Vous êtes sur la page 1sur 90

PROTTICA

Captulo II-2 PROTTICA

1.1 Prottica de la Extremidad Inferior


1.1.1 Visin General y
Definicin de Conceptos
Las prtesis, en la ortopedia tcnica son construcciones que sirven para reemplazar la funcin y
la imagen normal de un miembro amputado.
Se diferencian los siguientes niveles de amputacin:
Amputaciones de Pie

a) Amputaciones del Antepie.


b) Amputaciones de Lisfranc.
c) Amputaciones de Chopart.
d) Amputaciones de Syme y Pirogoff.
Amputaciones de Antepierna, Transtibiales

e) Amputaciones del tercio distal de la tibia.


f) Amputaciones del tercio medio de la tibia.
g) Amputaciones del tercio proximal de la tibia.
Exarticulacin

h) Supresin del segmento inferior de la articulacin de la rodilla sin corte trans-seo.


Amputaciones del Muslo de la Pierna, Transfemorales

i) Amputacin del tercio distal del muslo.


j) Amputacin del tercio medio del muslo.
Exarticulacin

k) Supresin del segmento inferior de la articulacin de cadera sin corte trans-seo.


Amputaciones altas de Pelvis

l) Amputacin de la mitad de la pelvis (Hemipelvectoma)


m) Amputacin de la mitad del cuerpo (Hemicorporectoma)
Por consiguiente vamos a enumerar las prtesis correspondientes a los distintos tipos de
amputacin:
a) Prtesis de Antepie.
b) Prtesis de Lisfranc.
d) Prtesis de Syme y Pirogoff.
e-g) Prtesis Tibiales.
h) Prtesis de Gritti y Prtesis de Desarticulacin de Rodilla
i-j) Prtesis de Muslo.
k) Prtesis de Desarticulacin de Cadera.
l)
Prtesis de Hemipelvectoma.
m) Prtesis de Hemicorporectoma.
CAUSAS DE AMPUTACIN

Se distinguen tres grupos de causas de amputacin:

Captulo II-2 PROTTICA

1) Por factores externos (traumticos).


a) Accidentes de trabajo o transporte, etc.
b) Lesiones de guerra.
c) Otros sucesos traumticos.
2) Por enfermedad.
a) Tumores malignos (cncer)
b) Problemas circulatorios (arteriosclerosis)
c) Infecciosas (Osteomielitis)
d) Diabetes
3) Por deformaciones.
a) Deformaciones congnitas.
b) Deformaciones adquiridas (por ejemplo por parlisis).
LA PRTESIS

Est sujeta a las siguientes condiciones o influencias:


- Condiciones fisiolgicas.
- Condiciones biomecnicas.
- Condiciones mecnicas.
LAS CONDICIONES FISIOLGICAS

Describen tanto la situacin general del paciente como los datos especficos pato-fisiolgicos del
mun amputado.
Entre los datos fisiolgicos que influyen sobre la prescripcin general prottica se distingue:
- Edad.
- Sexo.
- Complicaciones anexas de los rganos internos (corazn, circulacin, sistema digestivo, etc.).
- Complicaciones anexas del aparato locomotor (enfermedad de los msculos, de los huesos, de
las articulaciones).
- Condiciones psquicas en general.
- Condiciones fsicas corporales en general.
Entre las condiciones patofisiolgicas del mun amputado estn las siguientes:
- Grado o nivel de amputacin.
- Tcnica de amputacin (resultados como la mioplstica, condiciones de la cicatriz, etc.).
- Longitud del mun.
- Circulacin del mun.
- Condicin sea del mun.
- Consistencia de los tejidos.
- Condicin muscular.
- Alcance de los movimientos.
- Condiciones de la piel.
- Condiciones de la cicatriz.

Captulo II-2 PROTTICA

- Resistencia.
- Capacidad de soportar carga.
CONDICIONES BIOMECNICAS

Las condiciones biomecnicas se producen por los efectos que influyen mutuamente entre la
biologa-fisiologa del paciente y las leyes de las fuerzas que actan sobre el cuerpo(esttico y
cintica). Esas se transmiten de la prtesis al suelo y del suelo al paciente (reaccin al suelo). Las
condiciones biomecnicas influyen adems sobre la cinemtica del paciente (es decir sobre la
descripcin del movimiento, o la forma de andar).
Para la prescripcin de una prtesis se toman en cuenta:
- Las condiciones fisiolgicas.
- El medio ambiente (puesto de trabajo, condiciones en su lugar de habitacin,
entretenimientos, deportes).
- Los requerimientos esperados de la prtesis (prtesis de trabajo, cosmtica, para el tiempo
libre, prtesis especial para deporte).
- Seleccin de los componentes bajo las condiciones de los criterios arriba mencionados.
- Descripcin del diseo de la cuenca.
- Descripcin de construcciones especiales necesarias.
- Anlisis de locomocin (andando, parado, ejercicios de cada, deportes, etc.).
- Valoracin.
- Resultados a largo plazo.
La descripcin de estos datos completos no se encuentra an en la bibliografa, ni tampoco la
descripcin completa de casos.
Adems de lo antes mencionado, el tcnico ortopedista necesita los siguientes datos para la
elaboracin de una prtesis:
- Plano y medidas.
- Toma de medida enyesada.
- Notas sobre condiciones especiales.
- Lista de piezas de componentes.
- Capacidad de soportar carga.
CONDICIONES MECNICAS

Son determinadas por las fuerzas biomecnicas, que actan sobre la prtesis.
Entre ellas se encuentran:
Fuerzas de traccin - tensin, de presin, de flexiones, de torsin y momento de rotacin a las
que los componentes protticos estn sometidos.
En el estudio especfico bajo prueba mecnica de los componentes se examinan sus
caractersticas con ayuda de mquinas de prueba. Este estudio no incluye al factor biolgico
humano, pero investiga sus valores mximos y continuos de resistencia.
Las condiciones escogidas equivalen a las condiciones reales de vida del paciente o mayores en
un porcentaje de seguridad. De esta manera se examinan las condiciones mecnicas (valores
lmites de carga, resistencia a corto plazo y de carga continua, desgaste, etc.) y los resultados se
trasladan a la construccin.

Captulo II-2 PROTTICA

PRINCIPIOS O CRITERIOS DE
CONSTRUCCIN DE PRTESIS

La forma de construccin de prtesis se ver detalladamente en captulos posteriores.


Se deben seguir las reglas bsicas siguientes:
- Cada prtesis se construir en tres dimensiones y se elaborara por criterios de espacio en tres
dimensiones. Es decir, que la prtesis se construir con ayuda de lneas directrices y con
auxilio de plomada en:
- Direccin A-P (antero-posterior)
- Direccin M-L (medial-lateral)
- Direccin vertical (corte transversal).
- Las prtesis se construirn de acuerdo con las leyes de la esttica y de la dinmica sobre la
cadena de articulaciones de la pierna (articulacin del tobillo, rodilla y eventualmente de
cadera). Estas deben ser estticamente seguras y por otro lado deben propiciar o permitir la
dinmica de la locomocin.
- El compromiso entre la seguridad esttica de la articulacin y el movimiento dinmico del
miembro se logra con el ordenamiento correspondiente de los componentes de acuerdo a las
reglas bsicas de la mecnica y a los requerimientos especficos de cada paciente.
- La construccin ptima de la prtesis considera por lo tanto ambas cosas: La construccin
esttica bsica (plomada, alineacin de banco, etc.) y la correccin dinmica de la
construccin (prueba, anlisis de locomocin).

1.1.2 Biomecnica de la Prottica de la Antepierna - Transtibial (alojamiento del


mun y diseo de prtesis)
El mun de la antepierna tiene zonas de apoyo, de contacto y de regiones muy sensibles a la
carga.
El confort y funcionalidad de la prtesis de la antepierna se determinan por lo tanto por la
consideracin de las partes del mun que se pueden cargar y las que no se pueden cargar. Esto
se aplica para el alojamiento del mun (cuenca), as como para el diseo biomecnico correcto de
la prtesis.
No slo una cuenca mal adaptada sino tambin una mala alineacin producen momento de
rotacin y presin sobre el mun, dificultando el uso de la prtesis.
La biomecnica de la prottica se ocupa del efecto de las fuerzas originadas por la forma de la
cuenca, por la construccin de la prtesis y de las fuerzas entre el piso y la prtesis.
Las fuerzas que se recargan sobre en la prtesis y sobre el suelo o viceversa (ver grfico 1) se
definen por:
- Fuerzas de tensin (en la fase de traccin).
- Fuerzas de presin (carga vertical del paciente).
- Momentos de flexin (antero-posterior medial-lateral).
- Momentos de rotacin (en especial en las articulaciones).
- Momentos de torsin (alrededor del eje vertical).

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 1
Representacin Esquemtica de las Fuerzas
que Actan Sobre la Prtesis y Sobre el Mun
Estas fuerzas actan bajo leyes fsicas que no se pueden evitar. La clave de la alineacin y
construccin de la cuenca consiste en dirigir estas fuerzas a fin de repartir sus efectos (presin,
etc.) de modo fisiolgico para resistirlas.
Esto se logra optimizando los siguientes criterios:
- La forma y contorno de la cuenca.
- El diseo tridimensional de la cuenca.
La biomecnica de la prottica de la pierna (y en general de la prottica) se puede dividir por lo
tanto en:
- La biomecnica de la cuenca.
- La biomecnica de alineacin de la prtesis.
BIOMECNICA DEL ALOJAMIENTO DEL MUN

La cuenca de la prtesis debe satisfacer ciertos objetivos bsicos:


- Debe alojar el volumen del mun.

Captulo II-2 PROTTICA

- Debe transmitir fuerzas (esttica y dinmica).


- Debe transmitir el movimiento.
- Debe adherirse totalmente al mun.
Todas las fuerzas entre el paciente y la prtesis se transmiten sobre la superficie de contacto
entre el mun y la cuenca independiente si son de origen esttico o dinmico. Tericamente, se
puede minimizar la presin (y este es la dimensin fsica-fisiolgica que siente el amputado),
cuando se maximiza la superficie de apoyo de la cuenca que es el rea de soporte, se tiene que:

Presin

Fuerza
F
P
Area
A

Entonces se puede minimizar la presin si aumentamos el rea o superficie de soporte. Esto es


vlido tambin en la prottica. Lo que no es vlido es que una distribucin homognea de la
presin en la superficie de contacto corresponda a una distribucin homognea fisiolgica de la
presin. Al contrario, la reparticin de la presin tiene que ver con criterios fisiolgicos y no con
criterios fsicos. Segn estos criterios, veremos los puntos de carga o descarga que se conforman
para la confeccin de una cuenca.
El grfico muestra bordes o prominencias seas que no pueden soportar presiones, numerados
del 1 al 8 y que seguidamente se describen:
1 Borde del cndilo medial del fmur. Este
slo se puede sentir cuando la rodilla est
flexionada, normalmente no molesta, ya que
no sobresale. Debido a que los amputados
pasan mucho tiempo sentados, se debe
considerar entonces esta zona.
2 Tuberosidad medial de la tibia. Esta es
menos protuberante que la externa. En
algunos pacientes sin embargo se debe
tomar en cuenta.
3 Tuberosidad lateral de la tibia. Esta es
sensible notoriamente en casi todos los
pacientes y requiere casi siempre de ser
descargada en la cuenca de la prtesis.
4 Tuberosidad anterior de la tibia. Al contrario
del tendn rotuliano, la tuberosidad medial
no se puede presionar.
5 Borde anterior de la tibia (cresta tibial). La
tibia vista transversalmente tiene una
seccin triangular. Este borde anterior y no
la superficie medial, se debe descargar.
6 Punta distal de la tibia. De acuerdo a la
tcnica de amputacin y segn la condicin
de las partes blandas de recubrimiento, la
direccin de la cicatriz y los terminales
nerviosos eventuales, este extremo del

Grfico 2
reas Sensible a la Carga del Mun
Zona de Descarga

Captulo II-2 PROTTICA

mun no se puede presionar. La magnitud de la descarga se establecer al tocar el mun y


evaluar los dolores, sensacin elctrica que produce el contacto. Siempre hay que descargar
el borde distal - medial de la tibia. La magnitud de la descarga o contacto depende de cada
mun de forma individual.
7 La cabeza del peron es tangible en todo amputado transtibial. Siempre se debe descargar.
8 Extremo distal del peron tiene validez lo dicho en el 6.
Lo dicho en los numerales 1 a 8 debe tomarse en cuenta durante la toma de medida enyesada y
proceder a la descarga correspondiente en la rectificacin del positivo.
Frente a los puntos y bordes sobresalientes que necesitan recarga, estn los lugares y reas de
apoyo.
El grfico 3 muestra el mun en vista frontal.
Se pueden aplicar presiones en las siguientes reas:
a) La superficie medial completa de la tibia hasta la parte inferior de la tibia cerca del final seo
del mun.
b) Toda la superficie intersea entre la tibia y el peron (sobre el tibial anterior y el msculo
peroneo), adems abajo de la cabeza del peron hasta 2cm. arriba del final del mun.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 3
reas del Mun que Permiten Presin Zona de Carga
c) El tendn rotuliano aguanta presin pero no sus inserciones La prtesis P.T.B. utiliza en su
funcin de carga el tendn rotuliano. Esta presin produce un desplazamiento A-P durante el
estiramiento de la rodilla (la cuenca se desplaza hacia adelante).
d) La superficie medial del cndilo femoral est en condiciones de soportar presiones laterales.
Su tarea no es de soportar carga sino de evitar un movimiento lateral de la articulacin
anatmica (aduccin abduccin). Sus partes proximales sirven de anclaje de la cuenca.
e) La superficie lateral supracondilar sirve de contra-apoyo a la superficie medial y tiene tambin
tareas semejantes a lo mencionado en d.
No se han representado grficamente los grupos de msculos del gastrocnemius-soleus y de la
cavidad popltea. Ambas son reas de apoyo (en el marco de las dimensiones fisiolgicas).
Las superficies de apoyo deben ser consideradas desde la toma de medida enyesada y deben ser
reducidas por ser superficies musculares comprimibles en el modelo positivo.
La carga o descarga de las superficies mostradas representa el criterio de ajuste ms importante
de una cuenca de prtesis tibial.
Hay que buscar un equilibrio entre las partes del mun que se recargan y las de apoyo. Un
mayor contacto de la cuenca con el mun repartir las reas de carga sobre una superficie
mayor, evitando sobrepresiones puntuales (ej. cuenca P.T.B.). Si bien las reas seas no aguantan

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 4
Vista Interior en una Cuenca de Prtesis de Seccin Triangular
presiones, tampoco hay que recargar de manera exagerada estas zonas. La comodidad de la
cuenca ayudar en gran medida a la marcha del paciente.
La forma triangular de la cuenca de la prtesis que se describe frecuentemente (evita la rotacin)
se conforma por si sola cuando se respetan los criterios de ajuste arriba mencionados.
Si un mun tiene forma cilndrica (lo que sucede casi siempre en un nuevo amputado),
entonces se debe seguir esa forma por medio de una cuenca suave. La presin se logra por medio
de una forma externa de las paredes de la cuenca.
BIOMECNICA DE LA
CONSTRUCCIN DE LA PRTESIS

La construccin de cada prtesis debe de satisfacer criterios estticos y dinmicos (cinticos)


ESTTICA

En la esttica se debe de crear un equilibrio en las fuerzas que se transmiten sobre la prtesis.
La suma de todas las fuerzas y momentos ser cero y se satisface esta condicin de equilibrio:

M 0
F 0
Para el amputado esto significa que en una postura de pie, el 50 % del peso corporal recarga
sobre la prtesis (el otro 50% sobre la otra pierna) y que la resultante de todas las fuerzas y
momentos presentes se encuentran en la superficie de apoyo.
Una cuenca de prtesis que est correctamente alineada estticamente, relacin entre la cuenca
y el mun y respecto a los componentes de la prtesis (pierna y pie) no provoca ningn:
- Momento de volteo (desbalance)
- Momento de flexin
- Momento rotacin
- Momento de torsin.
que no sean compensados por fuerzas contrarias de igual magnitud.

