rsultat de la correction (ci-contre) .

Illlllllh,'lllli!III :'l fl ;l

Film

Position
de la coupe

Rsultat


Orthopantomographie, technique radiologique

17

Erreurs classiques de mise en place


Les deux clichs ci-dessus illustrent des alises en place

compte individualise de la position du plan d'occlusion dans

incorrectes du plain occlusal qui, mconnues . conduisent


des rsultats dcevants .

le cphalostat, afin d'viter d'avoir rpter des clichs non

I ; exprience montre que mme tin respect scrupuleux (le la


rgle de mise en place (le tonus les patients selon le plan (le
Francfort conduit souvent des rsultats dcevants . En effet,
les clichs tlradiologiques dmontrent la significative
variabilit interindividuelle de l'anale entre le plan occlusal
et le plan de Francfort . 1-'Implantation variable des dents au

satisfaisants .
Une inspection dtaille

cn on!

la ralisation des clichs

vite cet cueil, et nous recommanderons aux orthodontistes


(le raliser les tlradiographies nrmrt I'orthopantomo0ramme ainsi que (le marquer le plan d'occlusion sur la joue
du patient s'ils doivent dlguer la ralisation de I'orthopantonlograni tlle .

sein du squelette (le la face rend ainsi ncessaire une prise en

27 Erreur de centrage
Le c die ill~,stre es inconvnients dus
ore cocci scre e ee d .i menton . Chez

l'entant, une telle portion empche la visualisation des germes dentaires du


maxillaire . De plus, ni l'occlusion ni la position des condyles ne sont analysables .

28 Erreur de centrage
Le cliche ~lusLLe les inconvnients

dus
mentor aoaiss . Chez l'enfant, cette
position s'avre intressante lorsqu'on
souhaite une reprsentation nette des
germes dentaires suprieurs en vitant la
superposition du palais osseux . Cette
projection ne peut pas tenir lieu de clich
fondamental dans l'analyse de lsions
parodontales, en raison de superpositions dans le secteur prmolaire .
c .ci

Le rglage du plan d'occlusion doit tre individuel en


fonction de I'indication .


18

il
Orthopantomographie, technique radiologique

Erreurs de centrage
Il n'existe (malgr le cephalostat) malheureusement pas de
moyen fiable d'viter les dviations latrales du plan sagittal
mdian et donc la reprsentation asymtrique du massil,
facial . Il convient donc (le contrler scrupuleusement la
position du crne en vue postrieure .
Une telle asymtrie d'origine technique des structures
normales empche souvent l'utile comparaison droite<tauche .

29 Asymtrie d'origine technique


du massif facial sur deux
orthopantomogrammes
_e. ..ct:eree. .;i- s s .i s .1st'e les ~ffets
d'un centrage :cn sy iieHque du plan
sagittal mdian .
En haut : asymtrie flagrante (de plus, le
patient a boug pendant l'exposition) .
En bas : asymtrie relativement discrte
conduisant nanmoins une reprsentation diffrente des rgions molaires et
des structures osseuses . Noter l'asymtrie des cornets nasaux infrieurs et de la
Corme des sinus maxillaires .

Fn vue postrieure, centrer le crne par la palpation,


contrler et corriger .


Orthopantomographie, technique radiologique

19

Mise en place l'ge


de la denture mixte
l'ge de la denture mixte et en fonction des indications et
des rsultats escompts . i l faut positionner dans le plan de
coupe l'aide du centreur lumineux vertical soit les dents
prc~seittes sur I'au cndc, soit les dents encore incluses . Pour
rechercher ou analyser des dents incluses ou surnumraires
(mesiodens par ex .) au maxillaire, il convient (le mettre en
place la rgion des germes dentaires avec le plan occlusal
fortement oblique vers l'arrire et le haut, sans tenir compte
des autres structures, comme par exemple les articulations
temporo-mandibulaires . Un examen clinique pralable la
ralisation du clich est indispensable .
30 Reprsentation amliore
des germes dentaires suprieurs
chez un enfant de 8 ans
Le c cn ii~en'?e L .m la medarne ces
ncisr;es centrales suprieures qui
n'avaient pas pu tre reprsentes en
globalit sur un seul clich rtroalvolaire .
Le schma ci-dessus montre que le centrage du plan de coupe au niveau des
dents antrieures (ainsi que postrieures
bien videmment) peut tre ralis en
fonction de l'indication .

31 Orthopantomogramme
d'une fillette de 7 ans
Le c eLe_ valise u rs l' runt on dus incisives et avec une flexion lgerement
moindre du crne, fournit galement une
bonne vue d'ensemble, les structures du
palais osseux ne sont pas encore superposes aux prmolaires suprieures .

En denture mixte, valuer la position des germes


dentaires antrieurs et raliser le rglage du plan de
coupe en consquence .

20

Orthopantomographie, technique radiologique

Mise en place dans les parodontolyses


Avec une mise en place correcte . l'orthopantonuogranutte
.
fournit un bon clich (l'ensemhle dans les pal-odontopathies
L'effet tomographique et l'utilisation d' tin rayon directeur
orient lgrement en haut permettent d'obtenir une image

fidle des rebords alvolaires . certainement suprieure a


celle obtenue par des incidences endohuccales . mane
multiples . De telles incidences pourront utilement complter

I' analyse.

(le dents insul'fisanuttent analysables sur I'ortho-

pantonogramine . ralisant ainsi une exploration conomique en temps et en close applique .

32 Reprsentation correcte
du rebord alvolaire
a p

c,l :ro

est

aniclioree en

amenant le plan occlusai le plus possible


sur l'horizontale dans le cphalostat .
L'exploration complte ne requiert alors
en gnral plus que quelques clichs rtroalveolaires, le plus souvent dans le
secteur prmolaire suprieur. On peut en
rgie gnrale s'affranchir du traditionnel
status parodontal au profit d'une meilleure vue d'ensemble .

33 Comparaison du rayon directeur


des clichs rtroalvolaire
et orthopantomographique
dans ranalyse parodontale
Les cl'ches et r' :P.eolaii ; Ii ront une
imago oeorr - . e ce a inijin' alvolaire
(en particulier en projection apicale) . Les
parties vestibulaires sont ainsi projetes
en bas pour le maxillaire et en haut pour
la mandibule . L'axe des molaires infrieures tant gnralement orientation
linguale (schma ci-dessous) et celui des
molaires infrieures orientation vestibulaire, l'orthopantomogramme fournit une
image plus fidle de la perte de substance osseuse .

Remarque
Comme l'illustre le schma ci-contre (la
mandibule servant d'exemple), les parties vestibulaires et linguales des crtes
alvolaires sont reprsentes diffremment sur le clich rtroalvolaire (
gauche) et sur l'orthopantomogramme (
droite) . Si l'on prend soin de considrer
les variations anatomiques (inclinaison
relle de l'axe dentaire), l'orthopantomogramme fournit une image plus prcise
de la situation .


Orthopantomographie, technique radiologique

21

Position de la langue
La qualit et donc I'interprtahilit de l'image orthopantomographique est . en particulier au Illaxillaire, largement intluence par les effets de sommation lis a l'effet de filtre de

la langue . Lorsque la langue est place contre le plancher


buccal avec perte (le l'effet (le filtre . les racines des dents
antro-suprieures sont le plus souvent invisibles . Elles ne
redeviennent visibles que lorsqu'intervient l'effet de
a une position correcte (le la langue .
L'absence de cet effet de filtre entrane un effet de soustracsommation li

lion .

34 Position incorrecte de la langue


La pc rt`, ;ie n In g .e pre Id appui sur
gn'entant
les co .n er s . s r c :>i: es, n.t

ainsi i espace arique sous le palais


(langue en bleu sur le schma) . Cet espace arique radiotransparent dtermine
une moindre attnuation du rayonnement incident au niveau des racines antro-suprieures qui seront donc surexposes et invisibles sur le clich .

35 Mme patient : position correcte


de la langue
Lai lur ;yue ;r muco su le scier plu
ce a present contre 'e palais exerce un

effet de filtre en attnuant le rayonnement incident au niveau des racines antro-suprieures qui seront mieux visibles .

Le patient ne connat pas le fonctionnement de I'orthopantomographe . Une information dtaille du patient


avant la ralisation de l'examen est ncessaire afin
d'viter des clichs non diagnostiques et une exposition
inutile . L'explication (le la position de la langue est
certes longue, mais elle apporte une amlioration
flagrante de la qualit de l'image du maxillaire .


22

Orthopantomographie, technique radiologique

Reprsentation des rebords maxillaires


La reprsentation des rebords maxillaires (souvent trs fins)
du patient dent peut s'avrer dlicate et ce, plus particulirement au maxillaire o le rayonnement traversera
d'autant plus facilement le rebord maxillaire que la langue
mal place n'aura pas jou son rle cle filtre . Contrairement
certaines habitudes . les prothses en rsine peuvent utilenient tre laisses en place : elles tiennent ainsi lieu de filtre
et permettent, en relation centre . d'analyser la position des
condyles dans les cavits glnodes .

36 Technique radiologique

amliore
am-r

rri,n co Ia quahle (Os Clichs

chez le patient eoenle requ ert un centrage et un rglage mticuleux ainsi qu'un
choix correct des paramtres d'exposition . La position de la langue doit tre inculque au patient .
Le schma ci-dessus illustre l'amlioration de la reprsentation des rebords
maxillaires par l'utilisation des prothses
en rsine comme filtre .

37 Patient avec prothses

compltes
, . . . ; . . ,r _ .. c:e ce ,a~ssc>1 en o ace es
protheses . mme mtalliques, lorsque
l'on souhaite analyser l'occlusion et la
position des condyles dans les affections
de l'articulation temporo-mandibulaire .
Les prothses en rsine tiennent lieu de
filtre (surtout au maxillaire) et autorisent
une meilleure visibilit du bord alvolaire.

1 , orthopantomogramme ralis en relation centre


constitue la seule mthode radiologique d'analyse de
l'occlusion en relation avec la position condylienne .
On remarquera toutefois que cette analyse peut tre
complique par les variations individuelles de forme et
d'orientation des articulations teniporo-mand1hu1aires .
l ; utilisation d'une pice occlusale rend bien entendu
impossible I' analyse des rapports condyle-cavit
glnode . Seuls des clichs en relation centre raliss
dans des conditions de parfaite symtrie ont une valeur
diagnostique (le dhrouilla~ge .

Orthopantomographie et zonographie : appareillage

23

Le Zonarc , un appareil lourd usage hospitalier


Les patients accidents ainsi que certains cas particuliers ne

I : analyse (le la reprsentation plane de telles coupes cylin-

peuvent tre placs dans un orthopantomographe usuel et ne .

driques

sont donc pas examinables au cabinet dentaire .

l'anatomie radiologique ainsi qu'une aptitude certaine la

requiert

une connaissance approfondie de

C'est cet usage qu'a t dvelopp un appareil permettant

perception dans l'espace . L'ail exerc du chirurgien-

la ralisation (le zonographies du massif facial sur un patient

dentiste habitu la lecture (les orthopantornogrammes ne

en dcubitus . Le Zonarc '01U de la firme Palomex que nous

rencontrera en gnral pas de grande difficult d'orientation,

prsentons ici permet la ralisation d'orthopantomo-

la diffrence du radiologue gnraliste .

grammes ainsi que, grce un ensemble (le programmes, de


zonographies reprsentant des coupes grossirement cylindriques du massif facial .

38 Patient en place dans un Zonarc


et trajectoire de l'ensemble sourcefilm
1 a 1 g re illustre la pos tion c' ,ne 1?a:iente sans tablier de protection ionc :ographie en usine !j . Le dplacement synchrone autour de la tte de la patiente

du

systme portant la source et la cassette


est figur par un trucage.

39 Reprsentation simultane
des deux articulations temporomandibulaires en relation centre
er .r senfaf on rl'ILiunie des deux
d ;lus e,> . ici lido aa fasymetnio des
axes des condyles ainsi qu' leur inclinaison diffrente par rapport au plan sagittal
mdian . Le condyle droit prsente des
signes d'arthrose .


24

Orthopantomographie avec option tlradiologique

Clichs tlradiologiques
La tlradiologie en pratique dentaire, longtemps quasiment
rserve a l'orthodontiste et au chirur fen maxillo-facial, a
pu tre considrablement siniplifie et largie grce aux
nouveaux dveloppements techniques des tubes radiognes
et (les couples film-cran . L'extension tlradiologique des
orthopantomographes permet ainsi de raliser la plupart des
incidences tlradiologiqLies au cabinet dentaire avec une
exposition du patient rduite .
Les orthopantomographes autorisant la ralisation de tels

clichs ajoutent une information diagnostique essentielle en


reprsentant la troisime dimension ; ils sont indiscutablement suprieurs aux panoramiques dots d'une lectronique
sophistique . permettant la projection tomographique de
dtails anatomiques, mais n'apportant pas (t'lnments
d'information supplmentaires .
La technique de la tlradiographie du crne est galement
aborde page 109 .

40 Mise en place du patient


dans l'extension tlradiologique
d'un orthopantomographe pour
une tlradiographie de profil
Voter la pos tics de Ia colore cencale
oestlnee a cuiter les suipurpesitions avec
'angle de la nmand pule .

41 Mise en place du patient pour


une incidence de face haute
noix o ray0'1 dlreCteL' J
tarit de projeter le rocher sur la parte infrieure de l'orbite .

42 Incidence de Blondeau
La mise en I, ace oc code ouverte au
maxrrnvn mact , e le :rale : du rayon directeur et permet de dgager le sinus
maxillaire du rocher .

ar

a --p

43 Incidence face basse


L'image de droite montre la mise en place bouche c .re
ente au maximum . Les
condyles doivent tre vus sans superposition . La pice buccale permet d'assurer une ouverture constante en vitant le
flou cintique.

La ralisation de clichs du crne doit reposer sur des


indications claires et s'effectuer selon les critres de
qualit usuels en radiologie conventionnelle (p . 109 et
suivantes) .



OPG : radioanatomie

25

Radioanatomie en orthopantomographie

L'anatomie radiologique est la base de toute interprtation radiologique . Elle obit des rgles
propres et sa comprhension requiert la connaissance de l'anatomie normale des structures traverses
par le rayonnement ainsi que de l'interaction entre le rayonnement et les tissus en fonction de la technique radiologique utilise .
Ainsi il convient, pour chaque type de clich, de considrer les notions fondamentales suivantes
La loi des incidences tangentielles du rayonnement l'ait que, parmi les structures traverses par le
rayonnement, ne seront visibles que celles possdant une paisseur ou une densit importante ou
celles, plus fines, qui seront, au moment de l'exposition . parallles ou presque parallles au rayon
directeur. Ces dernires structures apparaissent comme constitues de tissus denses d'paisseur
importante et opaques sur le clich radiologique . Les structures, mme denses et relativement
paisses . situes perpendiculairement ou presque perpendiculairement au rayon directeur au
moment de l'exposition seront, en fonction des paramtres d'exposition, traverses par le rayonnement et apparatront donc transparentes sur l'image radiologique .
La loi des teines fait que, en fonction du choix des paramtres d'exposition . les structures denses
et les structures molles seront plus ou moins visibles .
Ainsi la projection de tissus mous sur une structure osseuse fera apparatre celle-ci localement plus
dense en raison de l'attnuation locale du rayonnement . Dans le cas de la projection d'une structure arique sur une structure osseuse, le rayonnement incident non attnu traversera plus facilement la structure osseuse et effacera l'aspect trabcul caractristique . Le premier exemple
illustre l'effet d'addition, le deuxime l'effet de soustraction . Ces effets simulent respectivement
une opacit et une clart .

L'orthopantomogramme qui ralise une tonographie d'paisseur variable en fonction de l'paisseur


locale des structures maxillaires (toujours suprieure 5 mm), ne fait pas exception ces rgles . Les
lois (les teintes et des incidences tangentielles dfinissent donc l'image des structures traverses par
le rayonnement incident . Nanmoins, selon le principe de la tomographie, seules les structures situes
dans le plan de coupe seront reprsentes relativement nettes et lgrement agrandies, tandis que les
structures situes hors du plan de coupe seront reprsentes floues et lgrement rtrcies, ou floues,
largies et agrandies selon leur position entre foyer et film ou entre plan de coupe et foyer .

J
26

OPG : radioanatomie

Structures anatomiques visibles sur ('orthopantomogramme


Le trucage photographique ralis avec un crne dgraiss

selon le principe (le la tomographie . mme des structures

monte les structures osseuses superficielles, l'exception

telles que le rachis cervical ou l'angle (le la mandibule

de l'os hyode et du rachis cers ical .

controlatrale viendront se superposer aux structures que

Pour simplifier, on pourra remarquer que l'on a une vue

l'on dsire reprsenter et donc dgrader leur iutage .

Irontale au centre . place entre deux vues latrales du massif

L'ensemble (les structures potentiellement prsentes n'tant

facial . Sur le clich radiologique, les espaces et structures

jamais reprsent sur une seule image . nous les prciserons

anatomiques situs en arrire de ces structures superficielles

dans ce chapitre au travers (le clichs d'ensemble ou de

viendront bien entendu se superposer celles-ci . Ainsi,

dtails

44 Trucage photographique
Represenn :_ :
o.
,
ces osseuses
superficie es cu mc ai , f i al visibles en
orthopantomographie
. Manquent les
structures osseuses situes plus bas
ainsi que les tissus mous .

45 Reprsentation schmatique
des structures intresses
par l'orthopantomogramme
Pat i , nu .u is ; Ing nus faisais figurer seas les anti . a :> U e . 11 pluseurS

'21

12
3
18

14

15

15

structures anatomiquement trs proches .

17

18

9
4

20

19
22
23

22 23
19
25

1 Orbite
2 Canal infra-orbitaire
3 Fosse nasale
4 Cloison de la cavit nasale
5 Cornet nasal infrieur
6 Trou incisif ; au-dessus : pine nasale antrieure et canal
naso-palatin antrieur
7 Sinus maxillaire
8 Palais osseux et plancher de la cavit nasale
9 Voile du palais
10 Tubrosit maxillaire
11 Processus ptrygdide (lames latrale et mdiale) ainsi
que processus pyramidal de l'os palatin
12 Fosse ptrygo-palatine

13 Cs .:ygornatique
14 S .rr,re temporo-zygomatique
15 .A'cide zygomatique, tubercule zygomatique antrieur
16 P' cessus corondide
17 Ca :ndyle mandibulaire
18 Ciolle externe avec conduit auditif externe
19 Ramis cervical
20 C-e temporale de la mandibule
21 . a^e oblique interne
22 Canal mandibulaire (canal dentaire infrieur)

23 T'a.i mentonnier
24 Face suprieure de la langue
25 Car cale du rebord intrieur de la mandibule
26
nyciide
27 F

o.

du corps mandibulaire controlatral

OPG : radioanatornie

27

Parties antrieures du squelette facial


Selon la configuration individuelle (lu squelette facial et la

tale du squelette facial . Les structures en situation plus

mise en place dans, l'appareil . les structures (les orbites et de

mdiale et plus haute sont totalement invisibles, l'exemple

la cavit nasale apparaissent ou non sur l'image . Visibles ou

des cornets nasaux suprieurs . Les corps trangers souvent

invisibles, elles participent toutefois toujours la consU-uc-

visibles la partie inl'rieure (le l'orbite sont gnralement

tion (le l'ima CI~e .

situs dans les sinus maxillaires niais sont, comme les parois

L'exemple du cornet nasal infrieur permet de bien se repr-

postrieures des sinus . projets obliquement vers le haut par

senter la construction (le l'orthopantomogramme partir de

la partie suprieure (Iu mince faisceau vertical (ie rayons X .

deux larecs vues latrales runies par une mince vue fron-

46 Structures appartenant
la cavit nasale, au plancher
de la cavit nasale respectivement
au palais osseux et la partie
antrieure du maxillaire
:;l_suet.
nr b:s ,r . ic m cher ale le
ca: .te nasale jrespect v ement du palais
osseux) dpend de l'angle d'inclinaison
verticale du crne dans le cphalostat .

47 Mmes structures que ci-dessus


Or nntu a l'as : ect d ; cornet nas ; inf!]eu ' . ::i,rsent;? a I .a Rois de face e : en
projection latrale . On remarquera galement que le canal infra-orbitaire droit
n'est visible ;ti .e grace la superposition
avec le cornet j asa .

1
2
3
4
5

6
7
8
9
10

Septum nasal
Cornet nasal infrieur
Orbite avec droite le canal infra-orbitaire
Limite latrobasale de la cavit nasale
Partie horizontale du processus pyramidal de l'os palatin
Le palais osseux proprement dit est situ entre la 4 et la 5, quand il est
visible .
Sinus maxillaire
Orifice nasal du canal incisif
Trou incisif
pine nasale antrieure avec crte nasale du maxillaire
Aile du nez

28

OPG : radioanatomie

Parties antrieures du squelette facial : rgion maxillaire


Les parties molles peuvent quelquefois tre particulirement

molles petit avoir une consquence diagnostique . en particu-

bien visibles, illustrant ainsi la loi des teintes . L'orbite et le

lier lorsque les paramtres d'exposition sont la limite inf-

sinus maxillaire ainsi que la cavit nasale et l'pipharynx

rieure ou en-dessous .

n'attnuent pas le rayonnement et entranent un noircisse-

s'avre surtout gnant pour I'tablissenient du diagnostic

ment du film en ralisant un diet (le soustraction, mme sur

lorsque les paramtres d'exposition sont la limite sup-

un fond osseux .

rieure ou au-dessus .

A c- on!r(Irio,

l'effet (le soustraction

Bien que l'imagerie des parties molles ne constitue pas

Les exemples illustrent clairement l'importance d'un choix

l'objectif premier de l'orthopantomographie . nous illustre-

prcis et d'une excution soigneuse de la technique radiolo-

rons

0ique polir l'interprtahilit (les clichs .

les

images d'addition lies atix tissus mous Laide de

quelque, exemples . La superposition de I' image des parties

48 Effets d'addition
La sullen t eon dry max alaire et des pares clles
a pue et de la mandibule,

44pp

;
rr

'41%

de a mandibule et du maxillaire homolatral, ainsi que des maxillaires suprieur


et infrieur et des structures rachidiennes
gnre des effets d'addition . De plus, on
distingue le bouclier de la mentonnire
en plastique.

49 Effets de soustraction
Lette :
s .st act .on sur les rebords
oro tares
Jecere oar la superposition
du contenu aerien des sinus maxillaires .
Clich ralis en occlusion centre.

1 Cloison de la cavit nasale et crte nasale du maxillaire


2 Articulation occipito-atloidienne-3 Sillon naso-labial
4 Joue
5 Corps de la mandibule (partie loigne du film)
6 Mentonnire en plastique
7 Sinus maxillaire (limites)
8 Orbite (limites)
9 Os nasal
10 pine nasale antrieure
11 Lar' te latro-basale de la cavit nasale
12 Lame horizontale du palatin et dos de la langue
13 F o, cintique de l'os hyode
14 Contenu arien de l'pipharynx

OPG : radioanatomie

29

Variantes anatomiques du sinus maxillaire

La diversit des aspects des sinus de la face en complique


l'interprtation radiologique, mneme cil ne tenant pas compte
des asymtries d'origine technique . Dans l'exemple cidessous . une variante anatomique du sommet du sinus
maxillaire (rcessus zygomatique confirm par la TDM)
simule une zone (le transparence kystique de l'os zygomatique .
En gnral, le sinus maxillaire est form d'une seule cavit,
simplement subdivise par le septum sinusien au niveau des

deuximes prmolaires, et prsente (les bauches plus ou


moins marques d'expansions dites rcessus antrieur .
postrieur, zygomatique ou alvolaire . Rarement on trouvera (les cellules spares par d'pais septa . Dans le cas de
dents dvitalises, ces cellules ne peuvent que difficilement
tre radiologiquement diffrencies de kystes odontognes .
Si l'orthopantonto`g rani me permet une bonne valuation du
rcessus alvolaire en pathologie dentaire, il ne permet
toutefois pas d'valuer le sinus Maxillaire clans sa globalit .

50 Dtail
d'un orthopantomogramme
prsentant une clart arrondie
d'aspect kystique
L; .;I ; tu Jais e - -1 cu recessus

Z)1 -

simule une
esion patho,ogique .

51 Tomodensitomtrie des sinus


maxillaires (crne en extension)
A g
;,- fi
.h
ei .
Nette asynmtue des sinus maxillaires (3i

et expansion du sinus gauche . On notera les artefacts caractristiques des reconstructions mtalliques .
droite : coupe axiale avec asymtrie
des sinus maxillaires . La flche indique
une expansion du sinus gauche .

1
2
3
4
5
6
7

8
9
10
11
12

Orbite
Corps de l'os zygomatique
Sinus maxillaire
Fosse ptrygo-palatine
Tubrosit maxillaire
Palais osseux et plancher de la cavit nasale
Cavit nasale, cornets nasaux et cloisons de la cavit nasale
Cellules ethmodales
Processus corondide
Condyle
Processus ptrygdide, lames latrale et mdiale
Trou occipital


30

OPG : radioanatomie

Espace rtromaxillaire
L'espace rtromaxillaire apparat comme une structure
anatomique complexe en raison de la superposition de Vos
zygomatique et du processus ptrygode avec ses lames latrale et mdiale . De plus, la lame latrale prsente de
nombreuses variations anatomiques avec des foramina et
des lacunes osseuses qui simulent des lsions kystiques du
processus coronode . Au nombre de ces foramina on notera
le foramen ptrygo-pineux de Civinini ainsi clue le I)orrrs
('rot(i/)hiticohctccirtcttoritrs . La face temporale de l'os zygo-

uratique forme par la ligne innomine la partie postrieure


d'un V caractristique, retrouv sur les clichs rtroalvolaires et qui souligne le rcessus zygomatique du sinus
maxillaire . Cette structure ne doit pas tre confondue avec la
paroi postrieure du sinus qui se continue dans le pilier
postrieur de la fosse ptrygo-palatine .
La tubrosit maxillaire et les ailes du processus ptrygode
se superposent au processus coronode, compliquant ainsi
l'analyse (le cette r( ion .

52 Reprsentation de l'os
zygomatique et de l'arcade
zygomatique
,_r.c-c t mpo e-rygcn atique, cons
_'.
ta nn, en: cbl,que en bas et en arrire .
n'est pas toujours bien visible . En (1), le
rcessus zygomatique du sinus maxillaire est vu travers la surface du corps de
l'os zygomatique .

53 Reprsentation du processus
ptrygode
De :ail j'en crlhopan :o nugrairrne .
nuticn cie le transparence en raison
d'une parodontite marginale partir de a
28 entranant un renforcement des structures rtromaxillaires .

40

9
11

1 Sinus maxillaire, rcessus zygomatique


2 Os zygomatique
3 Suture temporo-zygomatique
4 Arcade zygomatique
5 Processus corondide
6 Processus ptrygode
7 Tubrosit maxillaire
8 Fosse ptrygo-palatine
9 Processus articulaire de la mandibule
10 Tubercule articulaire de l'os temporal
11 Processus styldide
12 Face interne de l'os zygomatique ligne innomine)

OPG : radioanatomie

31

Oreille externe et rgion de l'articulation temporo-mandibulaire


La conque et le pore acoustique externe se projettent
souvent sur le processus articulaire de la mandibule . La
conque y induit une opacit par effet d'addition . tandis que
le canal auditif ralise un effet de soustraction souvent
confondu avec des signes arthrite .
I ; orthopantonu>granue ralis cil urrlrrsiu~r c f nue est le
seul examen permettant d'analyser valablement l'occlusion
en relation avec la position du condyle mandibulaire . On
remarquera toutefois que les variations individuelles de
forme et d'orientation du condyle peuvent rendre cette
analyse difficile .

En occlusion bout--bout des incisives, il n'est bien


entendu pas possible d'analyser la position des condyles
dans la fosse mandibulaire . Des clichs symtriques
raliss en occlusion centre peuvent donner une indication
sur la position (les condyles lorsqu'il est possible dvaluer
la distance entre le bord postrieur (le I'apophyse articulaire (le la mandibule et la Iimite antrieure du condyle . En
rgle gnrale, il n'est toutefois pas possible (l'analyser
prcisment la position condylienne et la forme de la fosse
mandibulaire .

54 Reprsentation particulirement
nette d'un tubercule articulaire du
temporal pneumatis
Ce cli
ainsi
u <r r ; lustre
radioar, ;3'oniie; cc; a rcg on temporomandibulaire . On remarquera que ces clichs
n'ont pas t raliss en occlusion centre.
ggL .e

55 Effet de soustraction
Dota ,
or'rcpiutr roramme avec
effet glu scus[rac :i : r supe pose au
condyle em simuiant une ostolyse . La
connaissance de l'anatomie radiologique
et des consquences de l'effet de soustraction permet d'viter les erreurs d'interprtation .
L

1 Tubercule articulaire pneumatis


2 Processus corondide en superposition avec le processus ptrygoide et une
paie du palais
3 Condyle
4 Orifice externe du cariai auditif externe avec le pore acoustique externe
5 Partes molles de l'oreille
6 Lobule de l'oreille
7 Processus styldide du temporal
8 Les parties mdianes de la fosse mandibulaire (souvent visibles sur l'orthopantomogramme) sont frquemment recouvertes par la crte tympanique
(fig . 54)

OPG : radioanatomie
Os palatin et processus coronode superposs
L'hamulus (crochet) de la lame mdiale du sphnode et le
processus pyramidal de l'os palatin sont quelquefois visibles
ct de la lame mdiale du sphnode . Le processus coronode et les structures iiiolles du palais se superposent ces
structures . entranant un effet d'addition .
Il convient (le toujours garder l'esprit que I'orthopantomogranmre livre une vue de profil de cette rgion avec, en
consquence, (le nombreux et souvent surprenants effets

d'addition compliquant l'interprtation . La ralisation de


clichs reprsentant les mmes structures sous une incidence 90, remdie ce problme . Il convient ainsi de
chercher complter la reprsentation (le profil par la ralisation (par (les moyens conventionnels ou par la scanographie) de clichs en incidences frontales ou axiales . Ces
considrations s'appliquent galement la localisation de
dents de sagesse incluses .

56 Reprsentation du processus
pyramidal du palatin en arrire
de la tubrosit maxillaire
u -,ni, l a -. e t ale nu pro essius plerygoide
bien ; ode . Dtail d`in crthopantomogramme .

57 Superpositions
Dtail d'un orthopantomogramme . Le
processus pyramidal est bien visible
ct du corps de l'os zygomatique et du
processus ptrygdide, malgr la superposition du processus corondide de la
mandibule et du palais mou .

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Processus pyramidal de l'os palatin


Lame latrale du processus ptrygdide superpose au processus corondide
Corps de l'os zygomatique
Arcade zygomatique
Parois du sinus maxillaire
Fosse ptrygo-palatine
Voile du palais
Dos de la langue
Face temporale de l'os zygomatique (ligne innomine)

OPG : radioanatomie

33

Tubrosit maxillaire et colonne cervicale


En raison de son orientation perpendiculaire aux rayons, le
foramen Zr rand palatin n'est quasiment jamais visible sui l'orthopantomogramme . Il est par contre frquent de voir le
trou transversaire de l'axis se projeter du ct controlatral
sous forme d'une clart . Il n'est pas possible dans le cadre
(le cet ouvrage d'envisager les diffrentes possibilits de

reprsentation de la colonne cervicale et nous renvoyons le


lecteur intress a la littrature spcialise .
La figure 51) illustre l'effet de soustraction ralis par le
contenu arique de l'pipharynx sur la reprsentation (le la
structure osseuse (le la branche ascend nte de la m unlihulc .

58 Rgion de la tubrosit maxillaire


avec les parties postrieures
des sinus maxillaires et le foramen
grand palatin (rarement visible)
tear .- r iia l : , ;'n est . i jL .ste

59 Angle de la mandibule et
colonne cervicale
Dtail . . L. l
cyrar, ' ,or .
trant . outre ie ramus mandibulaire et la
rgion angulaire, une partie de la colonne
cer: ica e avec le trou transversaire de
or :

axis

1 Processus ptrygode
2 Processus corono de
3 Sinus maxillaire (limites)
4 Face temporale de l'os zygomatique (ligne innomine)
5 Foramen grand palatin
6 Opacit de la langue
7 Opacit du voile du palais
8 pipharynx
9 Tubercule antrieur de l'atlas
10 Dent de l'axis
11 Trou transversaire de l'axis

arlon


34

OPG : radioanatomie

Rgion mentonnire
Cette rgion est souvent d'interprtation difficile en raison

Il n'est, ds lors, pas tonnant de retrouver dans cette rgion


(les ostochondromes et des fibromes ossifiants ct des

des effets d'addition, dus la colonne cervicale ou l'os


hyode, ou de soustraction, notamment lorsque la fossette

granulomes rparateurs et des pseudokystes d'origine


souvent post-traumatique .

mentonnire se trouve dans la coupe ou qu'un espace intervertbral vient s'y projeter . Des clichs nets sont le plus

Il convient galement de toujours garder en mmoire que


I'orthopantomo~gramnie fournit une projection frontale (les

souvent obtenus cher. le sujet jeune, en raison (le la faible


teneur de la colonne cervicale en hvdroxyapatites, et illus-

structures de la rgion . Le cas chant, la troisime dimension sera obtenue par la tomodensitomtrie ou des clichs

trent alors la complexit des structures symphysaires aprs


l'intgration (les ossicules mentonniers et l'ruption des

occlusaux .

incisives permanentes .

60 Rgion mentonnire
Ce : . a-.31 d in ortnopa'itomogramme
u trc hen es die er tes origines possibles de Lsions pathologiques . On retrouve ainsi les traces de l'ancienne symphyse, des ossicules mentonniers et de
la croissance enchondrale partir du
cartilage de Meckel .

I
.

61 Rgion mentonnire
Ce cidtLmi c ',m orthopantomogramme
monte ; ro_rdeaL- le menton avec la forme trianguiaire typique de la protubrance mentonnire et l'opacit de l'os hyoide .
Le trou mentonnier est peine visible au
sein de la structure osseuse rarfie du
ramus .

1 Protubrance mentonnire
Fossette mentonnire
Opacit de l'os hyoide
Corticale de la mandibule
Tubercule mentonnier
6 Fossette digastrique (partie linguale ;
7 Trou mentonnier
8 pine mentonnire interne
2
3
4
5


OPG : radioanatomie

La figure 62 montre de faon particulirement explicite que


la fossette mentonnire peut simuler une ostolyse
contours flous lorsqu'elle est situe dans l'paisseur (le
coupe . Ce phnomne est frquent chez les patients de
classe Il ou prsentant une fossette mentonnire particulirement marque. On remarquera qu'en l'absence de composante inflammatoire, les pathologies kysto'r'des de cette
rgion (p . 34) possdent (les contours nets . Les tumeurs

35

osseuses malignes sont ici exceptionnelles en dehors de


r'at'es ostoclastomes .
Les espaces intervertbraux (de C1 C-4) peuvent eux aussi
simuler des opacits osseuses troites qui peuvent, selon la
position du crne dans le cphalostat (fig . 35 . 37, 66, 67), se
projeter galement sur les dents du secteur antrieur du
maxillaire .

62 Illustration d'une zone de


transparence induite par la partie
suprieure de la fossette
mentonnire
Dota l ci an ortnopantcmogarame .
L eoaisseu' ;est oulo-linguale de l'os est
partculierement rduite dans cette rgion, d'o la prsence frquente d'une
zone de transparence bien limite qu'il
est souvent difficile de distinguer de lsions pathologiques comme des pseudokystes post-traumatiques par exemple . Sclrose ractionnelle priapicale de
la 44, radiologiquement vitale aprs
troubles de l'ruption .

63 Reprsentation nette
des parties infrieures de la fossette
mentonnire
beta 1 ci an orthopantomogr rn
Ia
losset :e mentonnire simule souvent une
clart lorsque la mise en place et le centrage la situent dans l'paisseur de la
coupe . On notera la petite r ostose en
dessous de la 34 .

1
2
3
4

Protubrance mentonnire
Tubercule mentonnier
Partie suprieure de la fossette mentonnire
Parties infrieures de la fossette mentonnire entourant la protubrance
n Mentonnire
5 Canal mandibulaire
6 Trou mentonnier
7 Corticale du bord infrieur de la mandibule

Rgion mentonnire et corps de la mandibule


Le dtail d'un orthopantomogramme illustl -e ci-dessous une
possibilit supplmentaire de zone de transparence dans la
rgion mentonnire .
Une fossette suhmandihulnire particulirement marque .
situe sous la ligne mylohvodienne, particulirement bien
visible ici . peut aisment en imposer pour une zone hypertransparente et peu trabcule qu'il est facile de confondre

64 Fossettes digastriques
Les deux Fossettes ;i uasr pies creuses pour l'inse o :r s ~i~ r .so es digastriques sont bien visioles sur ce dtail
d'un orthopantomogramme. Petit ostome a gauche de la mdiane du rebord
Lasilaire .

65 Ligne mylo-hyodienne
L I re mylonymuie me est bien marpluee sur la mandiou e . droite comme
gauche. La profonde fossette submandibulaire est bien visible sous la forme
d'une transparence de la mandibule .

art

avec une structure kystique sur un clich rtu'oalvolaire . en


raison de la taille rduite du champ . Le canal mandibulaire
est le plus souvent invisible (ou seulement visible par son
plancher) au sein de la partie peu trabcule du corps de la
mandibule . De plus . l a ligne mylohyodienne peut se superposer au trajet du canal mandibulaire et ainsi limiter encore
sa visibilit .

12
12

It

1 Corticale de la mandibule
2 Protubrance mentonnire
3 Fossette digastrique
4 Fossette mentonnire
5 Trou mentonnier
6 Ligne mylohyoidienne
7 Fossette submandibulaire
8 Os hydide
9 Base de la langue
10 Conduit auditif externe et parties molles
11 Petit ostome
12 Lvres portant du rouge lvres


OPG : radioanatomie

37

Canal mandibulaire, ramus mandibulaire et rachis cervical


En raison (le la superposition de la mandibule controlatrale,

fossette suhmandihulaire . Les structures osseuses linguales

le foramen mandibulaire est souvent peu visible . Les fora-

se superposent au trou mentonnier de situation vestibulaire

mina has situs (tels celui de la figure 66) et donc bien

qui . rarement nettement visible, est nanmoins topographi-

visibles constituent des exceptions . Chez le sujet jeune . le

quement mieux localis que sur les clichs rtroalvolaires .

canal mandibulaire est en gnral visible, tant par son toit

l'effet d'addition provoqu par la superposition (lu ramus

que par son plancher, (le son origine jusqu'au niveau (le la

et (le l'angle de la mandibule controlatrale s'ajoutent

deuxime molaire . Ensuite, et jusqu'au trou mentonnier, il

volontiers des effets de soustraction par le contenu arique

est vu plus rarement (et alors uniquement par la fine opacit

de I'pipharynx . notamment en cas d'inspiration profonde

de son plancher) en raison de la porosit Lie ses parois, de la

avant ou pendant l'exposition .

faible trabculation de la rgion et de la transparence de la

66 Foramen mandibulaire
- orthopantomogramr l e montre un forak

men mandibulaire pat, :cul erement large

et bas situ, susceptible de simuler une


ostolyse sur une image un peu floue du
ramus . On notera la visibilit et la superposition de la colonne cervicale, riche en
hydroxylapatite en raison de l'ge avanc du patient .

67 Trajet de la partie antrieure du


canal mandibulaire chez un patient
dent
L', I u mentonnier repose sur le rebord
nrindiuuiare en raison de l'atrophie des
crtes alvolaires mandibulaires .
On remarquera sur ces deux clichs les
effets de soustraction lis au contenu arique de l'pipharynx .

1
2
3
4
5
6
7
8

Foramen mandibulaire
Processus corondide
Arcade zygomatique
Vue frontale de la colonne cervicale
Effet de soustraction d au contenu arique de l'pipharynx
Base et dos de la langue
Trou mentonnier
Canal mandibulaire

38

OPG : radioanatomie

Canal mandibulaire et structures rtromolaires


Les structures du corps de la mandibule et de la rgion
rtromolaire sont le plus souvent vues avec une trop forte
inclinaison caudo-crniale sur les clichs raliss avec un
tube dentaire . De plus, les racines des molaires sont orientes en direction linguale . I 'orthopantomographie (obtenue
pour cette rgion avec un rayon lgrement orient vers le
haut) fournit donc une image aloins dforme de ces structures . Les distances entre le rebord alvolaire et le canal
mandibulaire ou le trou mentonnier sont donc, lorsque ces
structures sont visibles malgr les effets d'addition, mieux

values sut'

, le .
z_

Seules des tomogra-

phies de profil ralises avec un rayon mou et une mise en


place rigoureuse du crne amenant le canal mandibulaire
dans un plan parallle au film sont susceptibles d'lmlmer
l,:s effets d'addition des clichs simples et des tonographies
et de permettre r I'implantologue des mesures plus prcises .
Pour l'analyse des structures rtromolaires, il convient de se
rappeler que la partie linguale du trigone rtromolaire se
projette vers le haut .

68 Situation du trou mentonnier

is

Ori novera
raison'; cue le tree mentonnier es' s tue p is bas que sur le clich

rtroaiveolaire.
La ligne oblique externe et la crte temporale forment le trigone rtromolaire .
gauche orthopantomogramme .
A droite : clich rtroalvolaire .

69 Anatomie radiologique
de la partie postrieure du corps
de la mandibule et transition
avec l'angle de la mandibule
Ce cliche et le precec .ert mer gent que le
canal mane ibu aire n'es( s .ni : nt pas vi-

sib,e sur l'ensemble de son trajet .

1 Ligne oblique externe (prolongement vers le bas et l'extrieur du rebord antrieur du ramus)
2 Crte temporale et trigone rtromolaire
3 Trou mentonnier
4 Canal mandibulaire
5 Corticale de la mandibule


OPG : radioanatomie

39

Os hyode et rgion cervicale


Une dglutition, et donc un mouvement de l'os hyode au
cours (le l'exposition, entrane un (loti in -mportant de ce
dernier. qui se projette sur le corps de la mandibule . L'effet
d'addition ainsi ralis peut simuler un volumineux calcul
du canal excrteur de la Yolande subniandihtd~tire et il est
donc utile de le connatre . Cet effet d'addition est particuli-

L'piglotte ralise quelquefois une effet d'addition sur la


<2rande corne de l'os hyode . Un clich du type maxillaire
dfil ralis avec un rayon plus mou et centr plus has
permet une bonne reprsentai ion de l'os hyode (p . 40) . Les

rennent Frquent en cas de prognie avec ouverture de

dgnrescences post-traumatiques (le l'os hyode . difficiles


mettre en vidence, sont quelquefois visibles l'examen
tomodensitomtrique ou sur (les tomographies (le face ou de

l'angle de la mandibule .

profi I .

70 Effet d'addition sur le corps de


la mandibule
Je:ai rfun crhooantomogramn e nstrant l'effet d'addition induit par la superposition de l'os hydide et du corps de la
mandibule . La mandibule est ici verticalise et situe prs de la colonne cervicale . En cas de prognie marque avec
angle de la mandibule ouvert, cet effet
d'addition est quasiment invitable .
6

71 Superposition de l'piglotte sur


la rgion hyode
L'os hr! : .le uni rcf;rost .n : .- un pcsiliun
de repos et non oeforme . en raison de la
mise en place de la mandibule, la fois
horizontale et loigne de la colonne cervicale .
On notera la corticale classiquement fine
de l'angle de la mandibule .

1 Corps de l'os hydide


2 Grande corne de l'os hyode (la petite corne n'est gnralement pas visible)
3 piglotte
4 Angle de la mandibule
5 Canal mandibulaire
6 Colonne cervicale
7 Corticale du corps de la mandibule
8 Trou mentonnier

40

OPG : radioanatomie

Os hyode et effet de soustraction avec la base du crne


L'orthopantomographic ne permet que trs rarement de voir
la petite corne (le l'os hyode (qui s'articule quelquefois
avec le corps) ou la fixation mobile (le l'os hyode au
processus stylode par le ligament stylo-hyode .
Les effets d'addition sur la base du crne sous la forme
d'une tone transparente circulaire bords plus ou moins

nets dans la rgion (le l'incisure semi-lunaire sont galement


exceptionnels . Il s'agit alors de variantes anatomiques (le la
normale . telles qu'un foramen ptrygo-pineux (le Civinini
ou un pOrrrs rrutr~~~fritic ubac c irurlnriu .~ (p . 30), que des
coupes scanographiques axiales mettront facilement en
vidence sous la hase du crne .

72 Visualisation exceptionnelle de
la petite corne de l'os hyode
_;_i canis pa
La per le - le,
une pseudo-ariculation, fait partie ce
l'appareil suspenseur rattachant l'os
hydide la base du crne . Une lsion de
l'appareil ligamentaire souvent partiellement ou totalement calcifi pour former
alors la chane stylo-hydidienne peut entraner des douleurs l'occlusion, difficiles attribuer .

73 Zone de transparence tendue


au niveau de l'incisure semi-lunaire
Detai r~
h ,i arror cnr :r, ir .. . _a
clart est induite par un effet d'additionn
typique au niveau de la base du crne .
Rarement prsents, le foramen ptrygopineux de Civinini et le porus crotophiticobucclnatorius peuvent galement simuler des opacits du ramus .

8
It
2

Figure 72

Figure 73

1
2
3
4
5

1 Orbite (parois)
2 Sinus maxillaire (parois)
5 Fosse ptrygo-palatine
6 Os zygomatique
7 Ligne innomine
8 Arcade zygomatique
9 Condyle
10 Po ,e acoustique interne
11 Cone iit aud tif externe
12 Ciar de a rasa du crne

Corps de l'os hydide


Grande corne
Petite corne
Angle de la mandibule
Canal mandibulaire


OPG : radioanatomie

41

Angle de la mandibule et processus stylode


Il nest pas rare (le voir se former une tubrosit appele

totalement pour former alors la chane stylo-hyodienne

processus angulaire et situe soit latralement au niveau de

avec souvent plusieurs liaisons pseudo-articulaires .

l'insertion du niasster, soit en situation linguale partir (le

Des traumatismes cervicaux (coup-du-lapin suite a un acci-

l'insertion du muscle ptrygodien mdial . Un ostome pri-

dent de la voie publique par exemple) entranent frquem-

phrique peut avoir cette mme localisation .

ment des lsions de diagnostic souvent tardif (lu ligament

Le ligament stylo-hyoden peut s'ossifier partiellement ou

stylo-hyoden ou (le la chane stylo-hyodenne .

74 Processus angulaire
Deta c: ci crt oparmen ogramme monan ,m processus arqu aire qui peut se
former soit latralement partir de l'insertion du masster, soit en situation linguale partir de l'insertion du muscle
ptrygdidien mdial .

75 Processus stylode long


Le processus s :yloi :ie fc n io: ici iiio chane stylohdoidienne prescr .e comolte
jusqu' la petite corne de l'os hyoide . On
notera les zones de transparence dues
aux espaces ariques .

6
G

1 Dos de la langue
2 Plancher nasal, palais et voile du palais
3 La superposition des sinus maxillaires et de la cavit nasale induit une zone de transparence trs marque
4 Epipharynx et choanes
5 Processus stylode avec pseudo-articulation
6 Opacit de la mandibule loin du film
7 Ligne mylo-hydidienne
8 Parois du sinus maxillaire
9 Processus angulaire
10 Condyle (ple mdial)
11 Condyle (ple latral)



42

OPG : dveloppements dentaire et maxillaire

Examen orthopantomographique chez l'enfant et l'adolescent


Les mesures en faveur de la prophylaxie de la carie dentaire
ont conduit une diminution de la pathologie dentaire . Les
clichs rtrocoronaires destins la recherche (le lsions
carieuses ne sont pas adapts l'tude (les maxillaires .
L orthopantomographie constitue la technique (le choix pour
la recherche d'anomalies ou de processus pathologiques (les
maxillaires . Elle devait . titre d'examen (le routine, tre
effectue au moins 9, 15 et 20 ans environ .

En simplifiant, nous rsumerons les anomalies de dveloppement susceptibles d'tre rencontres chez l'enfant et
l'adolescent aux suivantes :
- Troubles de la morphogense (les structures osseuses (les
maxillaires et des articulations temporo-mandibulaires au
cours de la petite enfance ainsi que pendant les deux
premires dcennies, avec forination (le tumeurs ou de
lsions pseudotumorales .

76 Orthopantomogramme d'une
fillette de 3 ans et demi en denture
dciduale
nr que la formation de la couronne
de a molaire de 6 ans est acheve,
seules les cuspides de la seconde molaire sont visibles .

77 Orthopantomogramme
d'un garon de 5 ans en denture
dciduale
Acro ;L.e la formation des racines de la
mu are de 6 ans, des incisives et des canines est dj en cours, la formation de
la couronne de la seconde molaire n'est
pas encore acheve . Les sinus maxillaires sont nettement visibles .

78 Orthopantomogramme d'une
fillette de 6 ans en dbut de denture
mixte
L7 rupticn des molaires Je 6 ans ainsi
cue, oartiellement, celle des inc si es et
des canines s'est effectue et la formation des racines est presque acheve . Le
processus articulaire commence s'allonger .

,~

+lli 1

MW



OPG : dveloppements dentaire et maxillaire

Anomalie du bourgeon dentaire au cows de la phase de


croissance intensive (le l'ge de la denture mixte . avec
agnsies dentaires ou dents surnumraires ainsi que
formation de kystes odontognes et de tumeurs (surtout
au cours de la deuxime dcennie de la vie) .
- Dvsinaties .
- Maladies (le systme .
Les pathologies dentaires ou inllanunatoires des maxillaires

43

peuvent bien entendu contribuer au dveloppement (le telles


anomalies .
Un choix (I'orthopantornograni nies clic/ (les patients gs
cle 3 ans et demi I K ans illustre le dveloppement (les
dents et des structures maxillo-faciales chez l'enfant . On
remarquera particulirement le dveloppement (les sinus
maxillaires et du ramus ainsi que la formation (le l'articulation temporo-mandibulaire .

79 Orthopantomogramme d'une
fillette de 8 ans en denture mixte
L ,-, -,p, Ao ii L,i - ;, L ~tf1~ ci 1 : r
cours d'dification . ~a forfnation des racines se poursuit sur les autres dents .
L,

80 Orthopantomogramme d'une
fille de 10 ans en denture mixte
L fora irr apicar .x sen : f,armes six les
molaires de 6 ans . Les couronnes des
dents de sagesse commencent tre visibles .

81 Orthopantomogramme d'une
fille de 12 ans en denture mixte
Les ~ i
lu' le;:
sont rhaal,sees sous l'effet de la pousse des dents permanentes . Les molaires de 12 ans font leur ruption . Les
condyles ont perdu leur forme infantile
arrondie .




44

OPG : dveloppements dentaire et maxillaire

82 Orthopantomogramme
d'un garon de 14 ans en denture
dfinitive
1
oresentes sur l'arcade ont
e : pour certaines galement.
leurs foramina apicaux difis .

83 Orthopantomogramme d'une
fille de 16 ans en denture dfinitive
Les ,'jrc:,ix
r c'if- ries derl :u presentes sur 'arcade en vernier se retrecissent dans l'ordre d'ruption, Les
dents de sagesse sont vues diffrents
staries rie leur riAvelnnnement .

84 Orthopantomogramme
d'un garon de 18 ans
en fin de croissance

Reprsentation schmatique de la denture

45

Schma de la formation et de l'ruption des dents dciduales


L'ruption des dents dciduales se lait en gnral au cours
des priodes suivantes
Incisives centrales
Incisives latrales
Canines
Premire molaire dciduale
Deuxime molaire dciduale

6- 8 mois
8-12 , ' mois
15e'-20c mois
12-16 , ' mois
20c-40e mois

85 Formation et ruption des dents


dciduales suprieures
bes e .cti,rs :1 reTI-s nee s .'es sont
plus ou moins synchrones .
e
~
~
~
CJ
Nouveau-n
------------------------------------------------------------

v
9 99
6 mois
------------------------------- ------------------------

1 an

C1 (~)

(n
8

W_

e U



46

Reprsentation schmatique de la denture

Schma de la formation et de l'ruption des dents permanentes


L'ruption des dents permanentes se fait en gnral au cours
des priodes suivantes

Incisives centrales
Incisives latrales
Canines
Premire prmolaire
Deuxime molaire
Premire molaire
Deuxime molaire
Dents de sagesse

6- 8 ans
6- 8 ans
I0-I4 ans
9- 12 ans
I0-I3 ans
6- 7 ans
I0-I3 ans
I6-30 ans

86 Formation et ruption des dents


permanentes suprieures
Los ! !miptcns. Lus uls lerie .sres sont
plus ou moins synchrones .

