CASO CLNICO

Adulto maduro Sr. N.N con 94 kg de peso, se encuentra en su Unidad: Servicio

de Emergencia, a causa de intoxicacin por serpiente en posicin semifowler,
grado de dependencia III, despierto, alerta, angustioso, preocupado.

VALORACIN
1. DATOS ACTUALES:
Nombres y Apellidos: NN
Sexo: Masculino
Edad: 60 aos
Peso: 94 Kg.
Procedencia: Veguera
Servicio: Medicina
Diagnstico Mdico: Intoxicacin por ofidios
2. DATOS SUBJETIVOS.
Refiere: Tengo mucho dolor, no aguanto
3. DATOS OBJETIVOS:
A la exploracin fsica se observa:

Temperatura corporal: 38,3 C

Eritema
Equimosis,
Gangrena
Edema fovea II
Hematuria

4. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Escala de eva (8)

Angustia
Preocupacin
Temperatura corporal: 38,3 C

Eritema
Equimosis
Edema fovea II
Gangrena
Hematuria

MATRIZ DE VALORACIN
Datos

FUNDAMENTO

DIAGNOSTICO

relevantes
Temperatura

Elevacin anormal de la temperatura corporal por encima de 37C

corporal 38,3

consecuencia de una enfermedad. La fiebre se produce por un desequilibrio entre la reaccin

como Termorregulacin ineficaz

anafilctica

eliminacin y la produccin de calor. La infeccin puede producir fiebre. La fiebre no hipersensibilidad tipo III e/p
tiene una funcin conocida salvo en infecciones.

Eritema

r/c

T:38,3C.

Eritema es un "enrojecimiento" de la piel debido a procesos inflamatorios o

inmunolgicos, que normalmente son el resultado de la acumulacin de clulas del
sistema inmunitario. Puede haber muchas causas de eritema: exposicin al calor, Deterioro

de

la

integridad

picaduras de insectos, infecciones, alergias, la radiacin no ionizante (luz solar, cutnea r/c efecto citotxico o
rayos UV) y la radiacin ionizante (rayos X, radiacin nuclear)

proceso

inflamatorio

s/a

mordedura de serpiente e/p

Equimosis

Lesin subcutnea caracterizada por depsitos de sangre extravasada debajo de la

piel intacta

Gangrena

Gangrena es la muerte del tejido en una parte del cuerpo. Se presenta cuando una
parte del cuerpo pierde su suministro sanguneo, lo cual puede suceder a raz de
una lesin, una infeccin u otras causas.

eritema, equimosis, gangrena

hematuria

La hematuria es la presencia de sangre en la orina,. El color de la orina puede

Deterioro

de

la

eliminacin

variar desde el color rojo sangre (o rojo vivo) hasta el color caf (popularmente

urinaria r/c efectos tromboticos

descrito como de bebida cola), dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido

y hemostticos e/p hematuria

transformada en hemoglobina cida por efecto del ph urinario.

Percepcin sensorial localizada y subjetiva que puede ser ms o menos intensa,
molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de
Escala de eva

una excitacin o estimulacin de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas

(8)

Dolor

agudo

r/c

proceso

inflamatorio e/p escala de eva

( 8)
Exceso de volumen de lquidos

Presencia de un exceso de lquido en algn rgano o tejido del cuerpo que, en

r/c

incrementando

edema con

ocasiones, puede ofrecer el aspecto de una hinchazn blanda.

permeabilidad

fvea (++)

Con fvea mas profunda que en ++ , pero continua sin haber una distorsin visible y

de capilares y vnulas s/a

desparece al cabote 10-15 seg

inoculacin del veneno sobre la

microvasculatura

e/p

la

edema

con fvea (++)

Angustia

Estado de intranquilidad o inquietud muy intensas causado especialmente Ansiedad r/c cambios en el estado de
por algo desagradable o por la amenaza de una desgracia o un peligro.

salud e/p angustia y preocupacin

Estado de desasosiego, inquietud o temor producido ante una situacin

Preocupacin

difcil, un problema, etc.