Captulo II-2 PROTTICA

El paciente no deber sentir ninguna fuerza que lo empuje haca frontal, lateral ni dorsalmente.
Tampoco las articulaciones de rodilla y cadera deben ser sometidas a momentos de flexin de una
magnitud que se distingan de la pierna contralateral.
Si el amputado alcanza el estado de equilibrio a travs de una posicin forzada (desplazamiento
anterior o posterior de la prtesis, desplazamiento lateral) o por medio de esfuerzo muscular
(extensin activa de rodilla y/o cadera), entonces la prtesis, desde el punto de vista esttico, no
ha sido construida correctamente.
La valoracin esttica del amputado se realiza con sus dos piernas puestas en posicin normal
erecta y con igual distribucin de la carga corporal. Algunos valores bsicos de alineacin esttica
de la prtesis se explican ms adelante al final del captulo.
CONSTRUCCIN CINTICA (DINMICA)
DE LA PRTESIS

Tal como ya se ha descrito, la construccin esttica y la observacin esttica se ocupan del


estado de equilibrio de un amputado en posicin de pie.
Las prtesis no se usan primariamente para pararse, sino para caminar. La cintica tiene que
ver con el movimiento y con las fuerzas que actan en relacin al movimiento. En dinmica, una
prtesis se encuentra en movimiento y est sometida a fuerzas externas. Est subordinada a una
observacin cintica (dinmica).
ALINEACIN DE LA CUENCA
(Sin Considerar al Pie)

Para la alineacin de la cuenca se dan las siguientes posibilidades bsicas:


- Construccin vertical neutral
- Posicin en flexin
- Posicin en extensin
- Construccin en abduccin
- Construccin en aduccin
- Rotacin interna
- Rotacin externa
- Altura de la cuenca
CRITERIOS INDIVIDUALES DE
ALINEACIN DE LA CUENCA

Alineacin en flexin de una cuenca para prtesis por debajo de la rodilla se indica siempre que
hay una contractura de flexin (inhibicin de la extensin). El ngulo de flexin que se da a la
cuenca depende del ngulo de la contraccin de la pierna. La alineacin de la cuenca sigue la
posicin angular (flexin - abduccin - aduccin) del mun del paciente. Si la contractura de
flexin es susceptible de recibir tratamiento y mejoramiento, la alineacin de la cuenca deber
ajustarse a medida del mejoramiento del ngulo de flexin. Si el mun no presenta contractura,
la construccin bsica de la cuenca se har en una posicin de flexin de aproximadamente 5. La
flexin desva las zonas de presiones anteriores perpendicular hacia una lnea inclinada que y
evita presiones distales sobre el mun. Esto juega un papel todava ms importante en la medida
que el mun es ms corto. Del punto de vista esttica, la flexin de un mun corto no presenta
mayor problema. Un mun largo, por lo contrario, dejar en su regin posterior un saliente poco

Captulo II-2 PROTTICA

esttico. Entre ms largo el mun, menos


flexin de cuenca para mejorar la distribucin de
peso. Nunca debe construirse una cuenca para
prtesis por debajo de la rodilla en posicin de
hiperextensin (una articulacin de rodilla
nunca debe estar en recurvatum).
Alineacin de la cuenca en aduccin o abduccin
siempre vuelve a ser tema para discutir. Una
articulacin de rodilla intacta no permite
aduccin o abduccin de la tibia sobre el fmur!
Una cuenca de prtesis de pierna no puede ser
construida, ni aducida ni abducida, sino
solamente como lo indique la anatoma del
mun!
Muones cortos y muy atrofiados, se
encuentran en aparente abduccin respecto a la
lnea media. En efecto, las cuencas de prtesis
cortas se construyen con inclinacin respecto a
la lnea media (valgo de rodilla aproximadamente
5) pero esto no se trata de una abduccin sino
de la posicin fisiolgica de la pierna (forma de la
tibia). Los muones aparentemente aducidos
(ms largos) deben ser llevados igualmente en su
posicin fisiolgica original respecto al eje
longitudinal
de
la
pierna.
Un
mun
aparentemente abducido (corto) o aducido (largo)
Construccin de la Cuenca con
cambia la posicin del pie respecto a la parte
distal de la cuenca pero nunca respecto de la
Flexin de Aproximadamente 5
alineacin fisiolgica del miembro inferior
(alineacin a la perpendicular del centro de rodilla).

Grfico 5

Siempre y cuando la cuenca haya sido ajustada, no habr rotacin interna o externa, respecto al
mun. Una cuenca de prtesis de pierna frecuentemente muestra una rotacin hacia afuera
(respecto al plano frontal) debido a que rtula se encuentra desplazada lateralmente y no est
paralela al plano frontal. La pared posterior de la cuenca se encuentra aproximadamente paralela.
La posicin de rotacin respecto a los planos de referencia la determina el mun y no el tcnico
ortopeda!
La cadera horizontal del paciente comprobar la exactitud de La altura de la prtesis. En casos
excepcionales (por ejemplo posicin sacroespinal defectuosa) puede admitirse una discrepancia de
longitud de 1cm, puesto que se considera que una discrepancia de esa magnitud no requiere
tratamiento, an en individuos no amputados.
Discrepancias mayores de 1cm no son admisibles!

Captulo II-2 PROTTICA

ALINEACIN DINMICA
DE LOS COMPONENTES

El ciclo de la marcha comienza con el choque de taln en el lado a ser considerado, pasando por
las fases de apoyo medio y despegue del pie hasta el nuevo choque de taln del mismo lado (vase
volumen 1).
Para fines de control de construccin y ajuste de la prtesis, esta secuencia continua se
subdivide en algunas fases instantneas, para su anlisis cintico (dinmico) o semiesttico.
Generalmente se les resta importancia a todas aquellas fases intermedias de importancia cintica
inferior.
Las fases importantes de la marcha son:
- El contacto del taln,
- La fase de apoyo medio,
- El despegue del pie.
Las tres se observan frontal, lateral y dorsalmente en el paciente en marcha.
El anlisis estndar de la marcha se lleva a cabo sobre suelo plano, pero debera evaluarse
sobre superficies inclinadas, irregulares y tambin la marcha en gradas. Las mencionadas fases
de la marcha resultan influenciadas por los siguientes parmetros de la construccin de la
prtesis:
- Desplazamiento anterior del pie prottico
- Desplazamiento posterior del pie prottico
- Desplazamiento medial del pie prottico
- Desplazamiento lateral del pie prottico
- Flexin plantar del pie prottico
- Extensin dorsal del pie prottico
- Pronacin del pie prottico
- Supinacin del pie prottico
- Rotacin interna del pie prottico
- Rotacin externa del pie prottico

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 6
La Caja de Alineacin como Herramienta para la Construccin de Prtesis
Son estos cinco parmetros y sus respectivos inversos, es decir, diez posibilidades de montaje y
ajuste para optimizar la construccin dinmica. Puesto que son difciles de predecir y suelen
aparecer en combinacin de unos con otros, resulta muy sensato proceder al ajuste dinmico
utilizando mecanismo de montaje que posibilitan los ajustes a lo largo de la evaluacin sin
necesidad de corte de la prtesis.
Para ello se han distinguido las unidades modulares de ajuste de las endoprtesis; pero tambin
los aparatos de ajuste (Staros-Gradner, Hosmer, Habermann) que se retiran de la prtesis despus
del ajuste.

Captulo II-2 PROTTICA

La correccin constructiva dinmica es solamente un procedimiento que exige del tcnico


ortopeda, adems del conocimiento tcnico, mucha experiencia y prctica.
Por esa razn, se pretende enfocar las bases constructivas tpicas y la influencia que ejercen los
parmetros mencionados, sobre las fases de la marcha.
ALINEACIN DE LOS
COMPONENTES PROTTICOS

Para la construccin fundamental de una prtesis de pierna bajo el principio de ejes


tridimensionales, resulta necesario definir una lnea y los planos de referencia.
La teora constructiva alemana parte de una lnea media que puede, en condiciones estticas,
coincidir con la lnea de accin del vector desde el centro de gravedad del cuerpo (aunque no
tengan que ser siempre idnticas).
Su significado, como lnea de accin del vector, solamente queda expresado en posicin de pie
sobre ambas piernas o en la fase media de apoyo del ciclo de la marcha. Resulta ser una excelente
lnea de referencia para la alineacin de los componentes protticos en su construccin
fundamental.
En la caja de alineacin de 4 plomadas se generan las lneas de referencia de montaje en el corte
de los planos definidos por la proyeccin de las lneas verticales:
- Vertical anterior (A)
- Vertical posterior (P)
- Vertical medial o interna (M), y
- Vertical lateral o externa (L)
El corte de estas lneas, como referencia imaginaria, se encuentra en el interior de la prtesis,
por lo cual se trabaja y se construye por medio de las cuatro proyecciones en el exterior de la
prtesis.
PROYECCIN DE LAS CUATRO VERTICALES

La prtesis se encuentra adentro de la caja de alineacin, la altura del tacn se ha tomado en


cuenta.
Vertical A:

La vertical anterior divide la cavidad de la rtula de la prtesis de pierna, casi simtricamente en


una mitad medial y otra lateral. En la mayora de los casos se ve medializada, porque la rtula, en
promedio, suele encontrarse desplazada.
La posicin aducida o abducida de la cuenca, con respecto a la lnea media depende, como ya se
ha descrito, de las caractersticas del paciente.
En el pie, la lnea vertical se proyecta a travs del centro del dedo gordo del pie prottico.
Vertical P:

La perpendicular posterior divide la regin popltea de la prtesis simtricamente en una mitad


medial y otra lateral. Las posiciones aducidas y abducidas ya han sido descritas.
En su construccin fundamental, la vertical posterior se proyecta a travs del centro del taln.
Se permite una desviacin lateral de 5mm.
Verticales M y L:

La proyeccin de la vertical interna (medial) y de la vertical externa (lateral) divide la cuenca de


la prtesis, a la altura de la insercin del tendn patelar, en una mitad anterior y otra posterior.

Captulo II-2 PROTTICA

Un poco ms arriba, a la altura de la rtula, la misma vertical divide la cuenca aproximadamente


en 2/3 (anterior) y 1/3 (posterior). La vertical determina simultneamente la posicin anteroposterior del punto de rotacin de la articulacin en caso de colocacin de barras laterales con
articulacin de rodilla.
La posicin de extensin o flexin de la cuenca con respecto a la vertical, ya ha sido tratada con
anterioridad.
Si se divide la longitud del pie en tercios, la vertical estar en el tercio medio, en sus
proyecciones medial y lateral. La construccin fundamental ofrece al amputado la mayor
seguridad, por eso, en la construccin fundamental, la vertical cae ms bien sobre la lnea de
separacin entre el tercio medio y el posterior. La longitud de palanca del antepie resulta con ello
relativamente larga y el momento de giro estabilizador de la articulacin de rodilla llega a ser
suficientemente grande.
La necesidad de seguridad en la rodilla, por una parte y de un cuadro de marcha fuerte y gil
por otra parte, depende individualmente del paciente. No es exactamente planificable y por lo
tanto no se puede enmarcar reglas rgidas de construccin.
La alineacin esttica (en la caja de alineacin o con otros equipos auxiliares) siempre debe ser
comprobada por prueba y correccin dinmica. Las prtesis alineadas solamente en esttica
pueden ser maravillosas para ejercicios tericos, pero no llegan a ser apropiadas para el uso
dinmico diario del paciente

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 7
La Construccin de Pie (Esttica) de la Prtesis PTB
CORRECCIONES DINMICAS Y SU INFLUENCIA SOBRE EL CUADRO DE MARCHA DEL AMPUTADO
Adelantar el pie prottico:

- Significa en el contacto de taln:


Acortar la palanca del calcneo. Disminuye el momento de taln para la introduccin a la fase
media de apoyo. Esto nunca debera ser razn para adelantar el pie; ms bien debera hacerse
ms suave el choque de taln!
- En la fase media de apoyo:
Aqu la longitud de palanca de antepie y calcneo es de importancia menor. El adelantar el pie
(en el tercio medio de la longitud del pie) no tiene influencia considerable sobre la fase media de
apoyo.
- En la fase de elevacin del taln y despegue del pie:
El adelantar el pie prottico significa la extensin de la palanca de antepie. Aumenta el momento
de giro invertido del metatarso, aumenta la seguridad de rodilla, se dificulta el proceso de
rodamiento del pie. En un claro adelantar del pie, ya no resulta posible un despegue vigoroso.
Debe elevarse ms el centro de gravedad del cuerpo del paciente durante el ciclo de marcha, el
cuadro de marcha se vuelve lento y antieconmico.

Captulo II-2 PROTTICA

- En la fase de balanceo:
La extensin de la palanca de antepie trae dificultad para el libre balanceo del pie prottico en la
fase media de balanceo.
Atrasar el pie prottico:

- Produce en el choque de taln:


Extensin de la palanca del calcneo. Crece momento de taln para introducir a la fase media
de apoyo. La prtesis ms bien sale disparada hacia adelante al hacer contacto el taln,
disminuye la seguridad de rodilla. Estas desventajas slo pueden ser compensadas por un choque
de taln ms suave!
- En la fase media de apoyo:
La longitud de palanca de antepie y calcneo es de importancia menor. El atrasar el pie (en el
tercio medio de la longitud del pie) no tiene influencia considerable sobre la fase media de apoyo
(desplazamiento posterior de la prtesis respecto a la pierna contralateral).
- En la fase de rodamiento del pie y despegue de antepie:
El adelantar el pie prottico significa el acortamiento de la palanca de antepie. Disminuye el
momento de giro invertido del metatarso, disminuye la seguridad de rodilla, se facilita el proceso
de rodamiento. El centro de gravedad del cuerpo del paciente no debe elevarse tanto, el cuadro de
marcha se hace ms econmico y ms rpido.
- En la fase de balanceo:
El acortamiento de la palanca de antepie lleva alivio al libre balanceo del pie prottico en la fase
media de balanceo.
Desplazamiento medial del pie prottico:

- En el contacto de taln:
El desplazamiento medial del pie disminuye la base de sustentacin.
En el choque de taln la lnea de fuerza corre exterior al centro del taln resultando un
desplazamiento lateral de la cuenca (aduccin). De esta forma pueden aparecer puntos de presin
latero-distales y medio-proximales. El desplazamiento medial del pie prottico acta en el choque
de taln en detrimento del cuadro de marcha fisiolgico del amputado y de la fisiologa de sus
tejidos y articulaciones!
- En la fase media de apoyo:
El centro de gravedad del cuerpo se encuentra lateral a la superficie de apoyo y las fuerzas
producidas son igual que en el choque de taln.
El desplazamiento medial del pie prottico es antifisiolgico y antieconmico, an en la fase
media de apoyo!
- En la fase de rodamiento del pie y despegue de antepie:
Tambin para el rodamiento del pie y en el despegue de antepie vale lo antes mencionado.
- En la fase de balanceo:
El desplazamiento medial inhibe el balanceo del pie.
Casi nunca hay razn para desplazar un pie prottico desde la posicin neutral hacia medial!
Desplazamiento lateral del pie prottico:

- En el choque de taln:
En el choque de taln la lnea de fuerza corre interior al centro del taln resultando un
desplazamiento medial de la cuenca (abduccin). De esta forma pueden aparecer puntos de

Captulo II-2 PROTTICA

presin medio-distales y latero-proximales. El desplazamiento lateral es, sin embargo, menos


crtico que el medial. Pues el vector dinmico tiene una lnea de accin oblicua hacia lateral, de
manera que el desplazamiento lateral del pie ms bien va al encuentro de las relaciones de fuerza
que en el desplazamiento medial.
- En la fase media de apoyo:
El centro de gravedad del cuerpo se encuentra antes del punto de inversin de la aceleracin
hacia adelante y de lado. Mientras este punto de inversin (hacia el lado contralateral) no se haya
alcanzado, un pie con desplazamiento lateral actuar como un apoyo seguro contra tendencias a
la cada lateral. Si ya ocurri el cambio de aceleracin hacia la pierna de impulsin del lado
contralateral, el pie contribuir apoyando el desplazamiento natural del centro de gravedad de
esta fase de la marcha.
Esto significa que el desplazamiento lateral del pie prottico (dentro de lmites cosmticos
razonables) tiene efecto estabilizador de la marcha. Estabilizar tanto una marcha dinmica como
al geritrico dbil e inseguro.
Contraindicacin: Aumenta la base de sustentacin y la esttica especficamente en mujeres!
Presiones excesivas producidas en el mun obligarn a reorientar el pie hacia una alineacin
ms esttica hasta la desaparicin de los puntos de presin.
- En la fase de rodamiento del pie y el despegue de pie:
En el rodamiento del pie (despus de despegar el taln) la aceleracin del centro de gravedad
acta en direccin al pie impulsor contralateral. El desplazamiento lateral del pie ayuda a este
proceso.
- En la fase de impulsin:
No hay una influencia considerable sobre la fase de impulsin.
Flexin plantar del pie prottico:

- En el choque de taln:
La flexin plantar es la reaccin natural del pie ante el choque de taln. Produce poca flexin de
pie y de rodilla dando ms seguridad en esta fase de la marcha.
- En la fase media de apoyo:
Se regular la flexin del pie si el zapato del paciente tiene un tacn ms alto que el pie
prottico. Una flexin plantar ms all del ngulo de tacn comprimir la regin metatarsiana del
pie prottico y aliviar la carga sobre el taln prottico hasta que este no presenta contacto con el
piso. Se producir un momento extensor sobre la rodilla empujndola en hiperextensin.
- En la fase de rodamiento del pie y en el despegue de pie:
Es vlido lo antes mencionado.
- En la fase de impulsin:
Una flexin plantar aumentada dificulta el libre balanceo de la prtesis.
Extensin dorsal del pie prottico:

- En el choque de taln:
El taln har ms pronto contacto con el suelo. En taln duro producir rpidamente un
momento de giro que conduzca a una flexin plantar que haga doblar la rodilla. Tambin produce
una rotacin haca lateral de la punta del pie.
- En la fase media de apoyo:
Se regular la dorsiflexin si el tacn del zapato es ms bajo que el pie prottico.

