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Agencia Tributaria
Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
110
Declarante (1)
Modelo
Ejercicio
Perodo
110171986545 2
E1;:ACfd9
Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuacin.
NIF
I.
01
04
N. de perceptores
II.
02
03
Valor percepciones en especie
05
06
07
10
08
09
Valor percepciones en especie
N. de perceptores
11
12
Liquidacin (3)
13
16
14
N. de perceptores
15
Valor percepciones en especie
17
18
IV. Ganancias patrimoniales derivadas de los aprovechamientos forestales de los vecinos en montes pblicos
N. de perceptores
19
22
20
N. de perceptores
21
Valor percepciones en especie
23
24
V. Contraprestaciones por la cesin de derechos de imagen: ingresos a cuenta previstos en el artculo 92.8 de la Ley del Impuesto
N. de perceptores
Contraprestaciones satisfechas
26
27
Total liquidacin
Suma de retenciones e ingresos a cuenta ( 03 + 06 + 09 + 12 + 15 + 18 + 21 + 24 + 27 ) .............28
A deducir (exclusivamente en caso de declaracin complementaria):
Resultados a ingresar de anteriores declaraciones por el mismo concepto, ejercicio y perodo ................29
Firma (7)
Entidad
En efectivo
Complementaria (6)
Ingreso (4)
Negativa
(5)
Declaracin negativa
Si esta declaracin es complementaria de otra declaracin anterior correspondiente al mismo concepto, ejercicio y perodo,
indquelo marcando con una "X" esta casilla.
Declaracin complementaria
En este caso, consigne a continuacin el nmero de justificante
identificativo de la declaracin anterior.
N. de justificante:
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada
Ver. 3.0/2008
Agencia Tributaria
Telfono: 901 33 55 33
www.agenciatributaria.es
110
Declarante (1)
Modelo
Ejercicio
Perodo
110171986545 2
E1;:ACfd9
Si no dispone de etiquetas, consigne los datos identificativos que se solicitan a continuacin.
Apellidos y nombre o razn social
Firma (7)
Entidad
En efectivo
Este documento no ser vlido sin la certificacin mecnica o, en su defecto, firma autorizada
Ver. 3.0/2008
Complementaria (6)
Ingreso (4)
Negativa
(5)
Liquidacin (3)
NIF
Declaracin negativa
Si esta declaracin es complementaria de otra declaracin anterior correspondiente al mismo concepto, ejercicio y perodo,
indquelo marcando con una "X" esta casilla.
Declaracin complementaria
En este caso, consigne a continuacin el nmero de justificante
identificativo de la declaracin anterior.
N. de justificante: