FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRESTACION DE

SERVICIO DE CERTIFICACION DIGITAL

SC-2016-971
Fecha de impresin: 25/10/2016

I. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre y apellidos

N de documento de identidad

Direccin de correo electrnico

VIVIANA CONDORI RUIZ

3987442

vivi_ana_cr@hotmail.com

Domicilio real

Telfono

Fax

CALLE H.VASQUEZ 272 ANSELMO, POTOS

76169127 - 6222591

6222591

Area, Unidad o Seccin

Cargo

ADMINISTRACION

REPRESENTANTE LEGAL

II. DATOS DE LA PERSONA JURIDICA O EMPRESA UNIPERSONAL A LA QUE REPRESENTA

NIT

Nombre o razn social

Domicilio fiscal

277834022

LA BOCAMINA SRL

CALLE ADELA ZAMUDIO S/N, ZONA

KACHIRANCHO, POTOS

III. DATOS DEL TESTIMONIO PODER O DOCUMENTO QUE ACREDITA LA FACULTAD PARA FIRMA
Documento

Fecha de emisin

Notaria

Nombre de notario

230/2014

27/03/2014

11

DR. HECTOR BAPTISTA REVILLA

IV. PUNTO DE REGISTRO PARA FIRMA DIGITAL

Lugar de presentacin

Direccin

GERENCIA REGIONAL POTOSI

AV. VILLAZON N 242 ZONA CENTRAL

El Formulario de solicitud de certificado digital fue registrado de forma satisfactoria. Para obtener el dispositivo token-USB deber realizar el pago miscelneo
de Bs. 229 en el Banco Unin utilizando el cdigo de pago 155 con la referencia "Adquisicin de token". En caso de Operadores con certificacin OEA o
aquellos que ya cuenten con el token no ser necesario efectuar el pago antes sealado.
Asimismo, deber efectuar el pago a la ADSIB de Bs 370. en el Banco Unin en el Nmero de cuenta: 10000004675952, Nombre de cuenta: ADSIB-Recursos
Propios, por la prestacin del servicio de certificacin digital de acuerdo al tarifario establecido por dicha entidad.
Posteriormente deber presentarse en el Punto de Registro de registro portando los documentos sealados a continuacin.
a) Formulario de solicitud de provisin del servicio de emisin de Certificacin Digital impreso y suscrito.
b) Fotocopia simple de Cdula de Identidad o Cdula de Identidad para extranjero.
c) Original y copia de la Autorizacin de la persona jurdica firmada por el Representante Legal (Testimonio de Poder o en caso de personas jurdicas de
derecho pblico el documento de designacin vigente).
d) Fotocopia simple del Certificado de Inscripcin al Padrn Nacional de Contribuyentes Biomtrico Digital (PBD-11) y/o Documento de Exhibicin del NIT.
e) Copia del recibo de pago del depsito efectuado en cuenta de la Aduana Nacional por concepto de adquisicin del Token. En caso de haber adquirido con
anterioridad el Token de la Aduana Nacional o contar con dicho dispositivo, se deber presentar el mismo fsicamente.
f) Copia del comprobante de pago por el servicio de certificacin digital.
g) Adicionalmente se deber presentar una Autorizacin expresa firmada por el Representante Legal de acuerdo a formato establecido por ADSIB, que podr
ser obtenido en la direccin: www.aduana.gob.bo/firmadigital
Se hace notar que el trmite debe ser concluido en el plazo de 15 das caso contrario el mismo se anular de forma automtica.

Firma y aclaracin de firma del solicitante

Cdigo de Seguridad