Captulo II-2 PROTTICA

Una extensin dorsal ms all del ngulo de tacn impedir un contacto de la regin
metatarsiana cargando nicamente el taln del pie. La prtesis se caer hacia adelante y obligar
al paciente a flexionar la rodilla. Con esto se desplaza la lnea constructiva de referencia ms hacia
la regin del antepie.
El ciclo de marcha se acelera y se vuelve a veces antifisiolgico y antieconmico.
- En la fase de rodamiento del pie y en el despegue de pie:
Tambin es vlido lo antes mencionado.
- En la fase de impulsin:
Una extensin dorsal aumentada facilita el libre balanceo de la prtesis.
En ninguna circunstancia se trata de mejorar la seguridad de rodilla, facilitar el rodamiento o
dar ms dinamismo de la marcha tratando de aumentar o disminuir la flexin del pie. Esto se
har adelantando o retrocediendo el pie respecto a la alineacin (traslacin antero posterior).
Estando de pie, la prtesis debe apoyarse de manera igual sobre el antepie como sobre su parte
posterior a fin de evitar tensin a nivel de la rodilla.
Traslacin Anterior del Pie:

Aumenta el apoyo metatarsiano en la fase de despegue del pie. Permite al paciente joven o
dinmico una marcha ms fuerte evitando su cada anterior.
Traslacin Posterior del Pie

Para el amputado geritrico o dbil, facilita el pasaje de su cuerpo sobre la prtesis en la fase de
despegue del taln y del antepie.
Pronacin del pie prottico
Supinacin del pie prottico

Las correcciones de apoyo medial o lateral sobre el pie dependen de la alineacin de la cuenca y
debern ser tratadas en este nivel aduciendo o abduciendo la cuenca con su relativo traslado.
Rotaciones del pie prottico:

Slo resultan necesarias cuando no coincide la rotacin hacia afuera del pie sano con la del pie
prottico.
El ngulo de rotacin se ajusta generalmente conforme a criterios cosmtico-estticos. Un pie
rotado hacia afuera aumenta el rea de apoyo.
ATENCIN:

Toda rotacin del antepie requiere necesariamente de un desplazamiento de la parte posterior


del pie cuando se gira alrededor de un adaptador modular (con una translacin lateral del pie).
Los ajustes de rotacin del antepie pueden llevar a errores de rotacin en el choque de taln.
Esto ocurre en errores de rotacin hacia afuera del pie (taln girado hacia medial), despus de que
el antepie se ha rotado hacia afuera.
Resumen:

La manera como se lleven a cabo


- La conformacin de la cuenca,
- La alineacin esttica de la cuenca, y
- La alineacin dinmica de la prtesis,

Captulo II-2 PROTTICA

muestran que la optimizacin biomecnica de la tcnica de prtesis de pierna es un rea regida


por parmetros que ejercen entre s complejas influencias antagnicas.
No existe una lnea de leyes constructivas rgidas sino posibilidades de alcanzar
individualmente una condicin ptima, cambios y combinando medidas, tomando como base un
alineamiento de referencia.

Captulo II-2 PROTTICA

Captulo II-2 PROTTICA

1.1.3 Prtesis por Debajo de la Rodilla - Estado Actual de la Tcnica


En la prottica por debajo de la rodilla se diferencian dos grupos principales, cada uno con
varios subgrupos respectivos. El primer grupo principal abarca la as llamada prtesis
convencional por debajo de la rodilla. Estas son prtesis que estn equipadas con barras laterales
y un corselete para el muslo (con o sin apoyo isquitico).
El segundo grupo, llamadas prtesis cortas, comprende todas las prtesis por debajo de la
rodilla que pueden prescindir de un corselete envolvente del muslo.
Las subdivisiones de las prtesis convencionales se diferencian segn el tipo de materiales de
construccin usados (por ejemplo: prtesis de madera, prtesis de cuero, prtesis de aluminio,
prtesis de material plstico). Cada una con o sin apoyo isquitico.
Las prtesis cortas, ms moderna, se divide segn criterios funcionales segn el diseo de la
cuenca (por ejemplo PTB, PTS, KBM, PTK, ISNY).
Aunque las prtesis convencionales podran tener un significado histrico, se confecciona
todava este tipo de prtesis. Pero se moldea el alojamiento de mun segn los mismos criterios
funcionales que las prtesis cortas y solamente se colocar barras laterales y corselete en los
muones con problema de inestabilidad lateral o que no soportan apoyo sobre el mun por
diversas razones.
PRTESIS CONVENCIONALES
La Pierna Artificial de Madera
por Debajo de la Rodilla

El fresado de prtesis de madera toma tanto tiempo para lograr la exactitud exigida por los
criterios actuales que ha dejado de ser fabricada.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 8
La Prtesis de Madera por
Debajo de la Rodilla

Captulo II-2 PROTTICA

La Prtesis de Aluminio por Debajo de la Rodilla

Las prtesis de aluminio tienen la ventaja de ser muy livianas con una gran estabilidad. Las
dificultades de adaptacin convencional del mun son anlogas a aquellas de las prtesis de
madera (con una tcnica artesanal completamente distinta). Las cuencas inferiores de aluminio
estn provistas con una cuenca interior de cuero.
En muchos pases en vas de desarrollo el aluminio se conserva mejor que los materiales
orgnicos (madera y cuero), ya que son confiables frente a influencias climticas (alta humedad
del aire, gran sequedad) o frente al apetito de los insectos (termitas).

Grfico 9
La Prtesis de Aluminio por
Debajo de la Rodilla
La Prtesis de Cuero por Debajo de la Rodilla

La histrica cuenca de cuero se moldea sobre un modelo de yeso. Se puede usar fieltro como
cuenca suave. El armazn de soporte est compuesta de barras laterales y abrazadera de
aluminio o acero semicirculares.

Captulo II-2 PROTTICA

Donde los materiales plsticos modernos no estn a disposicin y las condiciones climticas lo
permitan, el cuero es una valiosa alternativa, cuando es formado de manera funcional y segn
criterios biomecnicos.

Grfico 10
La Prtesis de Cuero por
Debajo de la Rodilla

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 11
Errores de Punto de Rotacin
Resultado de la colocacin inexacta de la articulacin de rodilla:

Punto de rotacin de barra proximal: La cuenca se mueve hacia el posterior (presin distal).
Punto de rotacin de barra posterior: La cuenca se mueve hacia el distal (el mun se desliza
hacia afuera).
Punto de rotacin de barra anterior: La cuenca se mueve hacia el proximal (el mun es
presionado en la cuenca) (Segn MOMSEN).
Punto de rotacin de barra distal: La cuenca se mueve hacia el anterior (presin posterior).
PROTTICA FUNCIONAL POR DEBAJO DE LA RODILLA (PROTESIS CORTA)
La Prtesis PTB

La prtesis PatelIa-Tendon-Bearing (PTB) segn FOORT y RADCLIFFE fue el primer diseo de


prtesis en lo cual se suprimieron las barras laterales y los apoyos a nivel del muslo. Con la
prtesis PTB se impusieron y establecieron nuevos criterios biomecnicos y funcionales de
adaptacin de cuencas.

Captulo II-2 PROTTICA

Los criterios de adaptacin dados en el


captulo 1.1.2 se basan en los trabajos de
FOORT y RADCLIFFE.
La cuenca de la prtesis PTB sigue los criterios
funcionales, es ms alta medial y lateralmente
que las cuencas convencionales. Su criterio
esencial es la carga del tendn patelar. Para
evitar deslizamientos en la fase de balanceo, la
cuenca es fijada con una banda delgada en
forma de ocho o circular, arriba de los cndilos
femorales. Se evitan barras, articulaciones y
corselete de superficie amplia. La musculatura
del muslo no se ve impedida en su desarrollo. La
prtesis PTB se fabrica con resina acrlica o
epxica, con o sin cuenca de paredes suaves.
La prtesis PTB fue la precursora de todas las
prtesis subsiguientes por debajo de la rodilla.

Grfico 12
La Prtesis PTB
La Prtesis KBM

Su nombre viene del alemn KondylenBettung-Mnster (asentamiento de cndilos


Mnster) y segn KUHN corresponde a los
criterios de la prtesis PTB. Sin embargo
envuelve medial y lateralmente los cndilos del
fmur y fija con ello la prtesis al mun. La
oreja medial de la prtesis envuelve el cndilo
interno del fmur como parte de construccin
mecnica de la cuenca.
Con la contrapresin sobre el cndilo lateral
del fmur, el corte proximal envuelve en forma
de prensa los cndilos femorales e impide
movimiento de pistoneo o un deslizamiento de
la prtesis. La rtula descansa en el tercio
inferior. Esta forma de suspensin de la
prtesis ha sido introducida y se conoce ahora
internacionalmente bajo el concepto de apoyo
supracondilar.

Grfico 13
La Prtesis KBM (Supracondilar)

Captulo II-2 PROTTICA

La Prtesis PTS
(Prtesis Tibial Supracondylienne - FAJAL)

Igual que la KBM, la cuenca envuelve los cndilos. La diferencia est en el involucramiento
completo de la rtula para la sujecin de la prtesis. Este produce una limitacin de extensin en
el tendn del cudriceps. La prtesis PTS, en su forma comn, abarca y encierra ms superficie
del mun que la necesaria (la rtula de todas maneras no es adecuada para la transmisin de
carga). Sin embargo, despus de que ese tipo de prtesis fuera desarrollado a mediados de los
sesenta, la forma pura descrita existe muy raramente y las formas actuales de las prtesis
representan formas mixtas de diferentes tipos. Este diseo se aplica ms que todo para
muones muy cortos.

Grfico 14
La Prtesis PTS (Supracondilar)

Captulo II-2 PROTTICA

La Prtesis PTK
(Prtesis Tibial Kegel, segn KEGEL)

La PTK fue desarrollada a finales de los aos setenta como forma mixta de las prtesis de
cuenca mencionadas anteriormente. Por un lado, sigue los esquemas de modificacin de la PTB,
por otro lado, abarca los cndilos del fmur. Adems su corte frontal-proximal apoya el tendn del
cudriceps. La cuenca de paredes suaves encierra completamente la rtula, la cuenca externa de
resina ha sido recortada en la zona de la rtula, las orejas medial y lateral han sido jalonadas lo
ms posible en direccin dorsal y frontal.

Grfico 15
La Prtesis PTK (Supracondilar)
Cuas de Cndilos

Para los apoyos medio-proximales de los cndilos en forma de cua extractable se han
establecido las siguientes versiones:

Captulo II-2 PROTTICA

Las cuas ajustables de cndilos Hannover es un sistema que consta de una fina lmina de
acero con dientes de regulacin que empuja un apoyo supracondilar segn la necesidad del
paciente.

Grfico 16
La Cua Ajustable Hannover
El apoyo de cndilos de Frankfurt es una cua de cndilos moldeada de duraluminio o de
materiales termoplsticos segn criterios individuales, funcionales y anatmicos. Especialmente
para musculatura fuertemente atrofiada. Est indicada por su forma favorable de construccin
cosmtica. Esta cua se introduce en una ranura gua en la cuenca y se calza en la posicin final.
Donde se hace necesario, se asegura con un pasador accesorio de material plstico y botones.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 17
La Cua de Cndilos de Frankfurt
Para los muones visiblemente menos atrofiados, basta de un refuerzo medio-proximal de la
cuenca suave para su buena sujecin. Se coloca cuenca suave de la prtesis que sin borde lateral
fuerte permite la entrada del mun. La cuenca de resina da la estabilidad para la suspencin de
la prtesis. Tambin aqu se ha asegurado el apoyo para la prtesis por medio del envolvimiento
del cndilo medial del fmur.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 18
Forma de Cua Medial de la
Cuenca de Pared Suave
Cuencas Suaves

Las cuencas suaves no son implcitas a la fabricacin de una prtesis abajo de rodilla. Si el
mun presenta una buena calidad de piel y un buen recubrimiento muscular, este colchn
puede permitir la insercin directa del mun adentro de la cuenca de resina de la prtesis. Sin
embargo, un mun recin operado est muy sensible y presenta un edema postoperatorio. Su
conformacin definitiva se lograr despus de 6 a 12 meses de utilizacin de la prtesis. A lo largo
de este proceso, se van a delimitar con precisin los puntos seos sobresalientes.
Por consiguiente, es mejor usar una cuenca suave para reajuste ulterior del volumen de la
cuenca, siempre y cuando no se utilice la cuenca suave para compensar una mala rectificacin de
yeso y adaptacin defectuosa.
La cuenca de pared blanda es adecuada para amortiguar elsticamente movimientos suaves de
rotacin, de golpes y movimientos transversales y con ello evitar heridas o zonas de roce en el
mun.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 19
Cuenca Flexible por Debajo de la Pierna
Como materiales se han establecido espumas PE microcelulares (clulas cerradas) en forma de
material en placas termoplsticas en grosor de 5 a 7 mm, as como resina de silicn laminable.
Otra tcnica tambin establecida, pero que conlleva ms trabajo es la de pegar tiras de espuma
(de igual densidad que el pelite) o Kemblo sobre una base de cuero cosido y previamente y
estirado sobre el positivo de yeso.
Cuencas Flexibles / Cuencas de Adhesin

La tcnica de cuenca flexible que se desarroll en las prtesis arriba de rodilla se utiliza tambin
para la fabricacin de prtesis tibial. La experiencia nos indica que las paredes de las cuencas no
deben de ser demasiado suaves, por los apoyos que se requieren a nivel lateral de las
protuberancias seas del mun. Hay que buscar un equilibrio entre las partes flexibles y rgidas
para no volver a obtener una cuenca rgida con los refuerzos rgidos.
Las cuencas plsticas hechas de termoplsticos con un grado limitado de flexibilidad propia
ofrecen la posibilidad de prescindir del acostumbrado calcetn del mun y cerrar la cuenca de
contacto por medio de una vlvula distal. De ese modo se crea, para el mun por debajo de la
rodilla, una cuenca de adhesin por vaco. Debido a su gran rigidez, estos materiales no necesitan
grande refuerzo. Todava se espera comprobar los resultados a largo plazo de esta nueva
tecnologa.
Otra nueva tcnica es la utilizacin de soft-sockets prefabricados de silicn. Este, de 3mm. de
grosor, es cilndrico y se enrolla sobre el mun. En su parte distal est provisto de una barra
metlica que entra en la cuenca de resina y se sujeta por un mecanismo a propsito. Este tipo de

Captulo II-2 PROTTICA

prtesis no necesita de apoyo supracondilar, la sujecin se hace por el mecanismo de sujecin


distal al silicn.

1.2 Biomecnica para Amputaciones por Arriba de la Rodilla


1.2.1 Construccin de la Prtesis por Arriba de la Rodilla
La prtesis por arriba de la rodilla cumple con exigencias cosmticas y funcionales. Las
exigencias funcionales son al mismo tiempo tambin exigencias cosmtico-estticas, ya que tienen
repercusiones claras en la apariencia. La solucin tcnica puede llevar al portador de la prtesis a
una rehabilitacin que pase inadvertida o a presentarlo claramente como persona impedida. La
construccin de la prtesis y la va de bsqueda de la mejor solucin respectiva se puede hacer
esencialmente de manera ms sencilla a travs del conocimiento de los fundamentos mecnicos y
biomecnicos y de las direcciones y maneras de construccin fundamentales resultantes.
FUERZA, VECTOR DE FUERZA
Y MOMENTO DE GIRO

Una fuerza es el producto de masa y aceleracin. Su unidad es el Newton (N), donde 1 N = 1 Kg


m/s2.

F m a , donde:
F =Fuerza (N)
m =Masa (Kg)
a =Aceleracin (m/s2)
Toda fuerza est sealada por su cuanta y por su direccin. Matemticamente se puede
representar una fuerza por una flecha (vector). Segn las convenciones, el largo de la flecha
determina la cuanta y la direccin de la flecha la direccin de actuacin de la fuerza. A dicha
flecha se le llama vector de fuerza.
Si una fuerza acta en un sistema mvil rotativo, se trata entonces de una fuerza rotora, el as
llamado momento giratorio. Bajo ese concepto se entiende el producto de una fuerza por la
distancia perpendicular de su lnea de accin del centro de rotacin. La unidad es el metro
Newton (Nm).