Anlisis de la interpretacin
DATOS
RELEVANT
ES
Fiebre 38,3
C

dominio

dominio
clase 1 :

Eritema,
equimosis y
gangrena

escala
eva
( 8)

DOMINIO: 12 Confort
de CLASE: 1 Confort fsico.
CDIGO: (00132)

Hematur
ia

DOMINIO 3: Eliminacin e
intercambio
CLASE 1: Funcin urinaria
DIAGNSTICO: 00016

BASE TEORICA

PROBLEM
A

FACTOR
RELACIONADO

La fiebre suele ser moderada, y si es elevada, har pensar en

complicaciones infecciosas. Las mediadas por hipersensibilidad
tipo III, que aparece a los varios das o semanas de la mordedura
con fiebre, a infeccin es la responsable de la mayora de las
muertes en pancreatitis graves.

Termorreg
ulacin
ineficaz

Reaccin
anafilctica

hipersensibilidad
tipo III

Por accin de enzimas citolticas y activacin del complemento se

liberan mediadores de la inflamacin por parte de mastocitos y
eosinfilos (histamina, serotonina, bradicinina, etc.) que originan
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar con
formacin de edema, en ocasiones dificulta la circulacin de la
sangre con formacin de eritemas, equimosis, necrosis celular y
fenmenos de gangrena.

Deterioro
de la
integridad
cutnea

Efecto citotxico
o
proceso
inflamatorio

Dolor
agudo

proceso
inflamatorio

. Al ser mordida la vctima experimenta un dolor intenso,

acompaado de inflamacin y edema que se extiende a zonas
vecinas, incluso a todo el miembro.

Alteraciones y trastornos mas frecuentes de la. la produccin de

orina. Auqui los patrones de miccin varan :La mioglobinuria,
hemoglobinuria y shock pueden producir fallo renal agudo.

Deterioro
efectos
de
la tromboticos
eliminaci hemostticos

n
urinariaria

edema
DOMINIO 2: Nutricin
con
CLASE 5: Hidratacin
fvea (+ DIAGNOSTICO: (00026)
+)

Angustia
Preocup
acin

El edema local es un signo patognomnico y se debe a la accin

directa del veneno sobre la microvasculatura, incrementando la
permeabilidad de capilares y vnulas

Exceso de r/c
volumen
incrementando la
de lquidos permeabilidad

DOMINIO 9: frontamiento/
Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza ANSIEDAD
tolerancia al estrs.
acompaada de una amenaza autonmica. Sentimiento de
CLASE 2: Respuesta de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal
de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al
afrontamiento
individuo tomar medidas para afrontar la amenaza. Produciendo
angustia y preocupacin
CDIGO: 00146

de capilares y
vnulas
s/a
inoculacin
del
veneno sobre la
microvasculatura
Cambios en el
estado de salud.

PL
AN
DE
CU
ID

DOMINIOS
VALORACI
N
Dato
objetivo:
Fiebre 38,3
C

DIAGNS
TICO
(NANDA)
Termorregu
lacin
ineficaz
r/c
reaccin
anafilctica

hipersensib
ilidad tipo
III
e/p
T:38,3C.