6 ans
-------------------------

9 ans

-------

10 ans

-------- -- ----

---------------------

U
9%
NOW
94


Clich rtrocoronaire, technique radiologique

47

Clich rtrocoronaire

Le clich rtrocoronaire (ou bite-wing) est probablement le clich le plus important en complment
de l'information fondamentale livre par l ' ol'thopantoiiiographie . Les cliches rtrocoronaires coilservent, malgr l'efficacit des mesures de prvention, un rle prpondrant dans le diagnostic prcoce
des caries interproximales . L*exprience montre toutefois que l'examen par bite-wing ne dtecte que
relativement tardivement les caries des sillons et que les lsions vestibulaires . linguales ou palatines
sont peine visibles : il convient dans ces cas de privilgier l'inspection clinique . L'explication est
simple : des petites pertes de substance ne seront visibles sous forme d'une clart que sur les surfaces
abordes tangentiellement par les rayons X et auxquelles ne vient pas se superposer une paisseur
trop importante de tissu dentaire sain et dense . Les petites lsions carieuses des surfaces perpendiculaires aux rayons X (classe V) ou auxquelles vient se superposer toute l'paisseur d'une couronne
intacte ne seront pas visibles .
Avec un centrage correct et grce l'effet tomographique, l'orthopantomographie permet souvent de
mettre en vidence ties pertes de substance dentaire de manire tonnamment prcise . Ceci ne doit
nanmoins pas conduire ngliger le clich rtrocoronaire dans la recherche ties caries .
En rsum . le clich rtrocoronaire peut fournir les infoi'n)ations suivantes
- Diagnostic prcoce (les caries essentiellement interproximales .
- Contrle de l'adaptation marginale des reconstitutions coronaires et restaurations dans l'espace
interproximal .
- Recherche de traitement radiculaire pour les dents du secteur latral .
- Mise en vidence du tartre interproximal dans le segment latral .
- tat des crtes alvolaires du secteur latral .
- Recherche dans le secteur latral tie malocclusions dues des secteurs dents, des antagonistes
absents ou des prmaturits .
La recherche tie caries et tie malocclusions ncessite plutt un rayon dur . tandis que les pathologies
parodontales ou du collet et l'analyse (les adaptations marginales s'tudieront au mieux avec un rayon
mou . Le format du film sera choisi en fonction de l ' ge du patient . Il Convient de toujours explorer
l'ensemble du secteur latral, de la partie distale de la canine jusqu'au-del de la seconde molaire . La
hauteur (lu film doit tre exploite au mieux afin d'analyser le rebord alvolaire de la manire la plus
complte possible, et il faut donc rejeter les porte-films dont l'paisseur de languette dpasse celle
d'une feuille de papier. Utilis ainsi, le clich rtrocoronaire ne reprsente pas seulement le complment de l'exploration fondamentale par I'orthopantomogranlnle, mais constitue la technique la plus
conomique en dose pou' l'tude rgulire de l'tat dentaire dans le secteur latral .

48

Clich rtrocoronaire, technique radiologique

87 Reprsentation schmatique du
positionnement du film et du trajet
du rayon directeur
adoesc :;n:s ;a :IJo, too . Lu languette ne doit
pas tre trop tendue . Le rayon directeur
traverse la 5 ou la 6 suprieure .

88 Rsultat exemplaire
Oht : c .i a, : .. h: . `,In o ;v ng long de
Kodak (2~ x : cmi . haie Lao grande
tens on sur ia :anguette entrane la partie
distale du film vers le bas . Un positionnement trop antrieur du film entrane la
partie msiale du film vers le haut lors de
l'occlusion. Les deux erreurs entranent
une obliquit du film.

89 Trajet correct du rayonnement


de face et de profil
0 1 recel l :i h :,a t .r Je la tte t du film .
Dans ie plan vertical, le rayon directeur
forme un angle de 5 7' avec l'horizontale .
Dans le plan horizontal, il apparutt excentr en direction msiale, mais forme en
fait un angle droit avec le plan du film .

90 Valeur de la direction coronale


du rayon directeur par rapport
la projection apicale
Le cliJhr cis a e non:re a supriorit
du :rajet coronal du rayon directeur par
rapport la projection apicale dans la
dtection des lsions carieuses dans la
rgion cervicale de la 46 ( gauche) .



Clich rtrocoronaire, technique radiologi que

(9

91 Reprsentation schmatique
de la position correcte du film
et du trajet du rayon directeur
D
flri i'~r nal a1
i :1 o, erit .u'ts . I guette de papier rie dot pas e :re trop
tendue . Le rayon directeur traverse la
premire ou la deuxime molaire .
OW

Il

92 Rsultat exemplaire d'un clich


rtrocoronaire
il r- til .,rf;arts {K :dll.,
cm ;i

93 Angulateur porte-film selon


Klauser
II auto5 e ur pesi:l .rmoment co'eat OJ
titin f3
9 err ; au pix d'anc utilistlu .
ser ;lement pec elle de a hauteo ou - Hm .
94 Vue de face du trajet correct du
rayon directeur chez l'enfant
t r; ai ::n dircte_ir est oriente selon une
inclinaison d'en' ; iron 5 . On notera la ocsition de la tte et le posiliornement du
film .

95 Film rtrocoronaire
pour enfants
A la fin de l'ge de a dent_ire n- x:e . il est
possible d'utiliser un filin dentaire normal
(3 x 4 cm) pour les clichs rtroalvolaires . Caries proximales de la 17 msiale (m) .16 distale (d), 25d . 26d, 37d, 37m,
36m, 35m, 34d . 46m . 47m, 47o et 47d .


50

Clich rtrocoronaire, technique radiologique

Exemples de diagnostic par clichs rtrocoronaires


Les clichs rtrocoronaires prsents sur cette page dmon-

Nous insisterons une nouvelle fois sur l'importance (l'un

trent les avantages incontestables des films lomis de Kodak

choix correct des paramtres d'exposition l'exemple (le la

par rapport aux films dentaires classiques cher. I'adolescent

figure 90 . Un rayon dur provoque un effet de twin-nut au

et l'adulte . Le temps consacr a une technique rigoureuse

niveau (les parties interproximales des collets . qui apparais-

s'avre toujours rentable . Le clich rtroalvolaire idal

sent ainsi lgrement rtrcis . Une exposition dure peut

devrait mesurer 3,5 x 5 cm, permettant ainsi (le reprsenter

ainsi simuler un dbordement, renforc encore par l'opacit

des rsorptions osseuses . mme profondes, dans l'ensemble

du mtal et qu'il convient de contrler cliniquement .

du secteur explor .

96 Potentialits diagnostiques du
clich rtroalvolaire
mon:rent de manire caractristique ces
dbordements d'amalgames et de reconstitutions coronaires dans la rgion
interproximale, des caries interproximales de diffrents degrs ainsi qu'une
carie secondaire l'absence de point de
contact entre la 47 et la 46 (clich de
gauche) .

97 Potentialits diagnostiques du
clich rtroalvolaire
i ~rtrcrit cunni de , c
ries interprox males Lie diffrents degrs,
l'tat des reconstitutions, les dbordements des couronnes tenon, l'allongement de la couronne clinique de la 48
ainsi qu'une parodontolyse avance
conscutive une parodontite marginale
volue . L'utilisation d'une hauteur de
film de 3 .5 cm (absente de la norme ISO)
autorise une reprsentation idale des
lsions parodontales dans les secteurs
latraux .

98 Clichs rtroalvolaires raliss


avec un film dentaire normal
:'_in adulte
Bilai radioloyiccc certaine _
de 20 ans, 2 semaines aprs examen
sans particularits la sonde et au
miroir .

I
464


Clich rtroalvolaire, technique radiologique

51

Techniques apicale et parodontale

Nous distinguons les techniques apicale et parodontale pour les raisons suivantes
- La nettet et l'absence de distorsion maximales du clich radiographique sont obtenues au niveau
du rayon directeur.
- Seuls les tissus exposs en fonction de leur paisseur (ou de leur densit) sont reprsents de
manire optimale .
Pour des clichs apicaux ou parodontaux de grande qualit, le rayon directeur devra donc traverser
soit l'apex dentaire, soit le rebord alvolaire . Les paramtres d'exposition doivent tre adapts
l'paisseur de l'os alvolaire au niveau de l'apex ou permettre la reprsentation du rebord alvolaire .
la limite, la reprsentation de la couronne et du rebord alvolaire pour le clich apical ou de l'apex
pour le clich parodontal devrait tre sans importance .
En pratique, il est toutefois inconcevable de renoncer la reprsentation simultane de l'apex et de la
couronne dans un status long cne . L'utilisation de l'orthopantomogramme comme examen fondamental a nanmoins entran l'mergence de nouvelles conceptions pour l'utilisation cible du clich
rtroalvolaire . Cette stratgie moderne d'investigation ne s'tant, pour des raisons diverses, pas
encore gnralise, il convient de rechercher un compromis technique quilibr au mieux pour le
bilan complet (status long cne) . Ceci n'est ralisable qu'au prix d'une exprience quotidienne avec
un dispositif permettant le positionnement optimal du film en bouche . Les systmes fixs au tube et
permettant un positionnement du film perpendiculaire au rayon se sont imposs . le ttonnement
manuel tant limin par l'utilisation d'un dispositif de vise . ct de cette technique radiologique
conventionnelle permettant d'obtenir des images de qualit avec une dose applique minimale apparaissent des techniques nouvelles, telles la radiographie par soustraction ou la radiovisiographie . qui
devront toutefois faire leurs preuves en utilisation de routine .
Comme nous l'avons voqu plus haut, le choix des paramtres d'exposition doit s'effectuer en fonction de l'indication . Pour des problmes apicaux, ils seront ainsi adapts l'paisseur de l'os entourant l'apex dentaire . Dans des indications parodontales, ils seront a contrario abaisss pour s'adapter
l'paisseur du septum interdentaire .

52

Clich rtroalvolaire, technique radiologique du status

Status apical et parodontal aux diffrents ges de la vie


tion clinique . La standardisation de la technique en permet
la mat ise, assurant Mlle grande qualit et vitant ainsi la
rptition des clichs et toute exposition inutile aux radiations ionisantes . L'utilisation systmatique (mme polo - les
clichs simples) d'un porte-filin adapt permet d'liminer
les nombreuses sources d'erreur gnres par le positionnement manuel du film et du rayon directeur .

Les diffrents types (le status radiologiques trouvent leur


application en fonction des indications cliniques correspondant souvent aux diffrentes phases de croissance et
priodes (le la vie . L'espace disponible pour le positionnement intraoral des films est fortement dpendant de l'ge, et
diffrents formats de filins dentaires ont ainsi t dvelopps . Il convient de standardiser au maximum l'utilisation
de ces techniques issues de plusieurs dcennies d'appl1ca-

99 Status chez le jeune enfant


e s : at . is est nn:en,i
'akin de deux
s retrcah :I ires utilises comme un
film occlusal, centre) et de deux petits clichs rtrocoronaires raliss sur des
films de 2 x 3 cm . Les films rtroalvolaires sont positionns comme des films
bite-wing .

Mand .
I

100 Status 6 ans


Le stat_ s est obtenu l'aide de films de
2 x 3 c>> cher es petits enfants ou de
deux films de 2 x 3 cm et de 4 films de 3
x 4 cm (en pointills) chez l'enfant plus
grand .

I
Max
i
i

101 Status l'ge de la denture


mixte
Les repens rc i ee (11 c'. canines IC ;
sont reprsentes l'aide de trois films
pour enfants . Un film rtroalvolaire normal permet de visualiser les prmolaires
et la premire molaire (zone d'appui ZA) .

102 Status la fin de la denture


mixte
Les 10 dicPs cue ir : technique prcdente sont compltes par un ciich de
chaoue secteur molaire . Cette technique
est aga eurent adquate chez l'adulte
secteur antrieur troit .

103 Status classique 14 clichs


chez l'adulte
Seules iiangr.ert les dents de s cesse
qui requirent en gnrai une technique
particulire en raison de la variabilit de
leur forme et de leur position .

104 Status parodontal rduit


14 clichs
Lit sation . par exemple. du systme ce
positionnement de Beycodent selon
Pasler permet de rduire de 4 le nombre
de clichs par rapport au classique status parodontal 18 clichs .

BW

BW

ZA
Max .

Max .

ZA
Mand .

l'.1and

7,6

5,4

7,6

5,4

7,6

5,4

7,6

5,4

Mand
I

1
Max .

CI
Max .

ZA
Max .

Mand
1

Mand .
C

ZA
Mand .

4,5

6,7

4,5

6,7

7,6

5,4,3 ci

3m

7,6

5,4,3 ci

3 ni

ZA
L Mand .1

12

2,1,1,2

4,5

6,7

2,1,1,2

4,5

6,7

3m

3d,4,5

6,7

3 in

3ci,4,5

6,7

2,1 1,2

Clich rtroalvolaire, technique radiologique du status

53

Status apical et parodontal chez l'adulte


Les, pages suivantes illustrent la ralisation d'un status 14
clichs chez l'adulte, adapt aussi bien la technique
apicale qu' la technique parodontale . L'utilisation d'un
angulateur permet d'liminer les inconvnients d'un positionnement manuel . A ct de l'utilisation du porte-film
simple et prouv limmenix (le la firme Haver . nous
dcrirons la ralisation correcte de clichs rtroalvolaires
en projections apicale et parodontale l'aide d'un angulateur autorisant, aprs une certaine exprience, une nette
amlioration de la qualit par rapport aux techniques (le
positionnement manuel .

Cette amlioration est obtenue grce un systme comprenant un porte-film interchangeable et strilisable qui peut se
fixer au cne de tout tube dentaire par l'intermdiaire d'un
anneau adaptateur. Le film est ainsi toujours fix perpendiculairement au rayon directeur et au centre du faisceau (le
rayons X, permettant un positionnement prcis du tube et du
film ainsi qu'une limitation de la dose dlivre lors de
chaque clich .
Il s'agit de l'angulateur selon
commercialis
Pasler en
Allemagne par Beycodent .

105 Status apical 14 clichs chez


l'adulte
Lu rayon d e cteur ust sur l'apex, la representation des crtes alvolaires tant
secondaire . En l'absence d'orthopantomogramme, il convient de rechercher et
de reprsenter les dents de sagesse
l'aide d'incidences de ncessit en raison de leur oosition trs variable .

106 Status parodontal 14 clichs


chez l'adulte
I
; ; r alla ur . ns Logo rur la c te
alvolaire. ~a representation ces apex
tant secondaire . Les paramtres d'exposition ont t rduits,


54

Clich rtroalvolaire, technique radiologique

Secteur maxillaire antrieur


107 Photographie et radiographie
de ce secteur
En fonction de l' ndica : one et on 'pige JL .
patient, on choisira un film dentaire de
format 2 x 3 cm ou 3 x 4 cm utilis dans
le sens de la hauteur .

-a 411K

a.

108 Porte-film pour la technique de


la bissectrice modifie selon Pasler
irJ'tc-t .,,1 .,, ;irF o te Jr arHeaL
r -o :Oile e; quatre porte-films interchangeabies
sentant galement de dispositif de vise .
Deux sont destins aux quatre secteurs
latraux, le -, deux autres (de tailles diffrentes) aux secteurs antrieurs . Le film
fix perpendiculairement au rayon directeur tourne librement et peut tre fix
dans toute position sur l'anneau de fixation . La dose applique est minimise
par l'utilisation d'un diaphragme de
plomb.

ft

109 Rglage pour le secteur


antrieur du maxillaire
Vue
Di notera la ,nos tion ce la
tte et la position symtrique du tube
dentaire .
110 Rglage pour le secteur
antrieure du maxillaire
, : Iran i de ;au,, e
Vue'atrale,
illustre ut iisaticn -Li porte-film Emmenix . Celle de droite, la mise en place
avec le porte-film selon Pasler . On notera la position de la tte pour le centrage
sur le maxillaire .

La prparation du patient a la ralisation d'un status ou


mme d'un simple clich est psychologiquement trs
importante . Il est bon de montrer la mise en bouche du
film et (le laisser le patient se dtendre . Les anesthsiques (le contact seront utiliss avec prcision et parcimonie . On veillera a la position correcte de la tte
pour des clichs clu maxillaire, la ligne joignant les
deux pupilles et le plan d'occlusion du maxillaire
doivent tre horizontaux . On centrera I' objet dans les
plans vertical et horizontal sans s'encombrer de \valeurs
angulaires thoriques .



Clich rtroalvolaire, technique radiologique

55

Rgion canine suprieure


111 Photographie et radiographie
pour une reprsentation simple de
la canine
1 e film dentaire de format 2 x 2 cm cu 3
x 4 err est L.Gise cans le sens de o hauteUr .

112 Incidence pour une


reprsentation orthoradiale de la
canine suprieure en technique
apicale

aN

113 Schma du trajet du rayon dans


le plan horizontal
L i naccrcc odnorac .a~e est e presertee
(trait plein) par rapport aux incidences
rnsio- et disto-excentriques (pointills)
autorisant une reprsentation optimale
des septa osseux interdentaires .

114 Incidences excentriques pour la


canine suprieure permettant
la reprsentation des crtes
alvolaires distale et msiale
115 Radiographies et photographies
d'un rglage parodontal pour la
canine suprieure
L
pi , -is Le I angle houzontal de
sea est d :tcrrrma'it .

11




56

Clich rtroalvolaire, technique radiologique

Secteur prmolaire s uprieur


116 Photographie et radiographie
de ce secteur
On utfuerrr, : .,
d^nlnire r,r, t gat
4 cm dans le sens de la largeur .
La photographie montre le secteur prmolaire saa l'angle de la projection orthoradiae .

L -11
117 Trajet correct (orthoradial) et
erron (msio-excentrique) du
rayon directeur pour les prmolaires
.. ha:onnrt rlet s trn i, ; ee .: ;st projete sur e Film ea ortho diu et cri mesioexcentrique afin d'illustrer les effets de
ces projections .

&

rlw~_

118 Incidence pour le secteur


prmolaire suprieur
Or notera la position de la tte et du pot -

119 Erreur classique pour la rgion


canine et prmolaire
La recur - I : etc radorgrap a ee a , ,ec in
rayon directeur trop inclin vers le bas et
trop msio-excentrique .
Ce type d'erreur est galement frquent
au niveau des molaires qui se projettent
ainsi les unes sur les autres .
120 Erreur de rglage pour le
secteur prmolaire suprieur
e t :, _ . ,
ace .. 't IO u ans sur les
autres en raison d'un ange horizontal erron.

Le choix correct des angles hori,.orltcrl et nerliccrl est


d'une importance capitale .
Dans le secteur prmolaire suprieur, il convient avant
tout de choisir l'angle vertical pour une pro -lection
orthoradiale afin d'viter les incidences msio-excentriques. Il faut galement bien choisir l'angle vertical
(p. 57) afin (l'viter les distorsions et les effets de
superposition avec d'autres structures .
Un dispositif de vise facilite la concentration sur ces
pas essentiels.

Clich rtroalvolaire, technique radiologique

57

Secteur molaire suprieur


121 Photographie et radiographie
de ce secteur
On utilisera Lit' 1 :m dentaire de format 3 x
3 cm dans le sens de la largeur.
La photographie montre le secteur sous
l'angle de la projection correcte tant
dans le plan vertical qu'horizontai . Les
racines ne se projettent pas sur l'os zygomatique .

122 Rglage pour le secteur molaire


suprieur
Ccs notraa la position du porte-filai ainsi
que es angles vertical et horizontal
conformes la photographie de la figure
121
123 Reprsentation schmatique du
rglage anatomiquement correct
pour le secteur molaire suprieur
on ;ti . .Si n - se i rcjet'e pas Su ,
le secteur molaire suprieur .

124 Erreur d'incidence pour le


secteur molaire suprieur
n,-lin tison
sur
l'horizontale entraine la projection de l'os
zygomatique sur les racines des molaires .

AQ
I~
~\\\\\\~~~~. Q

125 Schma d'une erreur


d'incidence classique
_'es snumamatiqu ;ir i~ cc; projeter sur la
rgion mclaire .

126 Erreur d'incidence classique


pour le secteur molaire suprieur
due l'utilisation d'un angle vertical
trop important
La phn ;rxl gobie ci-contre Illustre aspect ai (:cirque en cas d'inclinaison
cranio-caudale exagre .
L'os zygomatique se projette sur les racines des molaires .

Clich rtroalvolaire, technique radiologique


Secteur antrieur infrieur
127 Photographie et radiographie
de ce secteur
-; Il'crtrr ,ie l' rri cation et de l'ge dei
patent, onn cno's'Oa un film dentaire de
format 2 x 3 cm ou 3 x 4 cm utilis dans
le sens de la hauteur.

ams

128 Incidence pour le secteur


antrieur infrieur sans porte-film
129 Incidence pour le secteur
antrieur infrieur avec porte-film
I r ci
i<< b
tien ce, lu
tete e : a posit or syrietnque du tine
dentaire .

130 Incidence pour le secteur


antrieur de la mandibule
sans porte-film
131 Incidence pour le secteur
antrieur de la mandibule
avec porte-film
Vr,e at le . Or note a pock on de
tte pour le centrage sur la mandibule .
Le rayon directeur peut tre choisi plus
horizontal grce au porte-film qui assure
au film une position parallle la dent .
111,

Ir

`a

Un porte-film permet (le positionner le l'ilnl dans les


espaces disponibles sans le plier . Il faut viter (le
presser le film sur les dents ou les arcades dentaires .
Au maxillaire, le fil ni doit tre plac au milieu du
palais, tandis qu'et la mandibule on le placera en position linguale . d e sorte qu'il vienne se placer dans la
profondeur du plancher buccal et non son insertion .
Lorsque le patient fea -me la bouche . l a musculature du
plancher buccal se relche, facilitant le positionnement
du film . On utilisera des anesthsiques (le contact pour
le maxillaire .

Clich rtroalvolaire, technique radiologique

(59

Rgion canine infrieure


132 Photographie et radiographie
pour une reprsentation simple de
la canine
1 e film ,ien :aire de touuat 2 r 2 cru ou
x 4 cm est utilise dans le sens je, la hauteur .

133 Incidence pour une


reprsentation de la canine
infrieure sans porte-film
1 e filer ne pec et e r en oace plan,
que s le .)arient ferme Legerement la
bouche afin de relcher le plancer buccal .
134 Schma des incidences
orthoradiale . msio- et distoexcentrique pour les techniques
apicale et parodontale

135 Incidence, excentriques pour la


canine infrieure permettant
la reprsentation des crtes
alvolaires distale et msiale

136 Radiographies et
photographies d'une incidence
a parodontale pour la canine
infrieure
es 1 , r ; ci maires c;e ormat 2 x 3 cn
--rit L .tilis :a cans le sens de la hauteur .
.e rayon directeur est dirig sur le septum alvolaire que l'on dsire reprsenter . On remarquera les espaces interdentaires sur les deux photographies !

Opp

Clich rtroalvolaire, technique radiologique


Secteur prmolaire infrieur
137 Photographie et radiographie
de ce secteur
On ual~scra m fini, de'il,sru ce tur nat
3 x 4 cm dans le sens de la largeur .
La photographie montre la rgion
prmolaire sous l'angle de la projection
qui livre une vue latrale des dents du
secteur latral .

138 Incidence pour le secteur


prmolaire infrieur
~n nnuru la nn.ntinr du porto-film dans
les plans verlica et horizontal . La vis de
fixation du porte-film autorise un positionnement exact du film par rapport au
plan d'occlusion .

dft
I

139 Variation de l'incidence pour 4


(droite) en situation fortement
msiale
;nrte-'
a ar q e J~oit facilite le
ccs :icnnemenl ocu fin- dans le sillon
alvolo-linguai .

4%0*
s

140 Porte-film Emmenix


Co porte-film Oralemnt fig . 110)
pemre, un bon positionnement du film
dentaire, en particulier pour la mandibule . En occlusion, le manche du portefilm permet une orientation utile au choix
de l'angle horizontal d'incidence . On
choisira un rayon directeur orthogonal
au film (et donc au manche du portefilm) .

Pour la ralisation de clichs rtroalvolaires la


mandibule, on s'attachera
Utiliser un porte-film afin de pouvoir placer les films
en position linguale sans les courberChoisir un format de film adquat afin de ne pas
avoir courber le film
Faire fermer un peu la bouche au patient au cours du
positionnement du film afin d'obtenir un relchenient du plancher buccal
Utiliser le porte-film ccomme iseur afin de faciliter
le rglage du rayon directeur

Cach rtroalvolaire, technique radiologique

` 61

Secteur molaire infrieur


141 Photographie et radiographie
de ce secteur
~r _iti sea ; .r i il cent ; .,
croat
3 x 4 cm dans ie sens -,ie la largeur .

142 Incidence pour le secteur


molaire infrieur
O ul -.-ra h sti ,r ; ; ;r- te d a tetc
. Le
pour les ci,ches a la mandibule
porte-filai est plac correctement dans
les plans vertical et horizontal . L'illustration montre l'incidence pour la 46 . Pour
la 47, le rayon serait presque horizontal .
143 Incidence sans porte-film
On notaoa la Lost on de la O:e et de la
gain .
t,atic ~ t ne se , a e cul,uuble de
maintenir correctement le film en cas de
mouvements brusques de dglutition .

5
w

144 Mauvaise incidence pour le


secteur molaire infrieur
La re ;,ner: ; e :'r .re iep'senlaacn
complete des racines des molaires
conduit souvent utiliser un rayon trop
inclin vers le haut .
145 Schma de l'incidence
Le schen ~u nior ;n.~ cr.e la seconde
molaire possda,
exemple, une
legere inclinaison linguale . Un angle
vertical proche de 0' est ici adquat .

146 Erreur d'incidence classique


pour le secteur molaire infrieur, due
un angle vertical trop important
coeur c'irci~ierre ;_n ci -: re in aspect
raccourci des molaires ainsi qu'un
agrandissement des couronnes . La ligne
mylo-hyoidienne est souvent nettement
visible ( gauche) .


62

Clich rtroalvolaire, technique radiologique

Dents de sagesse
147 Radiographie d'une dent de
sagesse suprieure couche
Il es . souvent difficile ce 'epresenter
entirement une dent de sagesse sur un
film dentaire en raison de l'importante
variabilit de forme et de position de
celle-ci .
L'orthopantomographie reprsente ici
l'examen de choix, complte ventuellement par des incidences de localisation .

148 Incidence pour une dent


de sagesse suprieure
i i ~ ~~ - i~ onn tr p oal :utine rio film
L

den tare
n'est lamais responsable de la representation incomplte d'une dent de sagesse . Au contraire. ce problme n'est imputable qu'au seul rayon directeur, qui
doit projeter l'objet sur le film grce son
trajet de l'arrire et du haut vers l'avant et
le bas . Seule une matrise technique parfaite permet d'atteindre l'objectif d'une
reprsentation totale de la dent de sagesse .

149 Incidence pour une dent


de sagesse infrieure
Ia; r l
ativi inco Mte
Ici ar
d'une dent de sagesse n'est pas imputable la position du film mais bien au
trajet du rayon directeur . Le rayon directeur doit projeter l'objet sur le film selon
un trajet allant lgrement de l'arrire et
haut vers l'avant et le bas . On retiendra :
la dent doit tre projete sur le film par le
rayon directeur . Il suffit (presque ; de savoir viser .

150 Radiographie d'une dent de


sagesse infrieure couche
out comme au maxillaire, on ati sera
.ri `I-- dentaire de format 3 x 4 cri dans le sens de la largeur . La lgendc
de la figure 147 s'applique d'ailleurs
totalement la dent de sagesse infrieure.

14


Clich occlusal, technique radiologique

63

Clichs avec film occlusal : technique radiologique

Des l'ilms spciaux (dits occlusaux) ou des films dentaires normaux, chez l'enfant par exemple,
peuvent tre utiliss aussi bien en intra- qu'en extra-oral et permettre ainsi d'inclure la troisime
dimension dans le diagnostic .
Les clichs occlusaux intraoraux fournissent (par rapport l'axe de la dent) une projection axiale
(polir la man(libule) Ou quasiment axiale (maxillaire) des maxillaires qui ne sont reprsents que SOUS
des projections orthoradiales ou excentriques par les clichs rtroalvolaires ou l'orthopantomogranlme . Dans des indications correctes et avec une ralisation technique parfaite, l'apport diagnostique (le la troisime dimension est considrable . Ces techniques trouvent leur application essentiellement dans les problmes de localisation, mais aussi dans les tumeurs et les fractures . Une projection
parfaitement axiale par rapport l ' axe des dents du secteur explor est indispensable . Des projections
non parfaitement axiales (comme par exemple au maxillaire) peuvent induire des erreurs diagnostiques, par exemple dans la localisation de dents incluses .
Chez le patient dent, les clichs occlusaux sont essentiellement destins rechercher des rsidus
radiculaires, des dents incluses, des kystes, des tumeurs ou des lsions pseudotumorales dans les cabinets ne disposant pas encore d'un orthopantomographe . Chez le jeune enfant, un film dentaire pourra
tenir lieu de film occlusal . L'objectif essentiel tant, dans ce cas, une reprsentation simple des dents
antrieures (souvent aprs accident), la technique utilise sera celle de la bissectrice . L'utilisation
d'un porte-film angulateur autorise dans les rgions antrieures un positionnement quasiment sans
contact et indolore aussi bien du film que (lu rayon directeur . Cette technique peut s'avrer psychologiquement utile chez des enfants craintifs ou traumatiss .
L'utilisation extraorale du film occlusal permet de rpondre divers problmes spcifiques, au
nombre desquels figurent l'analyse des os propres du nez et des parois antrieures des sinus frontaux
aprs traumatisme ou pour des dents antrieures suprieures ectopiques . 1l est galement possible de
raliser des clichs (le profil des lvres . Le film occlusal peut encore permettre de dgager la rgion
mentonnire, en complment de l'orthopantomographie aprs traumatisme, par exemple . On notera
que le film occlusal, sans cran, ncessite l'utilisation de temps d'exposition relativement longs .
L'utilisation de la petite cassette spcialement dveloppe par Kodak pour cet usage (X-Ray IntraOral, 6 x 8 cm avec cran renforateur Regular ) permet de rduire ces dures . Le filin AgfaGevaert (Ag fa-Dentes M2 4 x 5 cm), de format trs pratique, est peu connu des pdodontistes .

Clich occlusal, technique radiologique


Vue d'ensemble du maxillaire
151 Photographie et radiographie
hr
.corcfernent le Pm licrdu
`carat - .- x - ,u cir c, ws le sels de
la largeur. Cirez le p til enfant, on utilisera un film dentaire 3 x 4 cm ou, dans
des indications particulires, le film
dentaire Agfa 4 x 5 cm .

152 Vue latrale de l'incidence


ortho-occlusale suprieure correcte
n tuer : l i J ; !1r , et la
di ecuon du ra un directeur . Vue de
profil ; le rayon directeur croise la 6
suprieure .
153 Erreur d'incidence vue de profil
O'1 cOrlipa , era la Dust 3D ce la :B te E, .
l'orientation du -,i uc o irecto .i r .: :: la
figure 152 .

154 Vue de face de l'incidence


ortho-occlusale suprieure correcte
. rnrlt
ri rt symCr remarquera le pus'
trique du film et du rayon directeur.
155 Schma de profil de
l'orientation du rayon directeur

Si les positions prsentes de la tte et du film sont


valables (le faon gnrale . le trajet du rayon directeur
peut tre choisi soit conlnle ci-dessus, soit strictement
parallle aux axes dentaires . Cette dernire possibilit
ncessite toutefois line aug111elltatioll des paramtres
d'exposition et clone (le la dose dlivre. Les incidences
incorrectes, et en particulier un trajet asynltrillue du
rayon directeur, peuvent conduire une reprsentation
variable des structures examines et donc (les erreurs
d'interprtation .



65

Clich occlusal, technique radiologique


Vue d'ensemble de la mandibule

156 Photographie et radiographie


On alsera ,eneralemeiit ie

'Ihr

occlusal

de format 7,11 5,5 cm dan . e sers de


la largeur . Chez le petit enfant, ori utilisera un film dentaire 3 x 4 cm ou, dans
des indications particulires, le film
dentaire Agfa 4 x 5 cm.

157 Vue latrale de l'incidence


ortho-occlusale infrieure correcte
ier ar'c cera a ocsticr c-i tilm et la
direction du rayon directeur . Vue ce
profil, le rayon directeur croise la 6 infrieure .
t

158 Erreur d'incidence vue de profil


l a cas :ion inadequate de :a tore
er poche 'aie one itat .on correcte cru
rayon directeur .
Cette incidence permet toutefois
d'obtenir par exemple des images de
l'pine nasale antrieure .

159 Vue de face de l'incidence


ortho-occlusale infrieure correcte
C'i uarc:_i
. a ~ti ~r ~cr c: r e d
taque du film et da rayon directeur .
160 Schma de profil de
l'orientation du rayon directeur

Le clich de la mandibule (vue d'ensemble) n'est utile


en tant que tel qu'avec une indication adquate et une
excution technique rigoureuse . Il constitue un clich
classique (le localisation en complment des incidences
latrales . La position de la tte conditionne la position
orthogonale du rayon directeur par rapport au film . Lit
rduction de moiti (le la dure d'exposition permet de
mettre en vidence les fines limites linguales ou vestibulaires de certaines lsions . La position de la dent de
sagesse infrieure n'est pas accessible cette technique .


1,6 6

Clich occlusal, technique radiologique

Clichs occlusaux
de l'hmi-maxillaire suprieur
Clichs occlusaux
de l'hmi-maxillaire infrieur
161 Photographie et radiographie
Or utilisera ci neraler rert C film morde
de forr'at ,5 x 5,5 cm cars le sens de
la largeur . Le born du film est plac
paralllement aux couronnes du secteur
latral .

162 Schma et mise en place pour


l'incidence occlusale de l'hmimaxillaire infrieur
:see pour la
C elle tennnq .e s : .r ;eet Lioca a(ior , :ut cordiure a des erreurs
d'interprtation pour des structures en
situation haute qui sont projetes en
direction palatine en raison de l'obliquit
du rayon directeur . Cette technique
complte toutefois l'incidence orthoradiale en fournissant une projection plus
cranio-caudale (p . 85) .

.. M

4,'
''HCN111s~+

163 Schma et mise en place pour


l'incidence dysocclusale infrieure
latrale
cl'ement
Cette technique est
stilisee en pathologie :it'r unisse de a
glande submandibulaire . II convient
dans ce cas de rduire de moiti la
dure d'exposition . On notera la position de la tte, identique celle utilise
pour l'incidence ortho-occlusale infrieure . Le rayon directeur est ici
oblique : d'infrieur et latral vers suprieur et mdial .

164 Photographie et radiographie


d'une incidence occlusale de
l'hmi-maxillaire infrieur
I r. ,- :rural ie montre 'r hrn~ection en
1i ect ~n ax a'e ipar rapport aux axes
dentaires) .




Clich occlusal, rohnique radiologique

6-7%

Incidences spciales pour les dents


de sagesse infrieures et chez le
jeune enfant

La dent de sagesse infrieure de position variable ne sera


reprsente en incidence axiale qu' condition de respecter
les rgles suivantes :

165 Clich de localisation des


dents de sagesse infrieures
Cr ialisuri
i .H3alix dans ~o
sens de la largeur . Le bord postrieur
du film sera en contact avec le ramus .

- La tte du patient est incline du ct sain afin de


permettre le rglage du rayon directeur .
- La reprsentation (les autres molaires est secondaire car
celles-ci seront projetes fortement dfornies .
Seule l'incidence de la mandibule de face

(p . 117)

fournit

une meilleure reprsentation .

166 Schma-et mise en place pour


la localisation d'une dent de
sagesse infrieure
d td
du uni ert est incl nbo du cote
sa n apron la
se en place dcc film, a'ir,
de permettre le positionnement du tube .
Le rayon directeur projette la dent de
sagesse sur le film par son trajet vers le
haut
ant depuis l'angle de la
man ;liL .1
~-n

ani

I
0

167 Mise en place pour une


reprsentation des dents
antrieures chez le jeune enfant
aprs un traumatisme
e fil
co t i re J6
rn 1 a ; 3 x 4 cm
s daiis i
arr ersal est maintenu par morsure . Le rglage du rayon
directeur s'effectue selon les rgles de
la technique de la bissectrice.

pf

T
1

168 Radiographie avec un film


dentaire utilis comme film occlusal
,ua tu+ hrirU~ . .U'i
t . .r dieux
cliches retrocoronaires de format 2 x 3
cm, peut servir la ralisation d'un
status chez le jeune enfant .


66

Utilisation extra-orale du film occlusal

L'utilisation du clich (lu menton, souvent utile en conlpltions,


ntent (le I'orthopantomogramme pote' viter les
est recommandes dans les cas suivants
- Mise en vidence de traits de fracture, de dplacements et
de fragments .
- Contrle aprs ostosynthse.
- tude (le l'extension de kystes, pseudokystes, tumeurs ou
pseudotumeurs (le la rgion mentonnire .
Une orientation du rayon directeur plus verticale qu'en
figure 170 permet I'analyse du bord infrieur de la nlandibule .

Clichs extraoraux avec film pour


clichs occlusaux
169 Incidence pour un clich du
menton
Le raye irec :c.u p o;eac e i ergo' of
les dents antrieures de la mandibule
sur le film selon la technique de la
bissectrice .
170 Radiographie du menton
5,5 cm
cliche occluse de fo m at
utilise en :xtrr,, nal . C :;'fo tech i _io est
ties utile dans la recherche de fragments fracturaires au niveau du menton .

171 Incidence pour un clich des


parties molles de la lvre
Selon '1mj1 itL ; l . ! : filuni . onset die aL.
plan sagittal median, est place hauteur
des os propres du nez ou de la lvre
infrieure .
172 Parties molles radiographies
avec un film
pour clichs occlusaux
elfe n : enc; ; est uolcntiers itilisee
pour reprsenter des dents antrieures
ectopiques, des fractures des os
propres du nez ou rechercher des corps
trangers. Le rayon directeur est perpendiculaire au plan du film .

L'utilisation extraorale du film occlusal autorise la ralisation d'excellents clichs de prol'il des rgions antrieures et
des os propres du nez, ainsi que (les parties molles du nez et
des lvres . Fn fonction des indications, on utilisera pour l'os
des paramtres d'exposition d'environ un tiers des valeurs
usuelles et (l'un dixime pour les parties molles . La rgion
d'intrt sera toujours projete orthogonalenment sur le film
et on utilisera avec profit un porte-film angulateur .
Cette technique . Spcifique au dentiste, est irremplaable .


Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

69

Clichs rtroalvolaires et occlusaux


anatomie radiologique

Les rgles de l'anatomie radiologique dcrites p . 25 pour I orthopantomographie s'appliquent tous


les clichs radiologiques dentaires, raliss en intra- ou en extraoral .
Les lois des feintes et des incidences tangentielles jouent un rle dterminant dans la reprsentation

des limites (les diffrentes structures et dans le rendu de la densit de ces structures dans les trois
dimensions de l'espace . La troisime dimension, apparemment absente car souvent non perue, est
reprsente pal- la superposition de structures dont la nettet et l'agrandissement sont dtermins par
la gomtrie de l'ensemble foyer-objet-film . Toute modification de l'incidence induit une modification des images des structures les unes par rapport aux autres . On conoit donc aisment que l'exploration radiologique conventionnelle d'une structure par un seul clich est non seulement insuffisante .
mais de surcrot susceptible d'induire des erreurs d'interprtation . Les problmes de localisation n'en
sont qu'un exemple particulier . Des structures fines comme les septa interdentaires vestibulaires ou
linguaux (palatins) sont ainsi invisibles lorsque des structures denses et trs paisses s'y superposent .
A conlrcario, la superposition d'espaces ariques ou contenant des tissus mous de telles structures
paisses et denses peut simuler des clarts, l'exemple de la projection du trou mentonnier sur les
racines d'une prmolaire .
Comme voqu plus haut, la technique radiologique joue ici aussi un rle essentiel . la diffrence
de l'orthopantomogramme, o le patient est plus ou moins maintenu par le cphalostat et le trajet
constant du rayonnement, la mise en place et les rglages manuels du film et du rayon directeur ainsi
que le positionnement de la tte offrent une multitude de possibilits de projection pour les clichs
rtroalvolaires . d'o une multitude d'aspects diffrents pour des structures identiques . C'est pourquoi nous allons dans ce chapitre, outre les projections correctes classiques, galement illustrer des
erreurs frquemment rencontres .
L'utilisation r gulire d'un porte-film permet de rduire la variabilit des reprsentations des st1 - Llctures anatomiques au profit d'images standardises et donc plus aisment interprtables . Il faut toutefois savoir que certaines incidences spciales ne sont pas ralisables avec un porte-film, aussi
universel soit-il, et qu'il reste donc indispensable de connatre les structures susceptibles d'apparatre
de manire Inattendue .

70

Clichs rtroalvolaires :

radioanatomie

Anatomie radiologique au cours de la croissance dentaire


173 Radiographie du crne macr
d'un nouveau-n l'aide d'un film
dentaire
On ,-it iettement Iii ie1Uon de la
s ;rrpnyse mentonniere a on es ossicules mentonniers .

174 Eruption normale


e : 351 . 35 et
permanentes
a:ec touron es tctaler ent dveloppes. L'apex de la 36 n'est pas encore
form.
t droite : enfant de 9 ans aprs extraction des 74 et 75 . La formation des
racines des 34 . 35 et 37 a dbut .
L'dification apicale de la 36 est
acheve . Les canaux des racines de
cette dent sont encore larges .

175 Anomalies de l'ruption


ge x re . il es : nessble c . r :
'!kine
msiale vie la
partie:lernen~ : rc erbe
persiste, isole au sein de l'os aveolaire .
Ceci (ainsi que d'autres anomalies
analogues) peut conduire des rotations ou des versions de la dent permanente sous-jacente . De telles anomalies
de position des dents permanentes
peuvent galement rsulter d'un traitement radiculaire, d'une parodontite
apicale ou d'un traumatisme sur une
dent dciduale .

1 Symphyse mentonnire avec les ossicules mentonniers


2 ruption normale avec dbut de rsorption radiculaire
3 dification radiculaire non acheve
4 Apex et canal de la racine de la dent encore larges
5 Dbut de la formation des racines
6 Parodontite apicale de la 85 gnant l'ruption normale
7 Rsorption radiculaire asymtrique sur la 75

Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

71

Anatomie radiologique de rgions particulires


Rgion antrieure suprieure
L'apparence radiologique de la rgion rsulte des diffrentes

c. ./*, (Y) . L'extrmit du nez et les orifices des narines indui-

paisseurs et densits de tissus . Umail et l'os forment des

sent galement des effets de soustraction . La partie ant-

opacits tandis que le collet, non recouvert (I nutil, apparat

rieure du plancher de la cavit nasale et la suture inter-

transparent . La dentine cervicale, n'tant couverte ni par

maxillaire sont souvent bien visibles . Le trou incisif est

l'mail ni par l'os alvolaire, attnue peu les rayons X et est


donc reprsente par une hypertransparence (burii-outi

souvent peu visible car il constitue une dpression peu

profonde sur le trajet du rayon .

176 Radiographie d'une 22 intacte


Limage i Lis .re au s bien les effets
d'addition inch. Is par la couac d mail
et l'os alvolaire que l'effet de soustraction d au desmodonte et au canal radiculaire (ou pulpaire) de la dent .

16

10

10
177 Radiographie des incisives
centrales suprieures

2 4

178 Radiographie des canaux


naso-palatins dans la rgion
de la 11 et de la 21
179 Effets d'addition
et de soustraction induits
par les parties molles du nez
12

1 Partie de l'mail mieux visible


par effet de tangence
2 Collet entre l'mail et la partie
suprieure de l'alvole
3 Racine
4 Cariai radiculaire
5 Espace desmodontal
6 Mur alvolaire (lamina dura)
7 Bord vestibulaire de l'os alvolaire
8 Bord palatin de l'os alvolaire
9 Apex

10 Extrzmit du nez
11 Su-ure intermaxillaire
12 Trou incisif
13 Canai naso-palatin
14 Foramen nasal du canal nasooalatirt
15 Orifice piriforme
16 pine nasale antrieure
17 Crte nasale du maxillaire
18 Cartilage nasal
19 Orifice de la narine




72

Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

Region canine suprieure


Les figures 180 183 illustrent des incidences excentriques
(le la rgion antrieure suprieure . Ainsi apparaissent l'aile
du lie/. (par effet d'addition) et le processus nasal du niaxillaine . Le canal naso-palatin et le trou incisif sont souvent
visibles, superposs une incisive centrale . Les deux
racines de la premire prmolaire sont visibles sous cette

180 Clich disto-excentrique centr


sur la 12

incidence, ainsi qu'occasionnellement le rcessus antrieur


du sinus ma .~illaire . Vos du maxillaire prsente une structurc typique, finement rticule . Les couronnes des incisives
en rotation vues sous une incidence oblique prsentent un
effet hure-oui.

2
1

_.

181 Clich disto-excentrique centr


sur la 12 et la 11
Ie
sif (u At i i antrieur) se
suoernose a la racine de la 11 .
c ; iii :

irc:

.=

182 Clich disto-excentrique centr


sur la 12 et la 11
La 1 : , rcserte, u .rre r .n effet 'Je SOLis
traction d au trou incisif, un effet burnout aux parties msiales et distales de
sa .co .uonre .

11

183 Clich msio-excentrique


centr sur la 13

1 Paroi latrale de la cavit nasale


2 Processus frontal du maxillaire
3 Orifice piriforme
4 Aile du nez
5 Caria[ incisif
6 Trou incisif
7 Effet
8 Racine palatine de la 14
9 Cuspide vestibulaire de la 14
10 Cuspide palatine de la 14
11 Rcessus antrieur du sinus maxillaire
Burn-out

AIL



Clichs rtroalveokU

eb :

radioanatomie

: 73

Rgion prmolaire suprieure


Les rapports des prmolaires et des molaires avec le sinus

Lardera toujours en mmoire que le film dentaire ne fournit

maxillaire sont si minemment variables qu'il n'est pas

qu'une image orthoradiale de cette rgion . On regarde ainsi

possible de les illustrer ici ira extenso . Aussi bien la forme

les racines et le plancher du sinus maxillaire depuis le h aut .

des racines (les prmolaires suprieures que la taille et la

d e sorte que la limite relle du plancher du sinus ne corres-

forme du sinus maxillaire sont cntinetmnent \ariables . On

pond jamais sa limite radiolo~,ique .

184 Radiographie
de la rgion 24, 25
JI indue 1
Ote ,Ji:
de ia 24 .

-O

it

su' a cou-

185 Radiographie de la prmolaire


suprieure gauche
On noiera formation des racines de la
2 4 . Ca
nterproximale mal visible sur
;ar eta u f21 L

186 Radiographie
de la rgion 24, 25
J' n _ . ra la fo'mation don 'auinon de la
2, trir.-urculee .
11
187 Radiographie
de la rgion 24, 25, 26
:, ,i uxcr ; I :
du plancher du
sinus qui doit se trouver entre les apex
vestibulaire (t palatin de la 26 .

ire,

1 Effet burn-out
2 Racine palatine de la 24
3 Racine vestibulaire de la 24
4 Cuspide palatine de la 24
5 Cuspide vestibulaire de la 24
6 Desmodonte
7 Lamina dura
8 Racine vestibulaire coude
9 Carie interproximale
10 Plancher du sinus maxillaire
11 Limite latrobasale du sinus maxillaire
1 2 2 4 triradicule





74

Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

Les clichs suivants titi secteur prmolaire . raliss avec des

parties palatines du rebord alvolaire titi maxillaire . Le sinus

techniques non standard et un rayon fortement inclin sur

est souvent travers par un septum se trouvant prs de

l'horizontale, montrent de nombreux dtails anatomiques .

l'apex de la 5 . Avec une forte inclinaison du rayon directeur

On regarde le plancher de la cavit nasale et du sinus maxil-

et un film ccurh . les parois latrobasales du sinus maxil-

laire sous une incidence oblique depuis le haut . En arrire-

laire sont visibles en haut du clich sous forme d'une

plan du plancher du sinus on reconnait la projection des

opacit linaire plus ou moins horizontale .

188 Radiographie
de la rgion 15, 14
2
189 Radiographie
de la rgion 24, 25
Aprs :i
. . .re o . l, usa .irs
molaires, le sinus maxillaire vient s'elargir contre le rebord alvolaire et apparat
donc trs bas - sur le clich .

190 Radiographie
de la rgion 24, 25
;tir z;

10

' S)G e . 191 mont , er1 e

septum sinusien sparant le rcessus


antrieur du recessus alvolaire .
191 Radiographie
de la rgion 23, 24

k
1 Plancher de la cavit nasale
2 Paroi latrobasale de la cavit nasale
3 Plancher du sinus maxillaire
4 Paroi latrobasale du sinus maxillaire
5 Septum sinusien sparant le rcessus antrieur du rcessus alvolaire .
6 Effet burn-out
7 Espace desmodontal
8 Septum osseux interradiculaire en avant de la racine palatine de la 14
9 Superposition des racines de la 24 ; la racine palatine est la plus longue
10 Processus alvolaire en arrire-plan du plancher sinusal
11 Rebord alvolaire


Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

75

Rgion molaire suprieure

Ici aussi il faut garder l'esprit que l'on regarde l'os zygomatique . les molaires et la tubrosit maxillaire depuis une
position haute et latrale . Avec un rayon trs inclin et une
base apicale basse (les processus alvolaires, l'os zygomatique viendra souvent se superposer aux apex des molaires .

Un rayon directeur trop inclin projettera le processus pyramidal du palatin et le processus ptrygode sur le clich . Le
processus coronode peut, lui aussi, tre visible en projection sur la tubrosit maxillaire et simule parfois un rsidu
radiculaire .

7
6
9

AL

192 Radiographie de la rgion


molaire d'un maxillaire droit
Jne
nnncr, ._ue bien
imite de la 15 avec sclerose ractionnelle refoule le sinus .
193 Radiographie de la rgion de
la tubrosit d'un maxillaire gauche

ANOWL.

194 Radiographie de la rgion


molaire et de la tubrosit d'un
maxillaire gauche

7
7

Y
it

1 Corps de l'os zygomatique


2 Processus zygomatique du maxillaire et corps de l'os zygomatique
3 Processus pyramidal du palatin
4 Lame latrale du processus ptrygide
5 Hamulus (crochet) de la lane mdiale du processus ptrygide
6 Plancher du sinus maxillaire
7 Paroi latrobasale du sinus maxillaire
8 Septum sinusien
9 Tubrosit maxillaire
10 unnrd alvolaire
11 - , ecessus corondide de la mandibule
t

195 Radiographie de la rgion de


la tubrosit d'un maxillaire gauche
Lu 1=rcc :?ssu:; : :yc . ^lu :IL.u c .i maxillaire
et le corps de l'os zygomatique se
projettent sur les apex de la 27 et sur la
rgion de la tubrosit maxillaire .


76

Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

Rgion antrieure infrieure


Il est en gnral possible d'obtenir l'image des quatre incisives infrieures sur un seul filin dentaire . Une fossette

iniques . est quelquefois confondue avec une zone de transparence kyst.4de . Les canaux nourriciers forment entre les

mentonnire profonde et large peut se proieter sous forme

racines des clarts linaires bien limites . particulirement

d'une clart bord suprieur net ( hauteur des procs


alvolaires), qui par mconnaissance (les rapports anato-

visibles en cas de parodontite marginale chronique volue .

196 Radiographie normale d'une


rgion antrieure infrieure
197 Radiographie d'une rgion
antrieure infrieure avec des
canaux nourriciers

4
3

198 Radiographie d'une rgion


antrieure infrieure avec une
fossette mentonnire
particulirement marque
199 Radiographie avec un rayon
trs inclin d'une rgion antrieure
infrieure avec visualisation de
l'apophyse geni

Partie vestibulaire de la crte alvolaire


Partie linguale de la crte alvolaire
Apophyse geni
Canal nourricier vu dans sa longueur
Vue axiale d'un canal nourricier
Fossette mentonnire
Effet burn-out
8 Opacit de la protubrance mentonnire
9 Corticale osseuse
1
2
3
4
5
6
7





77

Clichs rtroalvolaires : radioanatomie


Rgion canine infrieure

La structure osseuse rticule ~i larges mailles . caractris- deux racines (l'dification apicale tant acheve) se supertique de la mandibule . est galement prsente au niveau de poser totalement en projection orthoradiale et donc tre
l'os alvolaire . En fonction de l'incidence et en raison (le la difficiles distinguer . Il en va de mme au niveau des
forme uvulaire aplatie de sa racine, la canine petit prsenter prniulaires . On retrouve quelquefois (les nostoses autour
plusieurs espaces desmodontaux . Il n'est pas rare de voir du 1. 011 mentonnier.

200 Radiographie
d'une 33 et d'une 34 biradicule
201 Radiographie des 33 et 34
C reriar : ,
i
desmodonCux Jus _t
1 t vicine .
'

202 Radiographie
d'une 43 biradicule

t
linguales au reoa'J

-,
ore

203 Radiographie des 33 et 34


avec des nostoses

1 Plusieurs espaces desmodontaux la surface plate ou lgrement


dprime de racines . Les parois alvolaires se projettent sur les parties
a,erales de la racine
2 Effet burn-out
3 Septum osseux interdentaire
4 Prmolaire biradicule
5 Canine biradicule
6 Carie
7 Cavit taille et obture avec un matriau radioclair
8 Enostose
9 Trou mentonnier

yes



78

Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

Secteur prmolaire infrieur


La structure ossCUSe rticule larges mailles, caractris-

entre les racines des prmolaires . En raison de la transpa-

tique de la mandibule, est prsente jusqu'au niveau ties

rence (le son environnera-tent et (le la prsence en arrire-plan

apex . En dessous on trouve un os pauvre en traves, riche en

des structures osseuses linguales il est souvent trs mal

moelle osseuse, dont la transparence radiologique se trouve

visible . Occasionnellement on retrouve un taurodontisme,

encore renforce par la prsence (les tassettes submandihu-

tine variante de la tortue radiculaire .

laines et sublinguales .