M F r , donde:
M =Momento giratorio (Nm)
F =Fuerza actuante (N)
r =Distancia perpendicular entre el centro de rotacin y la lnea de accin de la fuerza ( = largo
de la palanca) (m)
Las fuerzas y momentos giratorios tienen un significado importantsimo en la construccin de
prtesis (ver grfico 20):
Si el vector de fuerza pasa delante del eje de la articulacin de la rodilla, acta por medio de su
momento giratorio extensor asegurando la rodilla; si el vector de fuerza pasa atrs del eje de la
articulacin de la rodilla, acta por medio de su momento giratorio flexor flexionando la rodilla.

Captulo II-2 PROTTICA

En la dinmica (en el ciclo del paso) cambian tanto los largos de palanca y los momentos de
aceleracin y desaceleracin adicionales en ritmo continuo. Los componentes deben ordenarse de
tal manera que la seguridad de rodilla sea asegurada solamente cuando sea requerido por el ciclo
del paso.
Ejemplo de clculo:
FG = 400 N
(Accin de la mitad del peso del cuerpo de 40 Kg)
r = 15 mm
(Desplazamiento hacia atrs del eje)
M = FG r
M = 400 N 15/1000 m = 6 Nm
La articulacin de la rodilla, con ambas piernas alineadas en posicin fisiolgica, tiene un
momento giratorio de 6 Nm bloqueada contra flexin.

Grfico 20

Captulo II-2 PROTTICA

Momento Giratorio que Asegura


la Rodilla por Medio del
Desplazamiento del Eje
CENTRO DE GRAVEDAD

Una simplificacin permitida por la matemtica concentra todos los elementos de masa de un
cuerpo en su centro de gravedad. Cada aceleracin del cuerpo (tambin la aceleracin de la
gravedad) tiene su origen en ese centro de la masa, el centro de gravedad. Ya que el centro de
gravedad humano (ver grfico 23) no est apoyado directamente, sino que por dos columnas, las
piernas, el vector de fuerza se divide en el centro de gravedad en dos flechas de igual largo, que
estn dirigidas a los centros de las cabezas de la cadera. Desde all parte respectivamente un
vector de fuerza, tal como en el dibujo, hacia el suelo.
Estos vectores de fuerza de los centros de las cabezas de la cadera son las lneas de esfuerzo
estticas resultantes al interior de las piernas humanas.
En los amputados falta una de las columnas de apoyo. Esta es reemplazada por la prtesis. Ya
que la articulacin de la cadera del lado amputado no tiene apoyo seo directo, el vector de fuerza
experimenta una variacin de su origen. Cualitativamente se puede comprobar este por medio de
intentos de balance. La situacin del vector de fuerza resultante se puede determinar con
suficiente exactitud.
El vector de compromiso de pruebas de balance estticas y dinmicas se llama lnea de
esfuerzo, lnea referente de construccin o simplemente lnea de referencia.
Indicacin importante: una lnea de referencia, no es otra cosa que una lnea gua elegida
arbitrariamente segn criterios determinados para la construccin de la prtesis. En la tcnica
ortopdica existen diversas teoras de construccin y con ello tambin diferentes lneas de
referencia. Estas no son obligatoriamente idnticas. Sin embargo, se puede llegar, dependiendo de
la ordenacin de las piezas a la respectiva lnea de referencia, a una construccin idntica.
Quien toma la tarea de construir prtesis estticas, debe tener clara la lnea de referencia y el
respectivo ordenamiento de las piezas!!
EQUILIBRIO Y ESTTICA

La esttica (del latn stare = permanecer parado) se ocupa del equilibrio de las fuerzas y
momentos giratorios de sistemas en descanso. La dinmica (del griego dynamis = fuerza) se ocupa
de los contextos causales entre fuerzas o bien entre momentos y movimientos de un sistema.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 21
Equilibrio en el Sistema de una Balanza de Brazos
El centro de gravedad de un cuerpo es aquel punto, al que se le debe apoyar o colgar, para
mantenerlo en equilibrio. Un ejemplo sencillo de entender es la balanza. Dicho sistema se
encuentra en equilibrio indiferente, cuando la parte con la masa, partiendo del punto de apoyo, es
distribuida uniformemente hacia todas las direcciones, es decir, una balanza est en equilibrio,
cuando en ambos platos de ella han sido puestas las mismas masas. Entonces es el producto
fuerza por brazo de la potencia igual al producto carga por brazo de la carga (ver grfico 21).
Con el ejemplo de una balanza se puede imaginar y entender fcilmente la situacin del centro
de gravedad, especialmente porque se trata de un sistema de movimiento rotatorio, en el cual el
centro de gravedad se puede establecer a travs del intento y del control ptico.
Cada cuerpo fsico posee un centro de gravedad. Su ubicacin depende de la distribucin
espacial de los elementos de masa al interior del cuerpo. Cuando un buceador lleva pesos de
plomo en sus zapatos, podemos imaginar que su centro de gravedad est bastante abajo, ya que la
distribucin de masas se concentra en el rea de sus pies. Cuando alguien trae un cntaro con
agua en la cabeza, se puede imaginar que el centro de gravedad est relativamente alto, ya que la
distribucin de las masas se concentra en el rea de la cabeza.
La seguridad de posicin de pie (esttica) de un cuerpo depende de la ubicacin de su centro de
gravedad y del tamao de su superficie de apoyo. Un lpiz no se puede sostener en la punta,
porque su centro de gravedad est relativamente alto y porque la punta es muy pequea como
superficie de apoyo.

Captulo II-2 PROTTICA

Un muequito con pies de plomo retorna siempre a la posicin de pie, porque su centro de
gravedad est muy bajo y porque la superficie de apoyo es relativamente grande.
Un sistema es estticamente seguro, cuando el centro de gravedad est situado profundamente
y al interior de la superficie de apoyo. Si la situacin del centro de gravedad se mantiene igual, al
aumentar el tamao de la superficie de apoyo, aumenta tambin la estabilidad y la seguridad
contra la inclinacin.
Segn la situacin del centro de gravedad de un cuerpo frente a su punto de apoyo, se diferencia
entre equilibrio inestable (I), indiferente (II) y estable(III). Especialmente claro se vuelve esto en
sistemas con apoyo de movimiento giratorio (grfico 22).
Grfico 22 I: Si el centro de gravedad se encuentra exactamente arriba de un apoyo de
movimiento giratorio (eje), entonces el sistema se encuentra en equilibrio inestable; pues un
pequeo golpe o empujn es suficiente para llevarlo de la situacin de equilibrio actual a la
situacin de equilibrio estable.
Grfico 22 II: Si el centro de gravedad y el centro de rotacin coinciden en un punto de ataque
(aqu el eje central), entonces domina el equilibrio indiferente, pues el sistema se mover
solamente durante el influjo de fuerzas externas. Luego se mantiene en la misma posicin como
antes del impulso, aunque eventualmente haya cambios de ngulo, en relacin con la situacin
del eje del centro de gravedad.
Grfico 22 III: Si el centro de gravedad est ubicado abajo de un apoyo de movimiento giratorio,
entonces el sistema se encuentra en equilibrio estable, pues cada impulso exterior lo dejar

Grfico 22
Estados de Equilibrio en el Sistema de Movimiento Giratorio (de rotacin)
nuevamente en la misma y exacta posicin de ngulo y situacin de centro de gravedad (a no ser
que artificialmente se genere un equilibrio inestable segn el grfico 22 I).

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 23
Situacin del Centro de Gravedad en el Cuerpo Humano
El centro de gravedad del cuerpo humano est ubicado:
a) Sobre la lnea mediana (plano de corte, que separa al cuerpo simtricamente en una mitad
izquierda y una derecha).
b) A la altura del Promontorio (paso de la regin lumbar).
c) Sobre el eje transversal de la cadera (eje horizontal en el plano frontal).

Ya que el centro de gravedad est situado arriba de todos los apoyos de movimiento giratorio (eje
de la articulacin tibiotarsiana y subastragalina, eje de la rodilla y eje de la cadera), el sistema ser

Captulo II-2 PROTTICA

humano se encuentra en equilibrio inestable. La prdida de equilibrio se impide por medio de


tres mecanismos (grfico 24):
1- Actividad muscular permanente para la manutencin del equilibrio inestable (tono continuo).
2- Posicin oportuna de los ejes giratorios, de modo que los movimientos son posibles solamente
en una direccin de giro (situacin del eje).
3- Bloqueo del movimiento giratorio en una de las direcciones de giro por medio de la
correspondiente inhibicin de bandas (tope de la articulacin).
El organismo humano se sirve de los tres mecanismos para la seguridad esttica de la cadena
de articulaciones, en parte incluso en combinacin.
En la prottica por arriba de la rodilla est suprimida el control muscular directo de la
articulacin de la rodilla y de la articulacin del tobillo debido a la amputacin. Las funciones de
la articulacin de la cadera estn comprometidas por contracturas de flexin y abduccin. La
esttica de la cadena de articulacin tcnica se asegura solamente travs de los mecanismos de
los grficos 22 II y 22 III. De esto se ocupa el captulo de la construccin esttica.
CONSTRUCCIN ESTTICA

La construccin esttica sirve a la seguridad de reposo de la prtesis. Bajo carga esttica deben
ser impedidos de manera segura los movimientos del pie y la flexin de la rodilla. El bloqueo
requerido de la articulacin se logra por medio de las construcciones correspondientes (bloqueo
dorsal en el pie, freno de rodilla o bien bloqueo de rodilla). Pero tambin las construcciones de
articulacin de rodilla no frenadas, no bloqueadas, monocntricas se pueden construir

Grfico 24
Mecanismos para Asegurar la Articulacin

Captulo II-2 PROTTICA

estticamente seguras usando las fuerzas de accin y momentos giratorios. En eso debe
mantenerse la seguridad esttica tan grande como sea necesario y tan pequea como sea posible,
pues cada seguro esttico provoca de manera obligada un impedimento a la dinmica deseada.
CONSTRUCCIN ESTTICA DE LA CUENCA

La tcnica ortopdica diferencia diversos sistemas de cuenca y formas de cuenca.


Se hace referencia en este captulo a la posicin del mun solamente y a sus repercusiones
sobre las construcciones esttica y dinmica. La cuenca es la pieza de unin biomecnica
proximal del sistema de apoyo prottico.
Para las siguientes consideraciones de construccin se parte de una cuenca de contacto de
fijacin ovo-transversal adaptada de manera ptima.
La forma de cuenca ovo-transversal tiene un apoyo isquitico. Se desplaza la lnea de accin del
vector de carga hacia medial y dorsal en direccin del apoyo del isquion, cuando es sometida a un
esfuerzo esttico durante la posicin de apoyo en ambas piernas. Pero de ningn modo es que
desde ahora se vea slo al apoyo del isquion como origen del vector, pues la regin completa del
anillo de asiento sirve como superficie de absorcin de carga. La posicin de apoyo en ambas
piernas es un caso especial respecto al esfuerzo en la prottica. En el ciclo normal del paso se
presenta slo por poco tiempo. El ciclo del paso provoca una multitud de esfuerzos que se desvan
considerablemente del esfuerzo esttico. Teniendo necesariamente en cuenta los cambiantes
vectores de carga, no se puede ubicar un vector de carga especfico con una lnea de referencia
especfica.
Por consiguiente no puede haber una lnea de referencia que se pueda normar claramente. Ella
debe ser determinada individualmente para cada paciente por medio de determinacin esttica y
correccin dinmica. Esto vale especialmente cuando los pacientes muestran diferentes dinmicas
y hbitos de caminar, que no pueden ser determinados a priori, sino que pueden ser
determinados slo a travs de prueba dinmica y anlisis de la marcha. Segn eso se describe la
construccin esttica bsica. A la correccin dinmica precisa se le dedica un captulo aparte.
El ajuste esttico de la cuenca se compone de tres pasos:
1- Inspeccin del resultado de la prueba.
2- Ajuste funcional de la cuenca.
3- Determinacin de la lnea de referencia.
Se necesitan como herramientas e instalaciones
A. Herramientas de medicin
B. Doble plomada
C. Un esquema de ajuste esttico, por ejemplo aparato esttico (Habermann, Otto Bock,
Schnur),
El aparato esttico (Habermann) sube y baja hidrulicamente el plato receptor de la cuenca.
Est montado sobre cojinetes en cardn. La aduccin y la abduccin as como la extensin y la
flexin se pueden ajustar finamente por medio de tornillos de regulacin.
1 Inspeccin del Resultado de la Prueba

La cuenca es probada con la ayuda del aparato esttico, la alineacin se optimiza segn los
criterios acostumbrados y segn las declaraciones del paciente. Zonas de presin eventuales (por

Captulo II-2 PROTTICA

ejemplo, tendn del msculo adductor longus, rea del perineo, instalacin dura del trocnter o
asentamiento del isquion que se percibe muy dura), no siempre se ajustan rebajndolas, sino que
se trata haciendo cambios en la alineacin.
2 Ajuste Funcional de la Cuenca

En la altura de construccin hay que tener en cuenta el igual nivel de las crestas ilacas o bien
de las espinas antero-superiores y posteriores (rombo de Michael). Un desnivel de la pelvis por
acortamiento de la pierna prottica, en casos excepcionales bien fundados, se puede permitir
hasta un mximo de un centmetro. Todo acortamiento superior a un centmetro de diferencia en
el largo ocasiona daos a la columna vertebral (escoliosis esttica)! El ajuste fino esttico est
regido por las propiedades del mun. Un mun contrado en la abduccin o en flexin tiene que
ser alineado en su posicin esttica.
Las sobrecorrecciones se vuelven una carga para la posicin fisiolgica de la pelvis y para una
marcha retrgrada sin impedimentos. Adems, ocasionan daos posteriores en la regin lumbar.
El mun normal muestra casi siempre una posicin de abduccin y flexin no contrada, es decir
corregible. Los muones sin contracturas son colocados en aduccin relativa (correccin de la
posicin de abduccin condicionada por la amputacin) y posicin de ligera flexin (aprox. 5). La
posicin de aduccin relativa corresponde a la posicin normal de la pierna contralateral
(conservada) y por consiguiente a la longitud de reposo de la musculatura de los abductores. El
posicionamiento de la longitud de reposo del msculo es importante porque cada msculo
muestra desde su longitud de reposo o desde una longitud de extensin previa ligera el mximo
desarrollo de fuerza. La abduccin poderosa de la cadera del lado de la amputacin es requisito
previo esencial a la estabilizacin en la prtesis durante la fase de balance (oscilacin) de la pierna
conservada!
La ligera de la flexin corresponde a la posicin normal. Segn Braune y Fischer la posicin
cmoda muestra una ligera inflexin de rodilla y cadera. La posicin militar (las rodillas y cadera
estiradas completamente) es una posicin de excepcin.
La ligera flexin comprende la orientacin de la longitud de reposo as como la extensin previa
ligera de la musculatura gluteal, posibilitando el desarrollo de mximo de fuerza y una reserva de
extensin para la marcha. La extensin poderosa de la cadera del lado de la amputacin es
requisito previo esencial a la seguridad de la articulacin de rodilla prottica.
Si un mun normal libre de contracturas no se deja ajustar en la posicin dada, hay entonces
que determinar y remediar las causas (acondicionamiento del mun!)
Con un gramil, se marca la parte distal de la cuenca puesta sobre el paciente. La parte inferior
del borde distal de la cuenca se corta de acuerdo con esta marca y se lija con la lijadora vertical.
Por medio de eso, la posicin de la cuenca puede ser trasladada inalteradamente en la
construccin real de la prtesis.
3 Determinacin de La Lnea de Referencia

Con la alineacin de la cuenca, hasta ahora slo est asegurado el ordenamiento esttico de la
cuenca en el espacio. La lnea de referencia de la construccin no ha sido encontrada todava.
Como ya se ha mostrado, la lnea de referencia esttica y la dinmica no son congruentes. Por
consiguiente, la lnea de referencia de construccin resultante siempre ser una lnea compromiso
de las dos anteriores.
sta ltima en la construccin e sin discusin una lnea de plomada del rea de la base del
anillo hacia el suelo. Con ello se sabe su direccin, pero no su origen. De los numerosos anlisis

Captulo II-2 PROTTICA

en la construccin de provisiones normales optimizadas (sin una considerable posicin defectuosa


del mun) resulta para el origen un valor promedio significante.
El grfico 25 muestra una vista del rea de la base del anillo. La lnea M-L es la conexin
(pensada) entre la plomada medial y lateral; la lnea A-P es la conexin entre la plomada anterior y
posterior. La interseccin de las superficies extendidas entre las plomadas es la lnea de referencia
de construccin.
La vista de la plomada A-P corta el rea de la base del anillo en relacin de aproximadamente
40% (medial) hasta aproximadamente 60% (lateral).
La vista de la plomada M-L est situada de 0.5 a 2 cm (segn la seguridad deseada) posterior al
eje transversal de la cuenca.
Considerando la varianza del valor determinado ( 10% de la anchura del perineo as como la
anchura de M-L de la cuenca) el punto de origen del vector de carga est ubicado dentro del
crculo central marcado por la interseccin de los niveles de plomada. Este resultado necesita un
ajuste posterior dinmico. Una reproduccin del resultado individual es posible slo con una
precisin mxima de aprox. 3%, por errores sistemticos y la subjetividad de la declaracin del
paciente.

