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PASO 1
Cdigo: SGC-GRL-R-414
Versin: 9
Fecha: 27/09/2016
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EMPRESA
FECHA
GERENCIA
HORA
SUPTCIA / DIR
LUGAR
DESCRIPCIN DE LA TAREA
PASO 2
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
3 Poseo los elementos de proteccin personal necesarios y en buen estado para realizar la tarea?
4
Si la respuesta es SI, aplicar medidas de control adicionales (protector respiratorio de medio rostro + lentes de seguridad hermticos o full face, buzo
desechable con capucha y extremidades elasticadas, guantes quirrgicos y seguir recomendaciones sobre retiro de ropa de trabajo/EPP e higiene
personal terminada la tarea.
NOTA: Si la respuesta es NO, no se aplica Tarjeta Verde.
VERIFICACIN
ART
Describa el paso a paso
Cdigo: SGC-GRL-R-414
Versin: 9
Fecha: 27/09/2016
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SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
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NO
SI
NO
SI
NO
10
SI
NO
11
SI
NO
12
SI
NO
13
SI
NO
14
SI
NO
VERIFICACIN
ART
PASO 3
Cdigo: SGC-GRL-R-414
Versin: 9
Fecha: 27/09/2016
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EVALUACIN DE LA TAREA / APLICACIN DE CONTROLES CRTICOS Marque con una X SI cumple o NO los siguientes controles.
Supervisor
SI NO
Operador
La segregacin aisla
efectivamente el ingreso de
personas y equipos no
autorizados?
Supervisor
SI NO
Operador
Se encuentra autorizado el
plan de izaje?
Conozco el plan
de izaje?
La segregacin aisla
efectivamente el ingreso de
personas y equipos no
autorizados?
Asegur la comunicacin ya
sea radial o visual permanente
entre rigger y operador?
SI NO
SI NO
Operador
Supervisor
SI NO
Me encuentro en buenas
condiciones fsicas y
psicolgicas para realizar trabajo
en altura fsica?
La segregacin aisla
efectivamente el ingreso de
personas y equipos no
autorizados?
El rea se encuentra
segregada?
Supervisor
Supervisor
Registr mi
ingreso al rea?
Operador
Existen guardas, protecciones
o segregacin efectiva para el
trabajo que realizar?
SI NO
SI NO
Operador
SI NO
Estoy en condiciones de
conducir/operar y el dispositivo
de fatiga y somnolencia
est operativo (si aplica)?
Operador
El resultado de la medicin
permanente de gases me permite
trabajar?
SI NO
SI NO
SI NO
Supervisor
Operador
Uso mi arns de seguridad y est
en buenas condiciones?
SI NO
INCENDIO.
Supervisor
Conozco el cdigo de
seales y/o tengo radio de
comunicacin?
SI NO
SI NO
SI NO
Instru a mis trabajadores de
no usar elementos que sean
susceptibles de ser atrapados
por partes mviles?
SI NO
Conozco y s cmo activar las
paradas de emergencia?
SI NO
En caso de no poder colocar
guardas o protecciones a
partes mviles, me asegur
de instalar una efectiva
segregacin?
SI NO
Me aseguro de no usar
elementos que sean
susceptibles de ser atrapados
por partes mviles de equipos
(cabello largo suelto,
pulseras, anillos, etc.)?
SI NO
S que por ningn motivo
debo interactuar (manos u
otra parte del cuerpo) con un
equipo en movimiento?
ART
Supervisor
Verifiqu si el EPP especifico
es efectivo y se utiliza
correctamente?
Inform a mi personal acerca
de los peligros y parmetros a
los cuales estarn expuestos?
Verifiqu que los accesos
estn sealizados y
controlados?
Verifiqu que los equipos
crticos de mi rea, estn en
buen estado de operacin?
Verifiqu que las variables
crticas de operacin/mantencin
se encuentran controladas (ley
de cobre; agua en entornos,
niveles de fluido antes del
MTTO)?
Operador
SI NO
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Supervisor
SI NO
Operador
10
Supervisor
SI NO
Operador
PASO 4
SI NO
FIRMA
NOMBRE
Para trabajos RUTINARIOS que presenten Riesgos Crticos, durante el turno debe chequear todas las posturas.
Para trabajos NO RUTINARIOS que presenten Riesgos Crticos, el chequeo debe ser previo al inicio.
FIRMA