Le trou mentonnier se trouve toujours

204 Radiographie d'une prmolaire


mandibulaire gauche
205 Radiographie du secteur
prmolaire mandibulaire gauche
avec un taurodonte

206 Radiographie d'une 44


en superposition
avec le trou mentonnier
207 Radiographie
de la rgion 46 . 45
avec une faible trabculisation

1
2
3
4
5

Plusieurs espaces desmodontaux sur des surfaces radiculaires abordes de profil


Trabculisation caractristique du rebord alvolaire mandibulaire
Zone peu ou pas trabcule du corps de la mandibule
Trou mentonnier en projection sur l'apex des prmolaires
Trajet du canal mandibulaire non visible radiologiquement



Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

Les clichs ci-dessous, raliss avec une technique non standard utilisant un rayon directeur trs inclin sur l'horizontale, montrent des dtails anatomiques habituellement a
peine visibles . La variabilit de I' image du trou mentonnier
en fonction de l'incidence est particulirement intressante
et monte que sa localisation est moins facile que sur

79

I'orthopantoniogramure . La superposition de l'apex radiculaire d'une prmolaire et du trou mentonnier est ainsi
susceptible de poser des problmes diagnostiques ati nonspcialiste . La figure 211 livre les critres de la diffrenciation entre effet de soustraction et parodontite apicale chronique .

208 Radiographie avec un rayon


trs inclin de la rgion 34, 35
209 Radiographie avec un rayon
trs inclin de la rgion 54, 44
in irrrrr , r
o .:ark :e .

cs al a.i f r- a e- e

210 Radiographie
de la rgion 34, 35
11i'ci :1, .,
nt .L 1 T trap nrdnee, le ilm a
e e place bord .n'er[eur pli.
,.

'

211 Radiographie
de la rgion 34, 35
cs r; :: res ,i or,,es oro nerf que le

film a etc courbe dans sa partie inferieure .

1 Crte alvolaire, partie vestibulaire


2 Reste radiculaire
3 Trou mentonnier, partiellement superpos aux apex des prmolaires : on
notera que l'espace desmodontal est conserv .
4 Canal mandibulaire
5 Lsion priapicale avec sclrose ractionnelle ; on notera la disparition de
l'espace desmodontal dans la zone d'ostolyse .



80

Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

Secteur molaire infrieur

Les clichs rtroalvolaires du secteur molaire inl -rieur


comportent de nombreuses structures anatomiques souvent
difficiles apprhender . Le canal mandibulaire, lorsqu'il est
identifiable, n'est visible que par sa partie infrieure, sa
partie suprieure tant poreuse . La ligne n-mylo-hyodienne se

superpose soutient au trajet du canal mandibulaire (induisant


de possibles erreurs d'interprtation) et exagre la transparence de la fossette submandibulaire . La ligne oblique
externe domine limage et masque la ligne oblique interne et
le trigone rtromolaire .

212 Radiographie
de la rgion 36, 37
213 Radiographie de la rgion 48
apex Ie la
non , :ale se r ojette
sur e efinal r anJibuaire .

10

1,
1
2

214 Radiographie de la rgion 46


avec un rayon trs inclin
Sur ce ciic1I ir P ..e sur le sL. .an : .
en raison de la forte incirnason du rayon
directeur, la ligne mylo-hyodienne masque le canal mandibulaire .
215 Radiographie de la rgion 37

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Structure de l'os alvolaire


Rgion peu trabcule du corps de la mandibule
Partie vestibulaire du rebord alvolaire
Partie linguale du rebord alvolaire
Ligne oblique externe (bord antrieur du ramus mandibulaire)
Ligne oblique interne (crte temporale)
Ligne mylo-hydidienne
Corticale de la mandibule
Plancher du canal mandibulaire
Tartre




Clichs rtroalvolaires : radioanatomie

81

A ct (les dtails anatomiques dcrits la page prcdente .

nettement visible et bien limite n'est donc pas l'image

i l est important de connatre galement les variantes

d'une lsion kvstode . En dessous des cavits dentaires des

suivantes : cher les patients gs (et plus particulirement les

molaires, on aperoit souvent des opacits arrondies qu'il ne

femmes) ainsi qu'aprs des extractions, les espaces mdul-

faut pas confondre avec des perles dniai I . car elles

laires de l'us et leu - contenu de moelle graisseuse s'tendent

correspondent un effet d - addition (les parties ra(ficulaires

volontiers jusqu' la rgion des crtes alvolaires . La clart

proximales et disparaissent lorsque I incidence change .

216 Radiographie d'une rgion


molaire avec un lot de moelle
osseuse

217 Radiographie d'une rgion


molaire avec la fossette
submandibulaire
Le .- I :-_
.c rie du corps
ma nr aire ccxitrasie avec l'os alvoaire fortement trabcul .

218 Radiographie d'une rgion


molaire avec une perle d'mail
dans la 46

MIMIRPIPW
74

219 Radiographie
de la mme rgion
avec une incidence diffrente
i c i i :
le
i i ne de a
oere

,l'en e I se cr o~i_ur vc ontiers

pour des incidences lgrement excentriques .

1
2
3
4
5
6
7
8
9

lot de moelle osseuse


Canal mandibulaire en superposition avec la fossette submandibulaire
bgne mylo-hydidienne
Fossette submandibulaire
Perle d'mail ' construite (effet d'addition) par superposition des parties proximales des deux racines (fig . 218 : fig . 219
sous une autre incidence)
Plancher du canai mandibulaire
Ligne oblique externe
Partie vestibulaire du rebord alvolaire
Partie linguale du rebord alvolaire



82

Clichs occlusaux : radioanatomie

Clichs occlusaux : anatomie radiologique


Pour ties raisons anatomiques, un clich occlusal d'ensem- pantomogramme ou un clich rtroalvolaire orthoradial .
ble du maxillaire n'est ralisable qu'en utilisant une inci- Le clich occlusal d'ensemble de la mandibule doit idaledence oblique . La cavit nasale, les sinus maxillaires et les ment Fournir une vue axiale des dents ainsi qu'une image de
canaux lacrymo-nasaux y apparaissent en superposition sur la corticale et des trous mentonniers . Il est utilisable comme
les rebords alvolaires . Il ne peut servir que de faon clich de localisation .
limite pour la localisation, en conjonction avec un ortho-

220 Clich occlusal d'ensemble du


maxillaire

221 Clich occlusal d'ensemble


de la mandibule

1 Ep' le nasale antrieure


2 Linite de la cavit nasale
3 Crte nasale du maxillaire et septum nasal
4 Comets nasaux en superposition
5 Os propre du nez
SOUS maxillaire
7 Fosse canine et rebord orbitaire
--8 Canal lacrymo-nasal
9 Cor.icale linguale et vestibulaire
10 EE. e mentonnire
11 iron mentonnier


Techniques de localisation

83

Techniques de localisation

Elles intressent essentiellement des dents incluses et des rsidus radiculaires ainsi que des corps
trangers et des fractures, dont la localisation est ncessaire avant ou pendant leur traitement . Les
traitements radiculaires ncessitent galement frquemment des clichs de localisation avant et aprs
leur excution . La localisation fait le plus souvent appel des incidences dites excentriques, ralises
en complment d'une incidence orthoradiale en dplaant le rayon directeur dans le sens msial
(clich msio-excentrique) ou distal (clich disto-excentrique) . La prsentation in extenso des indications des clichs de localisation nous entranerait trop loin, aussi nous contenterons-nous d'en
exposer le principe l'aide de quelques exemples de dents incluses .
Il convient de respecter les rgles gnrales suivantes
l . Tout objet localiser non directement visible doit tre radiographi avec un objet de rfrence
visible ou une structure anatomique caractristique . La modification de l'image de ces rfrences
avec les modifications de l'incidence constitue la base de la technique de localisation .
2 . La distance film-objet des cieux objets contient dj une information
- La structure la plus proche du film sera plus nette et moins agrandie .
- La structure la plus loigne du film sera plus floue et agrandie .
3 . L'objet localiser devrait, dans la mesure du possible, tre reprsent sur au moins deux incidences perpendiculaires . Cela n'est gnralement ralisable qu'en utilisant des tlradiographies
du crne .
4 . Si la technique de localisation dcrite au point 3 n'est pas ralisable, on ralisera deux clichs dans
le mme plan . Le premier clich sera par exemple ralis avec une incidence orthoradiale et le
second aprs un dplacement vertical ou horizontal du rayon directeur (technique de Clark) . Le
dplacement (les objets, provoqu par le dplacement du rayon directeur, renseigne sur leur position .
5 . L'orthopantomographie complte les possibits dcrites ci-dessus : les objets situs en avant de la
coupe sont flous et transversalement rtrcis, tandis que les objets en arrire de la coupe sont flous
et largis transversalement .
Lorsque la distance entre l'objet localiser et l'objet-rfrence est trop faible, toutes les mthodes
resteront infructueuses, apportant ainsi la preuve indirecte de la proximit (les deux objets . Les
clichs du crne sont souvent indispensables, car ils autorisent de franches variations des incidences
tout en fournissant une vue d'ensemble .

84

Techniques de localisation

222 Localisation par dplacement


horizontal du rayon directeur
-i a i es
JI00co oCho ,aaiale
droite) et disto-excentrique (a gauche)
pour la localisation d'une 13 incluse (B) .
II n'est pas ncessaire de placer le film
de manire identique pour les deux incidences . Seuls importent la direction du
rayon directeur et la reprsentation
complte de la couronne de la dent
localiser, qui permettent de dterminer
sa position par rapport l'objet de rfrence (A) .

223 Mises en place


pour un dplacement horizontal
du rayon directeur
pour la localisation d'une 13
On rc?er r les positior iements diffrents
l'o Pm e: le dplacement o sto-excentrique du rayon directeur . Un porte-film
simplifie considrablement le positionnement du film . Une technique identique
peut permettre de sparer les racines
de dents multiradicules .

224 Rsultat radiographique


A droite : cliche . rt u;rmi'al . A mioche :
rsultat apron dcf: acer7 en : Cis, tuoe en
direction disto-excentrique .
Les structures qui suivent le dplacement du tube sont situes dans les
plans postrieurs . La 13 est en position
palatine .

225 Reprsentation schmatique


du dplacement horizontal du rayon
directeur
Le rayon d nec :aur a stc- .xcen :r lae
(sch(,, ma gauche) se pare les couronnes
de la 13 et de la 11 .
En position vestibulaire, l'agrandissement de la 13 lui ferait recouvrir largement la 11 .


Techniques de localisation

85r

226 Localisation par dplacement


vertical du rayon directeur
S
nia _. _ ic rr ice 1uu ,. t r . iJuile a
gaLIche) et ci une forte inclinaison
cranio-caudale du rayon directeur (
droite) pour la localisation d'une 13
incluse (B) . Il n'est pas ncessaire de
placer le film de manire identique pour
les deux incidences. Seuls importent la
direction du rayon directeur et la reprsentation complte de la couronne de la
13 (B) et de l'apex de la 11 (A).

227 Mise en place


pour un dplacement vertical
du rayon directeur pour la
localisation d'une 13
On note'a, sur l'inlaye de drC!te, le
dplacemernt vertical du rayon directeur .
Un porte-film fix au cne simplifierait la
mthode .

228 Rsultat radiographique


ia c1.e : clich o thoradial realise en
;D-mer, A drc~re : rsultat aprs dplacement vertical du tube
Les structures qui suivent le dplacement du tube sont situes dans les
plans postrieurs .
La 13 est en position palatine .

229 Reprsentation schmatique du


dplacement vertical du rayon
directeur
Le uu cr o cct r .r fortement ici ne en
directicr cranio-caudale (schema de
droite) spare la couronne de la 13 de la
racine de la 11 .
En position vestibulaire, l'agrandissement de la 13 lui ferait recouvrir largement la 11 .


86

lechniques de localisation

Localisation par l'orthopantomographie


l'inverse des clichs rtroalvolaires simples . l'orthopan- orientation axiale constituent une exception notable

it

cette

tonographie autorise presque toujours la localisation d'une

rgle . Une `gi trade prudence s'impose alors et l'orthopanto-

dent incluse ds le premier clich . Le diagnostic doit toute-

mo~grattttne sera inmprttivement complt par des clichs du

fois tre con ferl par un clich occlusal ou un clich rtroal- crne de face . (le profil ou axiaux .
volaire romplmenlaire . I .es dents incluses vues sous une

230 Orthopantomogramme
montrant une 23 en position
palatine
t <: : : son de ta e avec r. objet
re e e ce situe cans le plan des
arcades dentaires, savoir la 13,
montre nettement un agrandissement
de la couronne et de la racine qui
prouve une plus grande distance filmobjet .

231 Orthopantomogramme
montrant une 13 en position
palatine
f c_. et irrr,cC~rrt car ssen rt ;iu
a couronne oa is ' 3 ind quest q,l elle
est situe largement en position palatine
par rapport la 11 et que sa racine est
en situation haute et antrieure dans la
fosse canine .

232 Modifications
orthopantomographiques de
la forme d'une canine suprieure
incluse
_es dents (ie reference, a savon les incisi :es ou la canine controlatrale normalement dveloppe (0), sont reprsentes nettes et de taille normale
lorsqu'elles sont situes dans l'paisseur du plan de coupe (S) . Une dent
incluse en position vestibulaire sera
floue et rtrcie (1) . En position totalement ou partiellement palatine (2 ou 3) .
elle sera floue et partiellement agrandie
(car situe loin du film) . F = plan du film .



Techniques de localisation

87

Problmes particuliers de localisation


Canine infrieure incluse en situation vestibulaire
Lorsque dans des problmes de localisation on souhaite

l'orthopantomogratnme par des clichs rtroalvolaires ou

complter un orthopantomogramme par des clichs occlu-

du crne . Un rsultat satisfaisant n'est souvent obtenu

saux, il convient d'essayer de reprsenter le secteur intres-

qu'aprs plusieurs clichs, qui doivent tre planifis, puis

sant (le faon axiale . Si cela s'avre impossible pour des


raisons anatomiques ou techniques, il faut alors complter

raliss dans l'ordre .

233 Dtail d'un


orthopantomogramme
chez une fillette de 13 ans
Outre r,re agen-sie tes 1r? . 1 . 2' et
e diclie martre une -*3 incluse au
niveau du vestibule et masquant les
racines des 41 et 31 . Il est impossible
au vu de ce seul clich de localiser de
manire certaine la dent qui apparat
agrandie en raison d'une rotation autour
de son axe, simulant ainsi une situation
linguale (loigne du film) .

234 Clich occlusal


non parfaitement axial

aloe

cerr . rtre neann- nits palaite-

ment la situation vestibulaire de la den :


incluse qui se trouve devant les apex
des 42, 41 et 31 .

235 Clich rtroalvolaire et


schma des projections
ROPG
rear directeur po .u 'orthopenntomogramrne
FOPG = plan du film pour l'orthopantcmogramme
RO
rayon directeur pour le clich
rcclusal
FO
pan du film occlusal
RRA
rayon directeur pour le clich
retroalveolaire
FD
`ilm dentaire

LFQPG

88

Techniques de localisation

Incisives ectopiques
Toute dent absente (dnombrement dentaire systmatique), complte et prcoce permet M'viter ultrieurement (les traitoute version d'une couronne ou tout espace interdentaire tements lourds et des explorations radiologiques . Des
au g ment constitue une indication absolue la ralisation clichs avec film occlusal extra-oral et des clichs du crne
d'un clich du crne, afin d'exclure un trouble du dvelop- ftelradio( , raphies par exemple) sont particulirement utiles
peinent ou de dtecter prcocement d'ventuels processus au niveau du maxillaire .
pathologiques des maxillaires . line exploration radiologique

236 Orthopantomogramme d'une


patiente ge de 46 ans
Lu

.! .u ..ijrtr _w :- opacit

dens;

au voisinage de l'pine nasale anterieure .


Le dnombrement dentaire systmatique montre l'absence de la 11 .

237 Clich occlusal


La 11 absente prsente une couronne
agrandie (loin ou film) et en vue axiale,
tant sur le clich occlusal que sur
l'orthopantomogramme . Cela est aisment comprhensible dans les deux
projections lorsqu'on considre la position de la couronne, du film et le trajet
du rayon directeur .

238 Le clich avec film occlusal


extraoral fournit l'explication
J
C uuLu.nicnt la CCLCCC
: ie Lie : 1 1
en position ectopique devant l'pine
nasale antrieure augmente de
volume .

Le schma montre le rayon directeur et


la position du film (p . 68) .

v,

Techniques de localisation

89

Dents de sagesse suprieures en position haute


Le succs de la prophylaxie de la carie et la radiophobie

soit-il . Comme le montre l'exemple suivant, elle n'est toute-

font que les jeunes patients ne sont actuellement qu'occa-

fois pas capable d'affirmer seule la localisation . C'est pour-

sionnellement soumis un examen par clichs rtro-coro-

quoi il convient de toujours explorer compltement les dents

naires . L'orthopantomo`graphie reste le

seul moyen (le

mettre en vidence des dents de sagesse en position anor-

de sagesse suprieures en position

haute

l'aide de

clichs du crne .

male, qui ne sont pas visibles sur un status, aussi parfait

239 Orthopantomogramme d'une


patiente ge de 18 ans
HYim

mcn re Line

'

en position

,< naute - avec un Kyste deritigere . Cette


interprtation ne permet toutefois pas
ce situer la dent dans la troisime
e -norision .

.ai

101-1
240 Clich axial du crne de la
mme patiente
Ce cliva ,sennet ,le d terminer la position relle de la cent dans la troisime
dimension : elle est situe haut, mais
galement latralement par rapport la
17 (flche) . Incidence dcrite p . 113 .

Les techniques de localisation suivantes sont conseiller en complment de l'orthopantomographie


Rgion

Mandibule

Maxillaire

Incisives incluses
(y compris msiodens au maxulaire)

- Clark, horizontale
- Comparaison des tailles
et de la nettet
Clark, horizontale
Comparaison des tailles
et de la nettet
Clich occlusal axial
Clark, horizontale
- Clich occlusal de l'hmimandibule
- Clich occlusal de l'hmimandibule
- Clark, horizontale
- Clark, horizontale
- Clich occlusal axial
- Mandibule de face, bouche ouverte
au maximum
Tomodensitomtrie

- Clark, horizontale et verticale


- Film occlusal extraoral de profil

Canines incluses

Prmolaires incluses
Molaires incluses
Dents de sagesse incluses

- Clark, horizontale et verticale

- Clark, horizontale
- Clark, horizontale
- Mandibule de face. bouche ouverte
au maximum
- Crne de profil
- Crne axial
- Tomodensitomtrie

Le seul clich occlusal du maxillaire est


en gnral insuffisant . Les dents
incluses en position basse au maxillaire
constituent une indication absolue
raliser des clichs du crne .


90

Techniques de localisation

Dents de sagesse suprieures en vue axiale


Avec les clichs axiaux et les tlradiographies de profil, le mires, tant au maxillaire qu' la nrmdihule . Les risques
clich cle la mandibule, bouche ouverte au maximum dcoulant dune interprtation superficielle d~un seul clich
(p . I I7) . constitue un clich essentiel en complment de deux dimensions avant une intervention chirurgicale ne
l'orthopantomogramme . Il autorise une bonne reprsenta- doivent eu aucun cas cine sous-estims . La tomodensitomtion des dents cle sagesse incluses et cle molaires surnum- trie s'impose en prsence de kystes dentigres volumineux .

241 Dtail
de l'orthopantomogramme
d'une patiente ge de 25 ans
detail rrcn' : e r. ie 1 incluse en oositior. nau :c ot ef 1 ,~je ..male .

Cette interprtation est tout fait insuffisante, comme le montre le clich


suivant.

242 Dtail du clich


de la mandibule de face,
bouche ouverte au maximum
ne pat e ite . Le cliche mnei't e la
sin .afion reel~e de la 18 (flech~ei . Elle est

situ transversalement, la couronne


oriente en direction mdiale au niveau
du plancher du rcessus postrieur du
sinus maxillaire droit .


Erreurs techniques

91

Erreurs techniques nuisibles la qualit des clichs

1) V

Pou- viter d'avoir rpter certains clichs et donc d'augmenter la close applique au patient, il est
ncessaire d'apporter un soin maximal la ralisation de chaque clich, afin d'assurer un niveau de
qualit lev et des clichs interprtables . Le patient a droit l'utilisation correcte et conome en
dose d'une technique et l'on ne saurait tolrer une ralisation approximative par incomptence . La
radiographic dentaire n'est pas comparable l'usage d'un Polarod : elle est exigeante et ncessite du
temps . Des clichs raliss la va-vite sont rarement de qualit . Les personnels chargs de raliser
les radiographies ncessaires doivent respecter les rgles de radioprotection sous la direction d'un
responsable comptent qui veillera l'excution prcise de ses directives .
Pour I'ortlwhantoniograhhie, il s'agit essentiellement des erreurs dans la mise en place du patient
dans l'appareil ou dans le positionnement du crne l'aide de la pice occlusale . Sur des appareils
plus gs, la fixation de la cassette peut galement tre en cause . Les mouvements du crne ou de la
mandibule au cours de l'exposition peuvent mme induire une interprtation errone et il est donc
ncessaire d'duquer, puis de surveiller le patient durant l'exposition . Des corps trangers tels que
des boucles d'oreilles ou un tablier de plomb mal plac peuvent galement entraner la rptition des
clichs ou des erreurs d'interprtation . Comme nous l'avions voqu lors de la description technique,
un clich de qualit du maxillaire n'est possible que si la langue est place contre le palais pendant
la dure totale de l'exposition . Cette position est inhabituelle pour le patient qu'il faut donc entraner
avant de le placer dans l'appareil . En fonction de l'indication, les prothses dentaires, mtalliques en
particulier, seront retires ou au contraire gardes en bouche, en particulier dans les explorations de
douleurs articulaires temporo-mandibulaires ou post-traumati clues . Chez l'dent, la prothse non
mtallique laisse en place permettra, en jouant un rle de filtre, d'obtenir une meilleure reprsentation du rebord alvolaire .
Pour les clichs rtrnalirolaires, les principales sources d'erreur sont la mise en place approximative
du film (quelquefois courb de surcrot) et un mauvais rglage du rayon directeur clans les plans
vertical et horizontal . C'est pourquoi il est vivement recommand de s'habituer utiliser un portefilm adquat, qui permet un travail plus sr et plus confortable, pour le patient notamment .
l're des posemtres automatiques, les erreurs d'exposition jouent un rle bien moins important
qu'il n'est gnralement admis .




92

Erreurs techniques

Recommandations pour la ralisation


d'orthopantomogrammes de qualit
Le patient ne se trouve pas encore dans l'appareil
Expliquer les dplacements (le la cassette et de l'appareil
en prenant son temps .
Slectionner les paramtres d'exposition .
Faire enlever boucles d'oreille, colliers ou parures de
cheveux .
Entraner le patient a raliser' l'occlusion en relation
centre et lui prsenter la pice occlusale .

243 Erreur de mise en place par


flexion exagre de la tte
n- :,os'Ir
i ; .ns la reg c, Crumolaire suprieure . Les articulations
temporo-mandibulaires sont projetes
en haut, hors de l'image .

244 Erreur de mise en place par


extension exagre de la tte
Supe'pcdt r ,Jeu Stn . :a ues m~i plot
cher nasal et ou palais osseux sur les
procs alvolaires suprieurs . Les articulations temporo-mandibulaires sont
projetes latralement, hors de l'image .

245 Appareils plus anciens


Sur des aup u i s plus anciens, la
cassette doit tre amene dans sa position de dpart avant la mise en place du
patient dans l'appareil, pour viter des
pertes d'informations susceptibles de
ncessiter la rptition de l'examen .

t
1

- Entraner le patient a positionner sa langue .


- Laisser en place ou faire enlever les prothses en fonction
de l'indication .
- Faire mettre le tablier de protection .
- Effectuer la dsinfection devant le patient .


Erreurs techniques

93

Le patient se trouve dans l'appareil


Mettre en place et contrler :
- La position du corps .
- La position de la tte .
- Le rglage de la coupe au centreur lumincu .a .

- Le rglage du plan sagittal mdian au centreur lumineux .


- Le plan sagittal mdian (depuis I arrireL

- Le plan d'occlusion (en fonction de I' indication j .


- La position du tablier de plomb (depuis l'arrive) .

- Exposer .

- L'occlusion .
- Faire respirer avec une faible amplitu(le .

246 Mouvements de toute la tte


pendant l'exposition
1 i-

rn -'Ilr11,e ut 1~e ira id U'.il ;

son :

deforcis au mme endroit, en raison


de la collimation par fentes verticales .

247 Mouvements de la mandibule


pendant l'exposition

le corps de la manoibule droite) sont


limites la mandibule.

248 Mouvements de la mandibule


pendant l'exposition

Ce cc.v-,glu r ;io
t_i post-coratoire montre un oeplacement au niveau
de la corticale gauche amincie, qui
voque une fracture spontane .




94

Erreurs techniques

Recommandations pour la ralisation


de clichs rtroalvolaires de qualit
Avant l'exposition
-

Rgler les paramtres d'exposition en fonction (le I'ohjet .

- Se laver les mains en prsence du patient ou (mieux)


porter (les gants .
- Fxpliquer la procdure pendant ce temps .
- Faire enlever lunettes et prothses .

249 Corps tranger


La --j- u visse en place dans l'oreille
c er e une opacit annulaire
floue et agrandie sur l'angle de la
mandibule gauche, projete de manire
_.i';ergente vers le haut par le rayon
cirecteur .

250 Corps tranger


e hijc,i
cii'Iue dans le lobe de
oreilio drome gneere eec opacit floue,
agrandie et plus haut situe au niveau
de la tubrosit maxillaire gauche,
susceptible d'induire des erreurs d'interprtation.

251 Corps tranger


_r tahiier de L> urne mal plac gnre
u'ie opacit typicue recouvrant les apex
des incisives inferieures,

Prendre le temps (le tester la raction du patient en ralisaut une mise en place-test d'un film .
- Utiliser ventuellement un anesthsique de contact .
- Faire respirer par le nez et avec une faible amplitude .

Erreurs techniques

95

Juste avant l'exposition


- En fonction de l'indication . positionner precisnlent la

- :\u dernier temps de la mise en place du film . Faire lg-

tte du patient .
- Placer. sans le plier, le film dans l'espace disponible .
- Utiliser des rouleaux salivaires ou (encore bien mieux) un
porte-I ilm .

renient fermer la bouche : le patient se relche .


Contrler une dernire fois la position de la tte .
- l'aide du cne . viser le filin en passant par l'objet .
- Raliser l'exposition .

252 Chanettes porte-serviettes


ara ssen -if r ;,r nre gnante
Tes et cicr:ert etru erevees .
Je morne, ii faut ouvrir les fermetures
glissire situes au niveau du cou .

253 Tablier de plomb mal plac


C uz des
_ il peu;
r :.
., n e i . La
reprise brusque ou mouvement du tube
radiogne peut entraner des artefacts
linaires ( gauche).

254 La respiration doit tre de faible


amplitude au cours de l'exposition
oe soustraction :induit au niveau ces
ramus par de l'air lors d'une manoeuvre
de Valsalva glotte ferme .




96

Erreurs techniques

Rsum des rgles fondamentales de la ralisation de radiographies


de qualit
- Les patients sont (les tres humains et non des sujets
d'exprimentation .
- Poser des indications claires .

255 Double exposition


n e pur ce clich tlradiographic .c . le enable exposition rsulte
d'une negligence, lorsque la cassette
n'est pas marque expose ou le
film dvelopp de suite .

A noter : dvelopper immdiatement


ou, mieux encore, marquer expos .

256 Double exposition d'un film


dentaire
Jeu con uc on de films se menait facilement lorsque des films exposs tranent .
La rglementation exige des mdecins,
des dentistes et de leurs personnels
d'exposer le moins possible leurs
patients aux radiations ionisantes et
donc d'viter de rpter les clichs .
i

- Utiliser des techniques reconnues .


Ne jamais raliser de radiographies a la va-vite .
Raliser les clichs avec un ordre et un soin maximaux .

97

Erreurs techniques

Erreurs frquentes dans la ralisation


des clichs rtroalvolaires
Les erreurs les plus frquentes sont un film pli ou courb,
un rayon directeur trop ou pas assez vertical et des incidences excentriques et non pas orthoradiales . Les films

donc pas tre plis ou courbs . La vise dans les plans


vertical et horizontal doit tre trs soigneuse . Dans la
mesure du p ossihle . i l faut utiliser des

porte-1,1111i',

adquats .

rtroalvolaires sont des surfaces (le projection et ne doivent

257 Clich rat


Le film ete t plaqu contre le palais avec
e dont et eourbe . Rayon directeur trop
;ert cal .
258 Clich rat
f ni ta :t fixe a :c : e doigt et courb .
r,c: directe it trop horizontal.

259 Clich rat


Le film tau deutime dans le sens de la
onyucur entre la 12 et la 11 .
t ~.
260 Clich rat
I iln courbe du cod msial

261 Clich rat


directeur mesio-excentrique .
s

262 Clich rat


- ;ecticr -rcp verticale et msio-excen-


98

Erreurs techniques

Nous continuerons sur cette page a traiter des films courbs l'index de la main droite . l'a cause la plus rpandue de
afin d illustrer des erreurs que l'utilisation d'un porte-film surexposition de clichs (le la lgion antrieure est l'oubli
du type angulateur a angle droit rend impossibles . La figure du rglage de la dure d'exposition aprs la ralisation (le
267 montre un porte-film quelque peu suspect . Ce patient a clichs (les mol tires .
visiblement t pri de maintenir le film entre le pouce et

263 Clich rat


Fila cc_ rh sur le plancher buccal et
ra,cn ce.n :rb trcp bas .
264 Clich rat
i Ii c orbe sur le plancher buccal
nrcs-.cntant une structure osseuse floue
caractristique .

265 Clich rat


fm courbe sur le bancher buccal avec
una projection oblique trop horizontale
des 'a-ires .
266 Clich rat
De`crra:ior r ;su tant d'un film courb
du cn a es al oar appui sur le plancher
buccal .

267 Clich rat


Erreur c:e o acemen : des doigts : on voit
'extrcn te de la deuxime phalange du
pouce . Le film a t plac entre le
pouce et l'index de la main droite .
268 Clich rat
liche surexpos .



Erreurs techniques
Lunettes et prothses doivent tre enleves pour la ralisation de clichs rtroalvolaires . La visibilit des volets de la
fente (le collimation survient lorsque le rayonnement n'est
pas du tout dirig sur le film ou dirig sur le film selon une
incidence tangenticile excentrique . La ralisation d'une
radiographie petit tre compare a un jeu d'on-1bres

99

chinoises clans lequel les ombres ne sont visibles qu'aprs le


dveloppement du film . Le rayonnement doit clans tous les
cas porter l'objet sur le film . Les films positionns a
l'envers seront sous-exposs et portent le motif (le la feuille
de plomb . Un rglage inadquat du temps de pose entrane
des sur- et des sous-expositions .

269 Clich rat


La proThese par: elle n'a pas t retire .
270 Clich rat
cs lunettes a monture mtallique n'ont
pas ete retirees .

271 Clich rat


Le mauvais centrage entrane la visibilit
c .i volet ci(, p .omb de la fente de collin' a : on .
272 Clich rat
rcra . ncn trop norlron:ale. Les apex ne
sort pas reprcsentes .

273 Clich rat


Fi r p occc
'cr ;c , s . Le motif de la
eaille Je piano de . ont visible .
274 Clich rat
Sous
tir ;r .



100

Erreurs techniques

Le rglage du rayon directeur et le positionnement du Film courber ou( e plier les films . Le positionnement du 1,11111,
sont d'une importance technique primordiale, le rayonne- avec ou sans porte-film, s'effectue dans l' espace disponible
ment tant cens projeter l'objet sur le film . C'est pourquoi afin de ne pas courber le film . Le film est utilis clans le sens
ii est essentiel de travailler avec de bons porte-films permet- de la hauteur dans les rgions antrieures et dans le sens de
tant aussi la vise de l'objet . Il faut tout prix viter de la largeur dans les rgions molaires et prmolaires .

275 Clich rat


Film utWee dans le sens de la largeur et
appliqua. avec le pouce .
276 Clich rat
Le ma sais positionnement du film et
l''ncioence top horizontale n'autorisent
pas la visualisation des racines .

277 Clich rat


CIIcl1 des moaires avec un rayon trop
dcrticc .
278 Clich rat
Film pli avant l'exposition .

279 Clich rat


Clicn des molaires avec un rayon trop
horizontal . Suspicion de kyste .
280 Clich corrig par rapport la
figure 279
La rhg on apicale est parlai :emcnt analysable . Pas de suspicion de lsion
kystique .

Erreurs techniques

101

la m andibule . e t en raison de leur position inconfortable temps d'en contrler la position avant l'exposition . La
et instable, les films maintenus par les patients sont souvent rgion (le la tubrosit maxillaire est souvent vue sous une
dplacs avant l'exposition par des mouvements incontr- incidence trop verticale parce que le filai (sans porte-film)
lahles (le dglutition . Ici aussi le porte-filin permet au est plac trop horivontal . L'OS zygomatique se superpose
patient de se relaxer, maintient le film en place et donne le
ainsi souvent aux n1olaires .

281 Clich rat


oolace au cours de l'exposition
par L,n mouvement de dglutition .
282 Clich rat
Filr w trocoronaire dolac au cours de
Xpositioi ~ .

283 Clich rat


ncidence trop vertcale pour la rgion
n'oairc Supe cire .
284 Clich rat
00 LLI0 :e troc verticale pour la rgion
n o ,ir , s, prieu e . L'os zygomatique se
superpose a la 18 .

285 Clich rat


rciolence trop verticale de la rgion de
la :,il_ er os te maxillaire .
286 Clich rat
Incidence :rep verticale . L'os zygomat qo .e se superpose au rebord alvolaire .


102

Erreurs techniques

Erreurs frquentes dans la ralisation


de clichs occlusaux
Les clichs occlusaux tant rarement utiliss, il arrive
souvent qu'au mon- rent (le leur excution . on ne se

importante au cahinet . Ces clichs constituent en effet


souvent le seul moyen de reprsenter et d'exploiter la troi-

souvienne plus de la technique employer. Des incidences


incorrectes, souvent asymtriques, et (les mises en place du

sime dimension . non explorable par d'autres techniques


(clich rtrocoronaire . orthopailtolog, ranlnre) .

filin non adaptes l'indication constituent les erreurs les


plus frquentes et conduisent trop souvent des clichs non

Il est trs important de conserver l'esprit (lue les clichs


occlusaux suprieurs sont obtenus avec des incidences

diagnostiques .
La ralisation technique correcte des clichs occlusaux

obliques entranant des dforniations . Une incidence axiale


(par rapport laxe de (lents) n'est possible qu' la mandibule .

d'ensemble ou d' hmi-maxillaires est particulirement

287 Clich rat


C Ch- ccclusal suaerieur ralis avec
Line incidence ascmetrique . Le film a t
uti :ise dans le sens de la longueur et
non de la largeur, d'o une perte d'information supplmentaire .

288 Clich rat


c,-ie ooch.sal infrieur ralis avec une
rciden ;ce as~m rique (voir le volet de
plomo) . Le film a t utilis dans le sens
de la longueur et non de la largeur,
n'autorisant pas la reprsentation de
l'ensemble du maxillaire .

noter : lors de la ralisation de clichs


occlusecx, il convient de distinguer
entre -liches d'ensemble et clichs
centrs (hmi-maxillaire, rgion mentonnire) . Le film et la rayon directeur
seront mis en place en fonction de
l'indic<;lici' .


Erreurs techniques de traitement

103

Technique de dveloppement et sources d'erreur

En fonction de l'quipement (lu cabinet, le dveloppement sera manuel Ou automatique . Le dveloppement manuel bien conduit est indiscutablement suprieur au dveloppement automatique . Cette
constatation n'enlve rien au fait que le dveloppement en chambre noire classique est aujourd'hui
dpass et qu'il faut, malgr quelques limitations, privilgier l'utilisation de machines dvelopper
automatiques plein jour . Chaque mthode possde ses avantages et ses sources d'erreur . Ces
dernires peuvent ncessiter la rptition des clichs mal dvelopps entranant une augmentation de
la dose applique, de sorte qu'il faut exiger des machines dvelopper des normes de qualit svres .
Il convient de veiller aux sources d'erreur suivantes .
Il faut tout d'abord viter que la lumire du jour ne pntre dans la chambre noire . La chambre noire
est une source potentielle d'exposition involontaire des films et il faut en particulier vrifier rgulirement les filtres de l'clairage inactinique qui sont susceptibles de passer .
Il faut veiller une propret rigoureuse : les produits chimiques et les gouttes d'eau constituent des
sources d'erreur susceptibles de rendre l'image ininterprtable . Le chargement des produits
chimiques doit s'effectuer avec le plus grand soin, aprs contrle de la date de premption . De mme,
la temprature des bains doit tre contrle . Le dveloppement ne doit tre entrepris qu'une fois la
bonne temprature atteinte . Le nettoyage des cuves et les rvisions de la machine doivent tre effectus rgulirement, conformment aux instructions d'emploi . Dans le cas contraire, il convient de
conclure un contrat d'entretien avec le fournisseur. Le dballage des films exposs et non exposs
doit tre effectu avec prcaution . Dans la mesure du possible, les films doivent tre manipuls par
leurs bords .
Le stockage des films revt une grande importance : les films stocks dans de mauvaises conditions
vieillissent mal et se voilent, dgradant le contraste et la clart de l'image . Les films devraient tre
stocks au frais, dans le sens de la hauteur et spars des produits chimiques . Le premier film de tout
nouveau paquet devrait tre dvelopp et fix non expos afin de dterminer le voile de base .
On peut ainsi dtecter des erreurs de stockage ou des pr-expositions indsirables . Pour permettre
leur archivage prolong, les films dvelopps manuellement doivent tre abondamment lavs . Les
films ne seront placs dans un modle prouv de pochette plastique qu'aprs schage complet pour
viter leur jaunissement .
L'entretien des cassettes et des crans renforateurs est galement important et il convient de vrifier
priodiquement la tension du systme de fermeture des cassettes et la pression exerce sur le
couvercle . Les crans doivent tre nettoys avec des produits spcifiques (attention aux artefacts) et
remplacs le cas chant .



104

Erreurs techniques de traitement

Recommandations
pour un traitement chimique correct
-

Travailler avec des mains propres

un poste de travail

Ne pas placer (le source lumineuse puissante trop prs de


la machine dvelopper automatique .

- Retirer lentement les films pour crans (OPG !) de leur


emballage .

Mme en chambre noire, ne pas manipuler les films trop


longtemps .

Vrifier l'clairage (le la chambre noire . Changer le l'litre


priodiquement avant qu'il ne passe ! Utiliser des

Utiliser les produits chimiques a temprature adquate et


conformment leur notice d'utilisation .

ampoules spciales pour chambre noire (1 .5 watts) et non


pas de simples ampoules rouges . Vrifier l'tanchit des

Les films non exposs doivent tre transparents aprs


dveloppement correct . Vrifier priodiquement ! Respecter les dates (le premption .

propre .

portes .

289 Dcharges d'lectricit statique

sur un orthopantomogramme
Les dcharges se produisent lorsque es
films sont retirs trop vite de leur emballage, surtout quand vair est sec .

290 Film souill


La ' ni c-'l'uipartomographique a etamanipule avec des doigts porteurs c.-

rvlateur . Empreintes digitales sombres


dans la rgion 43, 44 . Des doigts
mouills d'eau ou de fixateur laisseront
des traces claires (par inhibit cn du
processus normal de dvelopper - e'it

291 Gouttes d'eau

Tacre ,
au niveau de l'angle et du
-a-- , u j . -es . causes par la prsence ce gouttes d'eau sur le film avant
le dveloppement .

4 '

Erreurs techniques de traitement

105

Recommandations
pour un dveloppement correct
Sous-dveloppement

Sur-dveloppement

L'image devient claire et peu contraste lorsque :


- La dure de dveloppement est trop courte .
- Le bain de rvlateur est trop froid (vrifier la temprature de fonctionnement) .
- Le rvlateur est trop vieux (changer le bain au moins
toutes les 3 semaines) .

L'image devient sombre et perd en contraste en se voilant


lorsque
- La dure de dveloppement est trop leve .
- Le bain de rvlateur est trop chaud .
- Le film est trop vieux ou a t stock au chaud .

292 Exposition la lumire


Urn fermeture iusuffisa i tc ie la casset'e a permis a la lamie e . . xposer le
ct gauche du maxillaire ( droite sur le
film) aprs l'exposition .

293 De vieux films, un vieux


rvlateur
J .N'
,mont trop leve pour un temps de
cycle pr-dfini donnent de tels clichs
gris qui sont mal rendus par la reproduction photographique .

294 Traces laisses


par des rouleaux souills
de dpts de rvlateur
Une Im,' t n :ace e:aul,e,e de a
n, ac, ne, conformment aux recommandations du constructeur, est conseille . Avant de commencer la journe,
faire passer des films tests (clichs rats
ou exposs) dans la machine .






106

Erreurs techniques de traitement

Recommandations pour un fixage correct


-

Les filins ne doivent pas entrer en contact dans les bains

Dure de traitement et temprature pour le dveloppement

de rvlateur ou de fixateur car ceux-ci ne peuvent alors

manuel

pas agir !
- Avec un temps de fixage trop court, l'mulsion part au
lavage .
- Avec un hait de fixateur trop froid, le filin perd en
contraste (contrler la temprature) .
- Un temps de fixage trop long diminue le contraste .

295 Lavage insuffisant


Le clic'ie a la c r, l ar t-we brun typique
res_l:ant d'en la,ayu insuffisant comme
il n'est pas rare de les voir aprs
quelque temps de dveloppement
manuel .

296 Film souill


aprs le dveloppement
Jfl'i sure ;)u dus, ections de vlateur aprs le aeve,oppement .

297 Film partiellement mal fix


De plus, le 1 ;rn est ray .

A 20 C

4111111

15 s
10111111

20 min

dans le rvlateur
dans le bain d'arrt
fixage
lavage final




Erreurs techniques de traitement

107

Clich radiologique optimal


Le clich radiologique optimal prsente un contraste radio- - Auquel s'ajoute le contraste (le l'mu/sion, dfini par la
graphique maximal : courbe caractristique du film et dpendant du dveloppement . Le sous-dveloppement empche un contraste
- Il se compose du contraste (le l'objet rsultant des diffoptimal . Le sur-dveloppement provoque un noircisserentes d'absorption des structures traverses par le rayonment et un voile .
nemcnt X .

298 Film mal fix

299 Film souill par des produits


chimiques
oro
le
De p a, le ilr a etc r
rayon directeur ma centr .

300 Films colls pendant le fixage


Le nain de 'fixage -ie peat pas agir sur
em .ilsion . Cc oration irone typique .

108

Erreurs techniques de traitement

Rattrapage de clichs surdvelopps


Une attnuation peut s'effectuer a l'aide de 1'attnuateur On ralise le mlange de 4 volumes de solution I avec
Farmer constitu de solutions conserver sparment . I volume de solution II de manire cxternporane . Ce
mlange ne se conserve pas . Utiliser des gants de caout500
ml
chouc ! Nettoyer souvent l'eau . Aprs I'attnualion . fixer
Solution I
Eau
Thiosulfate (le sodium
50 ~g
le filin pendant une minute et laver consciencieusement .
1001111
Solution Il
Fau
10 c
Ferrocyanide de potassium

301 Effet d'un rvlateur trop vieux


et trop froid
A droitee lu
rpt et dc,dcop
correctement.

302 Empreinte d'un doigt souill


de dveloppeur
Rayure d'ongle a i ounce ce l'errpreinte .
303 Pochette mouille par la salive
et collant au film
Inconvnient des 1 is a pochette papier :
qui doivent tre dvelopps immdiatement aprs exposition .

304 Empreinte d'un ongle sur la 38


Le croissant en posh on distale prov .ent
de la manipulation toms du dballage du
film aprs !'exposition .
305 Agrafe mal place
D'autres exemples a, la rfrence Pasler
1987 .


Examens radiologiques complmentaires

109

Mthodes complmentaires
d'imagerie conventionnelle et moderne

La pratique de l'orthopantomographie et de ses potentialits diagnostiques va ouvrir de nouveaux


horizons et enrichir le travail du chirurgien-dentiste, tout en lui apportant une connaissance plus
approfondie des liens existant entre les diffrentes techniques . Il en rsultera pour le praticien la
ncessit imprieuse de matriser non seulement l'orthopantomographie et ses potentialits diagnostiques, mais aussi de se familiariser avec les techniques complmentaires d'imagerie, aussi bien
conventionnelles que modernes . S'il est, pour- diverses raisons, exclu de voir le chirurgien-dentiste
utiliser au cabinet les diffrentes techniques modernes, celui-ci devra, pour assurer valablement le
traitement et le conseil de ses patients, connatre les diffrentes techniques d'exploration ainsi que
leur valeur diagnostique .
Les orthopantomographes actuels, dots d'une lectronique moderne, permettent dj de rsoudre
bon nombre de problmes diagnostiques en autorisant la ralisation de multiples clichs centrs
complmentaires du clich orthopantomographique classique . Une bonne utilisation de ces potentialits, par exemple pour des contrles aprs traitement, peut permettre une nette rduction de la dose
applique pour des clichs de contrle . Il n'y a nanmoins pas d'apport supplmentaire d'information, puisque le rayon directeur n'est pas modifi pour ces clichs centrs . La transformation de
l'extension tlradiographique en appareil radiographique du crne apparat plus intressante pour le
chirurgien-dentiste car l'intgration de la troisime dimension constitue un apport fondamental la
technique radiologique utilise par ce praticien . Les appareils les plus rcents permettent la ralisation de clichs centrs et de tomographies en balayage spiral dans la troisime dimension . Ce
chapitre complte les exemples de la page 24 par quelques recommandations .
Il ne fait actuellement plus aucun cloute que la connaissance des affections odontognes des sinus
maxillaires et de la pathologie d'origine occlusale des articulations temporo-mandibulaires fait partie
des attributions du chirurgien-dentiste, qui doit l'inclure dans son processus diagnostique . C'est pourquoi nous avons fait figurer clans ce chapitre des exemples incluant l'utilisation de la tomographie
conventionnelle ou de la tomodensitomtrie lorsque ceux-ci touchaient au domaine du chirurgiendentiste . De mme, celui-ci doit connatre les potentialits de l'imagerie par rsonance magntique
(IRM) dans l'tude de la pathologie mniscale de l'articulation temporo-mandibulaire, bien que son
utilisation en complment de l'examen clinique soit aujourd'hui encore loin d'tre systmatique .



110 .

Examens radiologiques complmentaires

Clichs conventionnels du crne


Premire incidence standard : crne de face

Quelle que soit la technique utilise, toutes les incidences


peuvent fondamentalement tre classifies dans le schma
des trois incidences
1 . Crne de face
2 . Crne de profil
3 . Crne en incidence axiale

J
306 Toutes les incidences du crne
sont drives des trois incidences
standard
e senma montre le plan 'opta le
ar sagittal mdian et le plan axial (par
,Cj pnrt au plan de Francfo tl .
o

307 Mise en place pour la premire


incidence standard : crne de face
en postro-antrieur
Les r
;e projeaent dans es
o'D!tes .

i
i %no

308 Crne de face en incidence


postro-antrieure : clich typique
Ce et -.ne es, utd su o . Ci F et en
chirurgie maxillo-faciale, essentiellement
pour la mise en vidence des asymtries crniennes.
L'anatomie radiologique du crne peut
tre consulte la rfrence Pasler
1987 .


Examens radiologiques complmentaires

111

Deuxime incidence standard : crne de profil

Les conventions de la radiologie mdicale veulent que la


deuxime incidence standard, le clich de profil, soit effectue l'hmicrne droit contre la plaque (mise en place figure
309) . Le rayon directeur passe par la selle turcique . La tlradiographie (le profil est un clich partiel du crne, le rayon
directeur traversant le pore acoustique externe . Selon les
coles. le crne est ahord par la droite ou la gauche . Ce
clich est surtout ralis dans des indications ODF ou

chirurgicales maxillo-faciales . Il est galeraient utilis pour


contrler l'esthtique et la fonction de prothses de la rgion
incisive . Reprsentant la rgion incisive (le profil, il
constitue, pour la troisime dimension, le complment idal
de 1'orthopantomogramme . Il est ainsi trs utile dans la
localisation spatiale de kystes, tumeurs ou dents incluses des
rgions paramdianes .

309 Ralisation
de la deuxime incidence standard
le crne de profil
Positie'i classique er racic, ogie . La
distance foyer-f, :rn class.quement gaie
1 m, sera porte 1,50 m pour les
tlradiographies de profil ralises au
cabinet .

310 Tlradiographie typique


Le c iche a t ralis j c .i e gauche
contre la plac .uc avec un 'il ;re Saluminium . La distance foyer-film de 1,5 ou
2 m (dans les hpitaux) et la contention
cphalique par cphalostat autorisent le
reprage sur le film des diffrents points
anatomiques et leur exploitation pour
l'analyse orthodontique .

Remarque
Lr; raison des distances foyer-film differtes, il ne faut pas comparer les
distances mesures sur des films
raliss au cabinet ou l'hpital .


112

Examens radiologiques complmentaires

Construction spciale d'un appareil


de tlradiographie haute performance
L'appareillage dvelopp par l'auteur en collaboration avec quais de la distance ou de la collimation . Un appareil photola socit Siemens-Alois (Zurich, 1975) permet de choisir graphique permet de raliser quasi simultanment et la
dans une gamme de distances foyer-film avec des palpeurs mme chelle . le clich radiographique et une photographie
de scurit qui empchent l'exposition lors (le choix inad- du patient qui pourront ensuite tre superposs .

311 Installation radiographique


spciale
Luu figure n cnt c l'installation du cot

di
tube rayons X avec les diaphragme
ainsi que la position de l'appareil photo
graphique.

312 Superposition des clichs


radiographique et photographique
For , s, r: filler C ; .i,iticr e_i prof chez
l'enfant ou contrler le prot dans des
indications prothtiques ou chirurgicales
maxillo-faciales.



Examens radiologiques complmentaires

113

Troisime incidence standard : incidence axiale

La troisime projection standard du crne . ou incidence de


Hirti, s'avre utile galement en pathologie dentaire et
maxillo-faciale . Elle peut tre ralise au cabinet avec un
appareillage adapt . Elle permet surtout la mise en vidence
(les asymtries crniennes (essentiellement des condyles . d e

leur forme et orientation par rapport au plan sagittal


mdian), des fractures des z ygomatiques . e t l'tude (les
problmes (le localisation, par exemple pour les dents de
sagesse au maxillaire . La tomodensitomtrie a nanmoins
largement supplant l'incidence axiale .

313 Ralisation de l'incidence


axiale selon Hirtz
Le pler de -r ;inu;tc .*. est parallle a la
plaque et le rayon directeur est perpendiculaire au milieu de l'arcade zygomatique et au plan du film .
droite, l'incidence de l'arcade zygomatique. On notera la position du tube
radiologique .

314 Marquage des axes condyliens


sur une incidence axiale selon Hirtz
L a m s,eu
singes ainsi fTa j JOGS
: .ermet la reahsauon precise de cclicnes
des articulations temporo-mandibuaires .

r)
S

315 Incidence axiale du crne


selon Hirtz
~ :re cc: deuce sert galement de
I cn de dbrouillage avant une incince de Schller ou des tomographies
l'articulation temporo-mandibulaire
our reprsenter l'articulation selon son
xe .


114

Examens radiologiques complmentaires

Incidence dite de maxillaire dfil

Aucune autre incidence de la mandibule n'a russi se


maintenir avec une telle constance depuis le dbut du sicle .
Aujourd'hui encore, elle est quasiment indispensable
partout o l'on ne dispose pas d'un orthopantomographe . Il

316 Maxillaire dfil effectu avec


un tube dentaire
I e li .) brun , .;men: ce la cassette et dr.
rayon directeur est vu de face et de
profil . On notera que la cassette n'est
pas presse contre la joue pour viter
les dformations . En mme temps, on
lve nettement le menton pour
dgager l'angle de la mandibule du
rachis .

317 Photographie et radiographie


d'un maxillaire dfil centr sur
l'angle et le corps de la mandibule
La pi, oto,arapi s l'antre clairerient que
la ~, isee ci,,)t s eftecluer sur ces parties
de la mandibule pour obtenir le clich
correspondant . L'incidence prsente
ici est reprsente sous le numro 2 en
figure 318 .

peut nanmoins tre difficile de la raliser avec un craniographe, notamment chez le patient g . Le tube dentaire,
mobile dans les trois dimensions, s'avre particulirement
adapt et c'est pourquoi nous nous y attarderons .


Examens radiologiques complmentaires

115

Incidences spciales maxillaire dfil centr


ct de l'incidence prsente t la page p rcdente . i l est
possible, l'aide d'un tube dentaire, de raliser un certain
nombre d'autres projections, notamment de la rgion mandibulaire antrieure et du ramus . Le schma de la l'igure 3 I S
illustre la position de la cassette et le t ajet du rayon directeur pour ces deux incidences . Pour reprsenter le maxillaire . on inclinera plus franchement le rayon directeur vers
le haut .

3
2

318 Incidences possibles pour le


clich du maxillaire dfil centr
(ci-dessus)
319 Radiographie et photographie .
Exemple d'incidence pour la
reprsentation de la rgion
antrieure
;on cireclaur est con're sur le
r eu d'ur' segment joignant le rachis
:rvical et l'angle de la mandibule du
ct oppos la plaque (figure 318,
position 1) .