Grfico 25
Lneas de Referencia de la Construccin en la Proyeccin en el Anillo de Base
Las proyecciones de plomada representadas se pueden medir, proyectar y dibujar por medio de
una regla en cruz flexible y por medio de doble plomada como lnea de plomada anterior (plomada

Captulo II-2 PROTTICA

A), como lnea de plomada trasera (plomada P), como lnea de plomada lateral (plomada L) y como
lnea de plomada medial (plomada M) del borde proximal de la cuenca a la superficie distal. Con
esta marca queda fijado, junto con el ajuste esttico de inclinacin (abduccin/aduccin, inflexin
y extensin) y el ordenamiento a la lnea de referencia de construccin, al mismo tiempo tambin
fija la rotacin de la cuenca. Diferentes experiencias han mostrado que el eje atravesado de la
cuenca (en el grfico representado como lnea de punto y raya) en general no se desva o lo hace
slo de manera nfima del paralelismo al nivel frontal.
PROTECCIN ESTTICA DE LA
ARTICULACIN DEL TOBILLO

La articulacin mecnica del tobillo de la prtesis del pie experimenta un momento giratorio en
el sentido de la flexin dorsal, hasta que la lnea de efecto caiga ante el eje de la articulacin del
tobillo mecnico. ste siempre es el caso con la utilizacin del pie articulado sin tope dorsal. La
seguridad de la articulacin del tobillo puede lograrse en este caso slo a travs del tope dorsal
que previene la flexin dorsal del pie. La prevencin de la extensin dorsal del pie protege por otro
lado, desde el punto de vista esttico, simultneamente la articulacin de la rodilla.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 26
Proteccin Prottica de Tobillos y Rodilla a Travs del Tope Dorsal
(Representacin Simplificada)
TIPOS DEL TOPE DORSAL

Ejemplo: piln
a) Piln sin el Tope Dorsal, ya que No Tiene Pie.
Efecto: Ninguna proteccin del pie.
Desventaja: Si existe una articulacin de rodilla, es necesario aumentar su desplazamiento

posterior as como el bloqueo (freno) de rodilla.


b) Tope Dorsal Suave.

Captulo II-2 PROTTICA

Ejemplos: Pie Greissinger, pie articulado con amortiguador de goma dorsal.


Efecto: Tope de golpe blando.
Desventaja: Se reduce la seguridad de la rodilla.
Como remediar la construccin:

1 Poner amortiguadores de tope ms duros.


2 Precompresin del tope suave a travs del engrapado de la parte de ajuste precomprimida
(desventaja: la fuerza de la precompresin no se puede controlar de manera precisa,
vibracin trabajosa en la flexin plantar).
3 Precompresin por construccin con un aumento en la altura del tacn (pone el pie en
flexin plantar).
Desventaja: como numeral 1.
4 Traslacin anterior del pie.
Con el desplazamiento anterior del pie se desplaza la articulacin de tobillo. Esta
reduccin del espacio vector de carga-eje del tobillo disminuye el momento giratorio de
extensin dorsal (doblador) en la articulacin del tobillo y por consiguiente hace que la
articulacin de la rodilla sea comparativamente ms segura.
Desventaja: Puede dificultar el paso del paciente sobre la prtesis.
Las declaraciones del paciente comparadas con los procedimientos nombrados son tan
dispares que no se puede hacer recomendaciones universalmente aceptada.
c) Bloqueo Dorsal con Tope Final Rgido.
Ejemplo: Articulacin norma del pie.
Efecto: En la fuerza y ngulo de tope el efecto del bloqueo dorsal es definible de manera

precisa.
Desventajas:

1 Respuesta brusca no fisiolgica del tope dorsal.


2 Prdida del efecto de tope con un zapato de tacn elevado o al caminar cuesta abajo.
Remedio para 1: Slo se arregla por medio de un tope dorsal suave.
Remedio para 2: Escoger un tope dorsal ajustable.
d) Pie con la Parte del Tobillo Rgida
Ejemplo: Pie SACH
Efecto: El efecto protector de la rodilla, que en un pie articulado se origina indirectamente por

medio del tope dorsal, lo ofrece el pie SACH que tiene en su construccin un ngulo
invariable.
Ventaja: Sencillo, el sistema mecnico pasa inadvertido
Desventaja: Con el uso del pie SACH se hace notable el aumento de la inseguridad en la rodilla
en el golpe del taln, especialmente cuando se trata de una prtesis arriba de rodilla.
Remedios:

1 Implantar una cua de taln ms suave.


2 Traslacin anterior del pie
3 Para la prottica de la rodilla: escoger otro tipo de pie.
e) Construcciones Especiales:

1 Tope dorsal ajustable.


Ejemplo: Pie de Habermann tipo M y MF, pie de Lang.

Captulo II-2 PROTTICA

Efecto: El tope final ajustable posibilita diferentes alturas de tacn a travs de la alteracin del

ngulo del pie, as como una adaptacin a los niveles planos inclinados.
2 Inhibicin dorsal (tope dorsal caminante)
Ejemplo: Pie hidrulico de Habermann 07 MH.
Efecto: El pie hidrulico 07 MH tiene una inhibicin dorsal dependiente de la velocidad (que
entra ya en juego con el retorno de la posicin de flexin plantar) y un tope final ajustable,
cuasi rgido. El efecto resultante protector de la rodilla inicia inmediatamente con la inversin
del movimiento del pie de la prtesis y permanece hasta en el tope final dorsal.
Ventaja: Proteccin temprana de la articulacin de la rodilla.
Desventaja: Aumento de masa pendular lejos del centro de rotacin (cadera) por el peso de la
hidrulica.
LA PALANCA DEL ANTEPIE

El piln no tiene ninguna palanca del antepie. La lnea de referencia cae a travs de un pequeo
desplazamiento anterior del centro de gravedad directamente sobre la rea de rodamiento
empujado hacia adelante el paciente. Un piln ofrece por consiguiente una seguridad esttica
nula.
El pie de prtesis usado actualmente, ha sido igualado en sus medidas al pie natural. Por
consiguiente su rea metatarsiana en construccin normal se ubica ante la lnea de referencia
(segn la construccin de rodilla asignada de 50mm a 70mm). El pie de la prtesis es empujado
hacia adelante en la construccin esttica (extensin de la palanca del antepie = agrandamiento
del momento giratorio protector de la rodilla), as se aumenta la seguridad esttica (y la resistencia
dinmica). Si se hace una traslacin posterior del pie se disminuye la seguridad esttica (y la
resistencia dinmica).
La seguridad esttica contra una flexin dorsal se da cuando la lnea de referencia caiga antes
del eje mecnico de la articulacin del tobillo.
Si el eje de la articulacin del tobillo es realmente en la lnea de referencia, entonces basta un
desplazamiento del centro de gravedad en direccin dorsal para introducir una tendencia de
inclinacin en direccin dorsal. Este mtodo de construccin se usa en la lnea de referencia de la
construccin TKA estadounidense (trocnter, articulacin de la rodilla y articulacin del tobillo).
Los pacientes atendidos segn la lnea de construccin TKA compensan ese momento fsico
desplazando el pie de la prtesis en direccin posterior para que la lnea del vector de carga caiga
antes del eje de la articulacin de la rodilla. Sin embargo, en los Estados Unidos, se utiliza un pie
de SACH an en la prottica por encima de la rodilla, (o uno de sus ms nuevos sucesores).
PROTECCIN ESTTICA DE LA
ARTICULACIN DE LA RODILLA

Bajo carga esttica, la flexin de la articulacin de la rodilla es posible si est acompaada con
una extensin dorsal del pie y/o de su movimiento de rodamiento sobre los metatarsianos. Con
ello est unido el adelantamiento de la articulacin de la rodilla que tambin efecta la persona
saludable, cuando cambia de una posicin en extensin de la rodilla a su flexin. Bajo carga
vertical exclusiva y con proteccin adecuada del tope dorsal, se excluye terica y completamente
este movimiento de genuflexin sin consideracin del tipo de alienacin (construccin TKA o
Alemana).

Captulo II-2 PROTTICA

Pero si es alineado realmente sobre o antes de la lnea de referencia, existe entonces una
tendencia de inclinacin en direccin dorsal, que el paciente slo puede igualar por medio de los
movimientos de equilibrio o a travs de extensin activa de la cadera del lado de la amputacin. La
alineacin de las rodillas monocntricas es transferida en la construccin Alemana detrs de la
lnea de referencia (en promedio 10-20 mm), de modo que el vector de fuerza cause estticamente
un momento giratorio de proteccin en la articulacin de la rodilla (ver grfico 20). La inclinacin
hacia adelante es prevenida por el tope de la rodilla. Las construcciones de freno que dependen
de carga o los bloqueadores de la rodilla posibilitan, si se da una seguridad constante de la rodilla,
un corrimiento del punto de rotacin de la rodilla hasta la lnea de referencia. El sistema
hidrulico de Henschke/Mauch permite e incluso exige el predesplazamiento del eje mecnico.
Ventaja: Alivio de la flexin dinmica de la rodilla, as como de la vibracin de paso del pie de la
prtesis a travs de acortamiento relativo del antepie en la inflexin de la rodilla.
Las construcciones policntricas de la articulacin de rodilla parecen estticamente seguras, ya
que su punto de rotacin momentneo se sita bastante desplazado en direccin dorsal y craneal.
Con el inicio de la flexin, el punto de rotacin camina en direccin distal y frontal, de modo que
se evitan las desventajas dinmicas de la articulacin monocntrica construida con la
correspondiente seguridad.
LA CONSTRUCCIN TRIDIMENSIONAL
DE PLOMADA ESTTICA

La lnea de referencia de la construccin corresponde a una plomada, que entra en el rea de la


base del anillo en la prtesis y, luego del recorrido vertical en direccin distal, sale de nuevo a nivel
de la planta del pie de la prtesis. Semejante lnea puede representarse en la construccin de la
prtesis a travs de lneas de interseccin de superficies. Cada uno de estos bordes de superficie
son una doble plomada en la caja de alineacin. En la placa base de la caja de alineacin, las
lneas de conexin se representan (los bordes de superficie inferiores) a travs de una cruz de
lnea.
La plomada-p corresponde al aspecto dorsal, la plomada-a corresponde al aspecto frontal. Las
plomadas m y l corresponden a los aspectos medial y lateral. Ya que la propia lnea de
construccin no es representable, se representa alternativamente por la proyeccin de las
plomadas en la prtesis.
Durante la toma de marcaciones de la plomada doble, se usan estas dos pticamente para
congruencia. Los componentes se ordenan en la placa base, dentro de las superficies de referencia
(dentro de las plomadas dobles congruentes), segn las pautas de construccin (valores de la
tabla). Los componentes se ubican y se fijan de acuerdo a la plomada (ver grfico 27).
La forma de trabajar se divide en:
a) Ordenamiento del pie y tobillo.
b) Ordenamiento de la rodilla y pantorrilla.
c) Ordenamiento de la cuenca.
La caja de alineacin est horizontal. Las plomadas estn alineadas!

a:
El taln se pone en un bloquecito de tacn a la altura medida del tacn. El eje del tobillo est en
posicin horizontal.
Plomada-p: La plomada-p pasa a travs de la mitad del taln.

Captulo II-2 PROTTICA

Plomada-a: La plomada-a pasa a travs de la mitad del dedo gordo del pie, de acuerdo con una

posicin del pie hacia afuera en un total aproximado de 12. Los ejes mecnicos del tobillo de una
articulacin del pie estn rotados aproximadamente 5 hacia fuera, pues constructivamente ya
han sido considerados 7 de rotacin externa en la articulacin del pie. Antes que la plomada-m y
la plomada-l sea asignada se marca el borde de rodamiento de la articulacin metatarso-falngica
poniendo una regla delgada por debajo de la misma. El borde pasa paralelo al nivel frontal. El
curso de la lnea representa un compromiso entre la articulacin metatarsiana predeterminado
constructivamente y el borde de rodamiento ideal.
Plomada-m / Plomada-l: Segn las tablas de construccin de cada tipo de pie. Se ajusta
pticamente la plomada.

b:
La unin del tobillo con la pantorrilla se marca con un gramil. Se corta y se lija planamente. El
pie es colocado nuevamente segn las marcas, se revisa el plano paralelo as como la
horizontalidad en todas las direcciones con un nivel de agua.

Captulo II-2 PROTTICA

La articulacin de la rodilla se asegura por medio de una grapa anterior para evitar su flexin.

Grfico 27
Proyeccin de la Lnea de Referencia de la Construccin
Se pone el componente de la rodilla/pantorrilla sobre la articulacin del tobillo. El eje de la rodilla
est horizontal.
Si es necesario se lija adecuadamente la superficie inferior de unin de los componentes de la
pantorrilla en la pulidora vertical.
Plomada-a / Plomada-p: Corre a travs de la mitad del eje de la rodilla.
Plomada-m / Plomada-l: Primer ajuste: El eje de la rodilla (para articulacin monocntrica) o los
puntos de referencia (para articulacin policntrica) se ubican, segn las tablas de construccin
(monocntrica +-1-2cm.). En el primer ajuste, la distancia entre la lnea de referencia y el punto de
rotacin as como entre la lnea de referencia y el punto de referencia es idntica medial y
lateralmente. Las lneas de plomada son marcadas.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 28
Rotacin de Pelvis y Pierna en el Ciclo del Paso
Segundo ajuste: El eje de la rodilla puede construirse en una rotacin hacia afuera de hasta 5.
(El giro hacia afuera del eje de la rodilla es un tema polmico discutido entre los expertos). Como
sucede tan a menudo en la tecnologa ortopdica, los argumentos de ambos bandos estn
justificados. La prctica muestra que la rotacin externa trae ventajas, especialmente en los
pacientes menos dinmicos y ms viejos, ya que stos no pueden realizar la rotacin necesaria
hacia afuera desde la cadera en el alcance requerido en el modelo de paso del lado de la prtesis
(grfico 28). Si se decide por una rotacin hacia afuera, la parte de ajuste de la pantorrilla con la
rodilla se gira cuidadosamente hacia afuera, sin desplazarla.
Con ello, todas las plomadas van contra la direccin de giro aproximadamente 5-7 mm de su
situacin de origen. Las nuevas lneas de proyeccin de plomada se marcan luego de una lograda
clasificacin.
Ajuste de la altura: La distancia entre el eje de la rodilla y el suelo (as como la placa base) se
pone por un corte plano paralelo y se lija planamente. La superficie de unin entre la madera del
tobillo y la parte de pantorrilla con la rodilla debe mantenerse en lo posible en una superficie
grande.
Se debe considerar que el eje mecnico de una articulacin monocntrica est situado por lo
menos 20 mm sobre la ranura palpable de la articulacin de la parte contralateral y con eso por lo
menos a la altura del punto fisiolgico de rotacin de la rodilla. Las construcciones de articulacin
policntricas se ordenan en su altura de construccin segn caractersticas cosmticas (altura de
la base). El punto de rotacin de todas maneras est desplazado constructivamente en direccin

Captulo II-2 PROTTICA

craneal. Con ocasin de la posicin de altura, tambin la superficie encolada superior se tronza en
plano paralelo hacia la superficie base y se lija planamente. La altura de construccin del aparato
de ajuste debe ser tenida en cuenta. La parte de ajuste de pantorrilla en la rodilla y madera del
tobillo se encolan con punto. Esto garantiza ms tarde correcciones en la construccin despus
separar las partes de ajuste.

c:
El aparato de ajustar (por ejemplo Habermann o Staros/Gardner), se coloca sobre el
componente de la rodilla. La lnea de referencia pasa a travs del centro del aparato de ajustar.
Este est puesto en posicin neutral, con relacin a todas las posibilidades de ajuste. La cuenca
se pone, de acuerdo con sus cuatro lneas de plomada de referencia, sobre el aparato de ajustar y
se atornilla. As se controla la construccin completa.
Las uniones de los componentes son aseguradas a travs de grapas y cinta adhesiva de lino as
como a travs de hebillas atornillables de aluminio. La prtesis ahora est lista para las pruebas
de marcha y para el ajuste dinmico fino.
En la realizacin de la prtesis, el aparato de ajuste se reemplaza con un trozo de madera.
Consideracin importante: Con todo esto el nuevo ajuste debe ser asumido sin errores en la
construccin final.
PRUEBA DE MARCHA Y AJUSTE DINMICO
Y SUPERACIN DE ERRORES

Tal como ya se ha resaltado con suficiente nfasis, tanto los valores de construccin de la
cuenca como las instrucciones sobre el orden de los componentes, son resultado de numerosos
anlisis de la construccin de prtesis. Quiere decir que todas las instrucciones son valores
promedio estadsticos, que se acercan mucho y con bastante frecuencia a la mejor construccin
especfica del respectivo paciente, sin tener obligatoriamente que ser exactas.
Por consiguiente, la construccin descrita debe ser optimizada por ajuste dinmico. Esto se
efecta por medio del aparato de ajuste, el cual permite desplazamientos e inclinaciones en dos
niveles as como rotacin sobre el eje vertical.
Hay que abstenerse de poner un segundo aparato de ajuste entre el tobillo y el componente de
rodilla ya que da una imagen falsa de la marcha del amputado por encima de la rodilla, debido a
su masa distal adicional. Por consiguiente los eventuales errores de construccin entre el
componente de pie y de la rodilla/pantorrilla slo son corregibles cortndolos y realinendolos.
La base del ajuste dinmico es un anlisis de la marcha y de errores en la construccin esttica
que durante la prueba dinmica se han detectado. Aqu la declaracin del paciente puede ayudar
en esta optimizacin. La prueba de marcha y el ajuste dinmico no se agotan en inclinaciones,
traslados y rotacin de los componentes, sino que hacen necesario reconocer con claridad los
hbitos defectuosos de la marcha, que no tienen nada que ver con el acondicionamiento respectivo
de la prtesis y por consiguiente no deben conducir a ningn reajuste.
Tal como muestra la experiencia se pude cambiar el patrn de marcha de un amputada pero
necesita aclaracin y terapia adecuada.