NOC
TERMORREGULACIN (0800)
Indicadores:
Sudoracin con el calor

1 2 3 4 5
Actividades
X
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas,
segn corresponda

Frecuencia respiratoria

Temperatura
aumentada

cutnea

Irritabilidad

NIC
REGULACIN DE LA TEMPERATURA (3900)

Deshidratacin

Sonnolencia

Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para

ajustar la temperatura corporal alterada
Observar el color y la temperatura de la piel
Ajustar
la
temperatura
necesidades del paciente

ambiental

las

Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos

adecuada
Administrar la medicacin(antipirticos) adecuada
para evitar o controlar los escalofros

NOC EVALUACIN
TERMORREGULACIN
(0800)
Indicadores: 1 2 3 4 5
Sudoracin
X
con el calor

Frecuencia
respiratoria
Temperatura
cutnea
aumentada
Irritabilidad
Deshidrataci
n
Somnolencia

X
X

X
X
X

Controlar la presin arterial, el pulso y la

respiracin, segn corresponda.
Discutir y orientar al paciente la importancia de la
termorregulacin

PLAN DE ENFERMERIA NANDA NOC Y NIC

PUNTUACION DIANA:

MANTENER A:

AVANZAR A:

OBJETIVO GENERAL: Persona mantendr la temperatura corporal durante su estancia en el servicio a travs de las intervenciones de
enfermera.

DOMINIOS
VALORACI
N
Dato
objetivo:
Eritema,
equimosis

DIAGNS
TICO
(NANDA)
Deterioro
de
la
integridad
cutnea
r/c efecto
citotxico o
proceso
inflamatori
o
s/a
mordedura
de
serpiente
e/p
eritema,
equimosis,
gangrena

NOC
NIC
INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y
VIGILANCIA DE LA PIEL (3590)
MENBRANA MUCOSA (1101)
Indicadores:
1 2 3 4 5
Actividades
Temperatura de la piel
X
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo,
(110101)
edema en la piel y las mucosas.

NOC EVALUACIN
TERMORREGULACIN (0800)
Indicadores:
Temperatura de la
piel (110101)

1 2 3 4 5
X

Vigilar el color y la temperatura de la piel.

Sensibilidad (110102)

Sensibilidad
(110102)
Textura (110108)

Observar si ha erupciones y abrasiones en la

piel.
Observar si hay zonas de presin y friccin.

Textura (110108)
Lesiones
cutneas
(110115)
Integridad de la piel
(110113)
Perfusin
tisular
(110111)

Observar si la ropa queda ajustada.

Documentar los cambios en la piel y las

mucosas.

Lesiones cutneas
(110115)
Integridad de la
piel (110113)
Perfusin
tisular
(110111)

X
Instaurar medidas para evitar mayor deterioro

PLAN DE ENFERMERIA NANDA NOC Y NIC

PUNTUACION DIANA:

MANTENER A:

AVANZAR A:

OBJETIVO GENERAL: Persona mejorara de la integridad cutnea mediante la intervencin bifocal de enfermera.

X
X

PUNTUACIN DIANA: MANTENER EN:3.AVANZAR A:5.

Objetivo General : Paciente disminuir dolores mediante la intervencin bifocal de enfermera
NOC
NIC
NOC EVALUACION
DOMINIOS
VALORACIO
N

NANDA
DIAGNOSTIC
O

DATO
OBJETIVO
:

Dolor agudo
r/c proceso
inflamatorio
e/p escala de
eva ( 8)

CONTROL DEL DOLOR (1605)

MANEJO DEL DOLOR
(1400)
INDICADORES

dolor

DOMINIO
confort

12:

-Reconoce el
comienzo del dolor.

-Reconoce factores
causales.

CLASE
1:
confort fsico

-Utiliza los
analgsicos de
forma apropiada.

CODIGO:
00132

-Reconoce sntomas
asociados del dolor.

Actividades
-Realizar una valoracin
exhaustiva del dolor que
incluya la localizacin,
caractersticas,
aparicin/duracin,
frecuencia, calidad.

CONTROL DEL DOLOR (1605)

INDICADORES

3
X

--Reconoce el

comienzo del
dolor.

-Reconoce
factores causales.

- Disminuir o eliminar los

factores que precipiten o
aumenten la experiencia
del dolor (miedo, fatiga).

-Utiliza los
analgsicos de
forma apropiada.

- Asegurarse de que el
paciente reciba los
cuidados analgsicos
correspondientes.

-Reconoce
sntomas
asociados del
dolor.

PLAN DE ENFERMERA NANDA NOC Y NIC

PLAN DE ENFERMERA NANDA NIC - NOC

PUNTUACIN DIANA: MANTENER EN:3.AVANZAR A:4.

Objetivo: Paciente recuperar volumen adecuado de lquidos intervencin bifocal de enfermera

DOMINIO
S
VALORACI
ON

NANDA
DIAGNOSTI
CO

NOC

NIC

NOC EVALUACION

Volumen de lquidos (0602)

MANEJO DE
LIQUIDO

Volumen de liquidos (0602)

INDICADORES
DATO
OBJETIVO
:

edema con
fvea (++)

Exceso de
volumen de
lquidos r/c
incrementan
do la
permeabilida
d
de capilares
y vnulas s/a
inoculacin
del veneno
sobre la
microvascula
tura e/p
edema con
fvea (++)

- Valoracin de
la piel

- -Membranas
mucosas
hmedas

Actividades

INDICADORES

-vigilar los signos

vitales, si procede.

- Valoracin de la

-Observar si los niveles

de electrolitos en suero
son anormales, si
existe disponibilidad.

piel

- -Membranas

mucosas
hmedas
X

-Llevar un registro
preciso de ingestas y
eliminaciones.

- -Ingesta de
lquidos

- Control de
DOMINIO :2
electrolitos.
NUTRICIN
CLASE:5
HIDRATACI
N
CODIGO:
00027

X
-Administrar lquidos si
est indicado.

- -Ingesta de
lquidos
.
X

-Administrar el
suplemento de
electrolitos prescrito, si
procede.

- Control de
electrolitos

PLAN DE
ENFERMERIA NANDA NOC Y NIC

PUNTUACIN DIANA :

DOMINIOS
VALORACI
N

DIAGNSTI
CO
(NANDA)

Dato
objetivo:
hematuria

Deterioro
de
eliminacin
Urinaria /c
efectos
tromboticos
y
hemosttic
os e/p
hematuria
DOMINIO 3:
Eliminacin
e
intercambio
CLASE
1:
Funcin
urinaria
DIAGNSTI
CO: 00016

NOC
Eliminacin urinaria(0503)

Indicadores:
Cantidad de orina en
el rango esperado

MANTENER A:

AVANZAR A: 5

NIC
MANEJO DE LA ELIMINACIN URINARIA
(0590)

1 2 3 4 5
Actividades
X
Anotar la hora ultima de eliminacin

COLOR

Control peridico de la eliminacin

Control de diuresis

Patrn de eliminacin
E.R.E
Administracin
de
frmaco

Registra la hora, de la primera eliminacin

Registra la hora, de la primera eliminacin
Restringir los lquidos si procede

Permanecer con el paciente y proporcionar

sentimientos de seguridad durante los
periodos de mas ansiedad

NOC EVALUACIN
DOMINIO III: SALUD
PSICOSOCIAL
CLASE M: BIENESTAR
PSICOSOCIAL
CDIGO 1211: NIVEL DE
ANSIEDAD
Indicadores:
1 2 3 4 5
Cantidad de orina
X
en
el
rango
esperado
COLOR
X
Control de diuresis

Patrn
de
eliminacin E.R.E
Administracin de
frmaco

OBJETIVO GENERAL: Persona mejorar la eliminacin durante su estancia en el servicio a travs de las intervenciones de enfermera

DOMINIOS
VALORACI
N

DIAGNSTI
CO
(NANDA)

Dato
objetivo:
Angustia
Preocupaci
n

Ansiedad
r/c cambios
en
el
estado
de
salud
e/p
angustia y
preocupaci
n
Dominio 9:
afrontamien
to/
tolerancia
al estrs.
Clase
2:
Respuesta
de
afrontamien
to

NOC
DOMINIO III: SALUD
PSICOSOCIAL
CLASE M: BIENESTAR
PSICOSOCIAL
CDIGO 1211: NIVEL DE
ANSIEDAD
Indicadores:
Impaciencia

NIC
APOYO EMOCIONAL (5270)

1 2 3 4 5
Actividades
X
Realizar afirmaciones enfticas o de apoyo

Inquietud

Tensin muscular

Irritabilidad

Ansiedad verbalizada

Conducta problemtica

Abrazar
o
tocar
al
paciente
para
proporcionar apoyo
Ayudar
al
paciente
a
reconocer
sentimientos tale como la ira, ansiedad y
tristeza.
Escuchar las expresiones de sentimientos y
creencias
Favorecer la conversacin o el llanto como
medio de disminuir la respuesta emocional
Permanecer con el paciente y proporcionar
sentimientos de seguridad durante los
periodos de mas ansiedad

NOC EVALUACIN
DOMINIO III: SALUD
PSICOSOCIAL
CLASE M: BIENESTAR
PSICOSOCIAL
CDIGO 1211: NIVEL DE
ANSIEDAD
Indicadores:
Impaciencia

Inquietud

Tensin muscular

Irritabilidad

Ansiedad
verbalizada
Conducta
problemtica

Cdigo:
00146
PLAN DE ENFERMERIA NANDA NOC Y NIC
PUNTUACION DIANA:

MANTENER A:

1 2 3 4 5
X

AVANZAR A: 5

OBJETIVO GENERAL: Persona disminuir la ansiedad durante su estancia en el servicio a travs de las intervenciones de enfermera

IV. EJECUCION
NIC: REGULACIN DE LA TEMPERATURA
(3900)
Comprobar la temperatura al menos cada
2 horas, segn corresponda
Utilizar colchn refrigerante y baos
tibios para ajustar la temperatura
corporal alterada
Ajustar la temperatura ambiental a las
necesidades del paciente

Favorecer una ingesta nutricional y de

lquidos adecuada
Observar el color y la temperatura de la
piel
Administrar la medicacin(antipirticos)
adecuada para evitar o controlar los
escalofros
Discutir y orientar al paciente la
importancia de la termorregulacin

FUNDAMENTO
El hiptalamo es la zona del cerebro encargada de la regulacin de la
temperatura corporal por eso se debe valorar al menos cada 2 horas, segn
corresponda
Los ingredientes que se utilizan en estas terapias no slo son beneficiosos
en s mismos. El agua tiene de por s una accin positiva sobre nuestro
organismo, ya que acta sobre el metabolismo, reforzando la actividad del
cuerpo y su regulacin a temperaturas elevadas o bajas.
. Es la transferencia de calor desde el cuerpo hasta las partculas de aire o
agua, medios fsicos que entran en contacto con l. Estas partculas se
calientan al entrar en contacto con la superficie corporal es por eso que e
debe ajustar la temperatura de acuerdo a la necesidad del individuo.
En la fiebre se presenta una prdida de agua y electrlitos como
consecuencia de la sudacin, si esta es profusa, puede causar desequilibrio
hidroinico. Adems de trastornos metablicosCuando se eleva la temperatura corporal se pierde energa calrica, o
calor, porque se produce la dilatacin vascular y se incrementa el flujo de
sangre hacia la superficie cutnea.
Se denomina antipirtico, antitrmico, antifebril o febrfugo a todo frmaco
que hace disminuir la fiebre. Suelen ser medicamentos que tratan la fiebre
de una forma sintomtica, sin actuar sobre su causa. Ejemplos comunes
son el cido acetilsaliclico, el ibuprofeno, el paracetamol, la dipirona.
Es la capacidad de los organismos homeotermos de de regular y mantener
su temperatura corporal estable dentro de ciertos rangos , aunque la
temperatura ambiental sea muy diferente.

INTEGRIDAD,

NIC : CONTROL DEL DOLOR (1605)

Intervenciones

Fundamento Cientfico

-.Reconoce el comienzo del dolor.

Una experiencia sensorial y emocional desagradable con dao tisular actual o

potencial o descrito en trminos de dicho dao".

-Reconoce factores causales.

En la intoxicacin por ofidios los factores causales se dan por destruccin celular
directa, destruccin de la matriz extracelular y tejido muscular, e indirectamente por
isquemia y activacin y/o liberacin de mediadores del procesos inflamatorios , lo que
causa el dolor

-Utiliza los analgsicos de forma apropiada.

Son un medicamento para calmar o eliminar el dolor, ya sea leve o moderado,.

Existen diferentes tipos de analgsicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos

Reconoce sntomas asociados del dolor.

Es fundamental reconocer los sntomas que apuntan a que se puede estar

padeciendo un dolor . Puede darse en forma provocando un desequilibrio o
inestabilidad segn la intensidad que se presente.

NIC : MANEJO DE LQUIDOS

Intervenciones

Fundamento Cientfico

Piel

Este edema se puede apreciar localmente como sucede en las extremidades

inferiores o bien como una sensacin de hinchazn generalizada (manos, abdomen).
EL sntoma mas importante es observar la piel (estirada o brillante)

Membranas mucosas hmedas

La piel necesita un aporte adecuado de nutrientes y de agua para mantenerse

saludable

Ingesta de lquidos
Emuy importante saber la cantidad de agua que consumimos durante el da.. Tener en
cuenta que el balance de agua corporal se mantiene cuando la prdida de lquidos
corporales es igual a la ingesta de lquidos.
Control de electrolitos.

Alteraciones hidroelectrolticas provocan un deterioro del estado de conciencia

MANEJO DE LA ELIMINACIN URINARIA (0590)

Intervenciones
Cantidad de orina en el rango esperado

Fundamento Cientfico
Un adulto promedio, suele eliminar entre 1000 y 1500 ml de orina en 24 horas. El
patrn de miccin o nmero de veces que una persona orina durante el da y la
cantidad eliminada cada vez es individual de cada persona

Control de diuresis
La diuresis es el parmetro que mide la cantidad de orina en un tiempo determinado.
Normalmente se mide la orina en un perodo de 24 horas. Sin embargo, en
situaciones de cuidados especiales se debe controlar la orina de forma horaria
Color

La orina normal es transparente y de color paja o mbar claro, con olor caracterstico
suave, sino presenta estas caractersticas hace mencin de una ateracion.

Patrn de eliminacin E.R.E

Describen la regulacin, el control y la evacuacin de subproductos y desechos en el

cuerpo.

NIC :DISMINUCION DE LA ANSIEDAD(5820)

Intervenciones

Fundamento Cientfico

Permanecer con el paciente para promover la

seguridad y reducir el miedo

Proporciona un sistema de apoyo para el paciente y permite que el personal

de enfermera pueda actuar de una forma correcta y oriente a la persona en la toma
de decisiones

Escuchar con atencin

Proporciona seguridad de que el paciente no est solo o rechazado; transmite el

respeto y la aceptacin de la persona, el fomento de la confianza

Crear un ambiente que facilite la confianza

Animar

la

manifestacin

de

Verificar en cada momento el estado anmico de la persona permite saber cmo est
respondiendo hacia el proceso de su enfermedad.
sentimientos, Puede reducir la ansiedad y permitir al paciente para tomar decisiones / elecciones
basadas en realidades.

percepciones y miedos
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad

Brinda la oportunidad de examinar los temores realistas y conceptos

errneos sobre el diagnstico
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de Ayuda a eliminar aquellos factores que alteran la tranquilidad de la persona y que
provocan estados de preocupacin
relajacin
Observar si hay signos verbales y no verbales La aceptacin de los sentimientos permite paciente comience a lidiar con la situacin.
de ansiedad