320 Radiographie et photographie .


Exemple d'incidence
pour la reprsentation du ramus
Le avor direc'.eL.r es : c ;e' :tr sors
l'angle de la maro,oule con:rota:orale e:
dirig sur le milieu du tiers suprieur du
ramus (figure 318, position 3) .


116

Examens radiologiques complmentaires

Incidence tangentielle du zygomatique (de la joue)

La recherche de corps trangers ou de phlbolithes de la sable avec un tube dentaire et une cassette (13 x 18 cm)
joue ainsi que la mise en vidence de sialolithes du conduit quipe d'un cran normal ainsi qu'avec un film pour
parotidien (Stnon) reposent sur le clich tangentiel du clichs occlusaux . Avec les machines dvelopper automazygomatique . En complment de l'orthopantomogramme tiques pour orthopantomogrammes, le dveloppement autrelimit une incidence de profil, cette incidence est rali- fois si difficile des films ne pose plus problme .

321 Ralisation des incidences


tangentielles du zygomatique avec
une table classique et de la joue
avec un tube dentaire
La joue gonfle d'air ,clich de droite)
permet de bien visualiser les parties
molles avec des paramtres d'exposition minimaux.

F
t

322 Sialolithe nettement visible


(flche) dans le canal excrteur de
la glande parotide
En raison du court temps d'exoos :tion,
les dents e : 'os zygomatique ne sont
visibles ,lue sous forme d'une opacit
trs dens, .
323 Principe de la ralisation du
clich tangentiel du zygomatique

Les orthopantomographes dots d'un accessoire tlradiologique (comme le Siemens OPIO) autorisent la
ralisation des clichs du crne suivants
- Tlradiographie de face et de profil
- Incidence axiale et nez-menton-plaque selon
B1oadeau
- Mandibule di face
Les incidences suivantes peuvent tre ralises avec un
tube dentaire :
- Maxillaire dfil
- Joue tangentielle



Examens radiologiques complmentaires

117

Incidence de la mandibule de face (front-nez-plaque)

L'incidence de la mandibule de face, bouche ouverte au

sur l'orthopantonuogranurme, qu'elle complte ainsi dans la

maximum, aujourd'hui ralisable au cabinet dentaire avec troisime dimension . Elle s'avre d'une importance capitale
l'accessoire tlradiologique d'un orthopantomographe, est dans la localisation de fragments osseux, tumeurs, kystes,
un des clichs du crne les plus importants . Elle fournit une corps trangers et, particulirement, de (lents de sagesse
vue frontale des parties de la mandibule visibles de profil incluses en situation atypique .

324 Ralisation de l'incidence


de la mandibule de face,
bouche ouverte au maximum,
avec une table classique
'n, :ritenue c,r .crie au
La bouchr
ax m .,-n . 'J un oc,ichon . Le
rayon directeur prcjette ies condyles aucessus des sinus. Un noircissement
homogne sur l'ensemble de l'image
n'est possible qu'avec l'adjonction latrale de deux filtres d'aluminium (Pasler
1987) .

i
325 Clich typique de la mandibule
de face basse, bouche ouverte au
maximum

L : vue 'rota

r'ent .e es angles

mandioulaires et les branches montantes avec les condyles . A travers le


plancher sinusal, on aperoit les parties
postrieures du maxillaire et de l'os
palatin .



118

Examens radiologiques complmentaires

Incidence semi-axiale
incidence de Blondeau (nez-menton-plaque)

Cette incidence fait galement partie des incidences fondamentales du crne . Elle constitue le clich ORI, de hase
pour l'exploration des cavits pneumatiques de la face
(sinus maxillaires . frontaux et cellules ethmodales) et . en
mdecine dentaire et maxillo-faciale, complte l'orthopanto-

326 Ralisation de l'incidence de


Blondeau
Patient aceacm ec at~p .i mentonplaque, la bouche maintenue ouverte
par un bouchon . Le rayon directeur doit
aborder le bord suprieur des rochers
de manire projeter ces derniers sous
le plancher des sinus maxillaires . A
droite, une vue du tube radiogne et du
centreur lumineux .

327 Radiographie (ralise avec


une collimation ad hoc)
selon Blondeau . bouche ouverte
au maximum
Ce cliche, ealise avec un rayon mou,
montre le stade initial d'une sinusite
maxillaire rhinogne aigu bilatrale (!)
avec opacit des cellules ethmdidales .
Mme lorsque tous les signes cliniques
indiquent une sinusite aigu, la radiographie est au stade initial toujours ngative . Ce n'est qu'aprs plusieurs jours
de manifestations inflammatoires que la
transparence du sinus se modifie et qu'il
apparat opacifi. Pour dtecter radiologiquement le stade initial, il faut raliser
un clich mou avec des paramtres
d'exposition bas.
La dose applique sera optimise par
l'utilisation d'un diaphragmage .

mograni nie dans les indications concernant les sinus maxillaires, type de sinusite dentogne . Elle sera, le cas chant .
complte par des explorations radiologiques rserves au
spcialiste.


Examens radiologiques complmentaires

119

Explorations complmentaires des sinus maxillaires


avec d'autres techniques

La suspicion clinique ou orthopantoniographique d'une


atteinte des sinus maxillaires impose la ralisation
d'examens radiologiques complmentaires l'orthopantomogram me . Des tomographies frontales et sagittales
permettent ici d'explorer le sinus dans sa totalit et s'ajoutent aux autres techniques conventionnelles (lu type
Blondeau ou bilan (les cavits pneumatiques de la face . La
tomodensitomtrie s'est actuellement largement impose

dans ce type d'indication, en autorisant l'analyse des structures osseuses et (les parties nmolles, combine aux mesures
de densit . Le dialogue avec le mdecin traitant ou le
spcialiste permettra d'assurer au patient une stratgie
d'exploration rationnelle et de limiter la dose applique . Il
est du devoir du chirurgien-dentiste de dtecter l'origine
dentaire d'une affection sinusale et d'entreprendre le traitement dentaire adapt .

328 Tomographie frontale


d'une sinusite unilatrale droite
(aspergillose)
i a c cne, ,ii n
1 une serre oe tomograptiies en incidence frontale avec
hlayage spirale, illustre un cas d'asper,se . Les masses mycotiques sont
t . es se grouper autour d'un corps
langer (en gnral un dpassement
i traitement radiculaire) . Le sinus
,, :ache est bien ar et sans particula-

329 Tomodensitomtrie axiale


(en fentre ( tissus mous )
d'une sinusite chronique
unilatrale droite d'origine dentaire
varois si ses par
rose reactionnelle . Le sinus n'est
ar . Le sinus oatiche est sans


120

Examens radiologiques complmentaires

Clich centr du crne : articulation temporo-mandibulaire modifie selon Schller,


ouverte ou ferme
Bon nombre de problmes temporo-mandibulaires sont
accessibles une analyse prcise (le ('orthopantomogramme
(p . 117 et suivantes) . Des lsions mniscales traumatiques
dfinitives ou une lsion dgnrative des structures
osseuses condyliennes imposent toutefois l'utilisation

scopie reprsentent les techniques invasives ncessitant des


conditions parfaites de strilit .
Le chirurgien-dentiste a besoin de clichs parfaitement
interprtables de l'articulation temporo-mandibulaire pour

d'autres techniques d'exploration, qu'elles soient non inva-

le traitement des dysgnathies . (les malocclusions ou pour


effectuer des restaurations coronaires . Il ne dispose malheu-

sives ou invasives . ct de l'incidence axiale du crime, les


techniques non invasives font appel l'incidence selon

reusement que de moyens trs limits pour raliser ces


documents trs prcis .

Schller, aux tomographies conventionnelles . la tonurdensitomtrie et I' IRM, tandis que I'arthrographie et l'arthro-

La collaboration avec les hpitaux et les radiologues s'avre

330 Schma et photographie de la


mise en place pour l'incidence de
l'articulation temporo-mandibulaire
modifie selon Schller
A lcirt r des donnons de 'incidence
axa e et hour obtenir une representation
des condyles selon leur grand axe, on
peut positionner soit le tube et le film
soit le patient de faon adquate .
Ici, le plan sagittal mdian, parallle la
cassette dans le sens vertical, forme un
angle de 10' avec la cassette dans le
plan horizontal .

toutefois difficile pour des raisons diverses .

I
I

.0-

to

4
1 00JA
00ry1

,?i
331 Ralisation de l'incidence selon
Schller, bouche ferme et ouverte
On notera que pour le second clich,
bouche ouverte, seule la mandibule a
boug . Dans le cas contraire, l'analyse
des structures ayant boug risquerait de
diffrer de celle du clich bouche
ferme .

so
a

332 Exemples typiques de clich de


l'articulation temporo-mandibulaire
droite modifi selon Schller
On ,-o - parera a ' reese des details
anatoun quel sur ies Jeux aches . Le
pore acoustique externe, les processus
clindides postrieurs et zygomatiques
du temporal sont reprsents au mme
endroit, ce qui signe une technique
radiologique soigneuse .

Examens radiologiques complmentaires

121

Techniques d'exploration de l'articulation temporo-mandibulaire


la tomographie

La ralisation de tomographies interprtables de l'articulation temporo-mandibulaire dans les plans frontal et sagittal
revt une grande importance du fait de la prsence du rocher
en superposition sur l'articulation temporo-mandibulaire .
Des mouvements synchrones (simples ou trs complexes)
du tube et du film autour du centre de la coupe choisie et
durant l'exposition font apparatre nettes les structures au
sein de cette coupe et floues celles situes en dehors . Les

meilleurs rsultats sont obtenus avec un balayage spiral . Le


positionnement des structures intressantes et donc du
patient paralllement au plan du film est d'une importance
capitale . Les tomographies avec une paisseur de coupe de
plus de 5 mm (zonographies) sont par contre d'interprtation difficile .
Le mnisque peut tre rendu visible par injection intra-articulaire de produit de contraste .

333 Mise en place du patient


pour une tomographie de profil
Elle s'effectue avec la plus grande precision en s'aidant d'un accessoire de
maintien . Les axes condyliens sont au
;natal : e dtermins partir de clichs
1Xifll1X .

334 Balayage linaire


d'une articulation temporomandibulaire gauche
Malg la ;sonne visibilit des rapports
condy c-ca~ :e temporale, cette technique s'avre insuffisante, car le rocher
est effac verticalement sur l'image .

30'

40`

45

335 Reprsentation schmatique


des balayages linaires et spirals
La sp ale a 4h permet de raliser des
coupes plus fines que la spirale 30 ou
le balayage linaire et donc d'obtenir les
meilleurs rsultats pour l'articulation
temporo-mandibulaire .
336 Articulation temporomandibulaire gauche
balayage spiral
i es clichs, realises avec un rayon moo,
montrent l'articolaton temporo-mandibulaire libre de toute superposition et
illustrent les avantages de cette technique . L'injection de produit de
contraste dans les compartiments suprieur et infrieur de l'articulation permet
d'tudier le mnisque et son comportement au cours de l'ouverture de la
bouche (arthrotomographie) .

1 22

Examens radiologiques complmentaires

Tomodensitomtrie
L'invention de la tomodensitomtrie (par Hounsfield en
1974) a marqu l'entre de l'exploration radiologique du
massif facial, et plus particulirement de l'articulation
temporo-mandibulaire, dans une nouvelle re . Par des raffi-

ment en ventail . Ils permettent de diagnostiquer la prsence


de volumineuses masses et d'en dterminer la nature par des
mesures de densit . Parmi les 2 000 niveaux (le gris qui ne

nements constants (le la position du tube et du systme de

sont plus diffrenciables l'aeil, le choix d'un intervalle


spcifique de niveau de gris (une fentre ) permet de

dtecteurs, les constructeurs ont ramen la dure d'acquisition d'une image de 5 minutes quelques secondes . Les

visualiser ceux correspondants l'os ou aux tissus mous .


Toutefois, et en raison de la confiuration
g
des tomodensito-

systmes actuels, dits de quatrime gnration, sont trs


fiables et font appel 1 000 dtecteurs inclinables disposs

mtres, la mise cil place du patient pour l'exploration (les


articulations temporo-mandibulaires s'avre dlicate .

en anneau et un seul tube mobile dlivrant un rayonne-

337 Schma de fonctionnement


d'un tomodensitomtre

Le tube et e s :eme Je deteuteirs sont


placs sur un anneau inclinable et capable de mouvements de rotation . Pendant que l' ,, anneau effectue un mouvement de rotation autour de l'axe du
patient, un ventail de rayons X traverse
une couche de 2 12 mm d'paisseur et
les dtecteurs mesurent le rayonnement
secondaire derrire l'objet . Les diffrents
lments de volume de la coupe sont
ensuite calculs par ordinateur et visualiss sous forme d'images sur un moniteur,

338 Exemple de coupe axiale d'une


articulation temporo-mandibulaire
au niveau du plan des condyles

ege ,,, o , Itre ~a ar,clte,' in condyle


croc intact . Du ct gauche, importante
arthrose temporo-mandibulaire et tat
post-opratoire du condyle .
r

Collection du Dr K . Weibel, Badei


(Suisse) .

339 Exemple d'une reprsentation


coronale de l'articulation
temporo-mandibulaire
and seemert et t be en extension
r - me cas qu'en- tige e 338) . On notera

la position de la tte du patient en


procubitus .
Collection du Dr K . Weibel, Baden
(Suisse) .

Remarque
I -1 presence de reconstitutions mtal-

ques i; couronnes, bridges, etc . . .) entraine trs souvent de trs importants artefacts qui rendent impossible l'analyse de
l'image au voisinage des arcades dentaires (figure 51) .


Examens radiologiques complmentaires

partir de plusieurs coupes axiales, par exemple pour


l'analyse de profil d'une articulation temporo-mandibulaire,
il est possible de reconstruire des coupes sagittales dans un
plan paramdian . La quantit (le donnes tant moindre pour
de telles reconstructions par ordinateur que pour une image
obtenue directement, la rsolution spatiale sera moindre elle
aussi . Le flou ainsi gnr dans l'image reconstruite ne peut
tre corrig qu'en augmentant le nombre de points de la
matrice-image dans les images originelles .
C'est pourquoi le patient est, si possible, positionn d'une

123

manire trs particuliere dans le statif inclin, le plan (paramdian) (le l'articulation temporo-mandibulaire venant
concider avec le plan du statif . Il en rsulte une image (le
profil trs nette qui permet . en utilisant une fentre
adquate, d'analyser le mnisque dans deux (le ses dimensions, ce qui constitue dj un progrs flagrant . De
nombreux accessoires supposs faciliter la mise en place du
patient sont dcrits dans la littrature . Leur utilisation pour
des investigations longues s'avre en gnral, peu pratique,
surtout pour (les patients gs .

340 Reconstruction sagittale en


fentre osseuse partir de coupes
axiales
Le cliche montre un dtail (zoom ; d'une
coupe axiale au niveau des condyles . La
ligne traversant les cellules mastdidiennes, la partie latrale du condyle
mandibulaire et la partie latrale du
condyle du temporal dfinit le plan de la
reconstruction sagittale de l'articulation
ternporo mandibulaire (reprsente en
dessous .

341 Reprsentation directe


de l'articulation temporomandibulaire droite
en fentre tissus mous
En pen nor de repos . on aperoit le
mnisoue perfor et dplac vers
l'avant (flche ; . Une telle coupe n'est
ralisable qu'avec un patient plac dans
le statif de manire faire concider le
plan de l'articulation temporomandibulaire avec celui du statif .
Le dessin de gauche illustre la position
du patient dans le statif du tomodensitomtre . Cette position permet d'effectuer des coupes latrales de la rgion
temporo-mandibulaire, qui vient se
placer paralllement au plan ' axial du
statif . Elle requiert une table d'appoint .
La souplesse du rachis cervical est
malgr tout mise rude preuve .




124

Examens radiologiques complmentaires

Imagerie par rsonance magntique

L'imagerie par rsonance magntique (IRM) est une technique d'imagerie ne faisant pas appel aux radiations ionisantes . Seuls les atonies dont le noyau possde un moment
magntique et un nombre de spin non nul (comme par
exemple l'atome d'hydrogne) peuvent tre visualiss . Les
noyaux d'hydrogne (ou protons) sont prsents dans quasiment tous les tissus et possdent ces caractristiques, c'est-dire qu'ils se comportent comme des toupies et des
aimants . En prsence d'un champ magntique externe, les
moments magntiques des noyaux viennent s'aligner aux

342 Fonctionnement schmatique


de l'imagerie par rsonance
magntique (IRM)

Champ magntique

Protons dans un
champ magntique
homogne

343 Coupe IRM sagittale bouche


ferme et ouverte
Les Images Illustrent des coupes sagittales caractristiques . L'os compact ne
donne pas de signal (i .e . il apparat noir)
tandis que la moelle osseuse donne un
signal (i .e . apparat claire) en raison de
son contenu en eau . Le mnisque articulaire apparat sombre . Il est en situation normale aussi bien bouche ouverte
que ferme .
Collection du Prof .
Erlangen (Allemagne) .

Steinhuser,

lignes de champ (fig . 342) . Une impulsion lectro-inagntique la frquence de rsonance et perpendiculaire ces
lignes de champ fait basculer les moments magntiques de
leur position d'quilibre et leur fait mettre un signal qui est
transform par ordinateur en une image comportant des
zones (claires) d' hypersignal et (sombres) cl' hyposignal .
L'utilisation d'antennes de surface est indispensable pour
obtenir des images de qualit de l'articulation temporomandibulaire .

Excitation
des
protons

Principe de l'appareil

Remarque
Des parents gs en phase dpressive
ou claustrophobes ne pourront le cas
chant tre examins qu'aprs prmdication avec un anxiolytique adapt .
Attention : les patients porteurs de
stimulateurs cardiaques ou d'autres
implants ne doivent pas tre exposs au
champ magntique de l'appareil .

Radiologie en pathologie dentaire et maxillo-faciale


exemples choisis


Anomalies du dveloppement dentaire

127

Anomalies du dveloppement dentaire

Les troubles du dveloppement des dents (qui s'effectue en conjonction avec leur environnement)
peuvent tre rapports des facteurs endognes aussi bien qu'exognes . Il est ainsi possible de
regrouper dans ce chapitre un ensemble de pathologies que le chirurgien-dentiste ne rencontrera
qu'exceptionnellement et incidemment dans son exercice quotidien .
Parmi ces troubles figurent l'hyperdontie, l'hypodontie et l'adonne, ainsi que la persistance et l'inclusion de dents dciduales, la rtention de germes de dents permanentes et les dents surnumraires qui
peuvent, comme le msiodens, les prmolaires surnumraires de la mandibule et les molaires surnumraires du maxillaire, tre considres comme apparentes l'odontome .
S'y ajoutent les dysplasies des couronnes, comme l'invagination amlodentinaire (dens in dente), les
duplications ou gmellarits des couronnes ainsi que les malformations radiculaires comme la taurodontie et la concrescence . Les concrescences des molaires suprieures rappellent galement les odontomes composs de cette rgion, particulirement frquents chez la femme .
Odontopathie ectodermale de transmission hrditaire dominante partielle et lie au sexe, l'amlogense imparfaite (ou hypoplasie amlaire hrditaire) occupe une place particulire au sein des anomalies du dveloppement dentaire . L'examen radiologique est essentiellement effectu pour des raisons
mdico-lgales et le diagnostic n'a gure d'importance clinique .
L'ostogense imparfaite, anomalie du dveloppement ectoderme transmission hrditaire dominante, se caractrise par des malformations de la dentine qui peuvent se manifester radiologiquement
sous forme de racines raccourcies et de formes inhabituelles . De telles anomalies peuvent tre associes des troubles du dveloppement du squelette et seront donc tudies au chapitre des ostopathies . Elles sont essentiellement dcrites radiologiquement, la biopsie pour examen histologique
spcifique tant rarement effectue sur le vivant .
Les syndromes s'accompagnant d'odontodysplasies sont lgion . Leur dtection au cours d'un examen
radiologique devrait en consquence toujours donner lieu un bilan soigneux, et les diffrentes
formes seront le cas chant recherches dans la littrature spcialise .
Ces malformations ne peuvent tre valablement explores qu'avec un bilan radiologique dentaire
complet . L'orthopantomogramme sera le cas chant complt par des clichs spciaux avec des
films haute rsolution sans cran .


128

Anomalies du dveloppement dentaire

Agnsies, persistances et inclusions


Nous retiendrons trois exemples parmi la foule des ano- retenues au niveau du plan occlusal (les dents dciduales .
malles de nombre : l'agnsie relativement frquente des On noiera qu'il faut suivre l'volution des molaires dcideuximes prmolaires qui entrane la persistance (les deux duales et des germes inclus par l'orlhopantomographie
molaires dciduales . la version (les dents de 6 ans et des lorsque le traitement chirurgical n'intervient pas imnmdiateautres molaires ainsi que l'inclusion des molaires dciduales ment .

344 Hypodontie chez une fillette


de 7 ans
Agncsie .Jes germes ties deuximes

prmolaires et ruption retarde dans


les rgions antrieures suprieure et
infrieure .

345 Inclusion d'une 75 persistante


Agenes,e ce a 35 et version des 34, 36 .
3i et 38 contre la riolare dciduale
d'une patiente ge de 23 ans . La

langue s'est place entre les arcades


dentaires et a cr une bance latrale .

346 Inclusion d'une 75


I a mesioversion de 'a 36 a entran une
intrusion de la 75 dca incluse et a ainsi

provoqu la rtention de la 35, gne


dans son volution .

Anomalies du dveloppement dentaire

129

Rtention, malocclusion et rsorption


La rtention prcoce pouvant entraner une malocclusion et

graphie qui taient at l'origine (le douleurs inexpliques

des arthralgies temporo-mandibulaires, on n'insistera jamais

depuis de longues annes . La ralisation d'un bilan syst-

assez sur la ncessit d'un dnombrement dentaire systma-

matique permet d'viter les mauvaises surprises et une perte

tique lors (le chaque examen . Ce sont souvent les dents

de confiance inutile du patient .

incluses dcouvertes incidemment grce It I'orthopantonur-

347 Rtention de la 37 par version


coronaire de la 38 chez une
patiente ge de 28 ans
On renrarquera le moment du dveloppement de ia racine msiale de la 37 et
l'largissement de l'espace interdentaire
entre la 26 et la 27, en raison d'une
prmaturit entre la 36 et la 27.

348 Rtention de la 44 chez une


femme de 74 ans
i-Fi
de la den*, retenue est en
position vestibulaire .

349 Rtention de la 43 chez une


femme de 53 ans
jr. ~' iL ;nra a per :u uu sac I& culaire qui indique toujours un dbut de
rsorption coronaire ou la formation
d'une ankylose .


130

Anomalies du dveloppement dentaire

Rtention de dents surnumraires,


rsorption de dents incluses
La dtection de molaires surnumraires suprieures (comme une 9 ou une IO) est quasiment impossible sur un
status conventionnel Ces dents peuvent entraner la formation de kystes dentigres se dveloppant vers les sinus et
doivent donc tre extraites . La dysostose cl idocrnienne
associe des anomalies du dveloppement du squelette et

350 Rtention de la 18 chez une


patiente ge de 48 ans
Sb posor extreme (rleche prouve que
de telles dents qui nouisent souvent des
douleurs d'tiologie non prcise peuvent ne pas tre visibles sans orthopantomogramme. On remarquera la sclrose ractionnelle du plancher sinusal !
La localisation prcise n'est toutefois
pas encore tablie (p . 89 et suivantes) .

351 Duplication dentaire jusqu' la


rgion prmolaire
Elle signe les s mptcmes d'une d ;splusie clido-crnienne (Pierre Marie et
Sainton 1897) avec agnsie des clavicules, anomalies du squelette, kystes
dentigres sur dents incluses et hypodontie . Garon de 13 ans sans clavicule .

352 Rtention de la 18 avec


rsorption coronaire avance
Douleurs tempo , o r andib , aires denos
des annes chez une patiente ge de
83 ans.

une hyperodontie caractristique et doit donc tre voque


ici .
Les couronnes partiellement rsorbes de dents incluses
sont souvent . pendant (le longues annes, l'origine de
douleurs . Frquemment, elles ne sont visibles que sur
l'orthopantomogramme .


Anomalies du dveloppement dentaire

131

Dents retenues en position particulire


Les prmolaires infrieures surnumraires ont gnralement

et celles-ci ne sont gnralement vues que sur l'orthopanto-

leurs couronnes orientes en position linguale, comme le

mogramme . Des 9 ou des 10 surnumraires rudimentaires se

mettent facilement cri vidence des clichs occlusaux de

superposent souvent de manire trs surprenante aux

l'hmi-mandibule . Il est rare de voir des molaires inf-

molaires suprieures normales et sont ainsi trs difficilement

rieures retenues en position aussi extrme qu'en figure 354 .

dtectables, mme sur des incidences spciales .

353 Prmolaire surnumraire chez


une patiente ge de 16 ans
Les cc .rorre ;; : r . ;e t r 1d1 , entalres
de teres prmolaires sont presque
toujours orientes en direction linguale .
Un clich occlusal de l'hmimandibule
est alors indiqu .

354 Rtention de la 48 chez un


homme de 57 ans
La papa: on oennet Lop de determiner
la position de ia 48 . Risque de fracture
spontane en cas de manipulation trop
brutale .
La tomodensitomtrie est indique pour
les grands kystes dentigres .

355 Rtention de plusieurs


molaires suprieures
surnumraires rudimentaires
Co t_ araison de l'orthchanoromra me et do, clich retroa .'.eclaire . La Jes .cn
voque un odontome compos . La dent
msiale la 28 et en position palatine
peut tre manque sans l'apport du clich rtroalvolaire . Au moindre doute, il
convient donc de complter l'orthoaan : rn, r :-lame par des clichs rtroAk1 .1 ;11u'C


132

Anomalies du dveloppement dentaire

Dents retenues et ankyloses


Nous prsentons le cas d'une rtention en position inhabi- souvent en rtention . Des dents en rtention ne disposant
luelle et responsable de douleurs inexpliques au long cours . plus d'un sac folliculaire et donc susceptibles de s' ossiOn parle d'ankylose lorsque la racine et l'os alvolaire sont fier avec leur environnement seront galement ranges
si fortement lis que l'on ne distingue plus radiologique- sous l'appellation d'ankylodontie .
ment d'espace desmodontal . De telles dents sont donc

356 Rtention (!) de la 45 chez


une patiente ge de 74 ans
La ccu o'~ne de celte dent enlierement
recouverte par a muqueuse tait sur le
trou mentonnier . Aucune symptomatologie clinique .

357 25 ankylose au niveau du


plancher du sinus maxillaire aprs
persistance de la 65 chez une
patiente ge de 25 ans
On remarquera la version des dents
voisines .

358 46 incluse et ankylose chez


un patient g de 36 ans
On remarquera l'ahcer re d'ospace
desmodontal (difficilement reproductible
au tirage sur papier) .

W'.


Anomalies du dveloppement dentaire

133

Mesiodens, gmellarit,
taurodontie et dens in dente
Relativement frquente, l'incisive centrale surnumraire a
reu le nom de mesiodens . Le mesiodens rsulte d'une
anomalie caractristique du dveloppement au niveau de la
suture intermaxillaire . La dent surnumraire, souvent trs
mal dveloppe, ne devrait pas tre localise l'aide de

clichs occlusaux, mais par la technique de localisation de


Clark (p . 84) . La gmellarit, bien plus rare, survient
presqu'exclusivement aux molaires infrieures . La taurodontie et l'invagination amlo-dentinaire (dens in dente)
sont autant d'autres malformations typiques .

359 Clich occlusal d'un


mesiodens chez une patiente
ge de 44 ans
.es mesiodentes doivent tre recherchs l'aide de a technique de localisation horizontale (p . 85 et suivantes) .
Le clich occlusal est utilis pour la mise
en vidence et non pas pour la localisation .

360 Gmellarit de 48 et 47
Duplication a partir d'un sac pricoronaire conimuin .
Collection du Dr H . Aronis, Bruxelles .

361

Taurodonte
37 prsente une cavit dentaire
allonge caractristique et des racines
courtes et dformes .
La

362 Dens in dente


Cas particulirement frappant d'invagination amlodentinaire montrant la
ncrose pulpaire systmatique et la
lsion priapicale correspondante .



134

Anomalies du dveloppement dentaire

Hypercmentose et perles d'mail


Les cmentites hypertrophiantes ou hypercmentoses sont l'homme g . La mise en vidence radiologique de perles
relativement frquentes sur les dents non vitales . Elles d'mail n'est possible que lorsque celles-ci empitent sur
constituent une raction de dfense de l'organisme contre l'espace interproximal . Un effet d'addition de la partie
une infection chronique . La survenue d'une hypercnientose proximale des racines peut parfois simuler une perle
d'nn,iil .
sur (les dents vitales doit faire voquer une ostopathie,
comme par exemple la maladie de Paget survenant chez

363 Hypercmentose
comparaison
orthopantomogrammeclich rtroalvolaire

Jeu hypertrc :uhie cmentaire chez


I homme pig clod faim voquer la
malaoie de Paget .

r-

364 Hypercmentose
Elle se nianifes :e essentiellement sur

ces derom nor : males e ; constitue une


raction de l'organisme face une
infection chronique . Sur des dents
vitales, elle est idiopathique ou se manifeste dans le cadre d'une ostopathie .
365 Perle d'mail

En temps cu'hamartome, elle fait partie


des cdon:ores . Elle est volontiers localise a la jonction amlo-cmentaire
(18 m) .

366

Perle d'mail

Elle peut tre simule par 'un effet


u'addit .on ce la partie proximale des
racines (i .e . des bi- ou trifurcations) .
droite, une perle d'mail qui n'est plus
visible sur l'incidence orthopantomographique gauche.
t,


Anomalies du dveloppement dentaire

135

Amlogense imparfaite
L'amlogense imparfaite ou hypoplasie amlaire hrditaire est une odontopathie d'origine ectodermale de transmission hrditaire dominante partielle et lie au sexe .
Cliniquement, la dent apparat bruntre . Sa surface est relativement lisse avec une couche d'mail trs mince cher
l'homme, tandis que cher la femme l'mail est irrgulier et

la dent prsente un aspect en bulbe . I : exemple de l'hypoplasie amlaire, dont l'exploration radiologique n'est pas
indispensable, montre que les indications des examens
radiologiques ne sont pas seulement cliniques, mais aussi
d'ordre mdico-lgal .

367 Amlogense imparfaite


comparaison de
l'orthopantomogramme et de
clichs rtrocoronaires
chez un mme patient
'. r1 rr.l -:,Inn l
le a runt
r est couverte ace oe tres peu a errai .
(forme masculine) .

368 Extraits du status dans un


cas d'amlogense imparfaite
Lmail relat ;errent epa s et ce t ei
buioe (forme to minet .



136

Anomalies du dveloppement dentaire

Dentinogense imparfaite
La dentinogense imparfaite est une malformation d'origine Une fine couche d'mail recouvre une dentine malforme et
nlsodernlale transmission dominante avec troubles de la totalement insensible . Les cavits dentaires . initialement
dentinogense . Elle peut tre combine l'ostogense

larges . rtrcissent rapidement jusqu' l'oblitration qui

imparfaite . En raison des raClnes raccourcies et conif01mes, survient gnralement au dernier stade .
les couronnes apparaissent grandes et de formes grossires .

369 Dentinogense imparfaite


chez une patiente ge de 38 ans
Jas rF,s'e forme pe .i ma q .n rive rie
racines g rles . l i s'agit aune ma,formation transmission dominante . L'mail,
fin et parcouru de fissures, ainsi que la
dentine s'usent peu peu .

370 Dentinogense imparfaite


chez une fille de 11 ans
Dispr : . :ft r :: iractvr st q~re ente
couronnes et racines . Les patients
peuvent ventuellement prsenter les
signes d'une ostogense imparfaite .
On notera que l'oblitration des cavits
dentaires et des canaux des racines des
dents est dj effectue .

371 Dentinogense imparfaite


chez une patiente ge de 19 ans
On obse , ir: ici chis
I d ; itC:rat an
prcoce des cavrtes dentaires larges au
stade de dbut . Les racines sont
courtes et de formes grossires .


Anomalies du dveloppement dentaire

137

Autres odontodysplasies
L'odonto(,ense inrparftrite . avec ses malformations des odontodysplasies localises dont l tiologie n'est pas
dentaires et ses troubles de l'ruption, est due un trouble clairement lucide . La dent en coquillage constitue une
fonctionnel des odontoblasles, souvent combin un Donc- Dorme particulire d'odontodysplasic, caractrise par une
tionnement anormal des ostoblastes appel ostogense couche d'mail trs fine, une cavit dentaire extrmement
imparfaite . ct des formes compltes, il existe galement grande et une agnsie radiculaire .

372 Odontogense imparfaite


es tail des cavvv:tes cei tai'es diff_c t . Tres s u :+cnl, l'ruhtien des cents
malformes ne se fait pas et la malformation affecte l'ensemble de la dent .
Cette malformation est souvent associe l'ostogense imparfaite .

373 Odontodysplasie localise


la mandibule droite avec
malformation de la totalit de la
dent et tendance la rtention
On nniit O'e h ;,potd se 1',ine ccrcjine
cade clie .jars la net tea it.anc :, ewec
trouble vocal de la fonction des ooontoblastes.

374 Dent en coquillage


:erre e de centincnonc_e imparfaite
cars laque,le les racines ne sont pas
formees et ies cavits dentaires restent
particulirement volumineuses .




138

Anomalies du dveloppement dentaire

Macroglossie avec bance latrale


et rsorption radiculaire idiopathique
Bien qu'elles n'entrent pa` proprement parler dans le
cadre de ce chapitre . nous prsenterons nanmoins ici ces
deux affections, afin de permettre la comparaison avec les
cas prcdents de dentino`genrsc et d'odonto~genesc iitipar-

375 Bance latrale dans un cas


de macroglossie avec rtentions
multiples

376 Rsorption radiculaire


idiopathique
:1lvca er ; i .x cas
ecece
ir_1
aentinogenese imparfaite . Dans ce cas,
antcdents de deux accidents dans la
petite enfance, de sorte que l'tiologie
traumatique parat tablie . En haut,
partie gauche, et en bas partie, droite
chez la mme patiente .
Collection du Dr Ledermann, Herzonanhi inhcaa

faites . Les nwdifications de forme des racines molaires dans


le premier cas et la rsorption radiculaire dans le second cas
illustrent licitement les diffrences avec les cas prcdents .

Calculs, calcifications, ossifications

139

Calculs, calcifications, ossifications


(eC&
~~,

-,
\

Off.

Le regroupement de ces sujets permet de discuter un ensemble de structures radio-opaques qui ne


sont pas toujours rencontres en dehors des maxillaires et qui peuvent y tre facilement reconnues .
Les incidences utilises pour l'orthopantomographie ou les clichs rtroalvolaires les projettent
souvent sur les dents et les maxillaires . Ne disposant que d'une image bidimensionnelle o la troisime dimension semble manquer, on tend interprter les structures se trouvant dans les diffrents
plans non pas comme des effets de sommation, mais bien comme des anomalies relles de la structure des maxillaires . De plus, les structures radio-opaques situes en dehors (les maxillaires apparaissent, par effet d'addition avec les structures maxillaires, encore plus denses qu'elles ne pourraient
l'tre sans ces superpositions . Les effets de sommation sont galement prsents sur ('orthopantomogramme, car l'orthopantomographie fait partie des zonographies (paisseur de coupe de plus de
5 mm) et non pas des tomographies (moins de 5 mm) . La simple vocation de toutes ces considrations montrent bien que seule une grande vigilance permet d'viter les erreurs d'interprtation . Les
effets de sommation doivent tre reconnus et les possibles erreurs d'interprtation cartes par
l'exploration de la troisime dimension avec une technique adapte et matrise .
Les superpositions les plus importantes
- Le tartre supra- ou sous-gingival, visible seulement au niveau de l'espace interproximal ou alors
superpos uniquement aux racines .
- Les sialolithes submandibulaires situs dans le conduit submandibulaire (Wharton) se projettent
sur l'angle de la mandibule et le secteur molaire et rtromolaire de la mandibule .
- Les sialolithes de la glande sublinguale sont gnralement trop petits pour provoquer des effets
d'addition dans le secteur antrieur de la mandibule .
- Sur l'orthopantomogramme, les sialolithes du lobe antrieur de la parotide se projettent sur le
ramus, ceux situs dans le conduit parotidien sur les molaires suprieures .
- Les ostomes multiples et les lsions cutanes acniques calcifies des joues .
- Les lymphatiques calcifis, qui peuvent se projeter Sur la mandibule .
- Les ossifications de la myosite ossifiante .
- Les ossifications du ligament stylo-hyodien .
- La projection de l'os hyode sur le corps de la mandibule en raison de mouvements de dglutition
au cours de la ralisation d'un orthopantomogramme.





1 40

Calculs, calcifications

377 Tartre supragingival


Cliche mou (ie la r ( ;yior n c a re de a
mandibae .aauch~ .
Pl

378 Tartre supragingival chez une


patiente ge de 78 ans
! . t ;, L i
oitl ; u'rrr .c~, rc~ramme
montre uri depot massif de tartre supragingival .

379 Ganglions lymphatiques


cervicaux calcifis
chez un patient g de 79 ans
a: ~h r
nt hatiorjea Calcifies
,,,url treq,.erts ,mycobaCterium bovis dans le lait de vache) et se
rencontrent encore parfois chez des
patients gs.

380 Ganglions lymphatiques


cervicaux calcifis
chez un patient g de 59 ans



Calculs, calcifications

1 41

381 Calcifications de la glande


parotide aprs parotidite chez un
homme de 54 ans
t . ;_ire . h .', i- : 5 ; :i aprs une sialonlinic, montre [aspect orthopantomographique de la parotide .

382 Sialographie de la parotide


chez un patient g de 47 ans
Fos t, : .n rr,hc,i iafo ique ire a glande
et du conduit parotidien sur l'orthopantomogramme . Le bilan radiologique de
la parotide fait toutefois aussi appel aux
clichs conventionnels de face ou la
tomodensitomtrie .

383 Sialolithe dans le conduit


parotidien chez une patiente ge
de 74 ans
D'au;i{ ;s calci' i : is
bolithes ou des ostomes ULI prccessus
ptrygode peuvent se projeter cet
endroit . Un clich tangentiel de l'os
zygomatique (pour les phlbolithes) ou
un clich axial du crne ou la tomodensitomtrie (ostomes du processus
ptrygode) permettent d'affirmer le
diagnostic .


1 42

Calculs, calcifications

384 Petit sialolithe (flche) de la


glande sous-linguale chez une
patiente ge de 70 ans
rn
r a a o ., e :e nr-lL, n en oar- t

385 Sialolithe du conduit


submandibulaire
d'une patiente de 56 ans
,le ~)rtrcoantomo;r ;ni nc, et Ji .i et che occ~usal techniquement mal ralis est riche en enseignements : le calcul antrieur, bien
visible sur le clich occlusal, se projette
sur l'orthopantomogramme (flche) sur
la rgion radiculaire des 44 et 43 . Le
calcul postrieur (flche), visible sur
l'orthopantomogramme sous la racine
de la 46 ( comme un rsidu radiculaire ) n'est quasiment pas visible sur le
clich occlusal mal ralis (flche) .

386 Sialographie
sous-mandibulaire
chez un patient g de 55 ans
' ~,, 9 ;ar acto' sa :li,e cli, canal exrreleur
s .c l'oral o~anlcmoyranune . Le corps
de l'os hyode se superpose la partie
infrieure de la glande et simule une
calcification .

At

;
Calot ii : , calcification,,

143

387 Volumineux sialolithe stratifi


situ dans la coudure du canal
excrteur chez un patient g de
62 ans : orthopantomogramme
C Clic ' exceJ

ie calcul et

r;
r'ui en slit
I,

- . s,aion .

388 Sialolithe dans la partie


antrieure du conduit
submandibulaire gauche
chez un patient g de 53 ans
sal .
rlhopan orlogrannrnc illustre Iu ocalsation
caractristique d'un tel calcul sur les
trois clichs fondamentaux de la radiologie dentaire, ainsi que les possibles
erreurs d'interprtation des clichs
rtroalvolaire et orthopantomographique (extrait de Pasler F .A . : Manuel
de radiologie dentaire et maxillo-faciale,
Payot (Lausanne), Doin diteurs (Paris)
1987) .




1 44

Calculs, calcifications

389 Petit sialolithe au niveau du


coude du conduit submandibulaire
chez une patiente ge de 41 ans
Ber que cerrecterient rahs, e clicha;
occlusal i en haut1 ne morue le calcul
que e justesse.
Le dtail de (orthopantomogramme de
la mme patiente montre la localisation
du calcul dans la coudure du canal de
Wharton (en bas) .

390 Volumineux sialolithe


dans la coudure du conduit
submandibulaire
chez un patient g de 64 ans
hr,
nioo l'inc .ir~a :een --t la
Le
calci icatcmr :'r. ie :gare du ccrl _ rie la
glande .

391 Sialolithe dans le conduit


submandibulaire gauche
chez une patiente ge de 48 ans
panoramique dentaire agrandi
qel ert la oresence
On consl . :
d',rm,
rpleso- fi : r . .isr peni<rpicale
jcmentomel a oitterents stades sur
plusieurs dents .



Calculs, calcifications

1 45

392 Phlbolithe dans la joue d'une


patiente ge de 45 ans
hhi Clitl
: J' tllrc aliJl
f1
ies comme il peut s'en former par
exemple dans des hmangiomes . Incidence tangentielle de la joue .
393 Phlbolithe
dans la joue gauche
d'une patiente ge de 65 ans
Dtail ;1'_ :n rl et-error ogram e . La
forme o .ulaire a prune axe vertical
prouve qu'il se situe prs du film .

394 Rhinolithe dans le sinus


maxillaire
I cxl rrt d'nn crlnopantomogramrnc
mo'iLe le hinolit ae iflche) prs ce la
paroi postrieure du sinus maxillaire
droit .

395 Rhinolithe
dans le sinus maxillaire droit
c icnce de Blondeau r unt'u le
mrne calcul qu'en figure 394 . Or,
comparera l'aspect du sinus maxillaire
sur les deux clichs : seule l'incidence
de Blondeau met en vidence une sinusite chronique .


1 46

Ossifications

396 Myosite ossifiante chez une


patiente ge de 36 ans
De telles os .. t cat rs sofli dent - aire
suite a un traumatisme ou des infections rptes . L'ossification du
masster entranait ici une limitation de
l'ouverture de la bouche . Le clich du
haut est un dtail d'un orthopantomogramme, tandis que celui du bas
montre l'ossification massive (flche) sur
une incidence tangentielle du zygomatique .

397 Ossification du ligament


stylo-hyodien
ossificat
s'tend parfois usqu' la
petite corne de D'os hyode, formant la
chane stylo-hyoidienne qui peut comporter des parties non ossifies, voire
mme des petites articulations . De telles
longues structures ossifies peuvent entraner des douleurs < d'tiologie inconnue dans la rgion rtromaxillaire .


Pathologie rgressive

147

Pathologie rgressive des dents et des maxillaires

De manire gnrale, on comprend sous l'appellation de pathologie rgressive les abrasions, atrophies, dgnrations, ncroses ou rsorptions .
Les abrasions, dont le diagnostic purement clinique ne fait pas appel la radiologie, peuvent provenir
d ' une usure physiologique ou non physiologique. Pour des raisons mdico-lgales, on peut tre amen
documenter de tels cas non seulement par des photographies, mais galement par (les radiographies
et nous en prsenterons cieux exemples . Des lacunes cuniformes sont ainsi particulirement bien
accessibles l'exploration radiologique lorsqu'elles s'tendent jusqu' l'espace interproximal .
A contraria, les rsorptions coronaire de dents retenues ou radiculaire de dents Vitales ou non, ne

peuvent tre diagnostiques que par l'examen radiographique . Nous ferons nouveau expressment
remarquer que toute anomalie du passage la denture permanente ou toute dent permanente absente
implique la ralisation systmatique d'une exploration radiologique adapte (orthopantomogramme !).
Des cavits dentaires larges signent chez l'adulte une formation insuffisante de dentine secondaire .
Une diminution de la radiotransparence des cavits dentaires est due des denticules libres Ou adhrents, sans qu'il soit possible de diffrencier radiologiquement les deux types puisque . selon l'incidence utilise, les denticules situs sur la paroi de la cavit dentaire peuvent apparatre libres et vice
versa . On remarquera galement que, sur le clich rtroalvolaire, la partie vestibulaire du mur alvolaire se projette sur la cavit dentaire et est donc susceptible d'en diminuer la transparence .
La rsorption radiculaire idiopathique peut tre centrale ou priphrique . La forme centrale, appele
galement granulome interne, fait essentiellement Suite des traumatismes pulpaires (par exemple
prparation canalaire pour traitement radiculaire), tandis que la forme priphrique est gnralement
conscutive des lsions cfesmodontales, par exemple traumatiques, ou conscutives des tentatives
de rimplantation . On notera qu'une rsorption priphrique en position strictement vestibulaire ou
palatine (respectivement linguale la mandibule) peut simuler radiologiquement une rsorption
centrale . Un clich alvolaire excentrique par dplacement horizontal du rayon incident permettra le
plus souvent de prciser la localisation exacte . La pousse de dents retenues, une mobilit dentaire
anormale ou un traitement orthodontique trop rapidement conduit peuvent entraner une rsorption
radiculaire sur (les dents vitales .
Nous ferons entrer l'atrophie snile clans le chapitre de la pathologie rgressive, bien que certains
auteurs l'intgrent plutt aux ostopathies . Cette pathologie du vieillissement sera explore au
mieux en relation centre et en laissant les prothses en place pour utiliser leur effet de filtre . Le
processus geai est dans ces cas le plus souvent augment de volume en direction linguale et sera, le
cas chant, analys et document par des clichs occlusaux .


148

Pathologie rgressive

Abrasion gnralise
dtail de l'orthopantomogramme d'un patient g de 54 ans .
A droite : clich rtrocoronaire d'ur,
autre cas montrant une abrasion inhabituelle .
398

A gauche :

399 Rhizalyse d'une dent


dciduale (75) chez un garon
de 12 ans
-a 'sorption po-i, Lice est pert :ueee par le tr.-temen : ravi cu aire antrieur .

400 Rsorption coronaire


dbutante chez une patiente
ge de 44 ans
e dotai diol cr:hnnar :cmcurar:a
montre la rsorption coronaire cebutante de la 75 incluse qui a chass le
35 de sa position d'ruption naturelle .

401 Rsorption coronaire de la 43


retenue chez un patient g de
42 ans
Le germ,re a t ceptiic de sa ;position
d'ruption normale au cours de la petite
enfance (suite un traumatisme ?) .
Dtail d'un orthopantomogramme . La
dent retenue est agrandie, donc loin du
film, i .e . en situation linguale.

Pathologie rgressive

149

402 Rhizalyse de la 75 et de la 85
chez une fille de 14 ans

403 Rhizalyse de la 75 et de la 85
chez une patiente ge de 22 ans
' rem :c cera le Kyste n'en, tror
18 .
1

Sir

404 Denticule
_a adiographie montre des opacits
Jans les cavl :es dentaires molaires . Il
n'est toutefois pas possible de distinguer entre denticules libre et adhrent .

405 Atrophie snile des crtes


alvolaires suprieures
et infrieures chez une patiente
ge de 77 ans
On rem_Zrc,iero
le ner` oe,itaire ietc
rieur sen , h c I . : ; . ;, uer une tranche .
Le rebord aveolare surtout suprieur)
est mieux mis en vidence lorsque les
prothses (en rsine) sont laisses en
place .
dUS


150

Pathologie rgressive

406 Rsorption idiopathique du


type central d'une 37 ankylose
chez un patient g de 25 ans
e rest rl .t n a :arcf : e .
telles
Uni un cle, lerrienl Ires 'a,l .gicla tes et
sont alors appeles ghost teeth

407 Rsorption idiopathique


du type central aprs prparation
traumatisante de la dent pour
bridge et carie secondaire de la 13
chez une patiente ge de 47 ans
b.:'no marre .

408 Rsorptions idiopathique


dans les secteurs antrieurs
suprieur et infrieur
e . .'n' uln ne i-ite're se rencontre
sc .ent cans e secieu antrieur sur
des dents possdant une trop grande
mobilit ou dans les suites d'une prparation canalaire traumatisante . Le clich
de gauche montre un granulome interne
vestibulaire se projetant sur la rgion
centrale .

409 Rhizalyse de la 53
et rsorption radiculaire de la 12
4 qau_:~ e : la 'escrption dclenche par
la croissance de la 13 retenue et de son
sac folliculaire .
Collection du Dr Risk, Genve .
A droite : rsorption radiculaire ractionnelle la ncrose pulpaire de la 12 .


Pathologie inflammatoire des maxillaires

1 51

Pathologie inflammatoire et ostoradioncrose


des maxillaires

L'anatomie et la structure de 1 unit fonctionnelle forme par les maxillaires, les alvoles et les dents
offrent une multitude de possibilits de survenue et d'extension d'une infection . La structure trabculaire osseuse diffrente (pour des raisons biomcaniques) des maxillaires suprieur et infrieur y
ajoute encore des variantes supplmentaires . Les manifestations cliniques des atteintes inflammatoires sont elles aussi varies, indpendamment de la cause et du site de l'atteinte initiale . On attend
de l'examen radiologique une information trs complte dans cette pathologic qui s'tend de la
banale infection d'origine dentaire l'ostomylite et l'ostoradioncrose . Celui-ci n'offre toutefois,
en gnral, qu'une documentation de l'tat des tissus (tilt moment de la ralisation dit clich) ne
permettant pas d'interprtation spculative ; il est mme frquemment en dsaccord avec la symptomatologie clinique . Les signes radiologiques, tardifs, sont nanmoins superposables aux lsions tissulaires et ce, indpendamment de toute classification tiologique . C'est pourquoi le regroupement au
sein d'un mme chapitre nous est apparu justifiable .
La pathologie inflammatoire des maxillaires et sa smiologie radiologique peuvent se rsumer aux
inflammations chroniques et aigus et dpendent du germe responsable et de la localisation initiale .
Dans les atteintes in%laminatoires aigus, l'expression radiologique est dcale de plusieurs jours par
rapport aux manifestations cliniques car l'imbibition sreuse, l'oedme, la dminralisation dbutante
et la ncrose du stade final mettent du temps induire des modifications visibles radiologiquement et
donc se traduire par des signes radiologiques . Ceux-ci consistent en des clarts floues et mal limites . Dans les atteintes injiarrnnatoires chroniques, les ostolyses sont associes une sclrose ractionnelle dans une proportion variable et dpendant de l'tat immunitaire, de la virulence du germe et
de la dure de l'atteinte . Une surinfection ou une pousse aigu peuvent toutefois modifier ce tableau .
Il faut absolument viter de confondre les signes radiologiques d'une atteinte inflammatoire chronique avec des formations cicatricielles osseuses ou conjonctives, voire mme avec des effets de
soustraction . L'interprtation de l'image radiologique hors de son contexte clinique ne permet que
rarement la certitude diagnostique et conduit des spculations de l'ordre du probable ou du possible .
Grce l'antibiothrapie prcoce et systmatique . les formes autrefois frquentes d'ostomylite
aigu ou secondaire chronique sont aujourd'hui rares . La forme d'emble chronique, souvent longtemps cliniquement silencieuse, est devenue la plus frquente .
L'ostoradioncrose, quelquefois galement appele ostomylite radique, se dveloppe sur des
lsions osseuses latentes et tend toujours la squestration .


1 52

Pathologie inflammatoire des maxillaires

Parodontite apicale aigu et chronique

Mme en prsence de signes cliniques, la radiographie ne


pourra montrer de raction qu'aprs l'apparition des modifications priapicales . Les manifestations inflammatoires
aigus s'tendant au-del de l'apex entranent un lau -pssement des espaces desniodontaux et des clarts priapicales
diffuses . La parodontite apicale chronique . dont l'volution
est gnralement maille de pousses aigus, se caractrise
souvent par (les clarts bien limites par des zones de sclrose ractionnelle .
Le compte rendu de la recherche radiologique d'un lover
410 Pulpite
Les ls ans I;eriapicales de la 22
Irepa i e sont peine visibles.
411 Abcs sous-priost
C a i oeriap cale r dise nu . niveau de la
122 .
412 Parodontite priapicale
chronique
_ .i Lav u .'I lui'
;
.'largit Dans a cc; on
pe, apicale pros dune clart mai lin-Ate .

413 Parodontite priapicale


chronique
Osteol so ner.apicaic o, t liscm opaque .

Granulome encapsul au niveau de la


22 .
414 Parodontite priapicale
chronique
Avec sclrose rcactornelle a la ran re

msiale et pousse aigu la racine


distale de la 36 .