Captulo II-2 PROTTICA

1.2.2 Formas y Sistemas de Cuenca


1.2.2.1 La Forma de Cuenca Ovo-Transversal
TAREAS DE LA CUENCA DE LA PRTESIS

La cuenca de una prtesis por encima de la rodilla tiene que cumplir cuatro tareas
fundamentales:
- Recepcin del volumen del mun.
- Transmisin de carga y fuerza (en esttica y cintica).
- Transmisin de movimiento (cinemtica).
- Adhesin de la prtesis al mun.
- Movimiento, aceleracin, proteccin de articulaciones, transmisin de carga del cuerpo al
suelo, son transferencias de fuerzas. La cuenca debe ser adecuada para transferir dichas fuerzas
directamente y sin prdidas, pero tambin sin ocasionar molestias.
Por eso la cuenca se origina en una forma a propsito, que no es idntica a la forma
anatmica del mun, pero que no obstante considera adecuadamente las estructuras
anatmico-fisiolgicas.
- La imagen (cuadro) de marcha posibilita al tecnlogo ortopeda y/o tambin a la opinin
pblica, a hacer declaraciones sobre el grado de rehabilitacin de un amputado. Un modelo de
movimiento simtrico, uniforme, corresponde a la fisiologa de la marcha normal es deseable
para el amputado.
- Como qued en claro de la descripcin del momento esttico, dinmico y cintico entre el
mun y la prtesis, la transmisin de fuerzas y movimientos directos libre de prdidas, es un
requisito previo esencial para la rehabilitacin funcional del amputado. Entre mejor es la
adhesin de la cuenca al mun, ms seguro ser la marcha.
MECANISMOS DE ADHESIN

En la prottica por encima de la rodilla, se distinguen los siguientes mecanismos adhesivos


entre la cuenca y el mun:
- Adhesin por medio de la compresin de las partes blandas y desplazamiento del volumen,
- Adhesin por medio de tensin elstica longitudinal,
- Adhesin por medio de friccin adhesiva,
- Adhesin por medio de presin pasiva de los tejidos,
- Adhesin por medio de tensin muscular,
- Adhesin por medio de hipotensin (presin negativa),
- Adhesin por medio de dispositivos de apoyo.
- Adhesin por medio de la compresin de las partes blandas y desplazamiento del volumen:
Una cuenca fermoral tiene un dimetro reducido respecto a la circunferencia del mun a
nivel proximal. Partes pequeas de esta reduccin del corte transversal probablemente actan
comprimiendo elsticamente estructuras comprimibles bajo la piel. Sin embargo, la parte ms
grande de esta reduccin no acta comprimiendo sino desplazando el volumen. Como
sabemos la clula biolgica, y el mun consiste en una multiplicidad de clulas, no tienen el
carcter de un resorte compresible, sino el carcter de una ampolla miniatura llena de lquido
con paredes flexibles. Sin embargo los lquidos no son compresibles.

Captulo II-2 PROTTICA

La reduccin transversal en la cuenca superior de la prtesis, por consiguiente causa un


desplazamiento del volumen de los tejidos de la piel, de la grasa y del msculo en direccin
distal o proximal. El desplazamiento proximal (protube-rancias en los bordes etc.) debe
evitarse por razones funcionales. Una cuenca debe estar ms larga para poder recibir el
volumen desplazado al interior de la cuenca.
Adhesin por medio de tensin elstica longitudinal:
La musculatura del esqueleto puede contraerse activamente y dejarse estirar pasivamente. En
direccin longitudinal, un msculo puede entenderse como un una hoja de resorte elstico. El
mtodo de replegar el volumen del msculo en la cuenca de la prtesis estira la musculatura
en direccin longitudinal (orientacin distal) elsticamente contra la propia fuerza de retorno.
Causada por la friccin adhesiva entre la piel y las paredes de la cuenca se origina un
anclaje elstico que, neutralizando la gravedad, afianza el mun en la cuenca.
Adhesin por medio de friccin adhesiva:
Entre las paredes lisas de la cuenca y la piel humana, se origina un coeficiente de friccin
adhesiva. Entre otras cosas este coeficiente es dependiente del contenido de humedad de la
piel. La piel seca tiene un coeficiente de friccin ms bajo, la piel hmeda uno ms alto. La
transpiracin excesiva sin embargo introduce una pelcula de lquido entre la piel y las
paredes de la cuenca, eliminando as partes la friccin adhesiva.
Adhesin por medio de presin (separacin) pasivo de los tejidos:
Las cuencas de desarticulacin de rodilla y las cuencas de la prtesis por debajo de la rodilla
pueden enclavarse o colgarse mecnicamente al mun a travs de una armazn
supracondilar. Esto no es posible con la amputacin tpica del muslo. No obstante la
formacin a propsito de la pared de la cuenca puede crear hondonadas cncavas en las que
es colocado el tejido desplazado. Sin la contraccin activa de msculos involucrados, dichas
hondonadas pueden actuar como anclaje biomecnico (por ejemplo distal de la base del
isquion). Este anclaje se vuelve ms eficiente con la tensin activa del msculo:
Adhesin por medio de tensin muscular:
Como ya se ha representado, por medio de la formacin a propsito de la pared de la cuenca
se crean hondonadas musculares, que directamente acogen a determinados grupos de
msculos. La contraccin activa y con ella el intento de acortar el msculo con aumento de su
volumen (ambos slo son posibles de manera restringida en la cuenca!) fortalece la presin de
apriete en las paredes de la cuenca y refuerza, a travs de tensin radial, el efecto de anclaje
biomecnico.
Adhesin por medio de hipotensin (presin negativa):
Se puede comparar el mun en la cuenca de la prtesis con un pistn deslizante en un
cilindro. El volumen distal de la cuenca est separado hermticamente del mundo externo,
cuando se cierra por medio de una vlvula.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 29
Areas Verticales de la Cuenca
Cada penetracin subsiguiente del mun en direccin distal en la cuenca reduce el volumen
en la parte inferior del mun y aumenta la presin. Viceversa cada movimiento del mun en
direccin craneal, partiendo de la cuenca, aumenta el volumen de la parte inferior del mun
y disminuye as la presin, por consiguiente crea una presin negativa.
Al operar la vlvula, la presin en el volumen distal de la cuenca se acomoda a la presin
atmosfrica. En el proceso de marcha, la presin flucta en la fase de carga y descarga a
travs del pequeo movimiento de bombeo del mun en la cuenca, entre valores de presin
positivos y negativos alrededor del valor neutro. Los valores de presin positivos funcionan
como amortiguadores y apoyan el reflujo venoso, simultneamente actan sin embargo en
contra de la adhesin.
Los valores de presin negativos actan chupando tanto si involucra la proteccin del
mun a la cuenca, desgraciadamente tambin en la formacin de edemas distales. El efecto
de presin negativa por consiguiente apoya la adhesin, pero debe restringirse ampliamente
debido a sus efectos colaterales.
Por esta razn, es necesario tener un contacto total del mun en su parte distal a fin de
evitar una presin negativa fuerte y evitar el impedimento de reflujo sanguneo
Los pacientes con msculos fuertes pueden caminar sin la vlvula de hipotensin, no
obstante se les pondr una vlvula con una prtesis de contacto total.
- Adhesin por medio de dispositivos de apoyo:
Si por las ms diversas razones no se puede utilizar los mecanismos de sujecin antes
mencionado, debemos colocar cinturones de sujecin como portadores de hombro, vendaje
silesiano y cinturn plvico. El tecnlogo ortopeda querr demostrar la calidad de la cuenca
producida y tendr la tentacin de prescindir de dichos dispositivos de apoyo. Sera sin

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 30
La Base del Anillo Ovo-Transversal de la Prtesis por Encima de la Rodilla
embargo una ambicin mal entendida privar del beneficio de tales dispositivos sobre todo en
paciente geritricos o en otros casos problemticos.
AREAS DE ACOMODAMIENTO DEL MUN

HEPP y HELLE dividieron el acomodamiento del mun en zonas diferentes, as que desde
entonces se distinguen las siguientes reas verticales:
- Area de la base del anillo (seccin transversal hasta 5-6 cm. debajo de la base del isquion),
- Area de mando (debajo de la base del anillo hasta aproximadamente 2/3 de la longitud de la
cuenca),
- Area del borde del mun (tercio distal y final del mun).
1 EL REA DE LA BASE DEL ANILLO

El grfico 30 muestra la forma ovo-transversal de una base del anillo con la ubicacin de la
musculatura correspondiente. Esta forma surge con desviaciones individuales a travs de las
circunstancias anatmicas. Las dimensiones ilustradas del borde de la cuenca deben ser vistas
como valores normales que pueden cambiarse ligeramente dependiendo de la situacin del
mun; as que puede aumentarse la altura lateral, por ejemplo en el caso de un mun muy
corto. La base del isquion est ubicada horizontalmente y debe estar redondeada porque desplaza
los tendones del msculo bceps femoris y los semi-msculos hacia adentro (adelante). Un
aumento ligero de la superficie de apoyo evita la carga en forma de puntos y sigue de manera
cercana el radio del Tuber Ischii alrededor de la articulacin de la cadera.

Captulo II-2 PROTTICA

Frente del apoyo isquitico est situada la


contrapresin anterior en la cuenca. Su punto
ms profundo se ubica 1cm. ms arriba que el
apoyo isquitico y el borde anterior termine entre
2.5 3.5 cm. sobre el nivel del isquion. Al
sentarse, el borde anterior se acondiciona en la
flexin de la ingle y contra la espina ilaca
antero-superior. La contrapresin anterior debe
ser formada extensivamente, de lo contrario se
crea una presin demasiado grande en los vasos
de la pierna (arteria y vena femoralis).

Grfico 31
La Cuenca en Corte Largo Lateral
(Vista Sagital)

Grfico 32
La Cuenca en Corte Longitudinal
(Vista Frontal)

Captulo II-2 PROTTICA

El borde perineal es entre 10-15 mm ms bajo que el apoyo isquitico para evitar un contacto
con la rama pbica.
2 EL REA DE MANDO

Conforma el apoyo lateral del fmur. Su forma tiene que ser ovo longitudinal, para crear una
pinza sobre el mun.
3 EL REA DE BORDE DEL MUN

Se discute en detalle en el captulo sistemas del mun. Para la cuenca de contacto, se


configura la cuenca de forma cerrada, donde el agujero de la vlvula debe taladrarse tan
centralmente como sea posible. Para evitar zonas de presin y edemas de ventana, debe ser
cerrado por una extensin de la vlvula. Se recomienda por consiguiente poner un tubo de vlvula
de plstico, y en l, como extensin de la vlvula, un tarugo de caucho o de espuma de polietileno,
que se conforma en la base de la cuenca.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 33
Relacin de los Msculos en la Vista Sagital
JUSTIFICACIN DE LA FORMA DE ANILLO
DE LA BASE OVO-TRANSVERSAL

La base del anillo ovo-transversal tiene en cuenta grandemente las realidades anatmicas del
mun. Ella tiene por medio de la base del isquion una forma a propsito, que debe desplazar la
musculatura. Especialmente se refiere esto al msculo semimembranosus, al semitendinosus y al
bceps femoris, que deben ponerse sobre el borde dorsal de la cuenca, de modo que se pueda
asentar el isquion (grfico 33). Para este grupo muscular se crea debajo de la base del isquion un
acondicionamiento de cncavo. Ya que el punto de contacto del borde del isquion/cuenca (grfico
34, punto T) queda detrs de la articulacin de la cadera, se origina un momento giratorio de
flexin sobre la pelvis.

Captulo II-2 PROTTICA

La contrapresin anterior opuesto a la base del isquion (F) impide este movimiento de

Grfico 34
Relacin de la Cuenca
en la Vista Sagital
inclinacin y sostiene la tuberosidad isquitica en el borde de la cuenca. Adems la contrapresin
anterior previene una presin demasiado alta en el tendn del msculo aductor longus. Pero la
contrapresin anterior se encuentra en una rea en la que los vasos femorales quedan cerca de la
superficie, y por consiguiente no estn protegidos contra la presin. Con geritricos y con
pacientes con problemas vasculares se originan aqu problemas de presin, de modo que la
contrapresin anterior debe trabajarse de manera suave.
Las presiones sobre la concavidad del glteo y del recto dependen del estado de entrenamiento
as como del estado de atrofia de los msculos.
La base del isquion debe estar horizontal, para evitar desplazamientos mediolaterales del
isquion. Para lograr formas de cuenca ovo-transversales, pueden usarse las dimensiones
siguientes como valores bsicos.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 35
Relaciones de Distancias del
rea de la Base del Anillo.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 37
La Instalacin Lateral

Grfico 38
El Empalme del Fmur

Captulo II-2 PROTTICA

El rea de mando es ms extensa que el rea de la base del anillo. Esto se aplica especialmente
al rea distal de la base del isquion, al rea de la pared medial de la cuenca y al rea distal de la
contrapresin anterior. El corte transversal de la cuenca horizontal se cambia aqu frente al rea
de la base del anillo ovo-transversal en un corte transversal ms bien rectangular con esquinas
redondeadas.

Grfico 36
Corte Longitudinal de la Cuenca
La pared lateral de la cuenca debe mostrar en el rea de mando ya sea una u otra de dos
formas:
- La instalacin lateral
(Gocht, Habermann, grfico 37),
- El empalme del fmur
(Kuhn/Burger, grfico 38)
La instalacin lateral es una comba convexa superficial de la pared de la cuenca, que
corresponde por un lado a la posicin de aduccin de la cuenca y por otro lado da al fmur la
posibilidad de contrasostn, cuando ste debe estabilizar la pelvis en la prtesis en la fase de
oscilacin de la pierna conservada.
El mismo efecto tiene el empalme del fmur, ya que l tambin sostiene el hueso femoral en
aduccin. A travs de su forma triangular envuelve al fmur lateralmente y, por medio de las
partes blandas correspondientes, tambin dorsal y anterior. Por consiguiente puede desarrollar su
efecto de mando tambin en la fase de oscilacin.
El empalme del fmur o la instalacin lateral se descargan distalmente en el rea de borde del
mun, donde no debe dar lugar a zonas de presin y de roce, sobre todo en el borde seo del
mun y en eventuales defectos de las partes blandas, cicatrices replegadas, etc.