415 Granulome sur corps tranger


action antan i'un V este d'amalgame
dans l'avec, e n es'a de la 46 api es
R

extraction . On remarquera la sclrose


ractionnelle .

dentaire en cas de suspicion clinique de foyers dentognes


distance doit tre extrmement prudent
T . image radiologique lie permet pas d'affirmer la vitalit
d'une dent (eu dehors de la prsence de signes de traitements radiculaires) .
- L'expression radiologique (le l'inflammation volutive est
tardive, puisque lie l'apparition de la raction osseuse .
- Les lsions radiologiques priapicales ne d evront . a u
mieux, tre qualifies que de loyers possible
pi -ob(rhles .

ou



Pathologie inflammatoire des maxillaires

1 53

Ostomylite sclrosante diffuse sur parodontite apicale


et marginale chronique
Chez le sujet jeune en hon tat immunitaire, les infections it
germes relativement peu virulents (les parodontites chroniques apicale et marginale conduisent souvent a une forme
particulire d'ostomylite, avec des opacits diffuses de
l'os environnant . Ainsi, par exemple, le canal mandibulaire

devient-il particulirement visible en raison de son contenu


radiotransparent et surtout de la sclrose des parois canalaines . Cette forme d'ostomylite peut galement se
rencontrer dans les suites dextractions dentaires avec retard
(le cicatrisation .

416 Ostomylite sclrosante


diffuse de l'hmimandibule
gauche chez une patiente ge
de 22 ans aprs ncrose pulpaire
et ostolyse interradiculaire
au niveau de la 36
Gn con, i~umr<a ~ unnoensat :on a
gauche I ;ar spoon au ct droit sain .

417 Parodontite apicale chronique


aprs prparation traumatisante de
la dent et ncrose pulpaire de la 36
Cornh r iscn entre err, , ho r frnnl ola re
et ortncpan'o rogramme .
Le clich rtroalvolaire fournit une
image de sommation de l'ensemble des
lsions . En raison de l'effet de sommation, une sous-exposition fera apparatre
la lsion moins tendue .

418 Parodontite marginale de la


37 au stade final
cnt c clci- c retr a reolaire
et orthopantomogramme . La comparaison des deux cts montre la
massive raction osseuse qui s'tend
jusqu' l'os compact .


1 54

Pathologie inflammatoire des maxillaires

Ostomylite sclrosante diffuse


et nostoses ractionnelles inflammatoires
Une ostomylite d'emble chronique, localise ou diffuse,

osseuse en raction une infection osseuse bactrienne peu

mais aussi une sclrose exubrante ractionnelle ou cicatri-

marque . De telles condensations d'os noform, non rsor-

cielle peuvent se rencontrer aprs une parodontite chro-

hables par I' organisme, persistent longtemps sur le clich

nique, marginale ou apicale, aprs extraction ou retard de radiologique .


cicatrisation qui ont en con-in-iun de stimuler la nogense

419 Ostomylite focale d'emble


chronique
Aptes extractmn et retard de cicaUisalion, 4 mois apres la mise en place du
b , idge 35 37 . On notera la sclrose
n~muc :iannelle autour du canal mind bulau ut le flou des rebords alvolaires .

420 Ostite sclrosante


dans l'ex-alvole de la 46
Parodon : te marginale de Ina 4 au stade
'irai avec parodontite apicale chronique
a la racine distale . Espaces desmodontaux largis signant la mobilit de la 45
par contrainte excessive .

421 Enostose ractionnelle


prenant la place de l'alvole
d'une 46 extraite
I s tologiquemen : . C, n retro, cm clans ces
cas de l'os compact sans espaces
mdullaires . On notera, en comparaison, la parodontite apicale chronique
de la 35 avec sclrose ractionnelle
tendue .

Pathologie inflammatoire des maxillaires

155

Ostomylites du nourrisson et de l'enfant

I ;ostomylite petit menacer le pronostic vital chef le nain--

Les enfants d'ge prscolaire dveloppent le plus souvent

risson et le jeune enfant . Le tableau clinique dbute par une une ostomylite sur une ncrose pulpaire (les molaires
fivre leve, suivie par une tumfaction faciale rapidement dciduales de la mandibule, qui petit aller (le pair avec la
croissante . Le stade chronique secondaire est caractris par disparition des germes des prmolaires dfinitives .

une ostoncrose et la squestration de germes dentaires .

422 Ostomylite
chez un nourrisson de 5 mois
La
sequestration
molaire deciduale infrieure telle qu'elle
apparat volontiers un stade plus tardif
de l'volution .
flche

; u

L,t

-i'u

423 Caries profondes de la 85


L'examen
J'ail une ncrose
pulpaire oe l ; ; s
Li 84 avec ostolyse interrad+cuiaire et abcs priradiculaire (84) . Signes radiologiques d'une
ostomylite focale de la rgion 83-85 .
clirii,pu

, <


1 56

Pathologie inflammatoire des maxillaires

Ostomylite aigu
Les signes radiolo`oiques sont initialement absents alors que cardinaux, alors que l'image radiologique ne mettra en
la clinique est impressionnante : altration de l'tat gnral, vidence des clarts bien limites, prmices de la dmarcatroubles de la sensibilit et douleurs typiquement pulsatiles . tion de territoires ncrotiques localiss . qu'aprs une deux
Une mobilit dentaire croissante et un bruit mat la percussiondes (lents atteintes constituent autant d'autres signes

424 Ostomylite aigu un stade


prcoce aprs extraction de la 46
Les preirerce . la-tes oies limites sont
dj vis b es a cte des lsions apicales
et parodontales prexistantes .

425 Ostomylite aigu du ramus


aprs extraction de la 46 et
esquilles fracturaires (flches)
Cavntes ue ., s irl ;lion ar, . st : C eS nal
et Je coni once entourant . me zone
sclrose au stade de la dmarcation .

Signes radiologiques de l'ostomylite


Ostomylite aigu : les signes radiologiques
n'apparaissent que lorsque des modifications structurales osseuses sont prsentes
Ostomylite chronique secondaire : essentiellement
ncrose extensive (suppuration), une deux semaines aprs le dbut de l'affection . On note une dniarcation des lsions et une raction prioste
Norme d'emble chronique de I' ostomylite : la
coexistence de clarts (rsorption osseuse) et
d'opacits (ostogense) donne un aspect floconneux
de configuration variable


Pathologie inflammatoire des maxillaires

1 57

Ostomylite chronique secondaire


Lorsque la gurison de l'ostomylite aigu suppurative
choue, on assiste la formation, aprs environ deux
semaines, d'une forme chronique secondaire dont la synmptomatolo<gie dpend de sa localisation et du degr d'efficacit du traitement . Radiologiquement, on assiste la

confluence des foyers de rsorption osseuse et la dmarcation des tissus osseux ncrotiques . Sous traitement inadapt,
il n'est pas rare de voir des fractures spontanes . Cette
forme d'ostomylite est devenue rare depuis l'avnement
de l'antibiothrapie moderne .

426 Ostomylite chronique


secondaire aprs extraction
de la 37 et retard de cicatrisation
ct des demamcat airs et Jes squestres, on rete dei; cades confluentes et mal lin~rte.c rares sondant
des zones de ncrose

427 Ostomylite chronique


secondaire avec zones de ncrose
et squestration
_e cercueil entourant le squestre
est tien cemarq,ue au bore inferieuv de
l'image .

428 Clich rtroalvolaire


du mme cas
Le et ,;l e nor re bier a quel point la
symptomatologie radiologique peut tre
pauvre lorsque l'dme des tissus
nmoos empche le positionnement
correct du film .

lip




1 58

Pathologie inflammatoire des maxillaires, ostoradioncrose

Ostomylite chronique d'emble, ostoradioncrose


Les formes d'emble chroniques sont actuellement les plus
frquentes . La symptomatologie radiologique est dominepar un dbut bas bruit et (les processus (le remanieraient
osseux massif qui peuvent s'accompagner d'une soufflure
d e l'os, consquence des lsions vasculaires . Bien que les

429 Ostomylite chronique


d'emble aprs extraction
de la 38 et retard de cicatrisation
comparaison droite-gauche
Car
e
lensee,
ouar ,.
Ir: l ; - : ; c:e 'aslx:ct anatomique normal du canal mandibulaire et
l'on comparera avec le ramus sain
controlatral . On note souvent des
paresthsies et une augmentation de
volume de l'os atteint .
Collection du Dr Ledermann, Herzcgenbuclhsee .

430 0storadioncrose
avec squestration
et fracture spontane
L'aspect rnxliologique ,ies ostoradionecroses s'apparente habituellement
celui des ostomylites chroniques
secondaires, la diffrence que les
lsions vasculaires de l'os et surtout du
prioste empchent tout processus
rgnratif . L'absence de raction prioste est donc un signe caractristique .

remaniements structuraux (le l'os puissent s'exprimer par


(les tableaux radiologiques variables, la juxtaposition en
proportions variables (le renes de destruction et de reconstraction osseuses d'aspect floconneux reste prdominante .


Pathologie odontogne des sinus

159

Pathologie odontogne des sinus

Les affections des cavits pneumatiques de la face sont rhinognes 90 p . 100 et ne relvent donc pas
du domaine de comptence du Chirurgien-dentiste . Les sinus maxillaires constituent nanmoins une
exception, puisque jouxtant notre domaine de travail . Les problmes odontologiques quotidiens,
type de lsions parodontales ou priapicales aigus ou chroniques du maxillaire, peuvent induire des
inflammations priostales ou un paississement de la muqueuse sinusale . Une raction sur corps
trangers aprs traitement radiculaire et des inflammations des sinus maxillaires sur des kystes odontognes, des tumeurs ou des fractures du maxillaire sont toujours possibles . S'il est incontestable que
le traitement des affections sinusales doit tre confi au spcialiste, le chirurgien-dentiste n'en
possde pas moins, de par ses connaissances spcifiques, des avantages certains dans l'valuation de
la pathologie odontogne des sinus maxillaires .
Inversement, on constate souvent clue les patients consultent en priorit leur dentiste pour des
atteintes sinusales maxillaires inflammatoires non odontognes, aigus ou chroniques, en raison de
douleurs masticatoires ainsi induites au niveau des prmolaires et molaires suprieures . Une forte
sensibilit la percussion et une raction diminue au test de vitalit sont susceptibles de poser des
problmes diagnostiques au chirurgien-dentiste au stade initial lorsqu'une seule dent, vitale et traite,
est implique . Lorsque plusieurs dents en rapport anatomique troit avec le plancher sinusal sont
impliques et que d'autres signes classiques sont prsents, le diagnostic sera port cliniquement alors
que la radiographie est encore ngative, en particulier dans les cas aigus au stade de dbut .
Le diagnostic radiologique dans cette rgion n'est accessible au chirurgien-dentiste que depuis
quelques annes . En effet les clichs rtroalvolaires, de format limit et avec un rayon directeur non
adapt, ne permettent gure que la visualisation du plancher sinusal et ce, sous une incidence oblique .
Pour viter les erreurs d'interprtation, on n'utilisera pas le clich rtroalvolaire pour l'analyse du
sinus maxillaire. L'orthopantomographie nous a ouvert une voie nouvelle en autorisant une reprsentation correcte du rcessus alvolaire du sinus maxillaire pour la recherche d'une origine dentogne .
venant ainsi complter l'examen clinique .
En raison de l'volution des techniques radiologiques au cours des dernires annes, les examens
radiologiques complmentaires ne seront accessibles qu'au chirurgien-dentiste exerant en milieu
hospitalier. La classique incidence de Blondeau est de plus en plus supplante par la tomodensitomtrie qui permet, grce l'utilisation de fentres osseuses et pour tissus mous, d'analyser parfaitement
les processus inflammatoires et ractionnels . Le chirurgien-dentiste se doit nanmoins de connatre
les possibilits et les limites des examens radiologiques modernes afin de pouvoir correctement
orienter ses patients .


160

Pathologie odontogne des sinus

Orthopantomographie de la pathologie odontogne


des sinus
Les inflammations nes partir de lsions priapicales
induisent, outre une priostite et des modifications polypodes de la muqueuse sinusale . des ostomylites focales
du maxillaire et donc (les inflammations sinusales aigus et

ment une priostite . des polypes muqueux et des intlammations aigus et chroniques du sinus maxillaire .
Outre les affections rhinognes que nous n'aborderons pas
ici, une opacification du sinus maxillaire peut galement

chroniques . La rgle qui veut que les affections sinusales

tre provoque par une mise cil place incorrecte, susceptible

odoiitognes soient unilatrales, par opposition aux afhections rhinognes plutt bilatrales . souffre comme toutes les
rgles, quelques exceptions .

d'en imposer pour une sinusite au praticien inexpriment .


Aprs un bilan dentaire soigneux, les cas radiologiquement
douteux seront adresss au spcialiste .

Les inflammations d'origine parodontale entranent gale-

431 Polypose odontogne


unilatrale
de la muqueuse sinusale
a les on s'edend partir ie a parodontite rung ra'e profen ;ie de la 28
(flches) .

432 Atteinte sinusale odontogne


bilatrale
La lsion s'tend a :part r des lesions
parodontales de la 27, avec des lsions
muqueuses polypeuses mais sans sinusite, ainsi qu' partir des lsions parodontales de la 17 non vitale, avec opacification complte du sinus, au sens
d'une sinusite odontogne unilatrale .

433 Erreurs dans la mise en place


du patient
E os . ::u r, o par exemple si an or une
ooacificaticn bilatrale des sinus maxillaires lorsque le menton est trop haut
plac, entranant ainsi une erreur
diagnostique .

Pathologie odontogne des sinus

Si une participation dentaire est douteuse, on prfrera une


attitude prudemment attentiste une dvitalisation prcipite .
Dans le compte rendu on veillera
- Mentionner que seul le rcessus alvolaire du sinus

161

- Respecter une grande prudence dans l'analyse des autres

parties du sinus maxillaire .


- La mise en place correcte (lu patient .
- Adresser le patient au sp< ( icrlist( ('OIFIpleRI en prsence
d'une ('llologle ROR OdOlltOgIle .

maxillaire est accessible (et donc analysahle) la


recherche d'une ventuelle tiololC, ie dentoene
.
Z7

434 Polypose odontogne de la


muqueuse du sinus maxillaire
e,
1
2 . et
eudalis_.cs sen,

'origine d'une ostomylite priapicale


focale entranant elle-mme un paississement polypode bilatral de la
muqueuse . Au-dessus des coussins
muqueux, les sinus sont bien ars et
sont sans particularit .

435 Sinusite maxillaire aigu


unilatrale odontogne

Un reste radiculaire de 26 est a l'origine


de la sinusite odontcgne unilatrale .
On notera en comparaison l'aspect du
sinus droit . sain et ar .

436 Sinusite maxillaire chronique


unilatrale odontogne
La G .,dorti1e nica'o c. ; ~ iquc on 2 ;

es l'orgine dune ostomylite focale


avec perte des limites du sinus et
opacit massive du sinus gauche .




162

Pathologie odontogne des sinus

Autres signes de l'infection odontogne


La comparaison pratique des clichs rtroalvolaires et des Frire, bien que suspecte, ne doit pas conduire au-del du
orthopantomogrammes permet de constater que seuls ces diagnostic de suspicion . Mme I'orthopantorrmographie ne
derniers permettent de visualiser correctement tous les types permet pas toujours un diagnostic certain, de sorte qu'en cas
(le ractions muqueuses, comme par exemple des muco- de doute diagnostique on fera toujours appel a (les techcles . Une transparence diminue sur le clich rtroalvo- niques complmentaires .

437 Clichs rtroalvolaires des


rgions pr-molaire et molaire
Traiter- ent tic il iin _ , r e
et e 25
et carie interproximaie profonde de la 16
et de la 26d . Le plancher dei sinus
maxillaire n'est pas transparent . Une
interprtation sans clich d'ensemble
n'est nanmoins pas possible .

__J,

438 Orthopantornogramme
du mme patient
r ine a s c :oa . :ds arrond,es
(tiecnesi oans les deux sinus correspondant des mucocles (kystes rtentionnels muqueux) . Sur le clich rtroalvolaire, seul le plancher sinusal tait voil .

439 Formation d'une mucocle


au-dessus des racines de la 26
non vitale, avec ncrose pulpaire
aprs prparation traumatisante
de la dent
Cee ere sen entre
gramme
(()ches) et le cliche rtroalvo
faire d'un mme patient .

Am, .,,A

kil

_., AMA&



Pathologie odontogne des sinus

163

Diagnostic fortuit et place de l'incidence de Blondeau


L'analyse attentive de clichs de routine (clichs rtroalvolaires ou rtrocoronaires) fait souvent suspecter des lsions
qu'il convient alors de prciser a l'aide d'orthopantomogrammes et ventuellement de clichs selon Blondeau .
i .'incidence (le Blondeau reste l'incidence (le choix pour

l'exploration de la pathologie sinusale . et ce malgr la tonmographie et la tomodensitomtrie . Il faut toutefois noter que
la partie postrieure du sinus, surplonmbant les molaires .
n'est pas parfaitement analysable, d'o une source potentielle d'erreurs d'interprtation .

440 Rsidus radiculaires d'une


55 : clich rtrocoronaire
L examen attentt J_i ..ni 'eirocore
aire met en evidence un diastme
entre la 16 et la 15 .
Le clich rtroalvolaire de la rgion 16,
15 montre un rsidu radiculaire de la 55
au sein d'un sinus voil (flche) .
On comparera les deux clichs rtroalvolaires . Seul un orthopantomogramme permettrait d'avancer vers le
diagnostic .

441 Ostomylite du plancher


sinusal sans sinusite
d'accompagnement
Le c chi; rtroalvo are net en vidence
des opacits priapicales autour de la
26 et des destructions correspondant
une ostomylite focale . L'incidence de
Blondeau ralise en complment,
montre l'inflammation localise (flche)
sans participation du sinus qui est
normalement ar . La rgion 26, 27
n'est pas correctement analysable .



164

Pathologie odontogne des sinus

Sinusite odontogne aigu unilatrale

La cont r ontation des deux clichs illustre bien les possibilimite la partie postrieure (lu sinus, l'incidence de
lits et les limites de l'orthopantoniographie, ainsi que les Blondeau montre, grce au trajet postro-antrieur du rayon,
potentialits diagnostiques complmentaires ollertes par la pleine mesure de l'inilani nation aigu, notamment en
l'incidence (le Blondeau dans les sinusites odontognes comparaison avec le ct gauche sain et ar .
aigus . Tandis que sur l'orthopantoniograni ne le voile se

442 Orthopantomogramme d'une


sinusite odontogne aigu
unilatrale
Pcasse~ ague aune parodontite
ap ca'e de 17 . Les parties antrieures
du sinus apparaissent d'une transparence normale . Cliniquement, stade
initial d'une sinusite aigu .

443 Incidence de Blondeau dans


un cas de sinusite odontogne
aigu unilatrale
1 - ;na* ert qu'en figure 442 . Le sinus
aaert est hornogenement vo ~e et ses
parois sont encore bien visibles .
L'image de ces parois peut disparatre
avec l'accroissement de l'inflammation .
Des inflammations purulentes se caractrisent par la prsence d'un niveau
hydro-arique horizontal . Dans les
atteintes chroniques, une sclrose ractionnelle entrane un paississement
plus ou moins marqu des parois sinusales et plus particulirement au niveau
de la crte zyqomatico-alvolaire.

Pathologie odontogne des sinus

165

Reprsentation schmatique des affections sinusales


sur l'incidence de Blondeau
En pratique, l'analyse radiologique des sinus maxillaires
s'avre aussi complexe que celle (le toute autre rgion (lu

sans caractre exhaustif. On remarquera en particulier que la


multitude des Dormes mixtes (le ractions muqueuses et

corps humain . Nous rappellerons expressment que le


diagnostic radiologique des affections du sinus maxillaire

osseuses d'expression radiologique est difficile


schmatiquement .

est du ressort du spcialiste et nous n'aborderons donc pas


ce sujet . Afin de faciliter au chirurgien-dentiste la compr-

Les figures sont censes reprsenter les modifications (les


sinus maxillaires telles qu'elles apparaissent sur l'incidence

hension des signes radiologiques des affections sinusales


odontognes, nous tenterons nanmoins une schmatisation

de Blondeau .

a reprsenter

444 Infection odontogne


unilatrale
Fhaississer er : nlLuq_uuL.x polypeux

dans la parie alvolaire du sinus maxillaire . Le reste du sinus est ar et donc


sans particularit .

445 Mucocle (kyste de rtention


muqueuse)
b o l r rd apparc cc .i'~,ne darse au

sein d'un sinus infecte ou d'une opacit


arrondie de taille souvent considrable
dans un sinus normalement ar . Elle
peut apparatre en raction une irritation muqueuse chronique ou aprs une
opration radicale (Caldwell-Luc) .

446 Raction sur corps tranger


autour d'un fragment de pte
radiculaire ou de tout autre
corps tranger
Le reste du s p us demeure acre jusqu'

l'aoparitor L'une sinusite d'accompagnement .


166

Pathologie odontogne des sinus

447 Sinusite odontogne aigu


(gnralement) unilatrale
La traduction race l . n .i : os : 'manifeste qu'aprs quelques jours . Le sinus
est homognement voil, les parois
sinusales sont bien ou faiblement
visibles, mais d'paisseur normale .

448 Sinusite rhinogne aigu


(gnralement) bilatrale
lulme ex ;imu en rel .nn ~eo quo cldessus, mais atteinte bilatrale . Le voile
homogne est d l'paississement
muqueux et un transsudat .

449 Sinusite maxillaire chronique


bilatrale en pousse aigu
( gauche)
Hypcth,se : sinusite maxillaire chronique rninogene avec infection odontogne surajoute gauche .
Smiologie : paississement muqueux
emplissant le sinus l'exception de la
partie centrale contenant encore de l'air .
Sclrose ractionnelle de la crte zygomatico-alvolaire . Du ct gauche,
contenu liquidien (par ex . empyme) .

450 Niveau hydro-arique


unilatral
Suros clichs ralises 4r_itient a lis . un
empyme du sinus maxillaire se manifeste par un niveau hydro-arique . Un
hmatosinus aprs fracture du maxillaire
donne souvent le mme signe radiologique .

Pathologie odontogne des sinus

167

Sinusites maxillaires aigu et chronique


Une sinusite au stade initial ne se manifeste tadiolotiquenient que sur une incidence de Rlondeau ralise avec un
rayon mou . La confusion ente une infection odontogne et
une sinusite rhino~en eene bilatrale qui dbute souvent unilatralement est donc facile, surtout en prsence de dents non

vitales . Une sinusite chronique odontogne peut se dvelopper non seulement partir des prmolaires et des
molaires . niais galement (les dents antrieures . L'exploration radiologique complmentaire fait appel aux tomographies ou la tomodensitomtrie .

451 Sinusite rhinogne bilatrale


dbutante
. clic . mcu r~,onirc a sr usl :e maxlla re ri inogne a dbut unilatral . Le
trou grand rond constitue la seule clart
au sein du sinus droit encore faiblement
voil,

452 Sinusite maxillaire chronique


odontogne unilatrale
r ' ; L.lier
F i ., i :- : : ;r i
JC,
la
muqueuse sinusale est oien visible ainsi
que le centre ar et la sclrose de la
crte zygomatico-alvolaire . Les incisives suprieures, seules dents non
vitales au m axillaire . ne prsentaient pas
de raction depuis des annes aprs
rsection apicale .

:.- (



168

Pathologie odontogne des sinus

La tomodensitomtrie en tant qu'examen complmentaire


Indper .(launment de son origine, une sinusite maxillaire
chronique plus ou moins asymptomatiquee n'est gnrale-

ralisation d*exanmens radiologiques conmplnmentaires . A


ct de l'incidence de E3londeau, la tomodensitomtrie

nient pas vue en premire analyse sur l'orthopantomo-

occupe actuellement une trs large place . Elle permet une


reprsentation axiale du sinus maxillaire, dgag (les super-

~oramune et ce . d'autant moins que celui-ci est ralis dans


une autre indication . Une anamnse et un examen clinique
soigneux feront suspecter la sinusite, qui indiquera alors la

453 Sinusite chronique


odontogne
t la conpa , aisnr des
Le clich
parties alveojaires du sinus et des structures osseuses droites et gauches . A
gauche, on note le sinus lgrement
voil et une sclrose des crtes alvolaires .

positions gnantes . tout en autorisant la comparaison des


deux cts .

Collection du Priv .-Doz . Dr J . Samson,


Genve

454 Aspect scanographique d'une


sinusite chronique odontogne
mtrie
Cie- ie rn r i :: patte t, L
axiale montre en tentre tissus
mous un comblement presque complet du sinus par la muqueuse paissie.
La sclrose ractive des parois sinusales est nette .

Potentialits de la tomographie et de la
tomodensitomtrie dans l'tude des sinus
Tomographie
- Coupes sagittales et surtout frontales pour la localisation (le fragments fracturaires et de corps trangers . Reprsentation conventionnelle des modifications (les parties molles
Tomodensitomtrie
- Essentiellement coupes axiales permettant la comparaison (les deux cts en fentres osseuse et tissus
mous avec mesures de densit

Pathologie odontogne des sinus

169

455 Aspergillose du sinus


maxillaire
Le dtail o io orlncpa ttc uyramme
montre dans le sinus les restes opaques
d'un dpassement de l'obturation radiculaire sur la 25 . Le sinus ne semble
oas voilr ; .

456 Tomodensitomtrie axiale en


fentre tissus mous
censtomeirique montre le comblement
presque total du sinus maxillaire gauche
par des structures isodenses aux tissus
mous . Le reste de pte radiculaire se
trouve au centre . La paroi mdiale du
sinus prsente une sclrose ractionna.lla,

457 Incidence de Blondeau du


mme patient
I

.o.na' :e

t s .us

11 , 0-S

formee par un reseau mycosique


concentrique entoure la pte radiculaire
radio-opaque . Le patient prsentait
depuis des annes des sinusites unilatrales rcidivantes dues cette aspergillose .
Dllection du Dr H . Beck-Managetta,
indeskrankenhaus, Salzbourg



170

Pathologie odontogne des sinus

Corps trangers, rsidus radiculaires et dfects opratoires


Les corps trangers ainsi clue les restes de pte radiculaire l aires . d e sorte que les clichs de localisation peuvent
n'induisent souvent aucune raction du sinus . On observe souvent tre vits . La fistule oro-sinusale est galement
quelquefois Lies cas d'aspergillose induisant une sinusite bien documente par l'orthopantomogtammei
en raison de
chronique .
l'opacit de la partie alvolaire du sinus et de la disparition
Les rsidus radiculaires `ont gnralement bien mieux vus progressive des limites sinusales .
sur l'orthopantomogramme que sur les clichs rtroalvo-

458 Dpassement (provenant de la


25) en situation haute et postrieure
dans le sinus maxillaire gauche
Or r ..
., ._
~e cst
sur
cr;hcpartc ograr n , e de st!uctures

sinusales et orbitales (p . 25 et
suivantes) . Dtail d'un orthopantomogramme,

459 Rsidu radiculaire de 26 dans


le sinus maxiliaire
es: a .j dus-, U ., 1' : . -a- .I-- apax Cl

ne presente pas d'espace desmodontal.


Le sinus semble voil .

460 Fistule oro-sinusienne


gauche
La par-; . :i~, recess . .s ai .eoa:,e dU s u .s

gauche legerement voil n'est pas


visible au niveau de la 26 .



Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

171

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

L'utilisation de ce terme trs large permet de regrouper un ensemble d'aspects radiologiques a


normaux de l'articulation temporo-mandibulaire . Les possibilits d'atteinte fonctionnelle des articulations temporo-mandibulaires et de troubles pathologiques sont nombreuses .
Elles comprennent
- Les troubles du dveloppement .
- Les traumatismes de la petite enfance .
- Les atteintes inflammatoires chroniques .
- Les maladies de systmes.

- Les noplasies .
- Les accidents .
- Les troubles de l'occlusion .

Chacune de ces causes peut son tolu - entraner des troubles fonctionnels de l'articulation temporomandibulaire et induire ainsi une pathologie articulaire dgnrative .
Si le chirurgien-dentiste ne disposait autrefois d'aucune technique permettant l'tude simultane des
dents, des maxillaires et des articulations temporo-mandibulaires, l'orthopantomogramme,
aujourd'hui ralis en routine, permet la reprsentation de l'ensemble de l'appareil masticatoire et
une analyse, au moins grossire, de l'ensemble de ses composantes . Sachant que les maxillaires
forment avec les articulations temporo-mandibulaires, les dents et les muscles masticatoires un
ensemble fonctionnel, l'appareil masticatoire ne devrait tre analys et trait que dans sa globalit .
On sait de plus, par exemple, que des troubles occlusaux, mme mineurs, retentissent sur le tonus
musculaire et la position des condyles . Si ces considrations sont naturellement intgres au droulement de l'examen clinique, nous ne disposons pas l'heure actuelle d'une technique d'imagerie
susceptible de reprsenter l'appareil masticatoire en tant qu'unit fonctionnelle . Seul I'orthopantomogramme est capable, en fonction des indications et des techniques utilises, de montrer les structures et la position des condyles avec une qualit autorisant gnralement une analyse complte . Ceci
montre toutefois aussi que de nombreux cas ncessiteront le recours des investigations radiologiques complmentaires .
La clinique et l'image radiologique tant difficilement corrlables, l'analyse des images de l'articulation temporo-mandibulaire n'est en gnral pas simple . Les signes cliniques ne trouvent de corrlation radiologique qu'aprs un certain dlai suivant l'installation des processus destructifs ou noplasiques osseux, et un effet de sommation peut venir compliquer l'analyse radiologique . C'est pourquoi
les investigations radiologiques complmentaires se limiteront essentiellement des tomographies
balayage spiral, des arthrotomographies ou des coupes tomodensitomtriques dans des positions
particulires, ainsi qu' l' IRM .

172

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

Examen orthopantomographique de l'appareil masticatoire


Pour reprsenter simultanment I'articadc et la hosuion des

ralement bien vus sur une Tonographie d'environ 20 mm

il est ncessaire de raliser I'orthopantomo-

d'paisseur (OPG) . Une analyse idale n'est possible que si

(condyles,

gramme en occlusion de repos . Le positionnement du

la protrusion (le la mandibule est symtrique lors de la mise

patient requiert un soin maximal (p . 13 et suivantes) . Le

en place . Avant d'effectuer (les examens radiologiques

rglage du plan sagittal mdian sur la partie postrieure du

complmentaires relativeinent complexes . on s'efforcera

crne sera contrl avec prcision pour viter une represen-

(l'utiliser au mieux les donnes (le l'examen c linique . d e

tation asymtrique et donc une erreur d'interprtation .

l'analyse cphalomtrique et (le I'orthopantomogramme .

L'tude (le la fnriire et de la structure des condyles se fera

Cette information est habituellement suffisante pour corriger

sur un patient plac de manire usuelle et en utilisant une

une malocclusion .

pice occlusale . En procdant ainsi, les condyles sont gn-

461 Etude de l'articul en relation


avec la position condylienne chez
le patient non dent
est reccmirarr ce rcz ; :
US cliche
Jo . L' r age illr,sire le cas c L I patient
prsentant des douleurs temporomandibulaires droites par malocclusion .
On notera la diffrence de position des
condyles par rapport aux condyles
temporaux .

462 Etude de l'articul en relation


avec la position condylienne chez
le patient dent porteur d'une
prothse
s : necessalre . dans ces cas, ce
a sser 'a crcthse en place . Le clich
.lustre le cas d'un patient souffrant de
douleurs temporo-mandibulaires droites
par contact occlusal insuffisant
gauche . On notera la diffrence de
position des condyles mandibulaires par
rapport aux condyles temporaux .

463 Etude des condyles


en position normale
avec pice occlusale
La l r.e r or.verture de la oc,ec e f,o 1~et
gne alement de dgager es concyles
des superpositions . Le condyle droit de
cette patiente ge de 18 ans porte une
exostose ostochondrale forte composante cartilagineuse . Attention l'avance asymtrique de la mandibule lors du
positionnement,
ec ion du Dr H .R . Rahm, SchaftLa j s -n

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

173

Douleurs temporo-mandibulaires par malocclusion


La pousse mal dirige exerce par une dent retenue en
position couche suffit induire des troubles fonctionnels
par malocclusion et donc des douleurs temporo-mandibulaires . Une dentation partielle avec (les molaires en msioversion ainsi que les plans obliques (le certaines reconstitutions, couronnes ou bridges, favorisent le dveloppement de

troubles fonctionnels . Ceux-ci peuvent tre trs graves en


cas de modifications pathologiques des condyles .
Les jeunes patients souffrant de tels troubles fonctionnels ne
prsentent gnralement pas de signes radiologiques . e t il
est donc inutile de raliser des investigations radiologiques
complmentaires .

464 Douleurs temporomandibulaires aprs perte


de la 28 et sous l'influence
d'une malposition de la 38
partiellement retenue
nan :r.ien malccc'_isior Je la
e: de la 3 7, qu a induit un trouble fonctionnel douloureux de l'articulation
temporo-mandibulaire gauche chez ce
patient g de 23 ans .

465 Douleurs temporomandibulaires aprs perte des 17,


18, 28, 36, 38 et 46 avec
mesioversion des 47, 48 et 37
On remarquera le pian d'occlusion localement Incl ne au niveau de la 47
couronne chez cette patiente ge de
47 ans .

466 Douleurs temporomandibulaires par articul crois


droite
Jn nc tera l'engrnement ci`fe-ent des
s_i aces tir. cuiaires droite et a gauche
chez ce patient g de 16 ans, le diastme 11, 21 et l'asymtrie de la position
des condyles en relation centre .

174

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

Tomographie de l'articulation
temporo-mandibulaire
Provenant d'habitudes masticatoires individuelles, de
reconstitutions inadquates et de l'usure de celles-ci, les
maloceIusiuns etitraffent des troubles fonctionnels, d'o des
troubles dgnratifs d'origine traumatique des articulations
temporo-mandibulaires . Au cours de la phase terminale de
l'occlusion . la mandibule dans son entier effectue une rotation autour d'une seule articulation . d'o des malpositions
antrieures, postrieures, latrales et mdiales des condyles
avec lsions discales associes conduisant une arthrose,

I
467 Reprsentation schmatique
des mouvements de rotation ou de
translation latrale de la mandibule
au cours de la phase terminale de
l'occlusion
468 Douleurs temporomandibulaires gauches
L orthopantomogramme de ceae pli
tente ge de 43 ans montre une asymtrie de position des condyles en relation centre avec suspicion d'arthrose a
gauche . Les dplacements postrieur du
condyle droit et antrieur du condyle
gauche sont bien dtects sur l'OPG .

469 Clich axial du mme patient


Jeplacerien :s posteriei,r ou condyle
croit et anteneur du condyle gauche au
sens d'une rotation autour d'un centre
situ au niveau du condyle droit .
La mesure des angles d'inclinaison des
axes condyliens sur le plan sagittal
mdian (en noir) et sur le plan frontal (en
blanc) au moyen du clich axial permet
le reprage prcis de l'axe pour la ralisation correcte d'une tomographie
spirale qui fournit d'excellents rsultats
et peut mme quelquefois permettre de
visualiser le mnisaue.

470 Tomographie
balayage spiral

Ic:J'

S . : .,

conoyle oroit . Deplacement anteneur


flagrant gauche et arthrose volue
avec perforation du mnisque .


Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

175

471 Malocclusion et lsion


mniscale aprs bridges complets
Le clich initial en relation centre
montre une bance latrale gauche et
une position asymtrique des condyles
avec dplacement antrieur du
mnisque gauche calcifi .

472 Tomographies balayage


spiral en relation centre
Le mn sq, : ya .ache est en positon
antrieure (f :echos), le condyle tant
situ bas dans la fosse mandibulaire . en
position de <, compression , et prsentant des signes d'arthrose . Le condyle
droit est de configuration normale,
dplac en <, traction , c'est--dire en
direction mdiale. Le mnisque est en
situation normale (flches) .

473 Mme patient : clich de


contrle avec gouttire occlusale
On rer ar ;lucra h hr,s tlcn c,cs cendylcs .
Aprs 9 mois de port aune gouttre
occlusale et fixation du nouvel articul
l'aide de ponts provisoires en rsine, et
malgr la prsence des lsions irrversibles d'arthrose, le patient tait dbarrass de ses douleurs .

474 Mme patient : tomographies


de contrle aprs correction de la
malocclusion




176

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

Tomodensitomtrie de profil
de l'articulation temporo-mandibulaire
Les reconstructions tonuxlensiton)trigties sagittales partir temporo-mandibulaire . L'utilisation (1' une fentre tissus
de coupes axiales (le l'articulation temporo-man(lihulaire ne mous permet souvent d'obtenir une reprsentation bidipern)ettent pas de reprsenter les dtails osseux ou du n)ensionnelle de la structure tridimensionnelle du mnisque
mnisque . Seule une mise en place spciale permet de t diffrents degrs (I 'ouverture .
raliser directement des coupes sagittales de l'articulation

475 Mnisque fix en position


antrieure et perfor vu directement
de profil en fentre tissus mous
en occlusion de convenance
,, ., ~ Le
e'
le me ~ u .ie f'
r, arterieure
(flches; .

F*3t !*,

476 Mme patient bouche ouverte


au maximum
Le condyle est a a hauteur du coneglc
du temporal et le mnisque bloqu en
position d'ouverture (flches) .

lirm

id

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

177

Imagerie par rsonance magntique


de l'articulation temporo-mandibulaire
I ; IRM se pose aujourd'hui en rivale des techniques radioloeiques conventionnelles (p . 124) .
Bien que la reprsentation de l'os n'atteigne pas la qualit

structures ne donnant pas de signal (le mnisque par

offerte par les tomodensitontetres de dernire gnration, la


reprsentation (les parties molles en contraste avec (les

ments techniques futurs de cette mthode non invasive ne


peuvent que retenir l'attention .

exemple) s'avre d'une grande utilit diagnostique grce


l'utilisation d'antennes (le surface spciales . Les dveloppe-

477 Coupe IRM sagittale ralise


avec une antenne de surface
ddie l'articulation temporomandibulaire et montrant un
mnisque fix en position antrieure
est ~isilee
11 sous larme c'une ausence ce signal

(noir) . Le tubercule articulaire, la fosse


mandibulaire et une partie du rocher
sont vus de la mme faon (2) . Le pore
acoustique externe est lui aussi vu en
noir (3) . En occlusion de convenance, le
mnisque, qui lui non plus ne donne pas
de signal, est vu fix en position antrieure, en avant du condyle (4) .
Collection du Prof . Dr Dr E . Steinhuser
et du PD . Dr W .J . Spitzer, Erlangen

Avantages de I'IRM
- Pas de radiations ionisantes
- Contraste important (tissus mous ! )
- Reprsentation hidimcnsionnelle- du mnisque

Limitations de l'IRM
La pathologie osseuse est mieux apprcie en tomodensitomtrie
Dure d'examen longue
Les patients claustrophobes et porteurs de stimulateurs cardiaques ou d'implants I -erromagntiques ne
peuvent tre examins


178

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

Hypoplasies et exostoses des condyles


Les hypoplasies condyliennes unilatrales ou bilatrales

dveloppement et des exostoses ostochondrales

s'observent surtout dans le sexe fminin . Elles peuvent tre


d'origine congnitale (par exemple la dysostose oto-

condyles, sont, en fonction (le leur localisation, susceptibles

mandi-bulaire), s'observer dans les suites de traumatismes de la

catoire et (les irritations des muscles masticatoires . qui

petite enfance ou par extension d'une infection de voisinage

peuvent eux-mcmes induire des troubles compensatoires de

(pur rxc~nplc aprs une otite moyenne) . De tels troubles du

la croissance (les maxillaires .

478 Hypoplasie du condyle


gauche chez une patiente
ge de 57 ans se plaignant
de douleurs de l'articulation
temporo-mandibulaire
Lc:
pol .sic_ -ice conc'ilcs
n:
souvent de decou ..erte tortue et
n'entranent pas ncessairement de
douleurs temporo-mandibulaires . Un
traitement orthodontique trop rapide,
des pertes de dents ou des reconstitutions prothtiques peuvent induire des
ractions articulaires.

479 Hypoplasie bilatrale


des condyles chez une patiente
ge de 34 ans prsentant des
douleurs temporo-mandibulaires
'c rotera es epercL .ssiors c:es pertes
Je cents sur le plan o cclr.s e . .

480 Hypertrophie condylienne


unilatrale dans un cas d'hmihypertrophie de la mandibule
ant- cure de s, rOc~c articuia
aire ou conoyle gauche prsente un
paississement osseux . Il s'agit ici d'une
exostose ostochondrale et non pas
des lsions d'arthrose .

des

d'entraner (les troubles fonctionnels de la mcanique masti-



Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

179

Hyperplasies et exostoses ostochondrales


La

fermeture prmature

et

unilatrale

des

sutures

condyles chez l'enfant . Leur effet irritant et traumatisant sur

crniennes peut tre l'une des causes d'une hyperactivit

l'articulation et la musculature en fait une autre cause de

musculaire et donc d'une croissance asymtrique des niaxil-

croissance asymtrique . Il n'est pas rare d'observer une

laires . Les ostochondromes ou exostoses ostochondrales

urave limitation de la fonction articulaire par des lsions

ne sont pas rares au niveau des surfaces articulaires des

dgnratives dbutantes .

481 Ostochondrome du condyle


gauche chez une patiente ge de
31 ans : mandibule de face
0n
du
ou,eror : Je la niardbule lors de
l'ouverture de la bouche . l'articulation
temporo-mandibulaire gauche tant en
dcharge en position postrieure .

482 Mme patient : tomographie


linaire de l'articulation temporomandibulaire gauche en relation
centre

On

disc

a gue

l'ostecchord once entoure

fane sclerose ractionnelle signant


l'artnrite (floches) . Les lsions d'arthrose
s'tendant jusqu' la fosse mandibulaire
sont ici particulirement remarquables .

483 Ostochondrome du condyle


droit chez une patiente ge de
30 ans prsentant des douleurs de
l'articulation temporo-mandibulaire
Les - exostoses >> do la paOtic >r,, cure
de la surface a iculai e sur ; bien
visibles . Les cartes correspondent
des zones riches en tissu cartilagineux
qui tendent former des godes
d'hyperpression .
Collection du Dr L .Gumann, Burgdorf


180

Pathologies de l'articulation temporo-mandibulaire

Pathologie inflammatoire et dgnrative


L'arthrite temporo-mandibulaire apparat souvent par exten- puis la noformation d'un os incomptent conduisant des
sion d'une inllanunation Lie voisinage . La lsion primitive lsions d'arthrose . I .es sollicitations fonctionnelles condui-

siege toujours au niveau du condyle avec dminralisation sent


et sclrose ractionnelle au sens d'une atteinte ostomyli-

it

un largissement des surfaces articulaires par apposi-

tion ostophytaite . d'o un aspect irrgulier (les berges arli-

tique . Secondairement . On assiste une destruction osseuse cuiaires avec des encoches prichondrales .

484 Polyarthrite rhumatismale


bilatrale
poussee infiamrnatoire ague et sont ei
position de dcharge typique. On noir
les signes typiques de l'ostomylitr
avec destruction osseuse, sclrosr
ractionnelle et perte de la confiquratioi

485

l, :

Remaniement arthrosique
e p'es1 rte ces signes
tf

.-c:

arr ; une t'~rcture articulaire

condylienne . Le pincement de l'interligne et l'largissement des surfaces


articulaires sont bien mis en vidence .

486 Ostophytose marginale


I inc deuce de Sci, ;iller et la tomographie balayage linaire du mme
patient montrent l'image typique d'une
ostophytose marginale . Les remaniements arthrosiques confrent un aspect
grossier aux contours du processus
corondide et de la cavit glnode .


Kystes et pseudokystes

1 81

Kystes et pseudokystes

Histologiquement, les kystes sont des cavits tapisses d'un pithlium alors que les pseudokystes ne
possdent pas un tel pithlium . Radiologiquement, les kystes et pseudokystes ont un aspect caractristique . avec des limites nettes qui disparaissent en cas d'inflammation . Leur croissance est lente et
refoule les lments de voisinage en fonction de la rsistance qu'ils sont susceptibles d'exercer . On
distingue les kystes odontognes et non odontognes . Certains kystes galement tapisss d'un pithlium et situs dans les tissus mous ne sont, l'exemple du kyste naso-labial (naso-alvolaire), visibles
qu'aprs injection de produit de contraste . Nous ne les aborderons donc pas ici . D'autres kystes des
tissus mous, comme par exemple une mucocle du sinus maxillaire, peuvent tre radiologiquement
visibles et seront abords ici . Parmi les pseudokystes (ne possdant pas d'pithlium) on compte,
ct des kystes osseux solitaires et des kystes anvrismaux, d'autres structures cavitaires radioclaires
comme Ici lacune osseuse (le la mandibule (Stafne) .
Les kystes radiculaires apicaux ou latraux naissent des dbris pithliaux de Malassez provenant de
la gaine pithliale de Hertwig . Ceux-ci prolifrent sur des inflammations, toujours nes partir de
dents ncroses . Des troubles trophiques et une ncrose de la couche pithliale interne conduisent
la formation d'une cavit et la croissance d'un kyste . Les kystes parodontaux se forment sur le
mme mode, mais naissent partir d'une poche osseuse, et la dent implique n'est donc pas ncessairement avitale .
Les kystes dentigres qui se forment avant la substance dure de la dent sont des kystes primordiaux
ou des kratokystes et rsultent d'un trouble du dveloppement du bourgeon dentaire . Ils se forment
la place d ' une dent normale ou surnumraire et sont quelquefois associs une ncevomatose basocellulaire . L'pitlhilium des kratokystes se kratinis .
Les kystes dentigres forms aprs les substances dures de la dent forment leur pithlium partir
des pithliums amlaires interne et externe de l'bauche . Ils font suite des traumatismes ou des
facteurs encore largement non identifis . Les kystes rsiduels odontognes naissent partout o des
parties du follicule ont t laisses aprs extraction dentaire .
Selon leur localisation, les kystes non odontognes, tapisss d'pithlium, proviennent de restes
pithliaux de la membrane bucco-nasale (de Hochstetter), du tractus naso-palatin ou de la suture
palatine . On les rencontre rarement en tant que kystes odontognes et ils peuvent alors crer des
superpositions et poser des problmes diagnostiques et donc thrapeutiques .
Les pseudokystes. sans pithlium, font suite des traumatismes, des hmorragies de la moelle
osseuse, des troubles de la rsorption, des troubles osmotiques, circulatoires ou du dveloppement .
On les considre galement comme des processus rparateurs aprs des tumeurs osseuses .


1 82

Kystes odontognes

Classification simple des kystes importants en pathologie dentaire

1. Kystes udowoghiws (tapisss par un pithlium)


I . Kystes radiculaires
- kystes apicaux
- kystes latraux
2 . Kystes parodontaux
3 . Kystes dentigres
a) avant dveloppement des substances dures
- kyste primordial
- kratokyste
b) aprs dveloppenment des substances dures
-

kyste d'ruption
kyste coronodentaire
kyste latral
kyste avec rudiment dentaire

4 . Kystes rsiduels quelle du'en soit l'origine

II. Kystes non odonioghnes (tapisss par un pithlium)


I . Kystes du canal naso-palatin
2 . Kystes mdians (fissuraires)
- kyste alvolaire mdian
- kyste mdian antrieur du maxillaire
3 . Kystes latraux (fissuraires)
- kyste naso-labial
- kyste globulo-maxillaire
4. Kyste mandibulaire mdian
5 . Kystes rsiduels quelle qu'en soit l'origine

Ill. Pseudokystes (non tapisss d'pithlium)


I . Kyste solitaire
2. Kyste anvrismal
3 . Lacune osseuse de Stafne


Kystes odontognes

1 83

Kystes odontognes

Kystes radiculaires

Les kystes radiculaires se dveloppent autour de l'apex


d'une dent malade (kyste radiculaire apical) ou autour d'un
orifice latral d'un canal de la racine de la dent (kyste radiculaire latral,
487) . La racine se trouve clans la cavit
kystique . Fn phase de quiescence clinique, le kyste est
limit par un liser radio-opaque nettement visible et
repousse les structures voisines . Fn phase inflammatoire
aigu, le liser priphrique n'est pas visible .

487 Reprsentation schmatique


du kyste radiculaire apical, latral
et rsiduel
488 Petit kyste radiculaire
cliniquement quiescent avec
son liser radio-opaque typique
La distinction avec un granulome est
difficile en raison de sa petite taille .

489 Petit kyste radiculaire


cliniquement quiescent
s'appuyant contre le plancher
du sinus maxillaire
On ne distingue pis l'espace desmodontal .
490 Kyste radiculaire infect
Le kyste a perdu les signes radiologiques carat etisticues en raiser de
l'imbibition sreuse des structures environnantes et ne prsente plus son liser
priphrique .
491 Kyste radiculaire infect
de 25, refoulant le plancher
du sinus maxillaire
L'esoa .;e desi odc tai largi marque
l' ,, elongaton et la mobilit de la dent .
L'espace desmodontal n'est plus visible
autour de la partie de la racine situe au
sein du kyste .

Caractristiques radiologiques
des kystes radiculaires
- Clart arrondie avec liser opaque
- Apex au sein de la clart
- Refoulement (les dents et structures environnantes

Kyste infect
- Cavit a limites floues
- Les structures en arrire-plan, deviennent invisibles,
le dfaut semble tunnelliforme
- largissement de l'espace desmodontal de la dent
implique


1 84

Kystes odontognes

Kystes radiculaires mandibulaires

A ct des cas cliniquement silencieux prsentant les carac- Les dtails d'orthopantomogrammes ci-dessous montrent
tristiques radiologiques typiques des kystes radiculaires . on une nouvelle fois a quel point cette technique vient
rencontre occasionnellement des kystes infects dont le aujourd'hui enrichir I'information radiologique .
diagnostic est confort par l'examen clinique . Il existe
galement des Dormes atypiques de kystes qui peuvent
voquer d'autres lsions .

492 Forme typique


d'un kyste radiculaire
e, k ,e tc noo r d'un res de radicula re de
,a 34 . Cas sans expression clinique de
dcouverte fortuite, L'extraction de
rsidus radiculaires ne devrait se faire
qu'aprs contrle radiologique . Les
restes du follicule donnent systmatiquement naissance un kyste rsiduel .

493 Kyste radiculaire infect


Le kyste nat de la 35 dort la racine (sans
espace desn,cnontal't se trouve au sein
de la cavit . Limites floues : diagnostic
radiologique non vident en l'absence de
donnes cliniques .

494 Kyste radiculaire de forme


atypique
Le kyste nat She roe du radiculaire ce
la 32 . L'image fait voquer la prsence
de septa au sein de la lsion . Dans cette
localisation, il pourrait tout aussi bien
s'agir d'un amloblastome, d'un granulome cellules gantes ou d'un kratokyste .
Collection du Dr K . Weibel, Baden



Kystes odontognes

1 85

Kystes rsiduels radiculaires mandibulaires

Une dent non vitale avec une racine situe au sein d'une
clart bien limite constitue un signe radiologique puissant
en laveur d'un kyste radiculaire . Les kystes radiculaires
rsiduels ne prsentent pas ce signe et c'est donc l'absence
(le la dent qui viendra tayer le diagnostic de suspicion . Un
kyste rsiduel pouvant galement natre d'une dent retenue
porteuse d'un kyste dentigre . le diagnostic radiologique ne
pourra pas s'orienter de manire certaine la localisation de
la clart arrondie au sein de la mandibule . Une zone de

transparence radiologique interprte comme un kyste radiculaire rsiduel peut toutefois se rapporta r la prsence
d'une autre lsion, odontogne ou non . On pensera en particulier un amloblastome, qui peut se dvelopper trs tardiventent (plusieurs annes) sur le site d'avulsion et qui
constitue probablement la cause la plus frquente des
amloblastomes apparaissant aprs 30 ans . Il est donc absolument indispensable de soumettre toutes les lsions
kystiques un examen histologique aprs leur exrse .

495 Kyste radiculaire rsiduel n


de la 35 absente
U m -laid i '. r ,, 'sl lout fait
possible dans cette localisation .
Ce cas est destin illustrer la difficult
pratique du diagnostic diffrentiel et
donc la ncessit d'un examen histologique systmatique sur la pice
d'exrse d'une lsion kystique .

496 Kyste radiculaire rsiduel n


de la 46
Jn reside ad c lieue est n fc,iie car la
croissance du kyste.

497 Fibrome ossifiant simulant un


kyste radiculaire rsiduel chez un
patient g de 57 ans
Jr rcmarouera le refoulement du canal
mand~oulare et, au sein de la linite periphrique opaque, une lgre opacit qui
peut orienter le diagnostic vers un
fibrome non ossifiant .




1 86

Kystes odontognes

Kystes radiculaires maxillaires

Les kystes radiculaires sont statistiquement plus frquents


au maxillaire . Ils croissent souvent en direction (lu sinus
maxillaire et peuvent ainsi atteindre une taille considrable,
en raison de la faible rsistance rencontre et (le l'espace
disponible . Bien que leur dimension cranio-caudale soit trs
bien valuable sur 1'orthopantomogranune, la dtermination

498 Kyste radiculaire maxillaire,


n de 21 et 22 : clich occlusal
clan - criL'extensicn ca Icv ..>:. J rns
zon :al es: bien ana ,see .
499 Clich rtroalvolaire du
mme cas
Le clic'n retroa'rvoiaire ne perme : pas
d'tudier l'extension du kyste .

500 Dtail
d'un orthopantomogramme
du mme patient
Le, u'etail rcn :re, sur vie vue de pofil,
('extension en hauteur ou kyste qui
occupe la majeure partie du sinus maxillaire gauche . On notera la fine limite
radio-opaque qui persiste mme au sein
du sinus . L'extension dans le plan
frontal pourra tre analyse sur un clich
occlusal, voire ventuellement par des
tomographies ou la tomodensitomtrie .