Captulo II-2 PROTTICA

LA FORMA DEL ACONDICIONAMIENTO DEL MUN EN EL REA DE BORDE DEL MUN

Se distingue la formacin del rea de borde del mun por diferentes sistemas de cuenca:
- Con una cuenca de contacto la forma de la cuenca debe incluir la configuracin del mun,
para que as se ejerza en las partes blandas en carga y descarga un efecto de bombeo. Esto
apoya la evacuacin de la sangre pobre en oxgeno y evita zonas azuladas en la piel. La cuenca
de contacto exige una determinacin muy exacta del volumen del mun y de la cuenca. La
cuenca de contacto adhesivo convencional (antes: cuenca de succin) no encierra bien el
borde del mun, sino que dejar un volumen distal, el llamado espacio de succin que
provocaba un edema en la parte distal del mun.
Para la anulacin de edemas del borde del mun, debe llenarse este espacio de succin con
un cojinete de caucho o de silicn. Tambin dichos cojinetes promueven el efecto de bombeo
venoso de retorno y evitan al mismo tiempo la sensacin de un rea dura, inflexible del borde
del mun, en la cuenca de la prtesis.
SISTEMAS DE ACONDICIONAMIENTO DEL MUN

Hoy en da se distinguen los siguientes sistemas de acondicionamiento del mun:


- Acondicionamiento del mun con cuenca de borde abierto.
- Acondicionamiento del mun con cuenca de succin.
- Acondicionamiento del mun con cuenca adhesiva.
- Acondicionamiento del mun con cuenca de contacto adhesiva.
- Acondicionamiento del mun con cuenca de contacto.
- Acondicionamiento del mun con cuenca de contacto flexible.
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA DE BORDE ABIERTO

El acondicionamiento del mun con cuenca de borde abierto es por un lado un


acondicionamiento histrico, por otro lado sin embargo, gana en significado en la asistencia
temprana, provisional y masiva en donde no se cuenta con personal tecnificado.
Las cuencas de borde abierto eran antes cuencas de cuero abatanado con un rea amoldada de
la base del anillo, mientras que el rea de mando y del borde del mun slo representaban un
tubo cnico acolchonado, abierto hacia abajo.
Las cuencas de borde abierto ahora son cuencas de plstico prefabricados que se ofrecen en
una amplia gama.
Tienen disponible un rea amoldada de la base del anillo y el rea de mando es tenida en cuenta
funcionalmente por medio de anchuras ajustables de la cuenca
Para primera asistencia o de masas la cuenca de borde abierto tiene la ventaja de una
adaptacin simple, del ajuste posterior.
La adhesin tiene lugar a travs de los dispositivos de apoyo, como por ejemplo portadores de
hombro.
La cuenca de borde abierto slo puede aceptarse como una solucin intermedia que ser
reemplazada lo ms pronto posible con uno de los sistemas siguientes.

Captulo II-2 PROTTICA

ACONDICIONAMIENTO DEL MUN


CON CUENCA DE SUCCIN HISTRICA
SIN FORMA A PROPSITO

La cuenca de succin histrica, convencional no muestra ningn modelado funcional, casi


ningn acondicionamiento anatmico del msculo y ninguna transferencia de carga al isquin. Se
mantiene reduccin excesiva de las medidas circunferenciales. No tienen lugar hoy en da.
La adhesin se origina esencialmente a travs de:
- La traccin longitudinal (tensin de los tejidos).
- La compresin de las partes blandas y el desplazamiento del volumen.
- Hipotensin hidrosttica.
- Friccin de adhesin.

Grfico 39
Cuenca de Succin Histrica

Captulo II-2 PROTTICA

ACONDICIONAMIENTO DEL MUN


CON CUENCA ADHESIVA
(SIN CONTACTO TERMINAL)

La cuenca adhesiva est provista de una


vlvula y rea de succin, sin embargo, difiere
de la prtesis de contacto total por el espacio
residual en la parte distal de la cuenca.
La cuenca adhesiva se amolda en el rea de
mando y de base del anillo segn criterios
anatmicos y funcionales. Usa el principio
adhesivo de la tensin muscular. El bombeo
distal-proximal de la cuenca por consiguiente
se reduce.
La vlvula slo puede ser activada
manualmente y reduce la sobrepresin debajo
del borde del mun, se mantiene la presin
atmosfrica en una cierta amplitud de
fluctuacin sobre el valor neutral. Con el
movimiento distal del mun en la cuenca, se
origina una sobrepresin mnima (que apoya el
efecto de retorno venoso), con un movimiento
proximal se origina una hipotensin mnima
Cuenca de
que apoya el efecto adhesivo de la cuenca.
La adhesin se origina esencialmente a travs de:
- La traccin longitudinal (tensin de los tejidos).
- La compresin de las partes blandas y el desplazamiento del volumen.
- Tensin pasiva de los tejidos.
- Tensin activa del msculo.
- Friccin de adhesin.
- Hipotensin hidrosttica.

Grfico 40
Adhesin

Captulo II-2 PROTTICA

ACONDICIONAMIENTO DEL MUN


CON CUENCA DE CONTACTO ADHESIVA
(CON CONTACTO DISTAL SUAVE)

La cuenca de contacto adhesiva corresponde a la cuenca adhesiva ya representado en el rea de


mando y de la base del anillo. En el rea distal del mun representa un compromiso entre la
cuenca adhesiva y la cuenca de contacto. El cojinete elstico en el final del mun acta de
manera semejante al el contacto rgido del borde de la cuenca, sin darle no obstante al amputado
la sensacin de carga del borde del mun. Por medio del contacto distal suave, se atiende
paciente con muones problemticos (cicatriz, fmur prominente). Hay que asegurar la buena
conformacin del contacto con el mun.
Los mecanismos adhesivos se parecen a aqullos del sistema adhesivo de la cuenca.

Grfico 41
Cuenca de Contacto de Adhesivo

Captulo II-2 PROTTICA

ACONDICIONAMIENTO DEL MUN


CON CUENCA DE CONTACTO
(CON CONTACTO DISTAL RGIDO)

La cuenca de contacto corresponde en su rea de mando y de anillo de base al de las cuencas


de contacto adhesiva y cuencas adhesivas ya presentadas.
En la cuenca de contacto, sin embargo, se encuentra la entera superficie del mun incluyendo
el rea distal del mun en contacto directo con la pared de la cuenca.
Para ello es necesaria una situacin favorable de la cicatriz, as como una musculatura activa y
poderosa. Las enfermedades del mun que impiden el contacto distal son contraindicaciones.
El contacto de carga sobre toda la superficie del mun reduce la presin media por unidad de
superficie y alivia por consiguiente las hasta ahora zonas de la piel sobrecargadas.
Este alivio de hecho tiene sus lmites, ya que el contacto distal del mun slo puede servir en
raros casos de transmisin de fuerzas verticales. El contacto distal debe ser visto ms bien como
precompresin del mun con limitada funcin de transferencia de carga.
La tendencia del borde de la cuenca a hincharse se limita. El proceso de deslizamiento entre el
mun y su acondicionamiento est reducido y consecuentemente la formacin de irritaciones y
lesiones de la piel. Un cierto movimiento se origina dentro del mun entre el tejido del mun y
la parte sea de la cuenca que conduce a que en la fase de balance (oscilacin) sea chupada
sangre en el mun y se bombea de nuevo hacia fuera en la fase de apoyo. Este proceso tan
crucial slo es entonces posible, cuando la compresin de la pared del acondicionamiento del
mun acta abarcando todo como soporte de contrapresin.
Ventajas del contacto del borde del mun:
- Se logra un sentimiento de reemplazo del suelo.
- Favorece la circulacin del borde del mun.
- Evita hinchazones del mun.
- Se anula la aparicin de coloraciones y queratosis.
- Influencia favorable sobre los dolores fantasmas.
- Distribucin de la presin en toda la superficie del mun.
Los mecanismos adhesivos se parecen a aqullos de la cuenca adhesiva y tambin en parte son
transferibles al borde distal del mun.

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 42
Cuenca de Contacto Pleno Adhesiva
ACONDICIONAMIENTO DEL MUN
CON CUENCA DE CONTACTO FLEXIBLE

La cuenca de contacto flexible no difiere en forma y volumen de la cuenca de contacto


convencional, rgido.
La cuenca flexible retoma la adhesin al mun, mientras la transferencia de carga del peso
corporal ocurre sobre un armazn duro y rgido.
Esta cuenca que se pens como atencin para geritricos, tambin ofrece ventajas al amputado
activo a travs de su confort de carga mejorado:

Captulo II-2 PROTTICA

Espacio para las Actividades Musculares:

Segn KAWAMURA, la pared de la cuenca se mueve de 1.6 a 2.9 mm, sin que haya cambios de
volumen.
Retrocomunicacin Sensorial:

A travs de la muy delgada (1.5 a 2 mm) pared flexible de la cuenca, puede tocarse el mun
con la mano y al sentarse producir una sensacin de sentado.
Buen Comportamiento Calorfico:

La delgada pared de la cuenca no genera ningn encierro de calor, simultneamente el


nmero del cdigo calrico del polietileno es similar al de la madera, de modo que estas
cuencas no se sienten helados.
Buena Adhesin:

El coeficiente de friccin adhesiva entre la cuenca de polietileno y la piel es ms grande que


con la cuenca de madera. Esto no es vlido con fuerte acumulacin de transpiracin.
Los mecanismos adhesivos corresponden a aqullos de la cuenca de contacto rgido.

Grfico 43
La Cuenca de Contacto Pleno Flexible

Captulo II-2 PROTTICA

Grfico 44
Vlvulas y sus Posiciones
LAS VLVULAS Y SU UBICACIN

En una cuenca de contacto la vlvula debe encontrarse en principio centralmente, en todo caso
en la posicin ms profunda del piso de la cuenca. Existe entonces la posibilidad, de meter las
partes blandas uniforme y centralmente en la cuenca. Es insignificante el lado de salida de la
vlvula (grfico 44). Esto se hace segn la necesidad del paciente, que por ejemplo se ve
determinado por eventuales discapacidades de la mano, limitaciones generales de movimiento y
destreza o zurdera.
Una persona diestra, quin haya sido amputada de su muslo izquierdo, requiere la vlvula ms
bien en el lado medial que en el lateral de la prtesis.
En la cuenca de contacto es importante cerrar el agujero interno de la vlvula, ya que en
contactos fuertes del borde del mun se pueden dar edemas de agujero o irritaciones de la piel
en el borde del agujero.

Hoja de Medidas para


Cuencas Ovo-Transversales
Cuadrilaterales

1.2.2.2 La Forma de Cuenca


Ovo-longitudinal
El cambio en las causas de amputacin (aumento de los geritricos) y los problemas con las
formas de cuenca conocidas, ha hecho que los tecnlogos ortopedas en todo el mundo hayan
intentado caminos nuevos. Sin duda la cuenca flexible (ISNY) es un paso crucial, al que slo le
faltaba dar seguimiento la implementacin de una nueva forma. En los EE.UU., se desarrollo
nuevas formas de cuenca, que son conocidas bajo los siguientes nombres o abreviaciones:
- CAT-CAM (Contoured Adducted Trochanteric Controlled Alignment Method). Mtodo de
alineacin definido por John SABOLICH, Ciudad de Oklahoma. Se podra traducir como
Control de Alineacin por el Contorno Trocanteriano del Fmur en Aduccin.
Desde 1986, SABOLICH habla tambin del:
- SCAT-CAM Una cuenca CAT-CAM con abrazadera del fmur.
- NSNA (Normal Shape Normal Alignment) Forma normal, construccin normal, de Ivan Long, a
quien se le puede llamar el iniciador de la forma de cuenca ovo-longitudinal.
- Narrow ML Above-Knee Prosthetic Socket Cuenca del muslo mediolateral estrecha del
postgraduado de la Escuela Mdica de la Universidad de Nueva York y Daniel SHAMP, Ohio.
- APO-Socket Cuenca oval antero-posterior de H. R. LEHNEIS, Ph.D., Nueva York.
- RIC-Socket La cuenca Ramus and Ischium Containment afirma que el isquion est incluido al
interior de la cuenca. Este concepto (RADCLIFFE 1987) es aceptable como concepto general
neutro para todos los sistemas de cuenca mencionados.
Las diferencias de la forma de cuenca de estos autores se dan en la elaboracin del negativo en
yeso y en la aplicacin del marco rgido de apoyo.
TEORA

- Por lo menos hipotticamente, la fuerza direccional medial-lateral del borde de la cuenca,


junto con las fuerzas dirigidas al isquion y al lado externo del mun forma un sistema de
fuerzas de tres puntos, que el fmur sostiene con el aductor e impide el desplazamiento
medial-lateral de la pelvis (ver grfico 45).
- Adems la cuenca sostenida estrechamente en mediolateral apoya al fmur por medio de un
soporte directo en aduccin. Podra ponerse en cuestin si entremedio hubiese partes blandas.
Una cuenca sin sostn amplio en su parte mediolateral no puede ofrecer este fenmeno de
bloqueo.
- El mecanismo de transferencia de carga exacta entre el mun y la cuenca no es claro. Se
asume que el fmur en base a su fuerte aduccin se encarga de absorber partes esenciales del
peso. Adems los mecanismos de la hidrosttica juegan un papel importante. El isquin
conserva a pesar de todo su parte en la transmisin de cargas.
- Con el borde flexible, se ha vuelto posible que el isquin ya no se coloque en el borde posterior
de la cuenca, sino que vaya incorporado en la cuenca. El isquin presiona ahora (radial) hacia
afuera, as como el trocnter, el tendn del msculo aductor longus y el tejido perifrico. Se le
puede imaginar aproximadamente, como un ajuste en forma de cua en una cuenca en forma
de V. El mun aprieta simultneamente en todas las direcciones, por consiguiente no hay
ningn deslizamiento vertical.
- La cuenca ovo-longitudinal tiene grandes ventajas, especialmente para pacientes geritricos.
Esto parece comprensible, ya que no presiona el sistema neurovascular a nivel del tringulo de
Scarpa. La direccin antero-posterior no se estrecha sino que se ensancha. Se puede

demostrar esto a travs de comparaciones de temperatura y con pruebas de circulacin


Doppler.

Para la poblacin geritrica esta razn sola bastara para la utilizacin del principio ovolongitudinal

Grfico 45
La Cuenca Ovo-Longitudinal.
Efecto del Principio de la
Fuerza de Tres Puntos
FORMACIN DE LA CUENCA OVO-LONGITUDINAL

Requisitos previos generales y criterios de formacin:


1.
2.
3.
4.
5.

El amputado debe poder ser atendido con una cuenca de contacto.


No hay ningn asiento isquitico en el sentido convencional.
La cuenca est formada ovalmente en direccin antero-posterior.
La distribucin de carga se planifica sobre la superficie entera del mun.
Como bloqueo mediolateral en la posicin de pie de la prtesis acta un sistema de fuerza de
tres puntos, en las reas siguientes (ver grfico 45):
- El borde proximal lateral de la cuenca.
- La incorporacin medial del isquion.
- El soporte lateral o abrazadera del fmur.

Grfico 46
Diferencias en la Pelvis
Femenina y Masculina

Grfico 47

Grfico 48

Grfico 49

Recorrido Medial
del Borde del Mun

Recorrido Frontal
del Borde del Mun

Recorrido Dorsal
del Borde del Mun

En el grfico 46 se esboza la pelvis femenina y la pelvis masculina para formular diferencias de


proporcin. El ngulo es sealado como ngulo subpbico. Tiene aproximadamente de 90 a
100 en la pelvis femenina y entre 75 y 80 en la masculina.
De acuerdo con este ngulo, la rama pbica de la pelvis femenina es menos aguda, lo que
dificulta la aplicacin de una cuenca ovo-longitudinal.
EL RECORRIDO DEL BORDE DEL MUN

La cuenca se construye en una ligera posicin de flexin (5). Desde el tendn aductor sube en
direccin posterior a la incorporacin del isquin en promedio de 15 a 20 en el perineo. Esto es
importante, ya que el hueso pbico no puede llevar peso y debe quedar libre.
En el rea dorsal el borde de la cuenca abarca el glteo y asciende lateralmente por encima de la
altura del trocnter (aproximadamente 12cm encima del nivel del perineo). Del lateral hacia
adelante el borde cae hacia abajo, de modo que la espina ilaca antero-superior quede libre de
presin. En su recorrido inmediato baja an ms, para ir sobre el borde medial ya descrito, en el
rea del tendn aductor.

FORMA DEL REA DE ENTRADA DEL MUN

El perineo puede estar amoldado casi linealmente y muestra una posicin de rotacin interna.
El surco del aductor es distintivo y no hay ningn apoyo anterior. Segn la condicin del msculo
rectus femoris y del msculo tensor fasciae latae se conforma la curva antero-lateral. Detrs del
trocnter, la cuenca corre en un arco hacia fuera hacia la incorporacin del isquion. En el rea del
perineo surge de proximal hacia distal, un apoyo de aduccin que se requiere para la transferencia
de carga y que se origina a travs de la incorporacin medial del isquion.

FORMA DEL REA DE MANDO

La anchura m-l es esencialmente ms pequea que la anchura a-p. Para lograr esa forma, los
msculos no deben ser comprimidos en la medida de la cuenca ovo-transversal. Los vasos
femorales permanecen grandemente librados de zonas de presin, ya que no est previsto un
apoyo anterior en el sentido convencional. Las cuencas ovo-longitudinales son entonces muy
convenientes para los muones con problemas de irrigacin sangunea.

Grfico 50
El rea de Asiento del
Anillo en Comparacin
CUENCAS DE PRUEBA

1. Primera posibilidad:
Cuenca de Prueba de Yeso

Aqu debe aplicarse directamente la tcnica de modelado de manera adecuada a la cuenca.


Ventaja: Material econmico.
Desventaja: La prueba dinmica no se puede realizar. La forma de encaje puede verificarse
solamente por perforaciones de control (la cuenca no es transparente).
2. Segunda posibilidad:
Cuenca de Prueba de Surlyn/Thermovak (espesor de 6.3mm)

Ventaja: Cuenca de prueba transparente.