501 Kyste rsiduel radiculaire au


maxillaire, dvelopp partir du
site d'avulsion de la 16
on noted ici nouveau la fine I mite
opaque que le k, ste refoule devant lui
au cours de sa croissance et qui
protge longtemps le sinus maxillaire de
l'infection et de la sinusite d'accompagnement .

de leur extension dans la troisime dimension requiert


l'utilisation de clichs complmentaires . tels les clichs
occlusaux . La ralisation de coupes tomodensitomtriques
ou tomographiques frontales est indique dans le cas (le
volumineux kystes maxillaires .


Kystes odontognes

1 87

Kystes dentigres
En cas de troubles (lu dveloppement du bourgeon dentaire,
la formation des substances dures de la dent est prcde par
celle de kystes ne contenant pas de dent (fig . 502) . Le kyste
primordial apparat donc a la place de germes de dents
permallentes ou su rnunlra1res, plus volontiers au niveau de
l'angle de la mandibule (fig . 502, clich de (Yauche) .
L'pithlium actif peut se kratiniser et former ainsi un
kratokyste . Celui-ci dveloppe des satellites qui ne sont pas
radiologiquement visibles au stade initial . Il apparat souvent dans le cadre (lu syndrome de Gorlin-Goltz .

502 Schma des kystes


primordiaux et kratokystes
503 Petit kyste primordial
Kyste la place du germe de la 38 chez
ur patient 5g de 15 ans .

504 Kratokyste typique : dtail


d'un orthopantomogramme
Le kyste simu I existence de . lusie . s
cav ts .
505 Kratokyste multicavitaire au
maxillaire (msial de la 13)
Les locaRsatiors prfrer. Telles sert
dans la rgion des canines infrieures et
suprieures et dans la rgion molaire
mandibulaire .
Collection du Prof. Dr J . Pingborg,
Copenhague

506 Localisations les plus


importantes des kratokygterri
-~! y h


1 88

Kystes odontognes

Aprs la formation des tissus durs de la dent, des kystes


contenant une dent peuvent se dvelopper partir de
l'pithlium amlaire (fig . 507) . On en distingue diffrents
types : kystes d'ruption qui se dveloppent au cours de
l'ruption des dents de sagesse et kystes dentigres (coronodentaires) qui enveloppent les couronnes des dents touches .
On peut voir quelquefois une dent rudimentaire au sein d'un
kyste . L'examen radiologique montre galement que le
kyste se dveloppe la jonction amlo-cmentaire . Ce
critre n'est toutefois pas toujours vident pour (les kystes
volumineux ou lorsque l'incidence utilise enfile la dent
dans son axe .

507 Reprsentation schmatique


des kystes dentigres
508 Kyste d'ruption sur les 18 et
48 en cours d'ruption
notera le peint Je Jecart do kys :c au
niveau de la onction ame,o-cementaire .
509 Kyste d'ruption sur la 18
clich rtroalvolaire

510 Kyste dentigre coronaire sur


une 48 totalement retenue
On remarquera la parodontite epicale
chronique de ia 46 et l'longation de la
couronne clinique de la 28 avec une
carie msiale.

511 Kyste dentigre latral sur


une 38 totalement retenue
Les kystes dent geres Iateraux pe~r :ent
natre partir d'une pocne sur des
dents de sagesse partiellement retenues
et seront cliniquement confondus avec
des kystes parodontaux .
On remarquera l'ostolyse pricoronaire, la carie profonde et la parodontite
apicale de la 48, qui a conduit une
ostomylite d'emble chronique au
niveau de l'angle de la mandibule .


Kystes odontognes

1 89

512 48 retenue chez un patient


g de 52 ans
Dtail u'c . ui ; cpanto rayrurria montrant un sac folliculaire nettement marqu . Dcouverte fortuite aprs implant
selon Linkow et reconstitutions prothtiques la mandibule .

513 Mme cas 5 ans plus tard


C.niqueme r ., paru e ce la region angua~re croi :e . Radic .og quement, kyste
dentigre coronaire de la taille d'une
cerise au niveau de la branche ascendante de la mandibule .
On remarquera le point de dpart typique du kyste dentigre au niveau de la
jonction amlo-cmentaire . La limite du
kyste est devenue floue .

514 Mme cas sur un dtail d'un


clich de la mandibule de face
dveloppe en direction inguale .
Le clich de la mandibule de face,
bouche ouverte au maximum, suffit
gnralement pour analyser l'extension
du kyste dans le plan frontal dans le cas
de dents de sagesse retenues dans le
ramus de la mandibule (p . 117) .
La localisation propratoire de volumneux kystes du corps de la mandibule
doit imprativement s'appuyer sur des
coupes tomodensitomtriques axiales .



1 90

Kystes odontognes

Kystes dentigres de localisation atypique


Les pages prcdentes ainsi que la page prsente illustrent
des kystes folliculaires de localisation atypique . qui ne pourront tre identifis et localiss qu'en faisant appel .I I'ortho-

a des examens supplmentaires particuliers . En pratique . des clichs occlusaux Kien raliss
s'avrent d'un grand apport pour l'analyse clans la troisime
dimension . L'utilisation de clichs tlradiologiques de face
pantomogranune et

515
la 22

Kyste dentigre coronaire de


avec dplacement de la 23 et

de la 63 persistante chez une

patiente ge de 17 ans
o lovent agrandie et s .irexposee
tien Ires palatine, alors que la
23 est Largement dplace en direction

vestibulaire (flches) .

Tlradiographie de profil du
mme patient
Positcr x, tc et Jeu Jen's s .. t. e
incidence de profil tfleches) .
516

Clich occlusal du mme


patient
Le clich occlusal donne une bonne vue
d'ensemble dans la troisime dimension, bien que, par rapport la ralit,
les 22 et 23 (flche) soient projetes
obliquement en amre.
517

ou de profil peut s'avrer utile et l'incidence (le la mandibule de face, bouche ouverte au maxi niunt, est galement
recommander. De plus . et surtout pour (les lsions kystiques
maxillaires volumineuses, on adressera le patient un
cahinet ou un service de radiologie pour la ralisation (le
coupes tainographiques ou toniodensitonlctriques .

Kystes non odontognes

191

Kystes non odontognes


Ils proviennent (le rsidus pithliaux du tractus nasopalatin, de la membrane bucco-nasale (de Hochstetter) et
des sutures de la face . En fonction de la localisation et de
l'extension, des kystes du canal incisif et des kystes du
canal naso-palatin peuvent se dvelopper au sein du canal
incisif et mme tre localiss entre les incisives cent ales .
Le septum nasal et l'pine nasale antrieure sont responsables de la forme typique en coeur de carte jouer . Au
milieu du palais osseux, on peut trouver le kyste mdian
antrieur du maxillaire, situ au niveau de la suture et n des
restes (les processus palatins embryonnaires (fig . 518) .
518 Localisation du kyste du canal
naso-palatin (A) et du kyste mdian
antrieur du maxillaire (B) : schma
et clich radiographique
519 Kyste du canal incisif
Le kys :e se projette su, l'apex de la 21
et sim e ainsi o.re es on penapicale
(test de vitalit t) .
520 Kyste du canal naso-palatin
un stade prcoce
Le k,,
se Je ,: elcppe aire jas cines
de a ' 1 et Je 2' en les cartant .

521 Kyste du canal naso-palatin


Le kss :e s'est dvelopp dans a partie
nasale, du canal, en posit on palatine par
rapport aux dents antrieures et n'a
donc pas pu en refouler les racines .


192

Kystes non odontognes

ct des kystes du canal naso-palatin, relativement


frquents, on dcrit galement (les kystes non odontognes
de la papille palatine . Ils sont situs dans les parties molles
et donc non accessibles au diagnostic radiologique . Entre les
racines des incisives centrales suprieures on retrouve le
kyste alvolaire mdian, qui provient probablement de
l'pithlium du bourgeon dentaire . Les kystes mdians qui
peuvent provenir de parties disperses de la suture intermaxillaire ainsi que les kystes provenant de la suture palatine transversale sont rares . On rapporte quelquefois l'existence d'un kyste mdian au niveau mandibulaire (schma
fig . 522) .

522 Reprsentation schmatique


du kyste mandibulaire mdian
523 Orthopantomogramme
d'un kyste du canal naso-palatin
o me ,pft :'uu un c m .i r yin n ;~u .louer .
Pas de refoulement oes racines de la 11
et de la 21 (flches) . Ceci signe le dveloppement du kyste en position palatine
des incisives centrales .

524 Kyste mdian (fissuraire)


Le kyste induit une , .n.ssure du plancher de a .,w. te nasale . L'cp!ne nasale
antrieure, la crte nasale du`maxillaire
et le vomer (formant ensemble le
septum nasal osseux) ne sont pas
dplacs .

525 Clich occlusal d'un kyste


mdian (fissuraire)
La suture intermaxillaire n'est plus visb e
dans sa totalit (flche), les parties infrieures du septum nasal osseux ayant
t rsorbes sous l'effet de la croissance du kyste dans la rgion de la
crte nasale .


Kystes non odontognes

Deux kystes se dveloppent a partir de la membrane bucconasale (de Hochstetter) . L'un d'entre eux . le kyste nasolabial, se localise dans la rgion de la fente naso-labiale, en
position sons-prioste, et n'est mis radiologiquement en
vidence qu'aprs remplissage avec du produit de contraste
(fig . 526 a) . L'autre, le kyste globulo-maxillaire, se trouve
entre les racines des incisives latrales et des canines (qui
restent vitales) (fig . 526 h) et se prsente sous l'aspect d'une
poire inverse .

193

526 Kystes naso-labial


et globulomaxillaire : reprsentation
schmatique

527 Kyste mdian antrieur du


maxillaire
C lich oano amciuo o_i ruoxillaire .

528 Kyste globulo-maxillaire


bilatral
. o ~ys :e (flechesi repousse l'iaclsi :e
lateralg lia canine, formant une cavit
qui prend l'aspect d'une pore inverse .
De tels kystes sont galement considrs comme des formes abortives de
la fente intermaxillaire .

Quelques tiologies possibles d'une clart dans la


rgion canine du maxillaire
Kyste radiculaire apical
- Kyste parodontal
- Kyste globullo-maxillaire
- Kratokyste
- Tumeur odontogne adnomatode
- Ostoblastome
- Amloblastome




1 94

Pseudokystes

Pseudokystes
On entend par pseudokystes des cavits non tapisses par un
pithlium et partageant l'aspect radiologique des kystes . En
l'onction de leur origine et de leur contenu, on distingue les
kystes solitaires (fig . 529) des kystes anvrismaux osseux
(fig . 533) . On retrouve un traumatisme dans l'anamnse
d'une grande partie des kystes solitaires . qui prennent alors
l'appelation de kystes traumatiques (l`g . 529 a gauche) .
L'exploration opratoire prouve l'absence de contenu des
kystes solitaires .

529 Kyste solitaire


la mandibule
reprsentation schmatique
,i<ius
., u sat un l,uoique des
kystes ;raLrnatiques .
530 Kyste solitaire de la partie
gauche du corps de la mandibule
chez une fillette de 9 ans
La voussure et l ~,r incissement de la
corticale sont autant de signes caractristiques des pseudokystes dans cette
localisation .
tion du Dr G . Naoer . Friboura

531 Dtail
d'un orthopantomogramme
de la mme patiente
On notera ia c~arte au _sen de laquelle
on aperoit encore quelques traves
osseuses ainsi que la corticale amincie
et refoule . Le nerf mandibulaire
traverse la cavit vide au niveau du
secteur molaire.

532 Kyste solitaire


Orthopantomogramme postopratoire
de la mme patiente . On remarquera
l'aspect de fracture au niveau du foyer
opratoire . La patiente a boug au
cours de l'exposition .


Pseudokystes

1 95

F
Histologiquement, les kystes anvrismaux se prsentent
comme des cavits kystiques croissance rapide, remplies
de cavernes tapisses d'un endothlium, d'un rseau fibrineux et de substances ostodes calcifies . Pour cette raison,
le kyste prend radiologiquement l'aspect d'un kyste solitaire . Le diagnostic diffrentiel radiologique n'est donc pas
possible .
On le retrouve prfrentiellement au niveau du corps de la
mandibule chez le garon de I I 15 ans . L utilisation (le
paramtres d'exposition has amliore la reprsentation de
cette lsion fortement radiotransparente (fig . 533) .
533 Kyste anvrismal :
reprsentation schmatique
534 Kyste osseux traumatique
dans la rgion des incisives
infrieures chez un patient
g de 18 ans
Comparaison et oh retroai c airen :hepantomogramme . Radiologiquement . est difficile de faire la distinction
avec un granulome cellules gantes
de siteutcri centrale .

535 Localisation rare d'un kyste


solitaire chez une fillette de 7 ans
Collection du Prof . M . Perko, Zurich

A`

~~

1 1 y t r

im

536 Localisation typique


des kystes solitaires
e kvse scli :aire se rencontre surto_r au
cours des deux premires dcennies de
la vie . Le kyste anvrismal est frquemment retrouv au niveau du corps de la
mandibule vers l'ge de 10-15 ans .


1 96

Pseudokystes

La lacune de Stafne est souvent classe parmi les pseudokystes, bien que l'impression de la corticale linguale au
niveau de la fossette submandihulaire (plus rarement
l'angle mandibulaire) n'ait rien d'un kyste . La dnomination
provient de l'aspect radiologique de la lsion . Selon la technique et l'incidence utilises, I' impression paratra possder
une corticale (par effet de tangence) ou au contraire tre
ouverte vers le bas (fig . 537) . Son tiologie reste discute .
0

OPG
a

537 Lacune de Stafne sous


l'incidence d'un clich
rtroalvolaire et d'un
orthopantomogramme
reprsentation schmatique .
G : gencive
538 Clich rtroalvolaire d'une
lacune de Stafne ouverte vers le
bas
Or notera la corticalisation de I
profonoc impression ouverte vers le be
fin FR7 al

539 Orthopantomogramme d'une


lacune de Stafne du mme type
On no : ::ra l', :p iss e on c t de la corticale au voisinage rie la lsion . II est intressant de constater qu'un fibrome
ossifiant, un processus angulaire ou un
ostome priphrique pourraient prendre la mme localisation .

540 Lacune de Stafne du type


ferm
On notera l'epa ssisseme t de la corticale autour de la lsion qui se localise
typiquement sous le canal mandibulaire
et gnralement au niveau de l'angle
mandibulaire (fig . 537 b) .

'A


Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

197

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

Les tumeurs odontognes et les pseudotumeurs sont des noplasies trouvant leur origine au niveau
de la lame dentaire . Si elles sont gnralement bnignes, certaines d'entre elles peuvent toutefois
dgnrer . En raison de leur croissance lente, asymptomatique et sans rpercussion sur la
muqueuse, leur diagnostic n'est souvent port que tardivement, souvent fortuitement ou aprs
l'apparition d'une dformation ou d'une asymtrie du squelette facial . La croissance de certaines
lsions, comme par exemple l'amloblastome, peut tre infiltrante et rendre ainsi leur exrse
complte dlicate . D'autres lsions au contraire (l'odontome par exemple) seront facilement rscables chirurgicalement . Les lsions cmentognes n'appellent que rarement un traitement . Une
surveillance radiologique au cours des seconde et troisime dcennies peut permettre d'en limiter
les consquences pour le patient .

Amloblastome . Selon les donnes de la littrature,


l'amlohlastome . tumeur maxillaire la plus frquente, apparat tardivement, au cours de la quatrime dcennie . Ce dlai
est probablement trompeur car la tumeur . d e croissance
lente et indolore, n'induit pas de modifications muqueuses
ni de dformation maxillaire au stade initial et n'tait donc
dtecte que tardivement avant l'apparition de I'orthopantomographie. La tumeur rcidive volontiers et dgnre dans
2 p . 100 des cas . Elle touche les deux sexes de manire
gale, et montre une forte tendance rcidiver .
Localisation : environ 80 p . 100 des amloblastomes sont
localiss la mandibule . L, 70 p . 100 se dveloppent dans
le secteur molaire et l'angle mandibulaire et 25 p . 100
dans le secteur prmolaire, le reste se retrouvant dans le
secteur antrieur.
cliniques J'cxhloration
orthopantonmographie aux stades tardifs, avec des paramtres d'exposition rduits :
mandibule de face avec des paramtres d'exposition
rduits :
clich rtroalvolaire centr au stade initial :
clichs occlusaux de l'hmi-mandihulc avec (les paramtres d'exposition rduits ;
tomodensitomtrie au maxillaire et pour les stades tardifs .

Signes radiologiques : les amloblastomes peuvent tre


uniloculaires (avec ventuellement des expansions lobulaires priphriques) ou multiloculaires . Les formes multiloculaires se prsentent soit sous l'aspect de multiples grandes
bulles de savon avec de fins septa et une corticale
amincie (aux stades tardifs), soit sous la forme de
nombreuses petites bulles comme des rayons de miel
avec des septa pais . Il n'est pas rare (le trouver la dent au
sein la lsion .
Diagnostic di%%rewiel
myxome odontogne, en particulier au niveau de l'angle
niandihulaire :
granulome central cellules gantes, en particulier clans
le secteur prmolaire de la mandibule :
kystes coronodentaires aux stades tardifs ;
tumeurs odontognes adnomatodes, uniloculaires et
situes dans la rgion canine du maxillaire ;
fibrome amlohlastique au stade tardif .
Le fibrome amloblastique, tumeur mixte, apparat au cours
de la seconde et de la troisime dcennie, particulirement
dans le secteur molaire de la mandibule et peut (rarement)
dgnrer en sarcome . Le fibrome cnnloblastiyrre appartient
au groupe des odonto nes .


198

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

.\Iyaome odontogne . Il touche les deux sexes de manire


gale . Sous la forme Llu fibromyxome, tumeur msenchymateuse bnigne avec une faible tendance la rcidive, il peut
se localiser toutes les parties du squelette partir d'lots
ectopiques (le tissu conjonctif mucoscrtant . Le myxome
odontogne, n de la papille dentaire, touche l*adole . cent et
le jeune adulte au cours des seconde et troisime dcennies
et rcidive trs volontiers la mandibule comme au maxillaire .
Localisation : le myxome odontogne touche essentielle-

ment la mandibule, et plus particulirement le secteur


molaire et l'angle . Il est rare au maxillaire .
Techniques cl'cahloratiorl
orthopantomographie aux stades tardifs, avec des paramtres d'exposition rduits ;
mandibule de face avec des paramtres d'exposition
rduits ;
clichs occlusaux de I' hmi-mandibule avec des paramtres d'exposition rduits :
tomodensitomtrie au maxillaire et pour les stades tardifs .
Signes radiologiques : l'aspect en bulles de savon du

myxome odontogne ressemble fortement celui de


l'amloblastome . L'analyse de la structure fine peut montrer
des fines traves d'aspect rectiligne et comme dchir .
Au stade tardif, la corticale est amincie et dforme . La
lsion peut refouler des dents et ainsi provoquer des inclusions .
Diagnostic di/jreiltlel
- amloblastome au niveau de l'angle mandibulaire ;

- granulome cellules gantes, en particulier dans le


secteur prmolaire de la mandibule ;
- kystes anvrismaux de la rgion prmolaire de la mandibule .
Cnientome . Ce terme rassemble actuellement un ensemble
de lsions cmentognes dont seule une partie appartient au
groupe des tumeurs odontognes, tandis que d'autres sont
d'origine msenchymateuse, voire mme ractionnelles . La
dysplasie cmentaire priapicale, qu'il n'est pas rare Lie
trouver chez la femme d'ge moyen . fait partie de cette
dernire catgorie . Nous en dcrirons les signes radiolo-

Biques avec ceux du cmentoblastome et du fibrome cmentogne . Des formes de passage ou mixtes ne permettent pas
de dfinir une classification radiologique univoque de ces
entits qui ne sont prcisment dfinies que par l'examen
histologique . Les cas douteux faisant gnralement l'objet
d'un examen anatomo-pathologique ~et d'un traitement
adapt . on peut en pratique se limiter la description des
caractristiques radiologiques lmentaires de telles lsions .
Dysplasie cmentaire priapicale . Les cmentomes appartenant aux dysplasies priapicales touchent majoritairement
les femmes d'ge moyen et se localisent surtout au secteur
antrieur de la mandibule, bien que les incisives suprieures
puissent galement tre atteintes, particulirement chez
l'individu jeune . Les lsions sont gnralement multiples et
prsentent schmatiquement trois stades volutifs . Elles
peuvent se combiner (les cmentoblastome~ dans les,
secteurs prmolaires et molaires de la mandibule, surtout
chez le patient de race noire .
Localisation : secteur antrieur de la mandibule, quelquefois
en combinaison avec (les lsions isoles de (lents du secteur
antrieur du maxillaire ou avec (les cmentoblastomes dans
le secteur latral de la mandibule .
T('cl urigttes d 'e.r/)loration
- orthopantomographic :

- clichs rtroalvolaires centrs .


Si,;nes radiologiques : clarts ou opacits priapicales pas

toujours bien limites . En simplifiant, on distingue trois


stades volutifs :
- stade de la fibrose avec (les clarts priapicales bien limites ;
- stade de la calcification dbutante avec des opacits
floconneuses ;
- stade final avec opacit homogne .
La lsion prsente un contact radiculaire caractristique .
Diagnostic diffrentiel

parodontite apicale chronique (test de vitalit !) ;


- hyperparathyrodie ;
- dans le cas d'une opacit, infarctus osseux ;
- en fonction de l'ge et du sexe, maladie (le Paget .


Tumeurs odontognes et pseudotumeurs
Cmentoblastome . Les cmentomes de la ligne des
cmentoblastomes apparaissent surtout au cours des
deuxime et troisime dcennies, avec une lgre prdominance masculine .
Localisation : les cmentoblastomes se localisent pres-

qu'exclusivement aux secteurs prmolaires et molaires de la


mandibule . On en observe trs rarement dans le secteur
latral du maxillaire .
7clulique5 d'e .q)lorcrtiort

- orthopantomographie :

- clichs rtroalvolaires complmentaires centrs .


.Signes radiologiques : opacits souvent peine visibles .

mais bien limites . L'opacit uniforme ou tachete des diffrents grades voque les diffrents stades d'une calcification
progressive .
Diagnostic diIThelitie!
- lsions priapicales et cicatrices osseuses ;

- infarctus osseux :
en fonction de l'ge et du sexe, maladie de Paget :
ostoblastome, pas de contact radiculaire ;
fibrome ossifiant, pas de contact radiculaire .

Fibrome cmentogne. L'aspect radiologique des cmentomes de la ligne des fibromes cmentognes est proche de
ceux de certaines formes de cmentoblastomes et des
fibromes ossifiants, de sorte qu'il n'est gure possible de les
diffrencier radiologiquement . Ils prsentent, gnralement
aux stades volus, des signes d'expansion typiques avec
impression et amincissement (le la corticale . Ils sont
retrouvs surtout chez la femme d'ge moyen . mais occasionnellement aussi chez l'homme jeune, o ils peuvent, en
raison de leur localisation, tre confondus avec un kyste
solitaire .

distinguer deux formes fondamentales qui peuvent


prsenter radiologiquement toutes les formes intermdiaires, de la masse amorphe la dent bien diffrencie . La
premire forme se prsente toujours comme un conglomrat trs opaque et htrogne d'lments dentaires
(mail, dentine, cment et tissu conjonctif) et est appele
odontome conrpleve . Si l'odontome comporte une ou
plusieurs dents rudimentaires ou volues, on parle d'odontonre compose .

Les germes dentaires surnumraires tant apparemment


capables, selon leur localisation, (le dployer une activit
souvent i llimite . i l faudrait en ralit considrer comme
des odontomes tous les stades d'un dveloppement dentaire
anormal (du germe non calcifi . radiologiquement peine
visible, la dent surnumraire compltement acheve) .
Localisation : l'odontome complexe et ses variantes se

retrouvent surtout au niveau des dents de sagesse chez


l'homme et dans la rgion de la tubrosit maxillaire chez
la femme . Les odontomes composs se localisent presque
exclusivement aux secteurs aIntrieurs .
cchniques d'c_rplnration
- orthopantomographie ;

- clichs rtroalvolaires centrs ;


TDM de la rgion angulaire mandibulaire (nerf mandibulaire) ;
- TDM de la rgion de la tubrosit maxillaire (sinus
maxillaire) .
Signes radiologiques : I'odontome complexe se prsente

soit comme une opacit amorphe et homogne bien limite


et entoure d'un liser clair, soit comme une structure trs
opaque avec des irrgularits priphriques formes par de
l'mail mieux diffrenci . Il n'est pas rare de trouver des
dents voisines incluses . L'odontome compos prsente des
dents rudimentaires ou compltement diffrencies qui sont
frquemment entoures d'un liser clair .
Dia,~~rrostie diJJrcutiel :

Odontome . On les considre actuellement plus comme


rsultant d'une anomalie du dveloppement que comme de
vritables tumeurs, bien que le fibro-odontome amloblastique puisse aussi bien tre considr comme une tumeur
mixte . En fonction de la maturit de la lsion . on peut

199

aucun dans une localisation

typique .
Fibro-odontome amloblastique . Cet odontome particulier
et rare est trouv essentiellement chez les adolescents des
deux sexes .


200

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

Amloblastome
Dans toutes ses formes, l'amloblastome se prsente radiologiquement bien limit, alors que la lsion prsente une
tendance trs forte I' infiltration des tissus avoisinants . Les

primordiaux ou folliculaires chez le patient jeune et les


restes pithliaux chez le patient g, souvent des annes

clarts prennent gnralement la forme d'alvoles ou de


bulles (le savon . Les dents voisines ou incluses sont souvent

pices d'exrse (le lsions kystiques un examen histologique .

refoules et les racines rsorbes . La corticale est extrmement amincie, mais lamais rompue . Limage des rcidives
ressemble souvent fortement celle des myxomes odonto-

la m andibule . et en particulier dans la rgion des dents de


sagesse . les amloblastomes ne seront radiologiquement

gnes . L'origine prdominante semble tre les kystes

541 Amloblastome de la rgion


de l'angle de la mandibule chez un
patient g de 48 ans
Granit ; o ;Ho p , esortant des clarts
o,alaires et :rarersee par de fins septa.
La fine coque osseuse gnralement
conserve n'est pas visible ici malgr le
choix d'un rayon mou . Forme tardive
. c'niquement, fluctuance et tumavec
ICti :. r .

542 Amloblastome en bulle de


savon de la rgion molaire (femme
de 35 ans)
F,xne rcidivante . Or notera, outre
l'aspect multiloculaire en bulles de
savon, que le canal mandibulaire n'est
plus visible et que la structure osseuse
de l'angle mandibulaire prsente une
sclrose ractionnelle .

543 Amloblastome voquant


fortement un kratokyste chez un
patient g de 28 ans
=cane relyti :eert orectic avec des
prc .ongenerts lobuanres de la clart
uniloculaire .
Collection du Dr K . Weibel, Baden

aprs une avulsion . Il convient donc de soumettre toutes les

visibles au sein de la structure osseuse (effet (le sommation)


qu' partir d'une certaine taille .



Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

MWI

MW

/I

201

544 Localisations prfrentielles


de l'amloblastome
nail essertieller ennt d: ns !es ,Jeux .n .~u
et troisime dcennies, de sorte que
chez le jeune indemne de carie on ne
peut donc pas se contenter d'un
contrle des maxillaires l'aide des
seuls clichs rtrocoronaires . L'amloblastorne est localis la mandibule
dans 80 p . 100 des cas contre seulement 20 p . 100 au maxillaire .

545 Petit amloblastome en rayon


de miel chez une patiente ge de
19 ans . clich rtroalvolaire
r _
Les p sites bulles
=orr
bcrdeus d'un lis
eIe.ornent large
simulent des r c : ' uns radiculaires par
effet de cousu . . u i .

546 Grand amloblastome en


bulles de savon : localisation
typique dans le secteur molaire de
la mandibule ainsi qu' l'angle et
dans le ramus mandibulaire
=err e : ; ue, Soure' une dent de
sagesse ou, une deuxime molaire sont
incluses dans la lsion . On remarquera
l'amincissement et la dformation de la
corticale, qui n'est plus visible sur le
clich de face qu'en utilisant un rayon
mou ou, mieux encore, la tomodensitomtrie .

547 Rcidive d'un amloblastome


du ramus mandibulaire droit
Radic~ogiLiucnneni, ;3sl-xuct ccn oarabie
celui d'un myxome . Le condyle n'est
que trs rarement atteint, mme dans le
cas de lsions aussi volumineuses. Des
fractures spontanes sont toutefois
possibles .


202

Tumeurs e iontogent ;s et pse itlotumetlrs

Fibrome amloblastique
Le fibrome amloblastique est certainement la tumeur repose initialement sur la face occlusale de la dent la
amloblastique mixte la plus frquente . Il nat la fin (le la manire d'un chapeau . La disparition (le ce signe avec la
premire dcennie et seule la forme initiale est radiologi- croissance de la lsion peut rendre impossible le diagnostic
quement identifiable avec certitude . Tandis que le kyste diffrentiel radiologique avec le kyste folliculaire ou
folliculaire a typiquement son point de dpart la jonction
amlo-cmentaire, on voit que le fibrome amloblastique

548 Fibrome amloblastique


chez un garon de 8 ans
Jn ;cit nette , nnnl sur ci: tte ainsi
que sur le suivant le fibrome amloblastique reposer sur la face occlusale de la
deuxime mola re . Les kystes folliculaires ont ieur point de dpart la jonction amlo-cmentaire .

549 Fibrome amloblastique


chez une fillette de 8 ans
Ce cas iecemrimnt plus cr ;ohie montre
que l'ouverture du sac folliculaire vient
faire disparatre le signe radiologique
initialement net . On notera le refoulement de la 48 vers le ramus .

Recommandations techniques pour la ralisation


correcte de clichs de volumineuses lsions kystiques,
tumorales ou pseudotumorales :
La corticale osseuse, gnralement trs amincie mais
non rompue, doit tre visualise l'aide (le projections classiques adaptes en utilisant des paramtres
d'exposition bas . La reprsentation prcise des
limites et des structures fines est souvent dterminante pour le diagnostic diffrentiel, en particulier
avec les mineurs malignes


Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

203

Myxome odontogne
Cette tumeur bnigne niucogne ne de la papille dentaire
touche les deux sexes de manire gale . Elle crot lentement et . au stade tardif, conduit une aLlgmentation de
volume die la mandibule et un amincissement (le la corticale . , la niandihule, on a radiologiquement un aspect en
filet de pcheur dchir . avec une structure allant des

bulles de savon un aspect plus linaire . en mches . Au


maxillaire, on ne distingue gure de structures et les signes
radiologiques voquent un amloblastome ou un kyste folliculaire . La tumeur prsente une forte tendance la
rccidlive .

550 Myxome odontogne


de l'angle mandibulaire gauche
CH 1lh .e m k, ,
clss :1ce in iltraave qui fait disoaraiire la structure au
canal mandibulaire . La 38 incluse apparat refoule .
Collection du PD Dr R . Drommer,
Gdltingen

551 Rcidive d'un myxome


odontogne
L'a_l,ec : r ;roq~,~, un ameloi,astomc
multiloculaire avec des structures en
bulles de savon .

552 Myxome odontogne


au maxillaire
Seule
'le Iii : iI1ute CaraCtensl .que d'un idys,,e folliculaire permet
vaguement d'voquer la nature de cette
clart . Radiologiquement, elle est impossible diffrencier d'un kyste folliculaire ou d'un amloblastome .

204

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

553 Myxome odontogne la


mandibule : clich occlusal
Le diagno nt-c .li n ,i te radiolo~i ;.lue a
la mandibule entre myxome et ameloblastome est quelquefois facilit par un
clich occlusal de l'hmimandibule
ralis avec un rayon mou . Comme
dans le cas prsent, ce clich montre
mieux que les autres techniques la
structure typique d'un myxome au stade
volu, avec augmentation de volume,
amincissement de la corticale et traves
osseuses en mches .

554 Myxome du processus


articulaire
r'

Je

Ju

aT

montre ia structure en fines bulles de


savon de ce myxome non odontogne .
Ce type de myxome est cliniquement
moins agressif et rcidive moins
frquemment que le myxome odontogne. On peut le trouver galement sur
le reste du suuelette .

555 Mme patient : incidence de


la mandibule de face
Le clich permet l'analyse du rames et
montre bien l'tendue de la lsion dans
la troiseme dimension qui manque par
exemple dans l'orthopantomogramme,
si l'on considre celui-ci comme un
examen de dbrouillage .
Collection du PD Dr R . Drommer,
Gbttingen



Tumours odontogdnes et pseudotumeurs

205

Cmentome
Dysplasie cmentaire priapicale
Ce type de Cmentome atteint surtout les lemmes d'ge

tions

moyen . Le stade fibreux initial peut tre confondu avec

s'accompagner (le lsions solitaires au maxillaire ou se

multiples

la mandibule

peuvent

l'occasion

un granulome (test (le vitalit !) . Il est suivi de stades carac-

conthincr des cmentohlastonmes (les secteurs prmolaires

triss par des inclusions (le densit calcaire . Les manifesta-

et moloirc' de la mandibule .

556 Dysplasie cmentaire


priapicale
Le c'~c r utr- ,
. .1ust'e un
stade initial . .fibreux
Il faut systematquement contrler la vitalit des dents
nl ;l cuee .
557 Dysplasie cmentaire
priapicale
f
i' rter . ref tion typique (voir ies
s thrapeutiques sur la 31 et la
32f . Les 41 et 42 illustrent le deuxime
stade des inclusions de densit calcaire .

558 Dysplasie cmentaire


priapicale
e .~ .x
c sien e
aes ^es
depts cementaires sur deux cficns
extrais d'un mme status . L'volution
totale s'etena environ sur 4 6 ans . Les
dents atteintes conservent leur vitalit .

559 Dysplasie cmentaire


priapicale
secte ' ' ai
la ire anteneur ainsi que des secteurs
prmolaires et molaires de la mandibule .
Toutes les dents de la mandibule

prsentaient un test de vitalit au C0 2


positif.


206
C ertains

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs


cas prsentent, outre la localisation classique au

souvent rduit t s'aider du seul signe radiologique du point

secteur mandihulaire antrieur, une atteinte (les dents ant-

(le contact radiculaire . Les dents restant vitales dans les

heures du maxillaire . Il faut toutefois se rappeler que

deux pathologies . on ne traitera que les cas cliniquement

Vostoblastome par exemple prsente

parlants .

frquenunent les

mmes caractristiques, de sorte que le radiologue en est

560 Dysplasie cmentaire


priapicale chez une patiente
ge de 50 ans
m og amine e : les trois
r s e :r al,eoa~res ci-dessous montrent le deuxieme stade de la cmentogense aux 33 et 43 ainsi qu'aux 21 et
22 . Les lsions sont confluentes dans le
secteur mandibulaire antrieur, les apex
radiculaires des dents atteintes prsentant le contact radiculaire typique ainsi
que des inclusions de densit calcaire .

561 Dysplasie cmentaire


priapicale
cr,-ot :antomograrrme et e clich
ret ,oal ;eolaire montrent l'atteinte isole
de la 43 avec l'opacit complte caractristique d'un troisime stade et un
liser radioclair .

Tumeurs odontognes et pseudottnrieurs

207

Cmentoblastome

Cette tumeur particulirement

la jeune

sous la forme d'une opacit homogne peu nuur(Iue qui

fenuue noire se localise essentiellement dans les secteurs

frquente Chez

petit m me . a u milieu des structures voisines . en imposer

prmolaires et molaires de la mandibule . Flle peut tre

pour une clart . Le diagnostic diffrentiel avec le fibrome

isole ou multiple et se prsente souvent radiologiquement

ossiliant peut s'avrer dlicat .

562 Cmentoblastomes entourant


la racine de la dent de 6 ans la
mandibule
t' .-uu

hes au niveau de la 36 une


te homogne avec un liser

peripherique opaque . Idem pendant au


niveau de la 46 aprs une thrapeutique
inapproprie entranant une sclrose
ractionnelle de l'os environnant .

563 Cmentoblastome
*a :i nu n ;opaque et entoure
here Gotique (flches) est au

- :I Ic .;icn

ri ri

contact de la lamina dura et de la racine


de la 45 .

564 Cmentoblastome
a,' l ; esentc un c :ementoblastome
entoununni es ue,ix a c'es, Aprs avulL_u:

sion de la dent, de tels cmentoblastomes restent souvent au sein de la


mandibule, o ils vont se dmarquer et
former un squestre,

208

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

Une autre forme de cmentohlastome se prsente le plus atteint une taille importante et est fortement radio-opaque .
souvent isole la premire molaire infrieure et atteint Des clarts se superposent souvent aux racines des dents
souvent l'homn-ie jeune . Elle prsente une structure gros- atteintes et peuvent en imposer pour une rsorption radicusire aux stades initiaux, avec des clarts en taches ou laine .
rubanes provenant du tissu conjonctif. maturit elle

565 Cmentoblastome sur une 36


On econri ii : _n stade initial a la structi.rre mo . et, e des inclssic s de
cment de densit calcaire et la forte
participation fibreuse .
Collection du Dr Ph . Zimmerli, Cernier

566
L s,

Cmentoblastome
conque die la ILs on arrive
a est ento_s c o' en large liser
clair et recouvre presque totalement les
apex radiculaires de la 36.
Collection du Dr K . Weibel, Baden

567 Cmentoblastome
La ranche den arcatior du cementome
autour cue la rac ne de la 44 est probabiemen; due a la parodontite apicale
chronique de la 46 . On notera que celleci a induit une ostomylite d'emble
chronique dans cette rgion de la
mandibule .


Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

209

Cmentoblastome, fibrome cmentogne


Tandis que de nombreux cmentohlastomes restent clinique-

inflammation de voisinage . I :n fonction (le l'orientation de

ment silencieux pendant des annes, d'autres peuvent se

la coupe, la diffrenciation entre ostomylite, fibrome ossi-

dmarquer et former des squestres en raison de I insuffi- fiant et Cmentoblastome peut s'avrer difficile, mme pour
sauce de leur vascularisation, d'un traumatisme ou d'une

I'anatomo-pathologiste .

568 Cmentoblastome
Les ce men,oa astoires laisss en place
ors d _rie ,: ;uls on peuvent rester
amorphes ;comme ici clans la rgion de
la 36 d'une patiente ge de 21 ans) ou
alors ragir par la formation de
squestres des inflammations de
voisinage partir de parodontites
apicale ou marginale . Les clarts autour
des apex radiculaires de la 35 et de la
33 montrent la prsence d'autres
cmentoblastomes au stade de la
fibrose .

11

569 Cmentoblastome dmarqu


Le :oisnage oie cc ;clr,r eux aementohlastocr(, Jans a cosy e d'a e,lsicn de
ia 46 c'un patient g de 40 ans
prsente des signes d'inflammation
chronique avec une sclrose ractive et
se trouve au stade de la squestration .
La cause en est la parodontite marginale chronique de la 47 . On notera la
dysplasie cmentaire priapicale de la
44 .

570 Fibrome cmentogne


I e clich ace .osa
ncni-mana oule
LclortaHement p'sei te dons l'orientation ci-dessous) montre ia structure fine
d'un fibrome cmentogne chez un
patient ge de 19 ans . La lsion est bien
limite et on voit bien le refoulement et
l'amincissement de la corticale, ainsi
que les inclusions de cment d'une
densit calcaire .



210

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

Odontomes
Odontome complexe

Dans sa 1-orme amorphe, cet odontome se rencontre surtout clich mou . Une forme plus diffrencie et fortement radiochez l'homme jeune dans la rgion des dents de sagesse de opaque se rencontre surtout chez z la femme et prsente files
la mandibule (en violet en figure 574) et tend a l'ruption . bords crnels . Nile se localise a la mandibule et au maxilLa masse faiblement radio-opaque sera mieux vue sur un laine (en violet clair en figure 574) .

571 Odontome complexe


per ne : de reconnatre les
Le cliche
masses s :mlifiees compcsant l'odontome qui a refoul la 38 et se trouvait
cliniquement en pleine ruption . Le
voisinage prsente une sclrose ractionnelle une inflammation chronique .
Patient g de 25 ans .

Odontome complexe
c et o ; ; :claire montre la localisa:on cc l'o icrtcire en coL ; s d'ruptorn chez le mrre patient .
572

573 Odontome compos


Er cempara son . c cho d' . in odontome
coc pose .

574 Localisations des odontomes


Locaiisations ore errraiel os chez
I .emnie i,io'et1 et la fen t~ ` : i : u : clair) .




Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

211

Formes intermdiaires
Si cher l'homme l' odontome complexe n'atteint pas de sagesse de la mandibule . Outre son caractre franchetoujours une taille entranant une symptomatologie, il tend ment opaque, il se caractrise volontiers par un bord crnel
chez la femme donner le plus souvent une tumeur de form par des lments dentaires composites et mieux dilfgrande taille, qui se localise essentiellement dans la rgion

rencis .

de la tubrosit maxillaire, mais aussi au niveau (les dents

575 Odontome complexe l'angle


mandibulaire
Le

da Lir

- lis r cair

entourant odontome signe une forme


intermdiaire . Patiente ge de 25 ans .
Hpital cantonal de Fribourg, service de
radiologie

576 Odontome complexe de la


tubrosit maxillaire
I 'ol;
L ; taille, e corto~.r crro e
local salien et ie sexe signent une forme
intermdiaire entre les odontomes
complexes et composs . Patiente ge
de 21 ans .
Collection du Dr J .-P .Bernard . Genve

577 Odontome compos de la


tubrosit maxillaire
Radiologiquement, cdcrtcme compos
chez une patiente ge de 19 ans qui
s'avra cliniquement tre un odontome
mixte . Dans cette localisation, de
nombreuses variantes sont possibles,
jusqu' la 9 ou la 10 surnumraire .



212

Tumeurs odontognes et pseudotumeurs

Odontome compos et fibro-odontome


L'accumulation (le dents compltement foi- nies, de tailles et

refoule (les dents . entrane des diastmes ou empche

formes diverses et entoures d'un liser radioclair est Calac-

l'ruption normale des dents rgulires . Le 1 -ihro-odontome


tristiyue . Cette forme (1'odontome est le plus souvent loco- amlohlastique constitue une forme particulire rare (le
lise ati secteur antrieur du maxillaire ou de la mandibule

maxillaire l ; odontome
ou it la rgion de la tubrosit .

578 volution d'un odontome


compos
Le p nnu r aie e !a gaun e pest- :r~umatique, montre outre des signes de
luxation de la 11 une clart presque
totalement transparente qui s'est dveloppe en un odontome compos en
l'espace de deux ans et demi (au
centre). On notera le diastme entre la
12 et la 11 .
Collection du Dr W . Brise . Woroswede

579 Odontome compos


entre la 72 et la 32
Le clic) r : :n :. ,h; : Pt re (L: orotic cor
respond a l'orthopantomogramme de la
figure 580 .

580 Odontome compos


entre la 72 et la 32
L'cr:hcpantomog-amrne permet d'oote
'Ir

une :ue c'ensembie de la situation

581 Fibro-odontome
amloblastique

Jux :, oosi :io ! d'une optic le amorphe e1


ce structures dentaires mal dfinies
chez un patient g de 20 ans . Limites
mal dfinies .
Collectior du Dr
Herzogenbuchsee

Ph .

Ledermann,

I'odontontc,


Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires

21 3

Tumeurs non odontogenes et pseudotumeurs

Lsions bnignes
Nous avons choisi les termes ci-dessus dans un souci de simplification, afin de pouvoir regrouper au
sein de ce chapitre les caractristiques radiologiques des tumeurs bnignes et malignes les plus
frquentes, des granulomatoses et des lsions ostofibreuses des maxillaires . Comme au cours du
chapitre prcdent, nous souhaitons montrer quel point le rsultat de l'investigation dpend de
l'exprience du radiologue, lequel ne peut fondamentalement pas livrer de diagnostic histologique .
L'ge et le sexe du patient constituent avec les renseignements cliniques indispensables des informations importantes . L'exprience peut malgr tout tre prise en dfaut par les rares manifestations de
pathologies exceptionnelles imitant de manire trompeuse des signes radiologiques apparemment
univoques . Nous mettons donc en garde contre un diagnostic d'espce trop rapide .

Granulome rparateur central cellules gantes . Ce


granulome il croissance Intraosseuse expansive se retrouve
plus frquemment chez la femme de moins de 25 ans que
chez l'homme . Il est caractris par une tumfaction asymptomatique du maxillaire atteint, entranant gnralement une
asymtrie faciale .
Localisation : le granulome rparateur central cellules

gantes touche surtout la mandibule et plus particulirement


la rgion prmolaire . On le trouve trois Lois moins frquemment au maxillaire .

- granulome osinophile :
- kystes odontognes ;
- kystes solitaire ou anvrismal .
Granulome rparateur priphrique cellules gantes . II
sige essentiellenment au niveau de la gencive chez la femme
jeune . Cliniquement, on observe line tumeur ressemblant
du tissu gingival ou ci' une coloration bruntre bleutre .
d'une consistance ferme ou molle et (I 'un volume limit
(jusqu' 2 cm de diamtre) qui peut goder I*os alvolaire .
Localisatioii . essentiellement les rgions antrieures de la

('chnigites d'e.tploralion

orthopantomographie ;
mandibule de face, bouche ouverte au maximum ;
clich occlusal de l'limi-mandibule avec temps d'exposition rduit ;
tomodensitomtrie pour les stades volus et les localisations au maxillaire .
Signes radiologiques : les zones radiotransparentes isoles

mandibule et, moins frquemment, de la mandibule . La


lsion fait typiquement saillie le Tong de l'espace desmoclontal
ierhiiigucs cl'e.rplc~raliun
- orthopantomographie ;
- clichss rtroalvolaires centrs avec un temps d'exposi-

tion court pour bien montrer la rgion du collet .

ou multiloculaires sont bien limites et prsentent une structure en bulles de savon avec des contours lobuls .
Soufflement de l'os et amincissement de la corticale dans
les cas volus . Distinction difficile avec l'amlohlastome .

desn-modontal l'entre (le l'alvole . Plus tardivement,


lacune en trou de serrure .

Diagnostir cli//ei ;,tiel


- amlohlastomc :

Dia,,nostic dlJJ(I -entiel :


- parodontite marginale .

Signes radiologiques : largissement cuniforme de l'espace











214

Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires

Histiocytose X . On inclut sous ce ternie trois pathologies


d'volution diffrente, histologiquement caractrises par
une prolifration histiocytaire et des inclusions lipidiques .
On distingue une forme ltale de l'enfant (Abt-LettererSiwe), une forme d'volution chronique diffuse touchant
les enfants d'ge scolaire (Hand-Schller-Christian) et une
forme focale touchant le jeune . niais aussi l'adulte g, le
granulome osinophile . Celui-ci entrane une disparition de
l a structure osseuse et des mobilits dentaires, surtout la
mandibule . Les extractions cicatrisent particulirement mal.
.- les lsions intressant le chirurgien-dentiste
se localisent essentiellement la mandibule . On peut
trouver des lacunes l'emporte-pice au niveau de la calotte
crnienne .
Techniques d'erploratioir :
- orthopantomographic :
- clichs centrs avec des filas rtroalvolaires .
Signes radiologiques : la forme pseudoparodontale dbute
par une clart bien limite dans la profondeur des septa
interradiculaires . La disparition de la structure osseuse,
frquente dans le secteur molaire de la mandibule, conduit
la perte de la lamina dura, forme des ostolyses confluantes
avec souvent des contours guirlandil renes et donne au stade
final l'image typique de la dent suspendue dans la clart .
Diagnostic di/j rentiel :

- parodontite marginale :
- granulome rparateur central cellules gantes ;
- chruhisme .
Chondrome . Cette tumeur bnigne et chondrogne est zetativement frquente
au niveau du squelette,
niais plutt
rare
1
1
I
au niveau des maxrlltUres et des articulations temporomandibulaires . Llle atteint uniformment les patients (les
deux sexes et de tous ages . Le chon(lrornne . le chondroblastome et l'ostochon(h o me semblent toutefois tre plus
frquents au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire
de l'adolescent .
Localisation : les rgions les plus souvent atteintes sont les
rgions antrieures (mdianes) du maxillaire . le secteur
prmolaire de la mandibule (galement sige du torus
mandibulaire) et le voisinage des surfaces articulaires du
condyle .
Techniques d'exploration :

orthopantomographie :
tlradiographie de profil
tomographies de face et de profil au maxillaire :
tomodensitomtrie dans les lsions importantes (mesures
de densit) .

signes radiologiques : clarts bien limites au niveau du


condyle ou zones radiotransparentes bien limites comportant des calcifications en tte d'pingle au niveau des maxillaires .
Diaiiwstic dif/ei'entiel :

- ostochondrome :
- tumeur osseuse primitive.
Ostochondrome . 1 ostochondrome est une tumeur cartilagineuse gnralement bnigne . galement appele exostose par certains auteurs . Les parties de Li tumeur riches en
os spongieux peuvent radiologiquement simuler un ostome
trabcul . La croissance de la lsion s'arrte gnralement
la pubert . Les formes qui continuent crotre chez le
patient plus g sont suspectes de mali~enit enit dans certaines
localisations (maxillaire!) .
Localisation : au niveau des surfaces articulaires temporo-

mandibulaires, au dbut (le la deuxime dcennie ; plus rarement au niveau de la suture interm axiIlaire et de la rgion
prmolaire de la mandibule .
Techniques d'c .~ploratiorr
- orthopantomographie en position de repos (visualisation
du condyle) ;
- clich tlradiographique de la mandibule de profil ;
- clich occlusal d'ensemble du maxillaire :
- tomographie balayage spiral de face et de profil au
maxillaire :
- tonxndensitonrti'ie .
SYnes radiolo ,,~drrcs : clarts bien limites avec ou sans

petites opacits, ventuellement prdominantes . Dans les


localisations maxillaires . I oI'lholantoiiiogramnic montre un
1
paississement et une condensation des structures entourant
l'pine nasale antrieure .
Diagnostic diffretrtic'l :

'
- arthrose de l'articulation temporo-mandibulaire pour les
petites lsions :
- torus palatin :
- ostonie trabculaire .
Fibrome non odontogne (desmobllastique) . Tumeur
bnigne conjonctive gnralement bien encapsule, non
calcifie, qui peut tre trouve dans le squelette et rarement
dans les maxillaires de jeunes patients des deux sexes ainsi
que chez le patient plus g .
l.ocalis(ilion : le secteur molaire de la mandibule est atteint
plus souvent que celui du maxillaire .


Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires
Techniyucs (I c.vploration
- orthopantomographie ;
- mandihule de face . bouche ouverte au maximum ;
- tomographie balayage spiral de profil ;
- tomodensitomtrie pour les localisations maxillaires .
Signes rudiolo,~~iyae .c : clart bien limite non calcifie,
moyennement transparente (paramtres d'exposition!) isole
ou quelquefois multiloculaire . La corticale est souffle et
amincie, voire rompue dans les lsions volues . On peut
observer des rsorptions radiculaires .
Diagnostic diff'rc11Iiel
- granulome rparateur central cellules gantes ;
- kratokyste ;
- kyste rsiduel chez le patient dent .

Fibrome ossifiant . Il touche les enfants et les adolescents


de moins de I5 ans sous la forme du fibrome ossifiant juvnile . Cette tumeur compte parmi les plus frquentes aux
maxillaires et touche les adultes cfe tous ges, plus particulirement toutefois au cours cles troisime et quatrime
dcennies . Il touche surtout les femmes et est bien limite
avec cles calcifications et des ossifications de diffrents
grades .
Localisation : le fibrome ossifiant juvnile est nettement
plus frquent au maxillaire . Le fibrome ossifiant de I'adulte
sige avec prdilection la mandibule .
Techniques et 'evploralion
- orthopantomwgraphie ;
- tomodensitomtrie pou' les localisations maxillaires .
Signes rwliolo,iques : la croissance de la forme juvnile .
bien limite, refoule les structures maxillaires et le sinus
maxillaire . Le fibrome :ossifiant doit tre suspect radiologiquement en prsence d'une opacit en verre dpoli associe
des calcifications et cles ossifications .
Diagnostic (h//eiCnti l
- dysplasie fibreuse (moins bien limite) ;
- ostoblastome volu ;
- ostome .

I)ysplasie fibreuse . Initialement . l'os est douloureux et


augment de volume . L'os spongieux est remplac par du
tissu conjonctif, la moelle osseuse se fibrose et de l'os
fibreux se ferme en quantit variable . La pathologie touche
essentiellement dos enfants et adolescents entre 5 et 15 ans .

21 5

Elle est mono- ou polyostotique et se prsente sous des


aspects radiologiques trs varis . Le chrubisme en
constitue une forme particulire .
Localisation : outre les ctes, le fmur et le tibia, le crne et
surtout le maxillaire, la mandibule ou les deux simultanment peuvent tre atteints . Les sutures ne sont pas franchies
au maxillaire .
ichniync.s a''Cxhlorcaion
- orthopantomographie ;
- clichs occlusaux permettant I'analyse des structures de
la lsion ;
- tomodensitomtrie .
Signes radiologiyncs : les clarts ovalaires du stade initial
cdent la place une opacit en verre dpoli et en peau
d'orange mouchete au sein d'un os souffl avec une corticale amincie . la mandibule, on observe le plus souvent
une juxtaposition de transparences kystodes et d'opacits
homognes . Des zones trs opaques ou de structure anormale viennent dominer le tableau aprs le remplacement par
(le l'os fibreux . la mandibule, les contours (le la lsion
disparaissent avec la souillure cle l'os et l'amincissement cle
la corticale .
Diagnostic diflrc'nliel
- ostomylite chronique rcidivante ;
fibrome ossifiant ;
osteone ;
maladie de Paget .
pou' ne citer que quelques possibilits .

Ostome ostode et ostoblastome . Ces tumeurs bnignes


osto-formatrices sont relativement rares et se retrouvent
surtout soit chez la femme de moins cle 25 ans (ostome
ostode) . soit chez l'adulte de plus cle 40 ans comme forme
mature d'un ostoblastome . Les stades initiaux sont radiologiquement peu parlants en raison des effets (le sommation,
mais entranent selon leu' localisation des douleurs focales
Ou diffuses .

Ostome ostode
Localisation : la lsion sige plus souvent sur la mandibule
que sur le maxillaire .
Tcclntiques cl'C.rhloraIiorr
- orthopantomographie ;
- tomographies balayagge spiral .

216

Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires

le nidus est visible au sein de


l'image claire, ovalaire et pas toujours bien limite de la
lsion, sous la forme d'une ostocondensation trs dense .
d'un diamtre allant jusqu' 1 cnl . On note parfois une sclrose ractionnelle trs marque au sein du voisinage .
Signes radiolo,,iqu .~ :

Uiw no .cli( di%/eretttiel :


- cnientome :

- ostcollle .

Ostoblastome
Localisation : la tumeur sige a la mandibule et au maxillaire cher l'adulte de tout ge .
Ccltlliyues (I (.r111oration

orthopantomographie :
- tonlodensitonltrie, surtout au maxillaire .
-

Signes radiologiques : au dbut, zone radiotransparente


diffuse de contours mal dfinis . Au cours de l'volution,
taille suprieure 2 cnl, densit croissante et contours bien
dfinis avec un lisr radiotransparent . La lsion refoule les
dents voisines et entrane des rsorptions radiculaires .
L)ia llostir (Gffercentiel

c file ntohlasto file,


odontome complexe :
- fibrome ossil'iant .
Ostome . Il constitue une entit dilSicile distinguer radiologiquement d'autres lsions trs denses (ossifications) .
C'est pourquoi nous discuterons ensuite les exostoses, les
ostosclroses et les lsions proches . L'ostochondrome et
certaines formes de la dysplasie fibreuse peuvent galement
entrer dans le diagnostic diffrentiel . Les ostomes peuvent
apparatre tout ge, mais sont plus frquents chez le
patient g . La symptomatologie clinique est gnralement
secondaire au refoulement du voisinage .
les ostomes priphriques peuvent siger
isols dans le sinus frontal. le sinus maxillaire ou au niveau
de la corticale, surtout mandibulaire . Les ostomes centraux
des maxillaires peuvent tre isols ou multiples . comme par
exemple dans le cadre d'un syndrome de Gardner ou d'une
maladie de Paget .
Localisation :

Terhlliynes d'exploration
- orthopantomographie :.

- tomographies balayage spiral, de face et de profil ;

tomodensitomtrie au maxillaire et pour dlimiter les


lsions volumineuses .
: lsion gnralement bien limite et
extrmement dense (ostome compact) . On dcrit galement
tine forme trabcule sidrant avec prdilection la corticale de la nruldihule .
Signes radiologique

L)iaglloslic dif/CI'P111iel

nostoses ;
cnlentome ;
odontome complexe :
dent incluse ou rsidu radiculaire cri projection axiale ;
dysplasie fibreuse :
ostochondrome ;
fibrome ossifiant ;
svndronie de Gardner ;
maladie (le Pagel .

Exostoses et nostoses . Selon leur forme et leur localisation . les exostoses sont galement appeles ostomes .
hyperplasies ou tori . Les effets de sommation peuvent
simuler Lies nostoses et celles-ci peuvent tre observes
sous la forme d'lots condensants osseux, d'tiologie
inconnue ou inflammatoire . Lors (le l'analyse d'un orthopantomogramme, on gardera l'esprit que toutes les structures situes hors des maxillaires dans la troisime dimension peuvent nanmoins se projeter sur ceux-ci . On pensera
en particulier l'existence possible de sialolithes . (le phlbolithes ou de Ivnlphatiques calcifis . (lui pourront ensuite
tre co rectcmenl identifis sur (les clichs oeelusauv .
(Hyperostoses et hypertrophies . On les observe galement
aux maxillaires . Leur tiologie n'est pas compltement
lucide .
Ostoporose . La diminution (le la densit entrane une
augmentation caractristique de la radiotransparence
osseuse . L'ostoporose est bien analysable sur un orthopanton-togranune non surexpos . surtout la mandibule .
Toutefois . l'image radiologique I'ournit au plus une indication et ne saurait remplacer les investigations biologiques et
radiologiques complmentaires et indispensables .
Atrophie snile . Elle va gnralement de pair avec l'ostoporose snile qui atteint les femmes environ 5 ans avant les
hommes . Les causes sont endocrines, mtaboliques et fonctionnelles . L'os rsiduel la mandibule est menac de frac1 tn'e.



Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires

21 7

Les lots mdullaires et les effets de sommation en tout


genre sont sources (le nombreuses possibilits d'erreurs
d'interprtation . en particulier sur l'orthopantomogramme .
nlai', aussi sur leg clichs rtroalvolaires .

crne de profil (la tlradiographie ne permet pas l'exploration ( 'ensemble) ;


crne de face (la tlradiographie ne permet pas l'exploration d'ensemble) :
toillodeilsitolllti'le .

Ostogense imparfaite et ostoptrose . L'ostogense


imparfaite et I'ostopt'ose proviennent d'une anomalie de
l'activit ostoblastique ou d'une insuffisance des ostoclastes .
L'ostogense imparfaite est frquemment corrle un
trouble de la fonction odontohlastique et se manifeste soit
prcocement ( forme congnitale), soit tardivement par (les
fractures spontanes . Le chirurgien-dentiste ne voit que les
formes peu marques . car les enfants meurent soit in utero.
soit au cours du premier mois . L'os des nlaxillaires ragit
volontiers aux infections dentaires par une forme progressive d'ostomylite rappelant l'volution de l'ostoradioncrose .
L'ostoptrose ou maladie des os (le marbre (maladie
d'Albers-Schonberp), de transmission autosomale rcessive,
prsente une opacit de l'os sans structure interne, avec
dpltion de la moelle osseuse et dentition retarde . Les
enfants ns vivants meurent gnralement dans les premiers
mois .

Signes rudiulugiyucs .- hypercmentose au niveau des dents .


opacits en verre dpoli . zones de transparence dillbse au
niveau des apex . La lamina dura n'est plus visible . Opacits
cotonneuses avec tendance la confluence au cours de
l'volution . Augmentation disproportionne de l'opacit et
du volume de l'os atteint en cas d'anomalie de l'articul en
relation centre .

Maladie de Paget (ostite dformante) . La maladie de


Paget est une maladie rare de l'os, d'tiologie inconnue .
Elle touche surtout des hommes clans leur sixime ou
septime dcennie . Monostotique ou polyostotique . elle se
localise prfrentiellement la calotte crnienne, au rocher
et l'os zygomatique, mais aussi aux nnaxillaires (surtout
suprieur) . Outre les hyperc nientoses, on distingue trois
stades volutifs caractriss par des zones (le radiotransparence diffuse comportant des opacits mouchetes et
confluentes avec des opacits plus cotonneuses dans les
rgions apicales . Le maxillaire atteint est anormalement
augment de volume et les infections dentaires peuvent
entraner une ostomylite rapidement diffusante .
Localisation : plus frquente la calotte crnienne, au

rocher et l'os zygomatique qu'aux maxillaires . Le maxillaire peut tre atteint isolment . Macrocrnie ,
Leontiasis ossea .
Techniques d'exlrloratioit
- orthopantomographie :

- clichs centrs sur filin rtroalvolaire :

Diagnostic

re'utiel

ostomylite chronique rcidivante :


cmentomes multiples :
dysplasie cmentaire priapicale :
ostosclroses .
Hmangiome . l:hmangiome est une tumeur vasculaire qui
peut poser d'importants problmes de diagnostic radiologique dans sa forme intaosseuse . II est rare et gnralement
seulement diagnostiqu l'ge adulte (plus frquemment
chez la femme) . Son apparence dans les maxillaires est
extrmement variable et peut imiter de nombreuses autres
pathologies .
Localisation : plus frquente la mandibule qu'au maxil-

.
laire
Teclvtiques d'e.r)lorutiott
- orthopantomographic ;

- tomodensitomtrie aprs injection de produit de contraste


(antcdents allergiques :).
Signes radiologiques : toutes les apparences sont possibles,

de l'ostolyse contours flous des formes en tailles de


savon ou en htons de roue. Les lsions de petite taille
peuvent ressembler la forme en rayon de nid des amloblastomes, tandis que les l'ormes plus volumineuses soufflent l'os dont la corticale est amincie, plais jamais rompue .
On peut trouver des phlbolithes clans des formes trs
anciennes .
Diagnostic di%/ rentiel

-granulome central cellules gantes :


- amloblastone :
- kystes anvrismal ou solitaire :
- chondromatoses .

218

Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires

Lsions malignes
Sarcome . En fonction (le leur structure histologique, on
distingue des sarcomes ostohlastiqLies . fihrohlastique,
chondroblastiques ou autres . I, es cellules tumorales du
sarconie n.cle n,~>c nique (de trs haute malignit) produisent
(le la substance osseuse fondamentale . qui ne sera mise en
vidence la radiographie qu'une lois calcifie . A ct (les
calcifications (formant des zones de sclrose ), il est
frquent (le trouver une participation de tissus cartilagineux
ou conjonctif qui contribuent l'aspect global des formes
mixtes sous la forme d' ostolyses . Le sarcome constitue
la tumeur maligne mandibulaire la plus frquente et
s'observe avec prdilection chez l'homme au cours (les troisime et quatrime dcennies, avec un pic au cours de la
deuxime dcennie . La dissmination mtastatique se fait
par voie h matogne . e t chez l'adolescent, il semblerait que
le sarcome puisse natre sur un traumatisme du type fracture
ou avulsion . Les signes cliniques les plus frquents sont (les
mobilits dentaires anormales, (les hmorragies sur des
plaies mal cicatrises . (les tumfactions des parties molles et
Lies paresthsies .
Localisation : essentiellement aux secteurs prmolaire et
molaire de la mandibule . plus rarement d'autres rgions
des maxillaires .
Techniques d'e.rploration
- orthopantomographie ;
- clichs centrs sur film rtroalvolaire . tomographie :
tomodensitomtrie afin de dlimiter la tumeur (mais elle
ne permet jamnais (le dlimiter l'extension dans la moelle
osseuse) .
Signc .s radiologiques : initialement, on peut observer un
largissement de l'espace desmodontal . Les formes
centrales se manifestent relativement prcocement par la
destruction des structures anatomiques normales (canal
mandibulaire), des contours flous, une condensation mouchete et (le ostolyses . Elles franchissent la corticale et
induisent une ostogense au sein (les parties molles, avec
des spicules (aspect en feu d'herbes) qui ne seront visibles
que sur des clichs nous .

maxillaires, et qui, la diffrence des autres tumeurs


malignes . est l'origine de signes gnraux trs marqus
avec douleurs, tumfaction (les tissus Mous . torte fivre .
augmentation (le la VS et leucocytose . Il touche prfrentiellement le sexe masculin au cous des trois premires
dcennies . avec un maximum entre IO et 20 ans .
Localisation : essentiel lenient la mandibule .
7cchnidues d'e.rl)lOratinn
orthopantomographie :
tomodensitomtrie (lorsquCelle est techniquenment ralisahlc) .
Signes radiolo,i,'iyues : zone de destruction osseuse mal
limite, d'aspect mit avec (les zones d'ostolyse (l'ale
taille de l'ordre du millimtre . Le tableau typique comprend
une raction prioste spiculifortne . (le calcifications souspriostes en bulbe Moignon et un envahissement des
parties molles .
Diagnostic di//e,entiel
- ostomylite aigus :
- sarconle ostogniques .
Carcinomes (le la muqueuse buccale . Si l'pithlionla
pavimenteux primitivement intraosseux (probablement
dvelopp partir de restes (le l'pithlium odontogne) est
extrmement rare au niveau des maxillaires, I' analyse radiologique de son inl'iltration osseuse n'en revt pas moins une
certaine importance pour la thrapie et ce . Kien que l'on
sache que l'infiltration (les parties linguales (le Vos alv)laire n'est mise en vidence que trs tardivement l'aide (le
clichs conventionnels .
Localisation : le carcinome (le la muqueuse buccale peut
infiltrer aussi hier le palais osseux que les rebords alvolaires .
Techniques et 'c .rploration
orthopantoMographie . Le lsions situes dans la troisielnK L mnl(,nslon ne sont pas visibles initialement ! :
clichs complmentaire sur filin rtroalvolaire (lorsque
le rebord maxillaire est atteint) :
clich occlusal :
tomodensitomtrie .

Diagnostic diij rende! :


- autres tumeurs osseuses primitives ;
- ostomylite (clinique !) :
- tumeurs odontognes non infectes et kystes contours
null limits .

Sim-adialagiques : ostolyses diffuses contours mal


dfinis laissant souvent (les pans osseux intacts . tents non
refoules suspendues au sein de la zone transparente .

Sarcome d'Eww i ng . Nous mentionnerons le sarcome mylogne d' Ewing de l'entant, extrmement malin, mais rare aux

Diagnostic cli//c rcntiel


- aucun lorsqu'on a connaissance (lu tableau clinique .

Tumeurs et lsions pseudotumorales des maxillaires

219

Tumeur muco-pidermode . Cette tumeur intrinsquement

En cas (le dissmination h matogne . l a mandibule est

bnigne . croissance invasive et infiltrante, peut envahir

touche quatre fois plus frquemment que le maxillaire .

l'os o elle prsentera toutes les caractristiques radiolo-

l'atteinte portant surtout sur la moelle osseuse active du

giques d'une tumeur maligne . En tant que tumeur salivaire

c orps . d e l'angle et du ramus mandibulaire . La localisation

parotidienne . des glandes palatines, suhnlandihulaires ou

primitive est essentiellement bronchique ou prostatique chez

sublinguales . elle touche plus frquemment le maxillaire

l'homme, luminaire chez la femme . Avant l'avnement de

que la nrunlibule . Flle privilgie le sexe masculin et les troi-

la tomographie, les mtastases n'taient souvent dcou-

sime et quatrime dcennies . I)' aspect radiologique trs

vertcs qu' l'occasion de la survenue dune fracture spon-

variable . elle peut simuler des kystes odontognes et des

tane, en raison de leur croissance lente et gnralement

tumeurs msenchymateuses . tandis que les formes malignes

indolore . On peut nanmoins observer des douleurs et des

peuvent mtastaser .

paresthsies orientant le diagnostic .

Ce type de cas montre Kien qu'il n'est pas possible


d'attendre de la radiologie et du radiologue un diagnostic

Localisation : la mandibule est plus frquemment atteinte

histologique .

que le maxillaire .

Localisation : plus frquemment la mandibule qu'au

Techniques J'exhkornuon
- orthopantomographie :

maxillaire .

scintigraphie (5 p . 100 de faux positifs) :

Tc'chnigue .~ (l'exploration
- orthopantomographie :

tomodensitomtrie en cas de doute diagnostique, surtout


au maxillaire .

- tlllllodl'llslt(lllll'Irle avec Illl'Xllfes de densit .

Si,t'lles rudiulu,>~iques : le plus souvent, ostolyse null


Signes radiologiques : on petit observer une juxtaposition de

circonscrite, occasionnellenient lsions condensantes (pi-

zones transparentes multikystiques, en bulles de savon

thlioma du sein) ou sclrosantes (cancer prostatique) . On

contours festonns et de zones de destruction osseuse .

peut galement rencontrer des petites zones de transparence .


millimtriques, donnant un aspect alit . Le diagnostic dil'l-

Diagnostic (hfflf rP11Iiel

rentiel avec un lot de moelle osseuse au niveau des prmo-

- kystes et tumeurs odontognes :

laires de la mandibule petit s'avrer dlicat .

- tumeurs nlsenrhymateuses bnignes et malignes .


Diagnostic diffrentiel
Mtastases . La mtastase constitue un satellite d'une

- lot de moelle osseuse :

tumeur primitive et en possde les caractristiques histolo-

- tumeurs osseuses primitives :

giques en une localisation diffrente .

- ostonlvlite .



220

Granulomatoses

Granulome rparateur central cellules gantes


Survenant essentielleillent .l la mandibule chez la femme
jeune . le granulome cellules gantes touche surtout la
rgion prmolaire . mais peut galement se localiser au
secteur antrieur . un stade volu, la lsion prend l'aspect
radiologique d'une zone (le transparence contours bien

583 Granulome central


cellules gantes
oil : I : ir t m-,hu nr ie (a gauche!
montre bien la structure en bulles de
savon qui peut faire voquer un amloblastome . Le clich rtroalvolaire (
droite) ne permet pas d'obtenir une
image d'ensemble .

584 Granulome central


cellules gantes
La 43 nc .i se et in cvlosee ainsi que le
refoulement des dents pourraient faire
voquer un kyste folliculaire, tandis que
le fin septum et les contours bulleux
feraient plutt penser un amloblastome .
Collection du Dr K . Weibel, Baden

585 Granulome central


cellules gantes
Le clich occlusal ( gauche), et mieux
encore le clich rtroalvolaire, montrent
le caractere rr;, ltiloculaire et bulleux de
la lsion . On notera l'amincissement de
la corticale et la soufflure de l'os .

dfinis, en bulles de savon . avec un amincissement cortical,


et n'est que trs difficilement diffrenciable d'un amloblastome (qui toucherait toutefois plutt les rgions molaire et
angulaire) ou d'un kyste solitaire .

Granulomatoses

221

Granulome rparateur priphrique cellules gantes


Survenant surtout chez l'adulte ,jeune de sexe fminin, le le long de l'espace desmodontal partir (le l'orifice alvogranulonle rparateur priphrique cellules gantes induit laine, induit des lacunes en forme d'cuelle et rcidive
au niveau (le la gencive des tumeurs d'un diamtre allant volontiers en cas d'exrse incomplte . Une analyse superjusqu' 2 cm et se traduit radiologiquement par des lacunes ficielle de l'image peut le haire confondre avec une lsion
osseuses dans les secteurs antrieurs des maxillaires . Il crot parodontale .

586 Granulome priphrique


cellules gantes
L'orthopantomogrammc nt,mlre un granulome priphrique a celluies gantes
se manifestant sous la forme d'une
lacune en forme d'cuelle dans la rgion
de la 12 chez une patiente ge de
38 ans .

587 Granulome priphrique


cellules gantes
Le dcln
;,e de I'orthopan ;omcgramme ci-dessus et le clich retro
alvolaire ( gauche) permettent une
analyse fine . On remarquera que la
esion se faufile le long de l'espace
desmodontal et la voussure en virole au
niveau de l'orifice alvolaire .

588 Localisations les plus


importantes des granulomes
cellules gantes . priphrique (en
fonc) et central (en clair)



222

Granulornatoses

Histiocytose X
La prolifration histiocytaire constitue le facteur commun
aux pathologies regroupes sous ce ternie . On distingue le

L'image radiologique de dents suspendues au sein d'une


zone de transparence contours festonns et lgrement

oranulome osinophile (ainsi nomm en raison d'une importante infiltration de polynuclaires osinophiles au sein de la

sclross est pathognomonique . Sur des clichs rtroalvo-laires la lsion peut ainsi simuler un stade volu d'une

prolifration histiocytaire), la maladie de Iland-Schiiller('hristian et la maladie de t\ht-Letterer-Siwe . Le granulomee

parodontite marginale . Il convient toutefois de noter que la


mobilit dentaire anormale prcde dans ce cas les ventuelles modifications marginales, et non l'inverse . Une

osinophile prsent ici se rencontre tous les ges au-del


(le la deuxime dcennie et se localise, isol ou n utltiple . a u
niveau des maxillaires .

589 Granulome osinophile


Ce deiail d'un orthopantomogramme
nu.a, tre le
molare hat d'une
adolescente de 17 ans .
On remarquera la zone de transparence
diffuse trs prcocement marque . Les
parois osseuses sont en partie conserves et masquent encore quelque peu
l'image classique de la dent suspendue W .

590 Mme cas, 2 ans plus tard


L aspect r, : .I .log que class,lje est
present retrouve . Les zones transparentes circulaires ont conflu . donnant
une aspect festonn aux contours et
illustrant bien le signe de la ., dent
suspendue . . Les sites d'avulsion ne
sont pas cicatriss, le granulome croit .

Granulome osinophile
' rfrar- mo 'i _if, t,,a e', : g
.Jf' aPse' .
J'to ' .e'sion
mesiale des dents rsiduelles sous
l'effet de la pression masticatoire . On
notera les contours festonns bords
opaques .
591
~,-

Collection du Prof. Dr H . Matras,


Salzbourg

tendance une mauvaise cicatrisation des plaies d'avulsion


constitue un signe clinique supplmentaire important .

Chondrome

223

Chondrome
Les chondromes peuvent se localiser partout o se trouvent

spongieux peuvent compliquer l'analyse en confrant t la

(lu tissu cartilagineux ou des restes embryonnaires de tissu

lsion un aspect opaque . Le chondrome et I'ostochon(h - omc

cartilagineux, et donc en particulier la partie antrieure du

qui lui est apparent peuvent dgnrer (en particulier au

maxillaire, la rgion du cartilage de Meckel et aux

maxillaire et chef I'hontnte g) .

condyles . Ides inclusions calcaires ou une noformation d'os

592 Chondrome de la partie


antrieure du maxillaire
En
ah :.nC, .1tii ns
Uuhr e
de 'enchondrome, .'orlnoparnomogramme ne montre qu'une opacit floue
et il faut donc dans ces cas raliser en
complment des clichs occiusaux et
tlradiographiques .

593 Mme cas : clich occlusal


:gin ~ :sliinne a _s rl : cr H trinsparnflc, .,
nones de
necrose, mais aussi des calcifications
mouchetes . La suture intermaxillaire
reste visible entre les incisives centrales .

594 Chondrome condylien


La r i r r. p neo ic
cogne pres de
la so rt ace aricu'ro . L steochoncrome
se forme au mme endroit et n'est pas
rare . En fonction des proportions des
substances osseuse et cartilagineuse, la
tumeur apparatra opaque ou au contraire transparente . Une atteinte au
cours de la deuxime dcennie (orthodontie) n'est pas rare .



224

Ostochondrome

Ostochondrome
Eu temps qu' exostose ostochondrale . l'ostochondronte fait partie des tumeurs osseuses hni ,, nes les plus

L' ostochondrome peut clone prendre radiologiquement


l'aspect dune opacit de densit osseuse . d'une zone trans-

frquentes chez l'adolescent . En p articulier . i l reprsente


avec l'ostome (probablement une forme trs ossifie) et le

parente comprenant des opacits de densit osseuse ou


d'une transparence bien limite que le chirurgien-dentiste ne

chondrome (prohablentent une Dorme plus cartilagineuse)

peul dtecter au cabinet clue depuis I' introduction de I'orthopantottxigraphie .

l'une des tumeurs bnignes les plus frquentes du condyle .

595 Ostochondrome du condyle


droit chez un garon de 12 ans
L1,: t_nmei,r, t , ;u
I ;' ,s :ul_r :1 :r s IE; cas
present, s est developpee a partir de la
partie antrieure de la surface articulaire .
II

est frappant de voir des limites encore

floues avec une structure d'os spongieux .


Collection du Prof . J .P. Joho, Genve

596 Scintigraphie du mme


patient
Fixat!cn f c trf'1eflt iriamei e lu ii .e l i
du condyle sur les champs ce face et
de profil (scintigraphie au techntium) .

597 Exostose ostochondrale au


niveau du condyle chez un patient
g de 67 ans
On re rucr.ie lue les oecs de perroquet peuvent souvent simuler une
arthrose et que de petites exostoses
peuvent se transformer en corps intraarticulaires libres sous l'effet des
contraintes fonctionnelles permanentes .

CI

Ostochondrome

225

On observe, essentiellement c hef. l a femme . l a formation au toujours aplatie du condyle du temporal semble prouver que
niveau du condyle d'ostochondromes particulirement la tumeur apparat vers la I anne . De petits ostochonvolumineux . situs en avant (le la surface articulaire propre- dromes sont frquents au niveau du condyle et induisent tt
ment dite et qui peuvent entraner des asymtries nions- ou tard des lsions traumatiques du mnisque et une pathotrueuses (le la face . La surface articulaire postrieure

logic articulaire .

598

Ostochondrome
'

ir t r .i
ccrl-r,i . r)iun dfinis
I-;res :r~u au .'orles die, 1r risparence

dans ses parties cnondrales . Patiente


ge de 34 ans prsentant une importante asymtrie de la face .
Le schma ( gauche) montre les deux
conformations possibles d'un ostochondrome sous l'incidence latrale de
!'orthopantomographie .
Collection du Prof . J .M . Chausse,
Genve

599 Ostochondrome du condyle


gauche
L s e : r,re taille ex : ; ; eiorre e et
francne asymtrie des maxillaires, illustrant l'extraordinaire capacit compensatoire de la musculature et des
structures portantes de l'appareil masticatoire . On comparera avec des formes
de l'hmi-hypertrophie faciale .

600 Petit ostochondrome


r dis u :ii .' . - i, r- 1, , , ho c ome
mandibulaires
u .,
.,sle

au niveau de la surface
articulaire antrieure du condyle gauche
(hypoplasique) . Patient g de 28 ans .



226

Fibromes

Fibrome desinoblastique
Les fibromes (les moblastiqLies ou les fibromes non ossi- expansions lobulaire . Tardivement, ils peuvent rompre la
corticale amincie . Le fihron-me ossifiant prsente un aspect
fiants (au moment
l'examen) contiennent du tissu
(le

conjonctif ou du tissu ostode encore non calcifi, et leur

radiologique trs si niilaire, avec un os trs faiblement

diagnostic radiologique pose donc des problmes non ngli-

calcifi, et le diagnostic diffrentiel reste donc du ressort de

~,

eahles . IIs surviennent isols ou multiloculaires . Leurs

contours gnralement bien dfinis peuvent prsenter des

601 Fibrome non ossifiant chez un


patient g de 52 ans
nor
I :;on
`ris h' or
imite de la lsion transparente kystdlde,
dont la localisation et la configuration
font tonnamment penser un kyste
rsiduel apical .

602 Rcidive d'un fibrome non


ossifiant chez un patient g de
46 ans
Cr octuor s perte de la rgularit et le
flou (Jas contours, qui voquent une
lsion maligne de l'os . L'aspect multilob encore bien visible est caractristique d'un fibrome desmoblastique .
Collection du Dr Ph . Zimmerli, Cernier

603 Cas rare d'un fibrome non


ossifiant du condyle de la
mandibule
Or r' ofera 'aspect bulleux -1,j, clans
cette localisation . voque un. granulome
cellules gantes ou un myxome .
Collection du PD Dr M . Makek, Zurich

It

I#

l'anatomo-pathologie .

Fibromes

227

Fibromes ossifiants
En raison de leur croissance lente, les fibromes ossifiants cavit nasale et le sinus maxillaire et rester ainsi longtemps
peuvent atteindre des tailles considrables cherz le patient mconnu . Les formes trs ossifies peuvent simuler un
dent . en ne Causant clue des troubles occasionnels aux ostome sessile au sein du sinus maxillaire t l'orthopantopatients appareills . Le fibrome ossiliant du maxillaire, qui
mograunme .
touche essentiellement des adolescents, peut refouler la

604 Fibrome ossifiant chez une


patiente ge de 63 ans
I : - I
e ati
J t=Heti leS1"rns (t .j'ile'ir
cemento ene ou cssifiantel pose galement des problmes l'anatomopathologiste.

605 Fibrome ossifiant


de la mandibule
"Jk f1'~~ 'v5
du -e-11
e'un acne transparente ties nettement
dlimite.

606 Fibrome ossifiant


du maxillaire chez une patiente
ge de 40 ans
nr ue ton c ens tometnquc ax aie en
tel t'e tissus mous montre la taille et
les contours bien dfinis de la lsion
refoulant le sinus et la cavit nasale . On
distingue trs bien des foyers plus calcifis . Les rcidives ont une tendance
dgnrer.
Collection du Dr Ph . Zimmerli, Cernier

228

Dysplasie fibreuse

Dysplasie fibreuse

La maladie dbute entre 5 et 15 ansa touche deux fois plus la


femme que l'homme, volue par pousses . mme longtemps
aprs la pubert . e t provient d'un trouble (le la diffrenciation osseuse . l'os spongieux tant initialement remplac par
de la substance fondamentale fibreuse . avec ensuite formation d'un os fibreux . Une gurison spontane et un arrt de
la progression des lsions peuvent survenir la pubert . La
maladie affecte un ou plusieurs os . le maxillaire tant plus
touch que la mandibule . Les sutures osseuses sont respec-

607 Dysplasie fibreuse


de la mandibule chez un patient
g de 28 ans
1 _
.,-eme t souffl
:
e gaucre . on
note galement une opacit en verre
dpoli, avec des zones de transparence
en rayons de miel . L'aspect est souvent
difficile distinguer radiologiquement de
celui d'une ostomylite chronique .
o,

ira

ab

608 Dysplasie fibreuse


du maxillaire chez une patiente
ge de 57 ans
g:
, t . tassa.; J~ i es'o' .
cs sari se *at progress :eurent . La

soufflure est localise et prsente une


structure irrgulire d'os spongieux .

609 Clich occlusal du mme cas


a so_ tflure de l'os . la structure differoot0
os spongieux dans la zone

pathologique ainsi que le refoulement


vestibulaire de la 13 sont bien vus .

'le V

tes . l a corticale est souffle . surtout au niveau du maxillaire, ce qui peut entraner des asymtries massives de la
face, entravant la vie relationnelle . la mandibule . on
observe essentiellement une juxtaposition de zones transparentes kvstodes mal dfinies et d'opacits (le densits
variables, voquant ainsi une forme rcidivante d'ostomylite chronique . Vos fibreux noform peut prsenter . outre
des structures spongieuses . des zones fortement radioopaques .


Dysplasie fibreuse

229

610 Dysplasie fibreuse


chez une fillette de 6 ans :
aspect orthopantomographique
hr, .n.ii i 'cl'tr0nt nearloo ns cond te
do too Lu 'he - i, -r axillaire ga rche . Le dplacement des germes et des dents indique l'existence d'un effet de niasse .
./4n fibroSur un orthopantomogramme
me ossifiant peut entraner une opacit
comparable du sinus maxillaire . mais
n'apparat qu' l'ge de la pubert .

611 Incidence de Blondeau de la


mme patiente
c J ,o '11axillairc ci r'. ;o 'c",
zygomal que a refoule vers l'avarnt ie
sinus maxillaire et la crte zygomaticoalvolaire, sans toutefois franchir le plan
sagittal mdian . Les changements
survenus au niveau de la moelle
osseuse confrent aux anciennes structures osseuses un aspect en verre
dpoli .

612 Clich occlusal de la mme


patiente
c'dtr_ie netteme il la so .i fire dLo
maxillaire et le refoulement des germes
dentaires, ainsi que la structure caractristique en verre dpoli (en peau
d'orange) . On notera que la suture intermaxillaire est intacte .

230

Dysplasie fibreuse

Dysplasie fibreuse et chrubisme


Un fonction de l'ge (les p atients . l a dysplasie fibreuse prend

conlparahle de la pierre ponce . L'atteinte bilatrale des

des aspects radiologiques varis aux maxillaires et cause

maxillaires constitue une forme particulire, avec une souf-

ainsi des difficults diagnostiques majeures . Des zones de

flore polykystique informe, surtout au niveau de l'angle

transparence null limites et localises a un hmi-maxillaire

nlandlhulaire et du maxillaire : cette I*orme est appele

alternent avec des opacits en verre dpoli d'aspect gaufr

chruhisme .

613 Dysplasie fibreuse touchant


l'hmi-maxillaire droit d'une
patiente ge de 56 ans
o,
gnUche) et
, l_I , ,,,, sa
J: Ln e! Les clichs
illustrent la soufflure massive de l'os, le
refoulement du sinus maxillaire, les
limites floues et l'aspect typiquement
homogne de l'opacit induite par l'os
fibreux .

614 Chrubisme : crne de profil


are or a,u
les exemples
'ret en c . : .,' C la s,r,;cture
polykystique ne respectant pas les
limites osseuses et telle qu'on la trouve
habituellement seulement au reste du
squelette, et en particulier aux ctes .
L'paississement de la base du crne
est frappant . Des anomalies positionnelles et des rtentions des deuximes
et troisimes molaires sont frquentes.
La maladie se manifeste gnralement
au cours de la premire dcennie .


Ostopathies

231

Ostome ostode, ostoblastome


L'ostome ostode est trs rare et touche surtout la rmlandibule et la femme jeune . Radiologiquement . on distingue L III
no~'aLI opaque au sein d une zone tl'ansparellte ovalaire
appele nidus . 1,11 taille de la lsion est toujours infrieure
1 cnl et le voisinage prsente frquemment une importante
sclrose ractionnelle . galement rare, I ostoblastome

produit de la substance ostode et se localise volontiers aux


maxillaires chez l'adulte . lnitialenlent la lsion se prsente
sous l'aspect d'une transparence diffuse, et la fin (le sa
maturation elle prend nralement l'aspect d'une opacit
de densit calcaire de 'plus de 2 cm de diamtre . avec un
liser priphrique .

615 Ostome ostode


de la mandibule
On ren' .c1r : .:r r rais avec un centre
calcifie eta zone encore targe forme
par la substance ostide . Patiente
ge de 29 ans .

616 Ostome ostode


de la mandibule
Le ise e
masgae presq_ie le
nidus caractristique avec son liser
clair . Le diamtre de la lsion dpasse
rarement 1 cm . Patient g de 43 ans .

617 Ostoblastome du maxillaire


On remargl .iera a h sic;r icst-c, del
radotransparecto d',n dnnm ;tne dr: 1,5
cm dans la rgion de :a 14 et ce la 13
(flches), chez une patiente ge de
23 ans . Cliniquement : douleurs !
Collection du PD J . Samson, Genve



232

Ostopathies

Ostome
L'ostome peut tre priphrique ou central . Il n'est pas
toujours possible de le distinguer radiologiquement d'autres
lsions fortement ossifiantes et calcifiantes . Bien que
touchant toutes les classes d'ges, la tumeur atteint toutefois
plutt les personnes ges . Son aspect radiologique est soit

618 Ostome central


On note 'ra .iemn, e t des ostomes
osteoides et des ostomes (flches) au
niveau de la protubrance mentonnire .
Patient g de 32 ans .

619 Ostomes centraux


Les ;ceux estonien (ii, . hype compact
sont stuns ic cc a t in ,sdu radiculaire de la 37 .

620 Ostomes multiples


Chef les patients oor :eLns d'ostomes
r'-cult
;, es surtc .ut s ils sont de race
noire), il convient d'voquer un syndrome de Gardner comportant une
polypose colique qui dgnre frquemment . La maladie est transmission
autosomale dominante .

celui d'une opacit trs dense et bien limite (ostome


compact), soit celui d'une structure osseuse trabculaire
rarfie (forme spongieuse) . Les ostomes (lu type compact
sont frquents aux sinus frontal et maxillaire . plus rares au
sein de la corticale de l'angle mandibulaire .

(]St b0pthi8S

233

621 Ostome priphrique


Si i uc au ~m (Je p a , ~i m ec w*Uu
Sinus nnax illa im J1 oK .

622 Ostome priphrique


E n v ,m 5 nn CO da u f oum* s du
uq M o t u SmHmem au sinus
moxiJai x Dam 1 ms present,
!'oniomo prend son crigie dans le
rcessus postrieur.
0

623 Ostome
Les ostoonies de recesses KtobWe du
sinus nxxi b ie sort Un mm en
vidence par I'orthopantornographie .

624 Ostome priphrique de


[ongle mand s uWmdm it,
U on te cmu nexoomq .a c~ syc , e
t mmc umim repose
la
nkcae et
n'est pas radiologiquentent diffrenciable d'une adnopathie calcifie.



234

Ostopathies

Exostoses et nostoses

Une protubrance mentonnire anormalement dveloppe


ainsi que le processus angulaire de la mandibule peuvent
ct- c compts au nombre des exostoses . Il est intressant (le
noter que des fibromes ossifiants, (les ostomes pri pliriques ou l'entit dite pseudokyste latent se retrouvent
volontiers au niveau (le la localisation du processus an2u-

625 Exostose de la protubrance


mentonnire
Il est r ,, . . . uc .yole ce ccrsa:er cu e
l'ostome osteoide et l'ostome peuvent occuper cette mme localisation .

626 Exostoses vestibulaires


multiples
Lues sort ,ol . noirs cn sit_ia5cn .esabulaire par rapport aux molaires suprieures et aux incisives infrieures. En
raison de leur structure gnralement
rarfie . elles prennent plutt l'aspect
de zones transparentes que d'opacits
sur des clichs en incidence orthoradiale (orthopantomogramme) .

627 Exostose de l'angle


mandibulaire
a base d'i r : ian :aticn ange
nat des parties antrieures oe l'insertion
du masster, tout comme l'ostome
priphrique ou le processus angulaire .

faire . Les nostoses peuvent envahir l'os spongieux a partir


de la corticale et sont volontiers radiologiquement dnomores lots condensants osseux . Elles sont d'origine pusltraumatique ou inflammatoire ou se projettent dans le maxilluire It partir des structures de voisinage (Iig . 63()) .

Ostopathies

235

Les tori du maxillaire et (le la mandibule font galement rarement ties exostoses vestibulaires, souvent multiples et
partie (les exostoses . Les plus connus sont certainement le qui prennent plutt un aspect radio-t ansparent . Par ossificatorus mandihulaire, qui sera analys au mieux sur un clich tion htrotopique des insertions musculaires, le processus
occlusal . e t le torus palatin, qui sera bien vu sur l'orthopan- geni peut atteindre une taille significative et gner la mise
tomooramnle s'il a une taille suffisante . On rencontre plus en place de prothses .

628 Torus mandibulaire


Memo les clichas ascii i a .ix ne permet:er : pas toujoc, s l'are ys de petites
exostoses qui sigent souvent au niveau
de la partie vestibulaire des rgions
prmolaires . Elles peuvent simuler des
opacits intra-osseuses dans la rgion
prmolaire sur les clichs rtroalvolaires et l'orthopantomogramme .

629 Ossification des insertions


musculaires sur le processus geni
n ..r(ri

1 :, n us

;r yl . s~s

et genion; oio en sur le processus gere


peuvent s'ossifier et former des structures gnant la mise en place des
prothses. Il s'agit probablement d'une
sous-forme de la myosite ossifiante
d'tiologie inconnue qui donne des
calcifications htrotopes des insertions
tendineuses au niveau du squelette .

630 Enostose d'tiologie


post-traumatique et inflammatoire
Ici, d evidence, aprs avulsion into plte de ja 36 . De telles nostoses se
prsentent comme des opacits trs
denses contours crnels . De telles
lsions sclroses peuvent survenir
aprs des problmes de dentition et
sait cc .elquefois dcrites comme des
rfarctus osseux .



236

Ostopathies

Hyperostoses et hypertrophies
Les hyperostoses se trouvent occasionnellement clans le du processus articulaire s'accompagnant d'un gigantisme du
secteur molaire chez le patient dent . L'tiologie des ramus et du corps de la mandibule, avec une bance latrale
Elle entrane une asymtrie faciale et doit probablement tre
hypertrophies, et en particulier celle (le l'hypertrophie
.
On
observe
quelrattache
a des troubles (le la croissance du condyle .
progressive de I'hmiface reste inconnue
quelois une hypertrophie isole du processus coronode ou

631 Hyperostose mandibulaire


symtrique de la rgion
rtromolaire
etic oq , oS seae aion,a ie chez ce
caaerd use de 73 ans demeure inconnue . Il est toutefois probable que le port
prolong de prothses compltes ait
induit un processus d'adaptation mcanique.

632 Hypertrophie bilatrale


du processus coronode
Les tr . . .iF.dn, ; elo : ., ccclr.sicn ont
probablement entrane une hyperactivit
du muscle temporal et ainsi un allongement anormal du processus coronode .
Patiente ge de 44 ans .

633 Hypertrophie du condyle


3u cte gnuchc . 1,,irigemenl d .o ramus
e : epa ssisseirent d .i corps de la
manoibule avec oeance latrale unilatrale. Hmi-hypertrophie de la face
d'tiologie inconnue .
Exostose ostochondrale pendant l'enfance ?


Ostopathies

237

Ostoporose et atrophies
Outre sa fonction mcanique, l'os joue un rle de rservoir,
minraux et constitue avec la rsorption et l'excrtion
rnale et intestinale un systme de rgulation (les metaholismes phosphocalcique et du magnsium . Le dficit de cet
quilibre nltaholigrre avec l'ge est appel ostoporose

snile . En conjonction avec l'atrophie par diminution de


l'activit, l'ostoporose snile entrane des problmes fonctionnels qui constituent un dfi au savoir-faire du chirurgien-dentiste et la capacit d'adaptation du patient .

634 Ostoporose snile chez une


patiente ge de 93 ans
il
h1cn 1'a .igmc raton ce
la raa,otransparence et l'arr:incissement
cortical des maxillaires . La ligne oblique (forme ici par la crte temporale)
apparat dominante .

635 Ostoporose snile trs


marque avec atrophie snile
op inion o ar n a ale ce patient
ge de 79 ans ne montre plus qu'un fin
arc mandibulaire . Le ramus prsente
une ostoporose en taches ainsi qu'un
amincissement de la corticale . La ligne
oblique reste toujours bien visible .

636 Mme cas en incidence axiale


(clich occlusal)
ye,r 1e l'arc osse .x . si n sa
l'orthopantomcgramme, est oien visualise et constitue le support d'une
prothse complte . L'ossification des
insertions musculaires transforme le
processus geni en exostose qui peut
dvelopper des petits perons.





238

Ostopathies

lots de moelle osseuse et erreurs d'interprtation


Le secteur prmolaire et Tangle (le la mandibule prsentent (mtastases) . Des effets d'addition induits par la hase de la
souvent des zones de tan spare lice mal limites et pauvres langue et le palais mou vnrent des clarts d'origine techen traves d'os spongieux, surtout chez les femnies de plus nique au niveau de l'angle mandibulaire . Des lacunes
de 40 ans . Ces lots spongieux pauvres en traves osseuses opratoires et des dpressions au sein (le I'os peuvent
peuvent poser des problmes de diagnostic diffrentiel
entraner (les clarts et ainsi (les erreurs d'interprtation .

637 flot de moelle osseuse


o le -le de tr ;eos d'os
ar
spongieux c mu ic la ihilite du toit du
. La lacune
canal mandibulaire
augmente souvent de taille aprs une
extractici
638 lot de moelle osseuse
, . :.h trc, :v, . . . . aire aires extrac:ior
vruite?
de la 1c e: de 4

639 lot de moelle osseuse de


l'angle mandibulaire
La zone ira ishan :, cala e a l'angle
mand hala re prsente une structure
trabculaire rarfie et est limite par
une corticale amincie .
640 Lacune tunnellisante aprs
intervention opratoire au voisinage
de la 12
Des lac,ri
oostopera :cres aprs
rsection apicale peu' ont entraner des
erreurs d'interprtation (clich de droite) .
Ici, comparaison directe avec le
rcessus alvolaire du sinus maxillaire
au-dessus de la prmolaire rudimentaire .

641 Effet d'addition de parties


molles simulant une clart de
l'angle mandibulaire
La base c la laoi .l_ie et le oalais mou
imi :erl dodo d'ongire :echnicue.
642 Clart kystode
La dpression de a fossette mentonnire provoque Lit, e'-cl ce soustraction
et donc une zone ce transparence
(clich de droite) .

r
I

Osteopathies

239

Ostogense imparfaite et ostoptrose


Une dysfonction congnitale de la synthse osseuse par
insuffisance fonctionnelle des ostoblastes et (les odonto-

squelettique induit une ostosclrose (ostoptrose) par


insuffisance ostoclastique . Selon les cas et de faon

blastes donne le tableau clinique de I' ostogense imparfaite, qui est souvent associe l'odontogense imparfaite .

graduelle, on peut avoir une strilisation (le la moelle


osseuse et donc une anmie, ainsi qu'une augmentation de

Elle va de pair avec la survenue anormale de fractures au


cours de l'enfance . Un trouble congnital du dveloppement

la frquence de survenue d'une ostomylite .

643 Ostogense imparfaite et


odontogense imparfaite
F 'cruor :: c :e r ires nu .ilt e es et ci:diteation des cavits dentaires .

644 Ostogense imparfaite et


odontogense imparfaite
crit st- :ns
fus chin .rc
patiente agee oe ' 4 ans, documentes
sur un status 6 clichs selon R. Hotz .
Multiples fractures du squelette .
.,c lection du Prof . P . Stckli, Zurich

645 Ostoptrose ou maladie des


os de marbre (maladie d'AlbersSchonberg)
es ic i r _ l' _ r usui :
pre, .o<:e de
cotte path icy~e noted taue a transmission autosomique dominante se
manifestent aux maxillaires par une
condensation trs dense de l'os avec
strilisation de la moelle osseuse, disparition de la corticale et troubles de la
croissance dentaire . Garon g d' l an .
Clich technique : mandibule dfile .

240

Ostopathies

Maladie de Paget (ostite dformante)


D'tiologie inconnue et survenant essentiellement chez

des ostolyses diffuses . Rapidement s'instaurent des phases

l'homme au cours (les sixime et septime dcennies . cette

ostoblastiques avec des zones d'ostocondensation d'as-

ostopathie est gnralcment dissmine et atteint pif-

pect cotonneux qui tendent << confluer . I)ans les formes peu

reliticllenient le rachis . le fmur et la calotte crnienne . marques, les dents peuvent simplement prsenter tille
moins souvent la hase du

c rne . e t

les maxillaires dans

h\percmnentose .

seulement
sen
lement 2(
2(p
) p .. I100
( )() des rai
cas .. \u stack initial on observe

646 Maladie de Paget


d . - lires extraits d'un
typique d'os:eoccnuensat cns co,unneuses autour
des dents, avec des zones irrgulires
de transparence (ostoporose circumscripta) . Dans un deuxime temps, on
observe des zones d'ostocondensation en taches rondes lentement
confluantes : 1 p . 100 des cas dgnrent en ostosarcome .

647 Maladie de Paget


Le c'ucr
bref . ; .i crne montre un
aspexct typqL .e Turc eeoaississement de
l'ensemble de la vote du crne et de la
base du crne .
~

a-

Collection des Prof . Dr M . Galanski et


Prof . Dr P.E . Peters, Institut fur klinische
Radiologie der Universitt Mnster




241

Angiome des os

Angiome des os
L'angiome central (les maxillaires est relativement rare . Il se

zones d'ostolyse . des opacits radiaires et une structure

localise plus lrqueniirient au maxillaire qu' la mandibule

osseuse anormale avec dformation de la corticale . Les

et se retrouve surtout chez la femme . Radiologiquement, il

limites sont toujours mal dfinies et on rencontre occasion-

peut prendre des aspects extraordinairement varis . On peut

nellement des phlbolithes . Le diagnostic est confort par

ainsi observer des bulles de savon, (les calcifications, des

l'angiographie .

648 Angiome central


de la mandibule droite
ar i :rn . ,' terra 1e !, c sure
lunaire a la region de ia 43 . ori compa,

1 ,

rera la structure osseuse cannele


celle du ct sain et on notera les
nombreux phlbolithes en dessous de
l'angle mandibulaire (flche) .
Collection du Prof . Dr Dr E. Steinhuser,
Erlangen

649 Angiome central de la rgion


de la 45 avec ostolyse et limites
floues
Cstec vn :
et mite . Raction prics : e lanmellaire de la corticale .
Collection du Prof . Dr Dr E . Steinhuser.
Erlangen

650 Petit angiome central


Le -, - , ie
en la
structure en petites i,ulles entre la 24 et
la 25, voquant un peu l'aspect en
rayons de miel de l'amloblastome .
L'largissement de l'espace desmodontal correspond dans ces cas la
mobilit dentaire clinique . Patiente ge
de 21 ans .




242

Tumeurs malignes

Sarcome
La tumeur qui touche deux fois plus I' homme que la fentnte le canal mandibulaire . Radiologiquenient, on voit une
se localise surtout a la mandibule dams une forme mixte destruction osseuse . une noformation osseuse, des ostoostoblastique-ostolytique du sarcome ostognidue . Le lyses . une destruction et une rupture de la corticale avec des
tableau clinique comprend des paresthsies, car le sarcopte . spicules rayonnants la Irontire avec les tissus pinus .
tout coniine l'epithlionta infiltrant et I'ostomylite, dtruit

Ostosarcome
ni
es 7Q es Irrgulires
i'ostec ;se et la r . tornation ostoblastque a contours crnels au niveau
du site d'avulsion de la 46 . Patient g
de 50 ans .
651

652 Ostosarcome
J e forme n ,ie ale l'ostosarcome
;'e
o : t,c ., sur le >ite d'avulsion
de la 3 . Les osteoyses cohabitent
avec des noformations osseuses irrgulires et mouchetes dpassant le
rebord alvolaire . Patiente ge de 38
ans .

653 Ostosarcome
= ortie rrix :e . OL're une no-ostogenesa, een ensu e des csteoiyses et une
destruct on de la corticale . Formation de
spicules (flches) . Fracture spontane
(flche) .
Collection du Dr K . Weibel . Baden




Tumeurs malignes

243

La tumeur maligne est gnralement isole et mtastase verte sur l'orthopantornoggramme d'opacits dans la rgion
surtout dans les poumons . Elle peut galement se dve- de l'pine nasale antrieure doit clone toujours indiquer la
lopper secondairement par dgnrescence de tumeurs
ralisation de clichs occlusaux et d'une tlradiographie
.
L'ostosarcome
prsent
sut'
cette
page
s'est
complmentaires
. afin d'exclure des modifications (le strucbnignes
probablement dvelopp sur un ostochondrome . La dcou- turc et une croissance tumorale maligne .

654 Ostosarcome de la rgion


maxillaire antrieure
S i .iee dans la mime rcgior gL.'un
osteochonorome, la tumeur se prsente
simplement sous l'aspect d'une opacit
dans la rgion de l'pine nasale antrieure chez une patiente ge de
40 ans .

Ir

655 Ostosarcome.
Clich occlusal du mme cas
L ;c n ILI-rl
Her la o ssa ice
tumorale detru saut l'ensemble des
structures anatomiques voisines et
caractrise par une structure d'aspect
mit .
656 Ostosarcome du maxillaire .
Mme cas
ored~ gree n r ce :pro r :le la
forme sphrique de l'opacit de structure irrgulire et contours mal dfinis .





244

Tumeurs malignes

Infiltration tumorale

A l'inverse des lsions bnignes, les tumeurs malignes ne de l'os est remplace typiquement par (les lacunes et des
refoulent pas les dents en raison (le leu - croissance rapide et ostolyses irrguliares confrant a l'os un aspect mit . On
invasive . La perte (le la lamina dura et l'largissement de distingue nettement la destruction du canal mandibulaire et
l'espace desniodontal sont les signes les plus prcoces de la du trou mentonnier (paresthsies !) .
crois~anc~' tumorale autour de la dent . La structure normale

657 pithlioma infiltrant de la


muqueuse du plancher buccal
GUflt,
cSSCUSO
a'de ostecl'yse
~o_ichetee dans a region des 34, 35 et
36 du corps de la mandibule . Une
analyse superficielle du clich et l'ignorance du tableau clinique peuvent dans
un tel cas conduire diagnostiquer une
parodontite marginale trs volue .

658 Dtail
de l'orthopantomogramme
du mme patient
ch r n e , des :r cct on cu canal
r- aidihclaire e : du trou men :cnner .
Destruction d'aspect cannele de la
corticale sans raction osseuse . Aspect
mit au-del de la 33 .
Collection du Dr K . Weibel, Baden

659 Epithlioma infiltrant de la


muqueuse palatine : clich occlusal
La tumeJir a dtruit l'essentiel des struc:uros osseuses de la partie antrieure
du maxillaire . Les dents semblent
suspendues au sein de l'ostolyse . Les
dents restent en place dans le cas de
tumeurs croissance rapide et infiltrante, alors qu'elles sont lentement
dplaces par la croissance des
tumeurs bnignes ( l'exception du
granulome osinophile) .

245

Tumeur muco-pidermide

Tumeur muco-pidermode
Bien clue cette tumeur n~appartienne ni au groupe des
tumeurs odontogenes, ni celui des tumeurs msenchvmateuses, notes la prsenterons ici algin d'illustrer une possibilit supplmentaire d'invasion tumorale par des structures
tissulaires primaxillaires . La tumeur peut infiltrer les
maxillaires partir des glandes salivaires majeures ou

accessoires et y prsenter les caractristiques d'une croissance hnigne ou maligne . Elle simule radiologiquement
les tumeurs et les kystes les plus varis et illust r hier les
difficults d'une caractrisation tumorale radiologique
prcise .

660 Tumeur muco-pidermode


d'aspect radiologiquement bnin
Contours )LL.Ie . .- L, Ie,,, ,Je ,. .,~~1 ,
imitant un amelcb!astome ou un granulome cellules gantes

661 Tumeur muco-pidermode :


tomodensitomtrie axiale en fentre
osseuse
r ,= nu la
remplie
Jdl da t S A Insu .
Hpital cantonal de Lausanne

662 Tumeur muco-pidermode


d'aspect cliniquement
et radiologiquement bnin
Les
u n

Ln-j~,

'cell woquer

yxa
;,p Liu', avec to.utefos ici
une croissance nfiltrante de caractre
malin.



24 6

Mtastases

Mtastases
Dfinition : une mtastase est un satellite d'une tumeur
primitive dont elle possde les caractristiques histologiques
malgr sa localisation anatomique diffrente . Les mtastases
restant longtemps cliniquement muettes, elles peuvent
atteindre une taille considrable et n'taient avant l'arnement de l'orthopantomographie souvent dcouvertes qu'

663 Mtastase d'un pithlioma


du sein
.~rcu ss,u c u ?nossale entrain ,nt la
aestruct on des murs alvolaires et une
ostolyse tendue contours mal
dfinis . Les calcifications en plage
(flches) sont pathognomoniques de
l'pithlioma du sein .

664 Mtastase d'un pithlioma


bronchique avec fracture
pathologique
La destruc : o r osseuse s'tenc du trou
menton( er
incisure sen,(- .unaire . Le
canal mandibulaire est ainsi totalement
dtruit . Fracture spontane (flches) .

665 Mtastase d'un pithlioma


bronchique avec fracture
pathologique
Jn vreri= lai, cs :olvses en tte
dfcpnnjle cauterant os un aspect
mit sur ce clich centr en incidence
maxillaire dfil Fracture spontane
(flches) .

l'occasion d'une fracture spontane . I .cs signes radioloBiques typiques comprennent des ostolyses d'aspect mit
ou mouchet contours mal dfinis . On rencontre aussi de"
calcifications permettant d'voquer un diagnostic . l'a
mandibule est quatre fois plus touche que le maxillaire .


Traumatologie

247

Traumatologie

Le clich radiologique tient une place particulire en traumatologie, car il ne sert pas seulement
tablir le diagnostic. i l est aussi un document de rfrence pour le patient, le mdecin et les assurances . L'indication mdico-lgale vient s'ajouter l'indication strictement mdicale .
En art dentaire . ce rle est valable mme pour des traumatismes minimes, car les accidents les plus
bnins peuvent avoir des suites tardives inattendues, entranant un rapport la compagnie d ' assurances concerne . On gardera en mmoire qu'un trait de fracture, quelle qu'en soit la localisation, ne
peut tre radiologiquement affirm avec certitude que lorsque le rayon directeur est parallle au trait
de fracture ou qu'un dplacement est nettement mis en vidence .
L'absence de preuve radiologique de trait de fracture ne permet pas d'exclure une fracture . Pour des
raisons mdico-lgales, le chirurgien-dentiste se doit de raliser un orthopantomogramme, mme
clans les cas apparemment les plus anodins d'accidents chez l'enfant, afin de rechercher et de documenter les fractures du col et les fractures cri bois vert de diagnostic clinique trs difficile . On vitera
ainsi des erreurs d'interprtation susceptible, d'entraner ultrieurement des pertes dentaires et des
troubles de croissance . En cas de suspicion de fracture, l'orthopantomogramme peut gnralement
tre ralis en position de repos la recherche de fractures dentaires ou du condyle, mais en cas de
dplacement osseux il est conseill de raliser un orthopantomogramme en relation centre . Les
dplacements sont frquents (particulirement la mandibule), causs tant par le traumatisme initial
que par la traction musculaire secondaire, mais ils ne sont pas toujours visibles sur I'orthopantomogramme en raison de superpositions dans la troisime dimension . La ralisation d'incidences complmentaires est ainsi trs souvent indispensable . Les clats de verre seront toujours recherchs avec des
clichs mous (p . 68 et 88) . La vitalit des dents lses sera obligatoirement teste au cours des 6 mois
suivant l'accident, afin de dceler des suites tardives .
Les accidents de la voie publique, aujourd'hui si frquents . provoquent souvent des lsions multiples .
En raison de problmes de mise en place, les patients polytraumatiss ou comateux ne peuvent
souvent tre examins initialement l'aide des techniques conventionnelles, et l'examen diagnostique doit alors tre complt secondairement . La tomodensitomtrie et le Zonarc (p . 23) ont ouvert
de nouvelles possibilits en autorisant surtout la mise en vidence de lsions profondes du massif
facial .
Une connaissance approfondie de l'anatomie et des techniques d'exploration constitue un prrequis
indispensable une bonne efficacit clans le diagnostic des fractures .


248

Traumatologie

ALl
666 Reprsentation schmatique
de la smiologie radiologique de la
subluxation
texte; p . 24J'
667 Subluxation de la 11
avec fracture radiculaire
668 Luxation centrale de la 21
avec fracture coronaire
669 Subluxation de la 11
et luxation complte de la 21

670 Fracture coronaire de la 11 et


de la 21 avec exposition de la pulpe
671 Fracture radiculaire gurie sur
une 21 dont la vitalit est
conserve
672 Suite tardive d'une fracture
radiculaire transversale avec
oblitration de la cavit dentaire

673 Suites tardives d'une fracture


radiculaire transversale mconnue
de la 47
674 Fracture radiculaire
longitudinale aprs mise en place
force d'un pivot



Traumatologie

249

Signes radiologiques de la subluxation


La fig . 666 montre schmatiquement les diffrentes
subluxations des incisives suprieures, le rayon directeur
employer et les rsultats radiologiques . Les subluxations
la mandibule seront interprtes en fonction du contexte .
- gauche : lorsque le traumatisme vient luxer la couronne
en direction vestibulaire, la racine viendra se dplacer en
direction palatine . L'utilisation du rayon directeur classique lie montrera pas (le subluxation ou une subluxation
sous-value par rapport la clinique .

Au ce utre : lorsque le traumatisme vient luxer la couronne


en direction palatine, la racine viendra se dplacer en
direction vestibulaire . L'utilisation du rayon directeur
classique montrera prcisment la subluxation .
droite : lorsque le traumatisme enfonce une dent dans
son alvole, son apex radiculaire sera situ au-dessus de
la ligne des apex radiculaires (les dents voisines . On ne
distingue alors plus l'alvole avec son espace desmodontal et sa lamina dura .

675 Fractures coronaires des 15 .


26, 34 et 46 avec fracture haute du
col (flche)
Get eseieple
ire p .f or pe,c trouver
Jf racl .ir . c,i : :cr :J le assocee des
ores .ue'itaires oanales. La cavit
tcL. aire J c te est vide .
676 Fracture longitudinale de la
32 avec fracture transversale de la
mandibule (flche) et fracture du
condyle gauche
Le ttz:mi' :-utisr e a 'encu la 32 (cl cab
area co'aircl ;I caus une fracture
transversale oblique de la 45 jusqu' la
paroi alvolaire distale de la 31, ainsi
qu'une fracture du col gauche (orthopantomogramme) .

qmlpw

677 Fracture basse du col


gauche
'est fa
:
cmc ;le
ce e : .: i
distingue nettement un oeplacement au
niveau du bord postrieur du ramus
(flche) . Une augmentation de volume
post-traumatique des parties molles et
l'opacit rsultante peuvent compliquer
le diagnostic des fractures du col .
L

-e





250

Traumatologie

11h

1i1

678 Reprsentation schmatique


des signes radiologiques
de fracture dentaire
L

679 Fracture transversale de la


mandibule
Depl i :'nor- : des fragments de f aclur,~
dans la region antrieure de la mandibule chez une fillette de 5 ans .

680 Examen d'un garon de 6 ans


aprs un traumatisme minime
r e : 4 n: , ,,l rc enteen en
es t
double, indiquant que l'image en
marche d'escalier au niveau de la corticale est un artefact rsultant de mouvements du patient au cours de l'exposition et non d'une fracture de la
mandibule (flche) .

681 Fracture du col droite


(flche)
Dc ; lac .nient d'un petit fragment en
direction latrale et antrieure . On
notera que le condyle et le col n'apparaissent pas largis . Garon de 7 ans .

ar

4p"111111111111

Li

IP'

Lu

Traumatologie

251

Smiologie radiologique des fractures dentaires


La figure 6178 illustre schmatiquement trois des fractures
radiculaires les plus frquentes au niveau des incisives suprieures, ainsi que le rsultat de l'examen radiologique utilisant les incidences habituelles (de gauc'/ W (lmife) .
- Le trait de fracture n'est vu nettement que lorsque le
rayon directeur se trouve tre directement centr sur lui .
- Lorsque le rayon directeur n'est pas centr sur le trait de
fracture, on peut observer plusieurs lignes de fracture
simulant une fracture complexe .

ment ne donnent souvent quasiment aucun signe radiologique de fracture . Il est frquent de ne voir qu' la loupe
(le petits dplacements en marche d'escalier le lone (les
surfaces radiculaires mdiales ou distales et/ou un lger
effet d'addition induit par le chevauchement des fragments radiculaires . Ces rgles s'appliquent galement aux
fractures longitudinales : la fracture n'est visible que
lorsque le trait (le fracture se trouve tre perpendiculaire
au rayon directeur .

- Les fractures trait oblique du type fracture par cisaille-

682 Fracture transversale de la


mandibule avec fracture du col
F : .; ;LpUr''! ruui' : ic. LIS CLrs traits de

tracture (apparemment fracture par arrachement) et fracture du col droite


(avec effet d'addition par chevauchement de fragments de fracture, flches) .

683 Fracture de l'angle


mandibulaire et fracture du col
gauche (flches)
Jst on y ite ;1'emnble ciron que du
ar u c uz u . a co nparer aces le ct

sain . La recherche d'un dplacement


s'effectuera ici l'aide d'un clich de la
mandibule de face, bouche ouverte au
maximum .

684 Fracture spontane de la


mandibule droite

Atrophie snile trs marq~uee chez -ci


patient g de 68 ans .


252

T - aumatoiogie

Smiologie radiologique des fractures


de la mandibule
Le trajet du trait de fracture, le dplacement (les fragments et la

II

a [--- - T I-

direction du rayon directeur conditionnent I'aspect radiologique . Les trois parties du corps (la, Ila) et du ramus (Illa)

reprsentes schmatiquement prsentent frquemment les trois


traits (le fracture sur Iorthopantomogramme (en gris) . Dans le
cas (le figure la on est cliniquement en prsence d'une fracture
strictement transversale (lb) ou d'une fracture dplace dans la
troisicnie dimension (le) . Dans le cas de figure Ila on est elini-

III

queinent en prsence d'une fracture ia trait oblique (11b) ou


dune fracture avec dplacement (comme ci-dessus, lle)) . Dans
le cas de figure IIIc il peut s'agir d'un dplacement aussi bien
latral (111b) que mdial (111e) du petit fragment (fig . 685)

685 Smiologie radiologique des


factures de la mandibule : schma
te ce r -cie ., .is
Le contrle oes traits de tracture dans la
troisime dimension est indispensable .

686 Fracture de l'os zygomatique


par impact direct avec fracture
comminutive de l'orbite droite
(flches)
_e , c le de s rus maxil .air,c
ce miles e`hrroidales a dada- ,i~ ; , . ,
'exstence d'un hmatosinu .

687 Tomographie frontale


complmentaire du mme patient
Visualisatcn ces tin;its de frnclnre de
l'orbite droite (fleci es) .

688 Classification des fractures


selon Le Fort (1869-1951, Paris)
sique . Les variantes resulteni des
diverses combinaisons possibles .
I gauche : fracture du rebord alvolaire
droite : Le Fort I
II : Le Fort Il
1!1 : Le Fort III .

e'

I~~I ~I~Mr

.01
t +Nolb"ia~
~1111111n

Traumatologie

253

689 Fracture de l'os et de l'arcade


zygomatique droite (flches)
Le patient devait prsenter secondairenient une limitation de l'ouverture de la
bouche, indiquant la ralisation d'un
examen tomodensitomtrique .

690 Coupe tomodensitomtrique


du mme patient
tique (flche) et limitation de I, .niplituoe
des mouvements du processus coronoide par des fragments de l'arcade
zygomatique (flche) .

691 Coupe tomodensitomtrique


du mme patient
l'arcade zygem:atique (flecne) . L'ouverture simultane de la bouche montre le
condyle droit en position bloque .
Collection de l'Hpital cantonal de
\'\ iterthur


254

Traumatologie

Fractures de la mandibule
en denture mixte
La recrudescence des accidents de la voie publique a
entran l'accroissement des fractures l'ge de la denture
mixte . Les maxillaires sont particulirement fragiles lors de
cette priode particulire . Les espaces desmodontaux (les
~ocrmes dentaires et (les dents dciduales sont trs proches
les uns (les autres et affaiblissent la structure des maxillaires
en crant des Tones prfrentielles (le fracture (fig . 692). La
rgion canine . l'anole mandibulaire et le col sont particulircment menaces .

692 Reprsentation schmatique


des possibilits de fracture
mandibulaire l'ge
de la denture mixte
693 Orthopantomogramme
post-traumatique
on ' . :'c
: h c n ent du cond y le
gauche (flcnnes), un fin trait de fracture
au niveau de l'angle mandibulaire droit
et une opacit franche du sinus maxillaire droit (flchei .

694 Mandibule de face chez le


mme patient
Le o iJ
; cac e c . ;e
au
maximum met en evidence ie dplacement du condyle gauche (flches), le
trait de fracture au niveau de l'angle
mandibulaire droit et un niveau li un
hmatosinus maxillaire droit (flche) par
fracture maxillaire associe .

k1k
LjI

Tri


Corps trangers et aspects postopratoires

255

Corps trangers et aspects postopratoires

Au cours d'accidents ou d'interventions thrapeutiques, des corps trangers peuvent tre dposs
dans le squelette ou les tissus mous de la face et venir se superposer aux maxillaires sur les clichs
radiologiques . De mme peut-on considrer ici l'ensemble des corps trangers laisss en place sur le
patient par ngligence lors de la prparation des clichs radiologiques de la tte et du cou (p . 91 et
suivantes : erreurs techniques nuisibles la qualit des clichs) . Certains actes thrapeutiques peuvent
galement laisser des traces, mme tardives . L'ensemble de ces images doit tre intgr clans l'interprtation des clichs, avec des implications frquentes dans le domaine particulier de l'expertise
dentaire mdico-lgale . Le patient n'tant trs souvent plus accessible l'expert pour un examen
clinique complmentaire, nous prsenterons ici quelques exemples caractristiques .
Des corps trangers peuvent tre dposs dans les maxillaires ou les tissus mous au cours d'accidents
du travail, de la voie publique, sportifs ou de chasse . Les quipements de xrographie tant trs peu
rpandus, la recherche d'clats de verre dans les parties molles se fera l'aide de clichs mous
tangentiels, avec des paramtres d'exposition extrmement bas . Les substances biocompatibles utilises lors d'interventions vise esthtique peuvent galement tre occasionnellement visibles sur des
orthopantomogrammes raliss avec un rayon mou et induire des effets d'addition .
L'ventail des substances dposes au cours d'actes thrapeutiques est galement trs large : on
retrouve ainsi frquemment des matriaux d'obturation de tous types sur des clichs de contrle aprs
traitement au long cours sous anesthsie locale . De mme retrouve-t-on quelquefois des restes
d'instruments dentaires (limes, racleurs . . .) . Des aiguilles creuses de curiethrapie l'iridium et au
csium peuvent occasionnellement se retrouver sur un orthopantomogramme . L'analyse de la position
d'implants ou de matriel d'ostosynthse ainsi que des ventuelles ractions de voisinage (gnralement inflammatoires chroniques avec perte de substance) ce type de corps trangers prend une
importance croissante . Nous ne pourrons pas dtailler ici les diffrents systmes utiliss .
La recherche de rsidus radiculaires au sein des maxillaires ou des sinus, de mme que l'analyse de
la position de fragments fracturaires et de squestres aprs des avulsions compliques, constitue
galement une indication radiologique . Nous voquerons enfin la cicatrisation lacunaire aprs rsection apicale et d'autres gestes chirurgicaux, afin de proposer au lecteur non-chirurgien-dentiste des
indications pour l'analyse radiologique de telles situations .


256

Corps trangers et aspects postopratoires

Aspect radiologique de divers matriels thrapeutiques


Les matriaux d'obturation canalaire peuvent l'occasion radiculaire d'une dent de sagesse infrieure . Les matriaux
se trouver clans le voisinage d'une dent par perforation de la de comblement lors d'oprations vise cosmtique ott les
cavit dentaire ou par l'apex . Il n'est pas rare de voir de la aiguilles de curiethrapie peuvent se voir sur un orthopantopte radiculaire dans le canal rrmandibulairc aprs traitement mograrnrnc et poser des problmes diagnostiques .

695 Perforation de la bifurcation


radiculaire et dpt de matriau
d'obturation canalaire
696 Dpassement radiculaire
(racine msiale) de la 48
et dpt de matriau d'obturation
canalaire au niveau du toit
du canal mandibulaire

697 Dpt de matriau


de remplissage aprs intervention
cosmtique sur la joue
e a : ri .tu a'asn et aI1uI
un
phiebolithe qui eut se trouver dans
cette localisation .

698 Aiguille creuse de


curiethrapie (tumeur parotidienne)
a :'oigL.e n :erstitiel
tait appel a des aiguilles creuses
remplies de csium ou d'iridium .
aix

nc

rac,th

u~


Corps trangers et aspects postopratoires

257

Accidents, matriel d'ostosynthse et implants


Aprs des accidents on retrouve frquemment en projection
des maxillaires (les clats mtalliques dont la localisation
s'effectue a [aide de plusieurs incidences . Les clats de
verre sont visibles en xrographie ou sut - des clichs des
tissus tuons raliss avec des paramtres d'exposition extrc-

mentent bas . La projection de matriel d'ostosynthse ou


d'implants sur le maxillaire controlatral peut gnrer une
opacit gnant l'analyse exhaustive des structures reprsentes . Ces matriels sont galement source d'artfacts en
tomodensitomtrie .

699 Accident de chasse


c ~luo ' .a nuatic~. de t
grande,
le-, plcnbs ruinent ,tre al+-men : au sein
des parties molles et se projettent sur
les maxillaires . Les yeux sont les
organes les plus menacs .

700

Matriel d'ostosynthse
get-U-rent
cerce s de tenus
me c~ ac te nan :e _iu nr : ,u du site
opratoire et souvent galement du
ct oppos .

701 Implant sous-priost : clich


de contrle
L'' nplu it est m etc 34 an :; er place e : a
servi deux fo :s de pilier de bridge .


258

Corps trangers et aspects postopratoires

Dpts de matriaux d'obturation


Qu'il nous soit permis de mettre en garde contre la ralisation d'obturations et cl' extractions au cours d'une mme
sance et au cours de la nleme anesthsie . car les matriaux
de reconstitution vont volontiers se dposer au fond des
alvoles vides . Un dpassement de matriau Sobturation
canalaire peut rest s en position nossale au maxillaire ou

702 Dpts de matriau


d'obturation dans le vestibule
(au niveau de la 35) et dans l'alvole
vide de la 38
On notera le flot dos limites des pares
al ; ;o a es et a seerose ractionnelle de
l'os env.ronnant, signant un processus
de cicatrisation anormal .

703 Dpt de matriau


d'obturation canalaire
dans le sinus aprs traitement
radiculaire de la 23
Le depassemennt de male , au c'obtL.rat na canalaire s'es : deja loign de
D'apex.

704 Aspergillose du sinus sur


dpassement radiculaire
Jn rerlarc :uoi,,
a!ie
lasses
mycot'ques entourant le matriau
d'obturation canalaire dans le sinus
droit .

wwll~

If

tre libre ou en position sous-muqueuse au sein du sinus


maxillaire . Initialement au contact (le la dent traite, la pate
radiculaire va progressivement sen loigner et peut quelquefois Ne le point de dpart d'une aspergillose, pathologie
mycosique facilement dtecte sur I'orthopantoinogramme
(p . 169 et suivantes) .


Corps trangers et aspects postopratoires

259

Rsidu radiculaire : signes radiologiques

Intra-alvolaire

Extra-alvolaire

Rsidu radiculaire en situation nornrde par rapport la


ligne apicale des dents voisines (exception : rsidu radiculaire de dents incluses ou retenues) .

- Espace desniodontal et lancina dura conservs (exception : parodontite apicale chronique) .


- Canal de la racine de la dent le plus souvent visible
(exception : rsidus radiculaires (le dents canal obtur) .

Rsidu radiculaire en situation anormale par rapport la


ligne apicale des dents voisines (exception : rsidu radiculaire de dents incluses ou retenues)-

- Espace desniodontal et lancina dura i'<wwr visibles .


- Canal de la racine de la dent le , us souvent visible
(exception : rsidus radiculaires de dents canal obtur) .

705 Rsidus radiculaires de la 75


de part et d'autre de la 35 chez un
patient g de 26 ans

706 Rsidu radiculaire de la 38


I c-r :mic gin:, in la vn,a n ' .1 . .oisiCl.

707 Rsidus radiculaires de la 16


dans le sinus
aesss ce la ligne apicale et ne
prsente pas de lamina dura . On note
une fistule oro-sinusale . Le sinus est
voil par la congestion de la muqueuse
qui explique galement l'opacit du
canal de la racine de la dent du rsidu
radiculaire .



260

Corps trangers et aspects postopratoires

Avulsion dentaire et rsidus radiculaires


L'intgrit de la paroi alvolaire dense et aborde tangentiellement par le rayonnement incident, dite lamina dura .
constitue un signe diagnostique important de la sant d'une
dent et de son environnement . Aprs une avulsion, l'tat de
la lamina dura et de l'alvole constitue un indicateur de la
cicatrisation, d'une ventuelle alvolite ou d'une anomalie

du processus de cicatrisation et peut donc indiquer une


ventuelle rvision chirurgicale avec rsection d'um rsidu
radiculaire . Une raction osseuse exubrante au sein d'une
alvole peut simuler un rsidu radiculaire longtemps aprs.
l'avulsion . Des rsidus radiculaires peuvent galement tre
masqus par une sclrose de voisina`_e .

708 Alvole vide d'aspect normal


aprs avulsion de la 36
Cir rel' :cin_li_r: is Pa bll' ~a dura Il tac :e e'
en .imite .

709 Alvolite sche : aspect de


l'alvole et de la lamina dura
On r m ;rq ie t' aspect flou des parois
al ola res et ,a sclrose ractionnelle de
voisinage .
710 Rossification exubrante de
l'alvole de la 24
a consor,aticn partiale de la lamina
aura signe un trouble du processus
cicatriciel .

711 Rsidu radiculaire de la 15


Alvolite sche ares reactcn inflammatoire de
nage .
712 Rsidu radiculaire guri
(11)
O rer, arcuer que la an, l'a dura es:
tctalement intacte .



Corps trangers et aspects postopratoires

261

Fractures iatrognes et squestres


Les t -ra~turrs i,itrc~Tcnes ne mint p, rare . filles "Lu-\lennent
essentiellement au cours d'extractions diftciles . Le septum
interradiculaire et la paroi alvolaire sont menacs dans les
extractions par levier. Le fragment fractur reste en place,
farine un squestre et induit des troubles du processus cica-

triciel du t\pe al\c~lite ,che . ('e, fragment, ne sunt pas


radiologiquement mis en vidence au cour, des premiers
jours, en raison de superpositions, et ne sont gnralement
diagnostiqus que secondairement, une fois dmarqus .

713 Esquille fracturaire du septum


interradiculaire aprs extraction de
la 46

714 Esquille fracturaire du bord


alvolaire aprs extraction des 37
et 38

715 Esquille fracturaire au cours


d'une tentative chirurgicale
d'extraction de la 38 (flches)
0
r'a'q
c h. : u
'i ,Li .;cra
raflcOJa'e
.



262

Corps trangers et aspects postopratoires

Succs et checs de la rsection apicale


II n'est pas toujours possible de juger radiologiquement dfini d'une paisseur millimtrique ( cicatrice conjoncavec certitude de l'chec ou du succs d'une rsection midi- Live ) .
culaire apicale . Les critres de gurison sont la prsence La mise en vidence radiologique d'un pais lisr clair ou
d'une rossification complte . d'une lacune en tunnel avec d'une zone de transparence niai limite ou entoure de sclune structure priphrique radiaire et d'un lisr clair hier

716 Succs et chec


de la rsection apicale
L ortl'cpa l t ir~~rt^ap l e '7u :r7a nu n
vaguement yes . ~ Ti es floues et la lacune
en tunnel au niveau de la 12, ainsi

qu'une zone transparente au niveau de


la 22 . indication de clichs rtroalvolaires complmentaires .

717 chec d'une rsection apicale


Rsection iru,on p a :c de l'apex rac culaire . La zone de :ransuarence et la sc erose rnactlnnne d signent l'inflammation
chroncie,
718 Succs d'une rsection
apicale
Ross ficatio'i conpuete et petre cicatrice conjonctive

rose ractionnelle signe en gnral l'chec du traitement .

263

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Thieme, Stuttgart 1973

Reisner, K., Gosepath, J . : Sch deltomographie . Thieme, Stuttgart 1973

S
Schroeder, H .E . : Pathobiologie oraler Strukturen . Karger, Basel 1983
Sicher, H ., Tandler, J . : Anatomie fr Zahna rzte . Springer, Berlin 1928
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Steinhardt, G . : Untersuchungen Ober Beanspruchung der Kiefergelenke
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T
Taybi, H . : Radiologie der Syndrome . Thieme, Stuttgart 1981
Trapnell, D . H ., Bowerman, J . E . : Dental Manifestations of Systemic
Disease Butterworth, London 1973

265

Index des matires


Les nombres cr gras font rfrence des numros de l~iLrure .

Amloblastome, 197, 200, 541547


Amlogense imparfaite, 135,
367, 368
Anatomie
voir Radioanatomie
Angiome
voir Hmangiome
Anomalies du dveloppement,
127
- agnsie, 128, 344
- dens in dente, 133, 362
- gmellarit, 133, 360
- inclusion, rtention, 128,
346-360
- mesiodens, 133, 359
- perle d'mail, 134, 366
- persistance, 128, 345
- taurodonte, 133, 361
Aspergillose, 169, 455-457
Atrophie snile, 216, 237, 634636
Attnuation
voir Dveloppement

Crne
- radiographie conventionnelle, 109, 309-327,330-332
- tlradiographie, 24,111,4043,310-312
- tomodensitomtrie, 122,
337-341
- tomographie, 109, 1 19, 121 ,
328, 329, 333-336

D
Dens in dente, 133, 362
Denticule, 149, 404
Dentinogenese imparfaite . 136,
369-371, 374
Dveloppement, 103 . 289-305
attnuation, 108
conseils, 104
dentaire, ankylodontie, 132,
357, 358
- anomalies, 127
erreurs . 103 . 289-305
solution de Farmer, 108
Dysplasie fibreuse, 215, 228,
607-614
- priapicale cmentaire, 198 .
205 . 556-561

Bite-wing
voir Rtrocoronaire, clich

Calcifications, 139, 377-397


Calculs, 139, 377-397
Carcinome
voir pithlioma
Cmentoblastome, 198, 207,
562-569
Cmentome, 198, 205, 556569
Chrubisme, 215 . 230, 614
Chondrome, 214, 223, 592-594
Clark
voir Localisation
Corps tranger, 255, 695-704

mail, hypoplasie hrditaire,


135, 367, 368
- perle . 134 . 365, 366
Enostoses . 216, 234, 630
osinophile, granulome
voir Granulome, osinophile
pithlioma, 218, 244, 657-659
Exostoses . 178 . 216 . 234, 625629

F
Farmer, solution, 108
Fibrome
- amloblastique, 197, 202 .
548, 549
- cmentogne, 199, 209, 570

- non odontognes, 191, 518528


- odontognes, 183, 487-517

- desmoblastique non odontogne, 214, 226, 601-603


- ossifiant, 215, 227 . 604-606
Fibro-odontome . amloblastique,
199, 212, 581
Fractures, 247, 666-694
- dentaires . 250

Gmellarit, 133, 360


Granulomatoses, 213, 220, 583591
Granulome,
- cellules gantes
- central, 213, 220, 583595
- priphrique, 213, 221,
586-587
osinophile, 214, 222, 589591
interne, 150, 406-408

H
Hmangiome, central, 217, 241,
618-650
Histiocytose X, 214, 222, 589591
Hypercmentose, 134 . 363, 364
Hyperostoses, 216, 236, 631
Hypertrophie, 216, 236, 632, 633

Localisation,
- Clark, 84, 222-229
- clichs du crne, 88, 236242
- orthopantomographie, 86,
230-232
- techniques, 83, 222-242
Lymphatiques, calcifis . 140,
379, 380

Maladie de Paget
voir Paget
Maladie des os de marbre, 217,
239 . 645
Marbre
voir Maladie des os de marbre
Mesiodens, 133 . 359
Mtastases, 219, 246 . 663-665
Muco-pidermode . tumeur, 219,
245, 660-662
Myosite ossifiante, 146, 396
Myxome . odontogne, 197, 203,
550-555

I
Imagerie par rsonance magntique
voir IRM
Inflammations, 151 . 410-429
IRM, 124, 342, 343

K
Kystes, 181 . 487-540

o
Occlusal, clich, 63, 151-168
- extraoral, 68, 169-172
- mandibule, 65, 163-168
- maxillaire, 64, 66 . 151-155,
161, 162, 167
Odontome, 199, 210, 571-581
- complexe, 199, 210, 571576
- compos . 199, 21 1, 577-580


266

Index des matires

Orthopantomographie . 9 . 5-39
- asymtrie, 18, 29
- avantages . 10
- centre de rotation, 10, 7, 8
conseils techniques, 92
- dformation, 11, 11, 12
- foyer fonctionnel, 11
inconvnients, 11
indications, 4, 1-4
localisation, 86 . 230-232
mise en place, 12, 17-37
- erreurs, 13, 16, 25-29
- - modifie, 19, 30-37
principes, 10, 5-12
- Zonarc, 9, 23, 38, 39
Ossifications, 139, 377-397
Ostite dformante
voir Paget
Ostoblastome, 215, 231, 617
Ostochondrome, 179, 214, 224,
481-483, 595-600
Ostogense imparfaite . 137,
217, 239 . 372, 373, 643, 644
Ostome
- central . 216, 232, 618-620
- priphrique, 216, 233 . 621624
Ostome ostode, 215, 231,
615,616
Ostomylite, 153, 416-429
- signes radiologiques, 156
Ostoptrose, 217, 239, 645
Ostoporose, 216, 237, 634-636
Osto radioncrose, 151, 158,
430

P
Paget, maladie de, 217, 240,
646,647
Parodontite, apicale, 152, 410414
- marginale, 151, 418, 420,
424
Phlbolithe, 145 . 392, 393
Porte-film . 51, 69
Post-opratoires, aspects, 255,
259, 705-718
Pseudokystes, 181, 194, 529540
Pseudotumeurs
- non odontognes, 213
- odontognes, 197

R
Radioanatomie,
- clich occlusal, 69, 220, 221
- clich rtroalvolaire, 69,
173-219
- effet d'addition, 25
- effet de sommation, 25, 69
- effet de soustraction, 25
- effet de tangence, 25, 69
- ruption . ge, 45
- orthopantomographie, 25 .
42,44-84

Radioprotection, 3
Rgressive, pathologie, 147,
398-409
Rsorption . 148, 399-409
- radiculaire, 150, 406-409
- - idiopathique, 138, 376
Rtroalvolaire, clich apical, 51,
99-150
clich parodontal . 50, 97,
99-150
conseils techniques, 94
dents de sagesse . 62, 147150
incidences, 56
mandibule, 58 . 127-146
maxillaire, 54, 107-126
porte-film, 51 . 58, 69, 99150
- position du film, 58
- prparation du patient, 54
Rtrocoronaire, clich, 47, 88-98
Rhinolithe . 145 . 394, 395

s
Sarcome
voir pithlioma
Sialographie, 141, 383, 386
Sialolithe, 141 . 381-391
Sinus, affections dentognes .
159, 434-460
Status, indication, 52, 99-104

1111prini ci] fvrier 1994 .


Suulissc et Casscgrain . imprimeurs . (n'' 3144).
I lammarion et (' . diteur, Or' 10087) .
Dpt lgal : \tars 1994 .
Imprim en France.

Stratgie d'investigation, 3
- indications, 4, 47, 1-4
Stylo-hyode, chane, 146, 397
Subluxation, signes radiologiques, 248

T
Tartre . 140, 377, 378
Taurodonte, 133, 361
Techniques d'imagerie, 109
Techniques de localisation
voir Localisation
Technique radiologique, erreur,
243-288
Technique radiologique
- clich rtroalvolaire
voir Rtroalvolaire
- orthopantomographie
voir Orthopantomographie
Tomographie, principes, 10, 25
Traumatologie, 247 . 666-694
Tumeurs
- non odontognes, 213, 583665
- odontognes, 197 . 541-581

z
Zonographie, 23, 25, 119, 121

in

Sommaire

E amen radiologi ue du
3 Strat gie d'e
4 Strat gies d'e

atient au cabinet dentaire

loration et radio rotection acti e


loration

L'ortho antomogra hie, e amen fondamental


com l t
ar des clich s s ciau
# 9
10
12
14
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
36
37
38
39
40
41
42
45
46

Ortho antomogra hie : techni ue radiologi ue


hie
antomogra
Techni ue de 'ortho
Positionnement du atient dans l'a areil
Am lioration de la ualit de l'image
ar un ositionnement ada t
l'indication
Erreurs classi ues de mise en lace
Erreurs de centrage
Mise en lace l' ge de la denture mi te
Mise en lace dans les arodontolyses
Position de la langue
Re r sentation des rebords ma illaires
Le Zonarc , un a areil lourd usage hos italier
Clich s t l radiologi ues
Radioanatomie en ortho antomogra hie
Structures anatomi ues isibles sur l'ortho antomogramme
Parties ant rieures du s uelette facial
Parties ant rieures du s uelette facial : r gion ma illaire
Variantes anatomi ues du sinus ma illaire
Es ace r troma illaire
Oreille e terne et r gion de l'articulation
tem oro-mandibulaire
Os alatin et rocessus corondide su er os s
Tub rosit ma illaire et colonne cer icale
R gion mentonni re
R gion mentonni re et cor s de la mandibule
Canal mandibulaire, ramus mandibulaire et rachis cer ical
Canal mandibulaire et structures r tromolaires
Os hyode et r gion cer icale
Os hyode et effets de soustraction a ec la base du cr ne
Angle de la mandibule et rocessus styldide
E amen ortho antomogra hi ue che l'enfant et
l'adolescent
Sch ma de la formation et de l' ru tion
des dents d ciduales
Sch ma de la formation et de l' ru tion
des dents ermanentes

47
50
51
52
53
54
58
62
af-

63
` 64
68
69

Clich r trocoronaire
E em les (le diagnostic

ar clich s r trocoronaires

Techni ues a icale et arodontale


Status a ical e : arodontal au diff rents
Status a ical et arodontal che l'adulte
Ma illaire
Mandibule
Dents de sagesse

ges de la ie

Clich s a ec film occlusal : techni ue radiologi ue


Utilisation intra-orale
Utilisation e tra-orale

71
71
72
73
75
76
77
78
80
82

Clich s r troal olaires et occlusau


anatomie radiologi ue
Anatomie radiologi ue
au cours de la croissance dentaire
Anatomie radiologi ue de r gions articuli res
R gion ant rieure su rieure
R gion canine su rieure
R gion r molaire su rieure
R gion molaire su rieure
R gion ant rieure inf rieure
R gion canine inf rieure
Secteur r molaire inf rieur
Secteur molaire inf rieur
Clich s occlusau : anatomie radiologi ue

83
86
87
87
88
89
90

Techni ues de localisation


Localisation ar l'ortho antomogra hie
Problemes articuliers de localisation
Canine inf rieure incluse en situation estibulaire
Incisi es ecto i ues
Dents de sagesse su rieures en osition haute
Dents de sagesse su rieures en ue a iale

70


Sommaire

91
92
94
96
97
102

103
104
105
106
107
108

Erreurs techni ues nuisibles la ualit des clich s


Recornrnandations our la r alisation
-fortho anlomogrammes de ualit
Recommandations our la r alisation
de clich s r troal olaires de ualit
R sum des r gles fondamentales de la r alisation
de radiogra hies de ualit
I-rreurs fr uentes dans la r alisation
des clich s r troal olaires
I-rreurs fr uentes dans la r alisation
de clich s occlusau

109
110
110
111
112
113
114
115
116
117
118

Techni ue de d elo ement et sources d'erreur


Recommandations our un traitement chimi ue correct
Iiecomn andations our un d elo ement correct
Recommandations our un fi age correct
Clich radiologi ue o timal
Rattra age de clich s surd elo
s

119
120
121
121
122
, . 124
s

Radiologie en
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138

M thodes com l mentaires


d'imagerie con entionnelle et moderne
Clich s con entionnels du cr ne
Premi re incidence standard : cr ne de face
Deu i me incidence standard : cr ne de rofil
Construction s ciale d'un a areil
de t l radiogra hie haute erformance
Troisi me incidence standard : incidence a iale
Incidence dite de ma illaire d fil
Incidences s ciales ma illaire d fil centr
Incidence tangentielle du ygomati ue (de la joue)
Incidence de la mandibule de face (front-ne - la ue)
Incidence semi-a iale : incidence de Blondeau
(ne -menton- la ue)
E lorations com l mentaires des sinus ma illaires
a ec d'autres techni ues
Clich centr du cr ne : articulation tem oro-mandibulaire
modifi e selon Sch ller, bouche ou erte ou ferm e
Techni ues d'e loration
de l'articulation tem oro-mandibulaire
- tomogra hie
- tomodensitom trie
- imagerie ar r sonance magn ti ue

athologie dentaire et ma illo-faciale : e em les choisis

Anomalies du d elo ement dentaire


Ag n sies, ersistances et inclusions
R tention, malocclusion et r sor tion
R tention de dents surnum raires,
r sor tion de dents incluses
Dents retenues en osition articuli re
Dents retenues et ankylos es
Mesiodens, g mellarit , taurodontie et dens in dente
Hy erc mentose et erles d' mail
Am logen se im arfaite
Dentinogen se im arfaite
Autres odontodys lasies
Macroglossie a ec b ance lat rale
et r sor tion radiculaire idio athi ue

139

Calculs, calcifications, ossifications

147

Pathologie r gressi e des dents et des ma illaires

151

Pathologie inflammatoire
et ost oradion crose des ma illaires
Parodontite a icale aigu e chroni ue

152

IX

153
154
155
156
157
158
159
160

O om li e cl ro an e diffu e ur arodon i e a icale


e marginale chroni ue
O om li e cl ro an e diffu e e
eno o e r ac ionnelle inflamma oire
O om li e du nourri on e de l'enfan
O om li e aigu
O om li e chroni ue econdaire
O om li e chroni ue d'embl e . o oradion cro e

167
168
170

Pa hologie odon og ne de
inu
Or ho an omogra hie de la a hologie odon og ne
de inu
Au re
igne de l'infec ion odon og ne
Diagno ic for ui e lace de l'incidence de Blondeau
Sinu i e odon og ne aigu unila rale
Re r en a ion ch ma i ue de affec ion inu ale ur
l'incidence de Blondeau
Sinu i e ma illaire aigu e chroni ue
La omoden i om rie en an u'e amen com l men aire
ranger , r idu radiculaire e d fec o ra oire
Cor

171
172
173
174

Pa hologie de l'ar icula ion em oro-mandibulaire


E amen or ho an omogra hi ue de l'a areil ma ica oire
ar malocclu ion
Douleur em oro-mandibulaire
Tomogra hie de l'ar icula ion em oro-mandibulaire

162
163
164
165

Sommaire

178
179
180

Tomoden i om rie de rofil


de l'ar icula ion em oro-mandibulaire
Imagerie ar r onance magn i ue
de l'ar icula ion em oro-mandibulaire
H o la ie e e o o e de cond le
H er la ie e e o o e o ochondrale
Pa hologie inflamma oire e d g n ra i e

181
182
183
183
184
185
186
187
190
191
194

eudok
e
K
e e
Cla ifica ion
K e odon og ne
K e radiculaire
K e radiculaire mandibulaire
K e r iduel radiculaire mandibulaire
K e radiculaire ma illaire
K e den ig re
K e den ig re de locali a ion a
i ue
K e non odon og ne
P eudok e

197
200
202
203
205
205
207
209
210
210
211
212

eudo umeur
Tumeur odon og ne e
Am lobla ome
Fibrome am lobla i ue
M ome odon og ne
C men ome
D
ria icale
la ie c men aire
C men obla ome
C men obla ome, fibrome c men og ne
Odon ome
Odon ome com le e
Forme in erm diaire
Odon ome com o e fibro-odon ome

213
213
218
220
221
222

Tumeur non odon og ne e


eudo umeur
L ion b nigne
L ion maligne
Granulome r ara eur cen ral cellule g an e
Granulome r ara eur
ri h ri ue cellule g an e
I li ioc o e X

176
177

223
224
226
227
d 228
230
231
232
234
236
237
238
239
240
241
242
244
245
246

Chondrorne
O ochondrome
Fibrome de mobla i ue
Fibrome o ifian
D
la ie fibreu e
D
la ie fibreu e e ch rubi me
O ome o dide, o obla ome
O ome
E o o e e no o e
H ero o e e h er ro hie
O o oro e e a ro hie
lo de moelle o eu e e erreur d'in er r a ion
O ogen e im arfai e e o o
ro e
Maladie de Page (o i e d forman e)
Angiome de o
Sarcome
Infil ra ion umorale
Tumeur muco- idermdide
M a a e

247
249
251
252
254

Trauma ologie
Signe radiologi ue de la ublu a ion
S m iologie radiologi ue de frac ure den aire
S m iologie radiologi ue de frac ure de la mandibule
i-Fac ure de la mandibule en den ure mi e

255
256
257
258
259
260
261
262

Cor
ranger e a ec
o o ra oire
A ec radiologi ue de di er ma riel h ra eu i ue
Acciden , ma riel d'o o n h e e im lan
D
de ma riau d'ob ura ion
R idu radiculaire : igne radiologi ue
A ul ion den aire e r idu radiculaire
Frac ure ia rog ne e
ue re
Succ
e chec de la r ec ion a icale-

263

Bibliogra hie

265

Inde

de

ma i re

Atlas de mdecine dentaire


(Collection dirige par K . H . Rateitschak)

Radiologie
Friedrich A . Pasler
Traduit de l'allemand par Philippe Vine
Docteur en m&Iecinc . Docteur s sciences

718 illustrations

Mdecine-Sciences
Flammarion
4 . rue C asnnir-I)clavienc . 75OO Pari,


IV

Auteur

Directeur de la collection

Prof. Dr n)ed . Friedrich A . Pasler


Fachal r.t fr Zahnheilkunde
Prol~esseur Honoraire de l'Universit
de Gencve
Ancien Professeur Ordinaire la Facult
de Mdecine
Wangw eg 4
C11-3855 Bricni

Prof. I)r Klaus H . Rateituhak


Directeur du dpartement (le Parodontologie
et de Dentisterie Restauratrice
(le l'institut Dentaire de Ble
Petersplatr 14 . CH-4O5I Ble

('II'-'I iIctaul'nalunc dcr I)culschcn Itihliothck


l'arbatlanten der Zatuunedizin /
1li,c . : Klan . II . R ;dcituhak . Stuttgart ; New York : Thieme .
\I . : Ratcitschak . Klaus It. IHr,,_ .I
ltd . S . RadIi kwi
\l': : Puslcr . 11i(

/ I ~i,,ln, li A . Paster .
11I li \iu

I %rirhn . : Joachim Hormannl .

1991

Illust ations : .loachim I lurmnnn . Stuttgartl

Remar ue int ortuiu(' . l .a m decine est une science en constante


olution . La recherche et l'e
rience clini ue largissent nott e
connaissance . en articulier dans le domaine de Ia th ra euti ue . I :n
ce ui concerne les dosages et les diff rents roduits ro os s dans
cet atlas . le lecteur doit sa oir ue les auteurs et les diteurs ont tent
d' tre les lus com lets ossible . a l in de donner
l'ou rage une
grande rigueur scientifi ue et techni ue . Ce endant . ils d clinent
toute res onsabilit
uant au
entuels mau ais dosages, ou au nonres ect des contre-indications ainsi
u'au utilisations ne corres ondant as
celles ro os es dans ce li re . Nous conseillons donc au
raticien de lire attenta' etuent les notices accom agnant les diff rents
roduits utilis s, car seule sa res onsabilit sera engag e face au
entuels incidents d'utilisation . Ceci e oncrrne . c n articulier, les
roduits d'indication rare, les nou eau mat riau en ente sur le
march
ui ont reu l'a al du n)inist re allemand (le la Sant (I3G :\) .
Les utilisateurs trangers doi ent se conformer
la l gislation en
i4,ueur dans leur ays .

Certains noms de p roduits . d e brevets et de modles sont en fait des


marques dposes ou des noms de proprit industrielle mme s'il
n'en est pas fait mention dans le texte . Par cons quent, leur utilisation
dans le texte ne peut amener
les consid rer comme des marques
I ihrcs .

Tous droits de traduction d'ada tation et de re roduction ar tous


roc d s r ser s our tous ays . La loi n'auto isant, d'une art . ue
l'usage ri
du
les co ies ou re roductions strictement r ser es
co iste et non destin es
une utilisation collecti

I)eja
C'e li re est une traduction autoris e de l' dition allemande ubli e en
1991 . 'liar (le l' dition allemande originale : Radiologie . (t) 1991
Georg Thieme Verlag . Riidigersualte I4 . D-7000 Stun,art 30 .
Gcrman .

arus :

K .I I . & LM . Rateitschak . H .F . \Volt


Parodontologie
. \ .I1 . (ieerin, . \1 . Kundert
Proth se adjointe totale et com osite
G . (iraher
I'roth se artielle
l' . Riethe
Pro hyla ie et traitement conser ateur (les caries dentaires

four /'(clition )runt/ n sr


IS13N : 2-257-15522-\
C> 1994 by Flanunarion

T . Rakosi . I . Jonas
Ortho die dentofaciale - Diagnostic

D
d
i a ec reconnaissance
au sou enir de tiles arents
et a la com r hension de mon

ouse Margrit

VI

A ant- ro os

L' olution (le l'art dentaire et des techni ues roth ti uesr
au-del de la r alisation techni ue des soins des athologies
dentaires ac uises et de leurs cons uences . a rogressi ement conduit au cours (les derni res d cennies au d elo ement d'une m decine dentaire globale et As diff renci e_
destin e de enir demain une
ritable m decine de la
bouche . Les a es essentiels sont aujourd'hui de lus en lus
orient s ers la ro hyla ie et le diagnostic r coce et donc,
au sens le lus large, ers un traitement r coce de l'ensemble des malformations, des troubles fonctionnels et des
athologies de l'a areil masticateur.
L' largissement et le raffinement ainsi n cessaire des techni ues d'e loration ont galement donn un souffle
r sent
nou eau la radiologie dentaire . Celle-ci n'est
lus seulement une e loration com l mentairee mais fait
leinement artie d'une strat gie d'e loration cr ati e
oser un diagnostic si ossible arfait et
tablir un
isant
lan de traitement oral global tout en maintenant une radiorotection raisonnable .
aluation
Cette hiloso hie g n re tout naturellement une
nou elle des techni ues radiologi ues dis onibles : l'e loration radiologi ue initiale l'aide d'un status r alis a ec
(les films dentaires ju ta os s, si elle a u ersister jus u'
nos jours, n'est lus ada t e au e igences modernes et doit
tre rem lac e ( uel ue soit l' ge du atient) ar un clich
d'ensemble offrant au dentiste un degr de s curit diagnosti ue le
au ri d'une e osition minimale . En tant
u'e amen de base de toute strat gie d'e loration res onsable, l'ortho antomogra hie est ainsi de enue le com l ment d'une ro hyla ie
is e rati ue .
En raison de la ra idit du d elo ement de l' lectroni ue
m me de fournir au
moderne, l'industrie est aujourd'hui
chirurgien-dentiste, outre le tube dentaire bien connu . des
a areils autorisant, c t de la classi ue ortho antornograentuellement cou l es. un
hie et (le la t l radiogra hie
ensemble (le clich s con entionnels du cr ne et de cou es
onogra hi ues centr es. Le chirurgien-dentiste moderne se
doit galement de connatre (au moins dans leurs bases
th ori ues) les techni ues d'e loration radiologi ues
com l mentaires ue le radiologue s cialement ui sera
susce tible d'utiliser clans des indications ro res notre

domaine de tra ail . Il re ient


r sent au chirurgiendentiste d'e loiter de faon o timale cet arsenal (le ossibilit s, c'est- -dire de faon syst mati ue, dans le cadre (le son
e ercice et en res ectant les r gles (le la radio rotection .
L'ada tation n cessaire une strat gie d'e loration radiologi ue efficace et rofessionnelle modifie la lace occu e
ar la radiologie dans l' entail de la rati ue dentaire,
g n rale ou s cialis e, et e ige de la aint du chirurgiendentiste un a rofondissement de ses connaissances s cifi ues . Le conce t de strat gie d'e loration com rend l'utilisation r cise et cibl e dans un ordre logi ue et rationnel
de m thodes radiologi ues d'in estigation
rou es dans
un but d'o timisation diagnosti ue tout en itant les e ositions inutiles .
Les th mes de ce li re tir s d'un e ercice ersonnel et richement illustr s se ra ortent essentiellement au besoins du
raticien et eu ent galement a orter une information au
radiologue, afin d'am liorer la communication interdisci linaire dans des indications dentaires s cifi ues . Cet ou rage
offre galement un a eru (le l'utilisation correcte (les
techni ues radiologi ues modernes rou es.
Outre la r sentation d'une utilisation o timale des techni ues d'e osition et de traitement clans la rati ue . l'identification certaine des structures normales et leur diff renciation (le signes athologi ues au sein (le la r gion rojet e
constituent des th mes essentiels (l'une im ortance fondamentale our l'inter r tation : ils ont donc t trait s (le
faon e hausti e . Dans un souci de clart . l a artie diagnosti ue regrou e les as ects ty i ues de athologies
fr uentes . Une re r sentation com l te de tous les as ects
ossibles d'une l sion s'a re en effet uasi im ossible . une
r gle fondamentale oulant ue l'as ect radiologi ue d'une
seule et m me l sion uisse tr s largement arier en fonction de l' ge . du se e et du degr (l' olution de la l sion au
moment de l'e amen .
Les illustrations ro iennent our l'essentiel de clich s
r alis s en routine et des archi es du Ser ice de Radiologie
de la section de M decine Dentaire . Facult (le M decine de
idence les
l'Uni ersit de Gen e, afin de mettre en
mes
rencontr
s
cri
rati
ue
uotidienne
et leurs
robl
ossibles solutions .


A ant- ro os

L'e istence de l'ou rage de

oche Mcutoel (le rcrcliologie


.rillo-/Locicrle,
du
m me auteur . aru che
denloire et nur
Payot/Lausanne et Foin/Paris, 19 7, a ermis de ond rer le
choi des th mes en fonction des r les res ectifs de ces
ou rages et d'olirir une iconogra hie lus riche .
Nion tra ail n'aurait u se faire sans la atience et la com r hension du res onsable d' dition et de l' diteur, sans l'aide et
les conseils judicieu cl e Messieurs le Dr Bremkam , le Prof .
Dr K . Rateitschak et le Dr Il . 'Volf, sans le soutien g n reu
de Messieurs H . Falk et W. Kra de la maison Siemens AG
Erlangen . de Messieurs ICA . Herbst et A'i . Nl ther de la
maison Siemens AG Bensheim et de Monsieur .I . I .anghart
de la maison Kodak SA it Lausanne .
La collaboration a ec le ersonnel du Georg Thieme Verlag
rience ersonnelle agr able . Je
a galement t une e
remercie surtout Messieurs K .-H . Fleischmann et R . Ze f
ainsi ue Madame Go elsri cler et Madame R . Stock- inger .
ainsi ue Monsieur W. Stalt (le Re roanstalt Stuttgart ui
s'est articuli rement in esti lors de la roduction, la
conce tion gra hi ue, la mise en ages et l'e cellente re roduction des clich s radiogra hi ues de cet atlas .

VII

Je tiens remercier galement de leur soutien et de leur


com r hension les Doyens de la Facult de M decine de
l'Uni ersit (le Gen e, Messieurs le Prof . Dr med . A .
('ruch,iu1l ci le Prof . Dr med . A . ('ucndct .
Je dois galement des remerciements tous mes coll gues
des diff rentes s cialit s ui ont soutenu mon tra ail ar
l'a ort de mat riel iconogra hi ue .
Mes remerciements articuliers ont aussi enfin
toutes
mes collaboratrices et tous mes collaborateurs du Ser ice de
Radiologie du Zaluliir tliches Institut et
l' ui e des
hotogra hes du Dokumentations entruni de l'H ital
cantonal de Gen e ui ont sou ent r alis l'e traordinaire
dans les conditions les lus difficiles .
Et our terminer, _l'aimerais e rimer ma reconnaissance
toute l' ui e du ser ice ditorial (le la maison Flanunarion .
mais en articulier au Dr Pli . Vin e, our l'e cellente traduction de l'ou rage .

Hrienr., automne 1993

F.A . Parler