Desventaja: Relativamente cara.
Este copolmero de cido acrlico de polietileno posee, si no se embute, tanta rigidez que se puede
producir una cuenca de auto apoyo.
3. Tercera posibilidad:
Cuenca de Prueba de Polietileno

Ventaja: Barata y el producto final es parecido.


Desventaja: Casi no es transparente.

Indicacin: Muchas veces deben prepararse varias cuencas de prueba hasta llegar a fabricar la
cuenca definitiva. Este procedimiento consume mucho tiempo (y por lo tanto es caro) se puede
mantener a raya, utilizando materiales de prueba transparentes (ms caros)!
CONSTRUCCIN Y PRUEBA

Para el montaje dinmico, la cuenca de prueba se construye en piezas de ajuste modular. Para
la construccin definitiva, sin embargo, puede utilizarse cualquier pieza de ajuste.
La construccin se divide en la construccin bsica de la cuenca, la construccin de cuenca y
piezas de ajuste y la correccin de construccin dinmica durante la prueba.
CONSTRUCCIN BSICA DE LA CUENCA

Con la cuenca ovo-longitudinal se puede partir de que el vector de carga toma su origen, en
posicin erguida, aproximadamente en la articulacin de la cadera ya que no hay como en el
cuadrilateral un apoyo isquitico. Esta lnea del medio de la articulacin de la cadera puede servir
como lnea de referencia de la construccin.
Con precisin adecuada, se utiliza por lo tanto como punto de partida el medio del anillo de
cuenca proximal en el nivel sagital y en el frontal. Son de considerar la marcada posicin de
aduccin y la ligera posicin de flexin (mximo 5), as como la aparente rotacin interna del
perineo.

Grfico 51

Construccin de la
Cuenca en el Nivel Frontal
CONSTRUCCIN BSICA
DE LAS PIEZAS DE AJUSTE

Las pautas de construccin para el ordenamiento de los componentes en la cuenca ovolongitudinal no se desvan de la prottica convencional.
PRUEBA Y CORRECCIONES DINMICAS

La colocacin del mun adentro de la cuenca no difiere de las tcnicas conocidas. El agujero de
la vlvula debe, como se acostumbra con las cuencas de contacto, estar ubicada centralmente con
relacin al punto ms profundo del fondo de la cuenca. La situacin del agujero de la vlvula es
posible en cualquier posicin, dependiendo del paciente. Con muones muy largos, la posicin
lateral es preferible debido a la mejor posibilidad de encaje de los tejidos blandos mediales.
Informacin para el amputado:

Debido a la forma extraa de la cuenca, solamente la posicin correcta del pie ser tomada en
cuenta al ponerse la prtesis, y no la posicin de la cuenca!
En la prueba de marcha, la construccin se corrige con ajuste fino bajo criterios dinmicos.
Deber procederse de la manera conocida.
La atencin principal de la primera prueba ser dirigida hacia la forma de ajuste de la cuenca.
Si la cuenca es producida con material transparente, se puede evaluar muy bien el contacto
mun-cuenca. Los cambios se hacen ya sea lijando y/o por deformacin termoplstica.
Errores de volumen se pueden corregir, por ejemplo inyectando alginato. La cuenca debe ser
rpidamente rellenada con yeso (encogimiento del alginato durante la fase de secado), para
obtener la base de una nueva prueba.
Si hay deficiencias grandes en la forma de ajuste, debe siempre producirse una nueva cuenca de
prueba.

Grfico 52
El Marco de Apoyo (segn Sabolich)

Hoja de Medidas (1) para


Cuencas Ovo-Longitudinales

Hoja de Medidas (2) para


Cuencas Ovo-Longitudinales

ANLISIS DE ERRORES

1. Verificar longitud de la prtesis (Rombo de Michael)


2. Verificar la posicin del isquion

Error de Cuenca

El isquion se asienta en
el borde de la prtesis

Posibles Causas
a) La distancia m-l entre el hueso o la parte
suave es demasiado pequea.
b) La profundidad de la cuenca es muy baja.
c) En general es muy estrecha.

Engrosamiento del borde medial

Presin en el borde lateral de mun

Boquete lateral (bolsa)


en posicin de sentado

a) La vlvula en posicin equivocada.


b) Distancia m-l demasiado estrecha.
a) La cuenca no es lo suficientemente
profunda.
b) La distancia m-l, I-T e I-G es demasiado
grande.
a) Distancia a-p demasiado grande.
a) Distancia I-G y I-T demasiado grande.

Cada lateral al caminar

b) Distancia a-p demasiado grande en


particular en el rea trasera.
a) El aductor longus tiene demasiada
compresin.

Rotacin interna de la
prtesis en la fase de empuje

b) Asiento del tuber en el borde.


c) Distancia m-l demasiada pequea.
d) Posicin del trocnter demasiado trasera.

Explicacin:
I = Isquion
T = Trocnter
G = Glteo

Grfico 54
Grfico 53
Representacin del Principio de la
Cuenca ISNY. Vista frontal.

Representacin del Principio de la


Cuenca ISNY. Vista lateral.
1.2.3 Tecnologa Especial
de la Cuenca
1.2.3.1 La Tecnologa de Cuenca ISNY

La cuenca ISNY es un desarrollo comn de Kristiansson de Islandia y de la Escuela Mdica de


la Universidad de Nueva York. La idea bsica se remonta al Seor Kristiansson. El mrito de la
Escuela Mdica de Nueva York es de haber creado un programa didctico, que ofrece una base
para la amplia difusin bajo el concepto ISNY.
La cuenca flexible no es nueva, cuencas de paredes neumticas o de elementos lquidos ya se
haban desarrollado.
La tecnologa ISNY producida por plastificacin al vaco da como resultado una cuenca de
paredes delgadas, casi transparente con cualidades flexibles. Esta es colocada en una cuenca
exterior rgida. Con ello se crea una cuenca recipiente de volumen, que en cierta medida es capaz
de adaptarse a la forma de los movimientos musculares del mun, lo que tambin permite al
paciente por medio de retroalimentacin tctil un cierto contacto del mun con el mundo
externo.
La ventaja de la cuenca flexible se vuelve mayor cunto ms largo es el mun y ms pequea la
cuenca externa rgida.
Con la tecnologa ISNY as como tambin con la similar tcnica Flex IPO, la cuenca externa
rgida enlaza el permetro superior de la prtesis aproximadamente en 2/3 desde medial. El
refuerzo transmisor de la carga corre medial verticalmente del borde de la cuenca a la base de la
rodilla, con lo que la entera superficie lateral de la pared de la cuenca permanece flexible (grfico
53).
La ubicacin lateral del fmur se garantiza por la cuenca flexible. La tecnologa ISNY no requiere
ninguna combinacin particular de las piezas de encaje.

Grfico 55
Representacin del Principio de la
Cuenca ISNY. Vista dorsal.

Grfico 56
Representacin del Principio de la
Cuenca ISNY. Vista medial.

Siempre hay discusiones sobre si la ubicacin lateral es adecuada para la estabilizacin del
hueso del fmur y si no fuese mejor que el apoyo vertical de la recepcin de carga se tuviera al
exterior de la cuenca. Como hasta ahora se ha mostrado, el refuerzo medial es suficiente, ya que
l est ubicado ms cerca del vector de carga en la fase de esfuerzo de la prtesis y, por
consiguiente, no est sujeto a una fuerza de flexin tan grande, como sera el caso en un apoyo
lateral. Las objeciones sobre si el apoyo lateral del fmur no es suficiente se pueden refutar por el
hecho de que el envolvimiento distal del fmur aproximadamente se jala unos dos o tres
centmetros ms arriba de la parte distal del mun. Una tcnica de cuenca igualmente flexible
descrita por Lehneis comprende respectivamente un apoyo medial y uno lateral. Sin embargo, con
ello no se han agotado todava las variaciones en las formas de los refuerzos rgidos para la
tecnologa de cuenca flexible.
La retroalimentacin de los usuarios da a entender, que en principio cada paciente que puede
ser atendido con otros tipos de cuenca, tambin puede ser atendido con una cuenca flexible. Sin
embargo, hay que considerar que la flexibilidad de la cuenca es menor cuando mengua la longitud
del mun.
He aqu declaraciones de pacientes:
- La comodidad de uso y la funcin son mejores en las cuencas flexibles que con los sistemas
duros.
- La adherencia en la cuenca flexible es mejor.
- El comportamiento termal de la cuenca flexible es calificado de cmodo.
- La humedad por transpiracin y por condensacin es menor.
- La cuenca sigue las variaciones de forma del mun en la tensin muscular, lo que es
percibido como natural.
- Es posible una retroalimentacin sensorial a travs de la delgada y flexible pared de la cuenca
sobre la superficie del mun y con ello hay un mejor contacto del mun con el mundo
externo.

Para utilizar estas ventajas, deben observarse


algunos criterios como precondiciones para el
xito del cuidado. As la cuenca flexible interna
debe tener espesor uniforme de la pared, que no
debe andar abajo de 1.6mm. Los pliegues deben
evitarse, ya que en estos lugares ocurren luego
fisuras. El refuerzo rgido debe tener una gran
rigidez para captar las fuerzas de carga sin
deformaciones de doblado o torsin. Por
consiguiente, es importante considerar el armado
de la parte laminada de acuerdo con las
indicaciones de trabajo (materiales utilizados y
perfilado). Generalmente 75% de la superficie de
la cuenca debe quedar flexible.

1.2.3.2 La cuenca Oscilante


En el equipamiento de muones cortos de
muslo, se dan dificultades tpicas que resultan
de la reducida superficie de contacto con el
mun y del largo de la palanca. Adems, las
El Orden de la Articulacin
posiciones defectuosas del mun y las
circunstancias desfavorables de la cicatriz,
hace Superfluo un Bloqueo
frecuentemente empeoran el equipamiento. Para
aumentar las superficies de apoyo se eleva la pared anterior de la cuenca, as como la pared
lateral tan alto como sea posible. El aumento de la altura anterior del borde de la prtesis limita el
movimiento de flexin de la cadera.
En los muones cortos, muy frecuente-mente se da una posicin errnea de abduccin, que
resulta del desequilibrio muscular de la amputacin. Esto solamente puede corregirse por la
flexin consciente en la articulacin de la cadera. Aunque esta posicin de flexin compensatoria
lleva a una restriccin de la flexin de la cadera, se debe, para una mejor capacidad de carga del
mun, mantener esta posicin y colocar el mun en compensacin de flexin.
Inspirada por la prtesis de cesto de pelvis canadiense surge la idea de dar la movilidad
necesaria y deseada a la cuenca as como al mun a travs de una articulacin adicional. Su
posicin anterior no necesita ser afianzada en contra de la flexin de cadera involuntaria (grfico
57).
As naci la cuenca oscilante que deja a la prtesis balancearse en la fase de balanceo de la
marcha independientemente de la movilidad del mun. Ella tiene un gran espacio de movimiento
que se puede aprovechar totalmente, en particular durante la posicin sentada (grfico 58). Con
esta tcnica el paciente puede inclinarse y tiene la posibilidad de atarse los zapatos o buscar
objetos en el suelo. Adems se impide que el tope de la pierna se transmita al mun, lo que
provoca una marcha ms suave y, por consiguiente, fija mejor la prtesis al mun.
Seguidamente se dan algunas indicaciones para la prescripcin y fabricacin de prtesis con
cuenca oscilante:
La construccin de cuenca oscilante slo puede ejecutarse en resina. Puesto que necesitamos
un excelente ajuste entre la cuenca y el mun, es recomendable empezar con una cuenca normal
sin colocar la articulacin adicional. Solamente cuando la cuenca de prueba encaja bien y el

Grfico 57

Grfico 58
Inflexin Adicional de la Articulacin
de la Cadera en Posicin de Sentado
mun ha encontrado su forma final, se empieza el proceso de colocacin de la articulacin
anterior.
Indicaciones: La prescripcin de cuencas oscilantes en muones cortos de muslo se ha
demostrado. Una rigidez de la articulacin de la cadera en el mun de muslo corto incluso es
una indicacin necesaria para una cuenca oscilante, ya que en este caso la cuenca de inclinacin
no puede ofrecer constructivamente la cantidad necesaria de movimiento.

1.2.3.3 Prtesis Cortas para


Amputados de Ambos Muslos
El cuidado prottico de amputados de ambos muslos es difcil, porque se duplican los ya
conocidos problemas de la prottica de muslo.
La estabilidad y la capacidad de balance que todava se pueden alcanzar en amputados
unilaterales a travs de la pierna saludable, se pierden grandemente en el doble amputado. Falta
el sentido de contacto con la tierra y el temor de una cada crece con la longitud creciente de las
piernas artificiales.
Por consiguiente, los doble-amputados normalmente usan dos bastones y se convierten por ello
en cuadrpedos. El uso de los bastones impide que las manos pueden ser usadas para otros

Grfico 59
Boceto de Construccin de
Prtesis Cortas de Muslo en
Vistas Ventral y Lateral

menesteres. Esta circunstancia indujo en 1946 a un amputado de ambas piernas a exigir un par
de prtesis, con las que l pudiera trabajar a manos libres. El aspecto no era para l importante.
As se origin la idea de construir prtesis donde se aprovechan las ventajas de la rueda. En la
rueda, en suelo plano el eje se apoya siempre verticalmente y permanece siempre al rodar en la
misma altura. Por consiguiente, se construyeron prtesis, que slo constan de las cuencas y de
respectivamente un pie de rodamiento con una superficie de rodadura en forma de un segmento
de crculo.
Esta prtesis corta de muslo es tambin parte de un radio de crculo cuyo centro es la
articulacin de la cadera del amputado. La cuenca forma un rayo y el pie de rodamiento es un
pedazo del aro de la rueda. El radio de la superficie de rodadura doblada en forma de crculo
est determinado por la distancia de la articulacin de la cadera a la tierra. Aquella se determina
de nuevo segn las longitudes del mun.
Ya que los doble-amputados se sientan mucho, se ha formado frecuentemente una contractura
de flexin en la articulacin de las caderas. Se pueden compensar, en tanto se dejen los pies de
rodamiento hacia la parte de atrs. As se alcanza incluso en posicin ligeramente inclinada y
relajada de los muones de muslo.
Hacia delante no es necesario que sobresalgan los pies, porque el movimiento de rodadura no
sobrepasa hacia delante la posicin vertical del mun.
En vista anterior o posterior los pies tienen que apoyar sobre todo su ancho sobre el suelo en
ligera posicin de separacin de los muones.

El borde del asiento del apoyo isquitico cae en diagonal hacia dentro para el deslizamiento en la
cuenca en movimiento de flexin de la cadera.
Si el apoyo se ha trabajado horizontal-mente, entonces sube el asiento de la pierna con el
estiramiento de la cadera. Con ello se transfiere el pivote de la articulacin de la cadera sobre el
apoyo, se perturba la regularidad del movimiento y se producen unos movimientos de pistoneo del
mun en la cuenca.
Si las caractersticas de construccin mencionadas son puestas en prctica, el amputado puede
pararse en forma segura y relajada y tiene con ello sus manos libres.
Los amputados primerizos, que todava no conocen las dificultades de la marcha con dos
piernas artificiales de muslo, a veces rechazan la aplicacin de prtesis cortas debido a su poca
esttica. Pero cuando se han acostumbrado a las prtesis cortas de muslos, entonces las usan
frecuentemente, segn se ha experimentado.
POSIBLES ERRORES

En el curso de los aos es frecuente ver que la idea de construccin todava no se entiende
exactamente. As que muchas veces suceden errores en la fabricacin de prtesis cortas de muslo:
1. La superficie de rodamiento no se ha cortado en el arco circular resultante del radio desde la
articulacin de la cadera a la tierra.
2. Los pies de rodamiento cortados en el arco de crculo correcto no han sido colocados de
manera que se correspondan con la lnea de carga de la articulacin de la cadera. La posicin
de descanso y la locomocin con el centro de gravedad a igual distancia de la superficie de
marcha no es entonces posible.
3. Los pies de rodamiento han sido trabajados muy cortos en la parte posterior muy largos
anterior.
4. Los pies de rodamiento no se apoyan con toda su anchura en la superficie de marcha. Debido
al punto de marcha transpuesto se origina un momento giratorio, que cambia las relaciones
de presin en el mun
5. Los pies de rodamiento no estn paralelos. Como consecuencia, el movimiento oscilatorio se
combina con una rotacin alrededor del eje longitudinal de la prtesis.
6. Si el borde de apoyo isquitico es demasiado horizontal se impide un movimiento de
deslizamiento del isquion en la cuenca al ponerse el paciente en posicin erguida.
Si estos errores se evitan en la construccin y en la produccin, el xito se obtiene ciertamente
luego de un corto entrenamiento del movimiento, con la condicin de que la cuenca sea bien
adaptada.
Las ventajas de las prtesis cortas son grandes. Sera deseable, que en lo posible beneficiaran a
muchos amputados de los dos muslos.

Captulo IV-3 PROTTICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR