PROGRAMA DE FORMACIN CONTINUA AOSPINE Ciclo 1

Mdulo II: Fisiologa y Biomecnica

Tpico 1

Las Funciones de la Columna Vertebral

y los Principios AOSpine
Autores: Dr. Luiz Roberto Gomes Vialle

Dr. Emiliano Vialle

Dr. Ramon Venzon Ferreira
sagital
axial

Estabilidad
Biologa

coronal

Alineacin
Funcin

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Las Funciones de la Columna

Vertebral y los Principios AOSpine
Autores: Dr. Luiz Roberto Gomes Vialle

Dr. Emiliano Vialle

Dr. Ramon Venzon Ferreira

OBJETIVOS
Presentar los conceptos referentes a las
funciones de la columna vertebral.

Describir los principios AOSpine que se

utilizan en patologa espinal.

Ejemplificar los principios de las distintas

patologas.

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NDICE
1. Introduccin
Conceptos generales de la columna vertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

2. Las funciones de la columna vertebral

Estabilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05
Movilidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Alineacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Proteccin del sistema nervioso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Sntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. Los principios AOSpine

Generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Principios en particular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Aplicacin clnica de los principios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Sntesis.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

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1. INTRODUCCIN
Conceptos generales de la columna vertebral
El estudio de la biomecnica de la columna vertebral constituye una de las bases para la
comprensin de la trada diagnstico-dolor-tratamiento de las afecciones raqudeas. Los conceptos
aqu presentados buscan aclarar los aspectos biomecnicos involucrados en la estabilidad de la
unidad vertebral.
La primera descripcin biomecnica de la columna es atribuida a Giovanni Alfonso Borelli en el
captulo XII de su obra De Motu Animalium en 1680 (Nachemson y Morris, 1964; Panjabi y
White, 1976). En su poca, la biomecnica era conocida como iatrofsica, es decir, fsica aplicada a
la medicina y ciruga (Nachemson y Morris, 1964), y este trabajo le vali el ttulo de Padre de la
biomecnica vertebral (Nachemson y Morris, 1964; Panjabi y White, 1976).
Panjabi y White (1980) postularon que la biomecnica es el nombre dado a las consecuencias de
la interaccin de la anatoma con las fuerzas y movimientos de un segmento. La columna soporta
las cargas y permite, al mismo tiempo, libertad de movimiento dentro de lmites fisiolgicos
(Pope y Panjabi, 1983), manteniendo as su estabilidad. La presencia de las curvas lordtica y
ciftica ejerce un efecto importante como estabilizador de la columna ante cargas compresivas.

La estabilidad de cualquier sistema columnar depende de la caracterstica de fijacin de las

extremidades y de la forma inicial de la columna (Pope y Panjabi, 1983).

La forma de
las curvas
fisiolgicas de
la columna
aumenta la
flexibilidad y
la capacidad
de absorber
impacto
manteniendo,
al mismo
tiempo, una
estabilidad
adecuada en
las articulaciones intervertebrales.

El concepto de estabilidad en la columna vertebral es de extrema importancia, y puede tener

relacin directa con algunas afecciones. En trminos fsicos, una estructura es inestable cuando
no est en su estado de equilibrio. En la columna, este equilibrio se mantiene por los elementos
estabilizadores (msculos, ligamentos, partes blandas) y la geometra sea. Si estos elementos
estabilizadores se encontraran estirados o lesionados, la funcin se vera perjudicada. Una de
las definiciones de inestabilidad es la prdida de rigidez que, cuando es aplicada a los elementos
estabilizadores, lleva al desequilibrio mecnico de la columna vertebral. La columna vertebral
es una estructura tridimensional. De esta manera, una fuerza en una direccin puede llevar al
desvo en otra, haciendo que un segmento sea estable en una direccin e inestable en otra (Pope,
2005).

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2. LAS FUNCIONES DE LA COLUMNA

VERTEBRAL
Las funciones de la columna vertebral son esencialmente cuatro:
Funciones de la columna vertebral

Estabilidad

Movilidad

Alineacin

Proteccin del
sistema nervioso

Estabilidad
Disco invertebral
Las cargas de torsin y de inclinacin son de particular inters, pues los estudios experimentales
sugieren que son las que provocan mayor lesin en el disco.
Durante la flexin, extensin e inclinacin, el disco sufre alteraciones: forma una protuberancia
en el lado cncavo de la curva y se estira en el lado convexo. Con la columna flexionada, el disco
se estira en su borde posterior, reduciendo un potencial impacto con la mdula. Adems, en una
posicin de flexin, hay un aumento en las cargas discales con una disminucin en las cargas
facetarias y un aumento en el dimetro foraminal.
Las cargas de cizalla repercuten sobre los discos ms en la periferia que en sus porciones centrales.
Estas fuerzas son generadas en los discos inclinados o flexionados cuando se est levantando
peso. Algunos estudios (Wilke, Neef, Caimi, Hoogland y Claes, 1999) muestran que clnicamente
la falla del anillo fibroso por fuerzas exclusivas de cizalla es extremadamente rara, siendo que la
ruptura ocurre ms probablemente por combinacin de inclinacin, torsin y tensin.
Nachemson y Morris (1964) determinaron las
variaciones de presin intradiscal lumbar de
acuerdo con la posicin del individuo.
En la posicin sentada, se observaron las
presiones ms altas (10-15 kg/cm 2), reduciendo cerca de un 30% en ortostatismo y
un 50% en decbito reclinado lateral.
Las cargas soportadas por los discos lumbares distales son de hasta 175 kg en la
posicin sentada y hasta 120 kg de pie.

Las cargas de
torsin son las
ms dainas
al disco
intervertebral,
siendo este
la primera
estructura que
falla cuando
se aplica este
patrn de
carga.

L a s f u e r z a s d e t e n s i n ( 6 - 8 k g / c m 2)
existen en la porcin posterior del anillo
fibroso, lo que fortalece la teora mecnica
de la produccin de rupturas anulares
posteriores.

Esquema que representa la relacin entre las

distintas presiones intradiscales, segn la postura
(Nachemson y Morris, 1964)

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En estudios ms recientes se confirman las variaciones en las presiones discales descritas por
Nachemson, a pesar de las alteraciones en los valores absolutos, a causa del mtodo utilizado.
Mientras tanto, se demostr por primera vez que la posicin sentada con extensin leve de la
columna presenta una presin discal menor que en reposo de pie.
PRESIN INTRADISCAL EN VARIAS ACTIVIDADES

NORMALIZADO A DE PIE EM %

500

400

300

200

100

Nachemson, 1975

Wilke, 1999

Comparacin entre el estudio de Nachemson y Wilke (Wilke etl al., 1999)

Se demostr tambin que la presin intradiscal al despertar puede ser hasta un 240% mayor que
al iniciar una noche de sueo, debido a la hidratacin del disco intervertebral durante el sueo.

Ligamentos espinales
Los ligamentos son estructuras uniaxiales que resisten las fuerzas de tensin, pero pierden su
rigidez a la compresin.
Los ligamentos poseen algunas caractersticas bsicas aunque muchos de ellos cumplen funciones
opuestas.
Deben permitir un movimiento fisiolgico adecuado y una actitud postural fija entre las
vrtebras con un mnimo de gasto energtico-muscular.
Deben proteger la mdula en las actividades diarias, a travs de la restriccin de movimientos
dentro de lmites fisiolgicos bien definidos.
Deben proteger la mdula en situaciones traumticas donde son aplicadas grandes cargas en
altas velocidades.
En estas situaciones, el dislocamiento debe ser restringido y la alta energa sbitamente aplicada
debe ser absorbida y disipada.

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Existen siete ligamentos que realizan estas funciones:

Ligamento longitudinal anterior,
Ligamento longitudinal posterior,
Ligamento intertransverso,
Ligamento intracapsular,
Ligamento interespinoso,
Ligamento supraespinoso,

Ligamento Amarillo

Ligamento amarillo.

Ligamento
intertransverso
Ligamento
longitudinal
posterior

Ligamento
longitudinal
anterior

Ligamento
intracapsular
Ligamento
interespinoso

Ligamento
supraespinoso

Esquema representando las distintas estructuras ligamentarias (Marras, 2011; Panjabi y White, 1980)

El ligamento amarillo, por ejemplo, presenta una pretensin basal de aproximadamente el 15%
cuando la columna est en posicin neutra. Esta caracterstica impide que, durante una extensin
total, cuando el ligamento est relajado y acortado cerca de un 10%, haya una protrusin del
mismo para dentro del conducto. Esta pretensin vara con la edad, siendo de aproximadamente
18 N en los jvenes y de 5 N en los adultos.
En una situacin de flexin completa, el ligamento amarillo aumenta en un 35% su tensin. Un
aumento adicional de un 20%, en una situacin de trauma, resultara en la ruptura del mismo.
Se pueden elaborar algunas conclusiones sobre los ligamentos y el ligamento amarillo en
particular.
Durante los movimientos fisiolgicos es necesaria poca fuerza para mover la columna (rigidez
de los ligamentos). Esta movilidad fcil se encuentra limitada por el aumento de la rigidez en
la medida que se aproximen a los lmites de movilidad normales.
Cuando existen cargas traumticas, la fuerza media, la rigidez y la energa absorbida sobre los
ligamentos aumentan respectivamente 17 veces, 75 veces y 7 veces. As, en el movimiento
normal, hay poca resistencia con poco gasto de energa.
Con todo, en situaciones traumticas, la resistencia aumenta a travs de mecanismos
protectores de la mdula. La falla en los ligamentos puede ocurrir en su substancia (bajas
velocidades) o en sus inserciones seas (altas velocidades).

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Vrtebra
La vrtebra est compuesta por una estructura
perifrica de hueso cortical con hueso
esponjoso en su interior.

55%

60%
50%

35%

40%
30%
20%

La prdida sea es la
mayor causa en la prdida
de resistencia vertebral.

10%
0%

< 40 aos

> 40 aos

Porcentaje de carga que soporta el

hueso esponjoso segn la edad

Movilidad
Unidad vertebral funcional (segmento mvil)
La unidad funcional espinal (o segmento mvil como es popularmente conocida) es el menor
segmento vertebral que exhibe caractersticas biomecnicas similares a las de la columna entera.
Consiste en dos vrtebras adyacentes y sus tejidos ligamentarios de conexin. En el segmento
torcico, se incluyen las articulaciones costovertebrales.
Para comprender mejor esta estructura, es necesario tener presente la localizacin especial y
tridimensional de la columna vertebral en el plano cartesiano.

Z
Plano sagital
Plano coronal

Plano horizontal
X
Y

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Esquema corporal en las 3 dimensiones (Marras, 2011)

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El comportamiento mecnico del segmento depende, entre otras cosas, de las propiedades fsicas
de sus componentes:
discos intervertebrales,
ligamentos,
facetas articulares.
La columna est compuesta por mltiples segmentos mviles en serie, y el comportamiento final
es el resultado de los comportamientos de cada unidad.

Cinemtica vertebral
La cinemtica es la divisin de la mecnica que estudia el movimiento de los cuerpos rgidos sin
considerar las fuerzas involucradas.
La columna vertebral presenta caractersticas de movimientos peculiares a los segmentos cervical,
torcico y lumbar.
Las vrtebras cervicales presentan amplia movilidad en los diversos planos.
La columna torcica es un segmento ms rgido. Las vrtebras torcicas ms proximales tienen
caractersticas ms parecidas a las vrtebras cervicales, y las vrtebras torcicas ms distales
poseen caractersticas ms parecidas con las vrtebras lumbares.
La columna lumbar se caracteriza por el amplio movimiento en flexoextensin, contrastando
con el segmento torcico adyacente ms rgido.
La flexoextensin es bien evidente en la columna cervical y lumbar. La inclinacin lateral
presenta su mayor amplitud en la columna cervical media, se mantiene constante en la columna
torcica y sufre un pequeo aumento en la transicin toracolumbar. La rotacin axial presenta su
mayor amplitud efectiva en el segmento C1-C2, presentando una disminucin progresiva en los
segmentos distales, a excepcin de L5.

CERVICAL

Oc-C1
C1-2
C2-3
C3-4
C4-5
C5-6
C6-7
C7-T1

TORCICO

T1-2
T2-3
T3-4
T4-5
T5-6
T6-7
T7-8
T8-9
T9-10
T10-11
T11-12
*T12-L1

LUMBAR

FLEXOEXTENSIN

L1-2
L2-3
L3-4
L4-5
L5

INCLINACIN LATERAL

ROTACIN AXIAL
0

10

15

20

47

10

10

Esquema mostrando la amplitud de los distintos movimientos por sectores (Panjabi y White, 1980)

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Los movimientos realizados por las unidades vertebrales en los diferentes ejes son los siguientes:
Rotacin: el movimiento se da sobre las partculas de una determinada lnea, con velocidad
cero en relacin con un determinado punto.
Traslacin: en un determinado momento, todas las partculas de un cuerpo tienen la misma
direccin en relacin con un punto fijo.
Arco de movimiento: es la diferencia entre los dos extremos fisiolgicos en el movimiento de
un elemento.
ESFUERZO
TENSIN-COMPRENSIN
ROTACIN LATERAL

Z
MOMENTO
DE TORSIN

TRASLACIN
SAGITTAL

X
ESFUERZO DE
CIZALLAMIENTO
ANTERIOR

TRASLACIN
HORIZONTAL

ESFUERZO DE
CIZALLAMIENTO
POSTERIOR

Y
X

TRASLACIN
HORIZONTAL

MOMENTO DE
INCLINACIN
LATERAL
MOMENTO
FLEXINEXTENSIN
ESFUERZO DE
CIZALLAMIENTO
LATERAL

TRASLACIN
LATERAL

Movimientos del segmento mvil segn los distintos ejes (Marras, 2011)

Y
ESFUERZO
MOMENTO
TRASLACIN
ROTACIN

Z
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10

X
Representacin de las cargas y desplazamientos en los tres ejes del espacio (Panjabi y White, 1980)

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Eje Instantneo de Rotacin (EIR): para todo movimiento de un segmento corporal en un

plano, hay una lnea que no sufre desplazamiento en el plano en cuestin.
En la columna, el plano de rotacin es definido por la posicin del eje instantneo de rotacin y
por la magnitud de esta rotacin sobre el mismo.

Se evidencia que el punto no se mueve durante un movimiento de rotacin del segmento vertebral analizado.
Definicin del EIR (Pope y Panjabi, 1983)

A c o p l a m i e n t o : se refiere
al movimiento en el cual la
rotacin o traslacin estn
fuertemente asociadas con la
rotacin o traslacin en otro
eje.
Los patrones de acoplamiento
en la mecnica de la columna
dependen, entre otros factores,
de la forma, las orientaciones y la
posicin de las facetas articulares.
Estos patrones, en definitiva,
permiten los movimientos
caractersticos de cada segmento
de la columna vertebral.

45

NIVEL
CERVICAL
Z

45

X
Y
+20

60
20

NIVEL
TORCICO

60

X
Y
45

90
+45

NIVEL
LUMBAR
Z

90

Esquema que muestra distintas orientaciones de las articulaciones

posteriores (Panjabi y White, 1980)

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11

Alineacin
El conocimiento de la anatoma es el primer paso en direccin a una mejor comprensin de
los problemas de la columna, exmenes de imagen y accesos quirrgicos. Comprender la
alineacin normal de la columna es un punto crtico en la planificacin y ejecucin de diversos
procedimientos quirrgicos.
El creciente inters en el perfil sagital deviene de la insatisfaccin con los resultados a largo
plazo de las correcciones quirrgicas, principalmente en la regin lumbar.

Balance coronal
Durante muchos aos, la evaluacin del plano coronal era considerada como la nica medida
relevante en el tratamiento de la escoliosis. Las implicancias clnicas del desequilibrio coronal
grave, principalmente en la columna torcica, son bien conocidas:
reduccin del rea para el pulmn y corazn, llevando tardamente a hipertensin pulmonar;
insuficiencia cardaca y respiratoria.
Estos fueron los principales objetivos de la correccin de la escoliosis en nios, adolescentes y
adultos. En la columna lumbar, las consecuencias de la progresin de curvas escoliticas no son
tan graves si se las compara con la columna torcica. En pacientes adultos, la presencia de listesis
lateral es una de las seales indicadoras de inestabilidad y riesgo de progresin de la deformidad.

Balance sagital
Observada en perfil, la postura erecta es representada por un conjunto de segmentos corporales
articulados: el tronco se articula con la pelvis, y esta con los miembros inferiores en la regin de
la cadera, visualizando una postura estable con el menor gasto de energa posible.
Las artrodesis de columna y la correccin de deformidades alteran significativamente la relacin
entre la cifosis torcica y la lordosis lumbar fisiolgica, generando problemas antes inexistentes:
flat back (o prdida de la lordosis lumbar);
descompensaciones de la transicin toracolumbar;
sobrecarga de discos intervertebrales de la transicin lumbosacra.
La evaluacin de los parmetros espinoplvicos sirve como base en la comprensin de los
procesos degenerativos lumbares y en la decisin teraputica.
Con el envejecimiento, existe una tendencia de la columna torcica a causar un desequilibrio en
cifosis.

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COLUMNA
NORMAL

COLUMNA
COMPENSADA

COLUMNA
DESCOMPENSADA

Progresin de la cifosis torcica

La columna lumbar, a travs de sus parmetros espinoplvicos, debe tener la capacidad de

compensar este desequilibrio y mantener a la columna en un eje correcto. Esta capacidad es
representada por los siguientes ndices:
angulacin sacra (SS, por sus siglas en ingls Sacral Slope) con relacin al eje horizontal;
inclinacin plvica (PT, por sus siglas en ingls Pelvic Tilt) con relacin al eje vertical;
lordosis lumbar;
incidencia plvica (PI, por sus siglas en ingls Pelvic Incidence).

VRL
SS

HRL

PT

PI

PI = SS + PT

SS
PT
PI
VRL
HRL

Angulacin sacra
Inclinacin plvica
Incidencia plvica
Vertical
Horizontal

La PI es un parmetro fijo que

obedece a la relacin PI = SS + PT.

Relaciones lumboplvicas en el plano sagital

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13

A medida que la cifosis torcica progresa, la compensacin lumbar produce una retroversin
plvica:
rotacin posterior de la pelvis sobre las cabezas femorales (aumento del PT);
verticalizacin del sacro (disminucin del SS);
rectificacin de la lordosis lumbar.

SS
SS
PT

PT

PI

PI

SS Angulacin sacra
PT Inclinacin plvica
PI Incidencia plvica

SITUACIN
NORMAL

RETROVERSIN
PELVIANA

Compensacin lumbosacroplvica

La relacin de la cifosis torcica con la lordosis lumbar permite una clasificacin en cuatro tipos,
segn Roussoly (Roussouly y Nnadi, 2010):

60:40

50:50

20:80

80:20

Tipo I
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14

Tipo II

Tipo III

Tipo IV

En los tipos 1 y 2 las curvas son ms rectificadas, generando mayor transmisin de cargas sobre los discos intervertebrales lumbares.
El tipo 3 presentara una distribucin ms homognea de las cargas sobre los elementos de la unidad vertebral funcional.
La curva tipo 4 presenta una transmisin de cargas ms importante sobre los elementos posteriores de la columna lumbar.
Tipos de alineacin en el plano sagital segn Roussoly (Roussouly y Nnadi, 2010)

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Lordosis
Tipo 1

El punto de inflexin es en L3-L4. El SS es menor que 35 y la PI es pequea.

El pice de lordosis lumbar es el centro de L5. Hay una orientacin ciftica
toracolumbar, con una curva ciftica larga y una curva lordtica corta (80:20).

Lordosis
Tipo 2

El punto de inflexin es ms alto (L1-L2). El SS es menor de 35 y la PI es

pequea. El pice de la lordosis lumbar es el centro de L4. La curva lordtica
es ms larga y la ciftica ms corta con relacin al tipo 1 (60:40 hipolordosis
e hipocifosis). A pesar de esta caracterstica de la curva lumbar, este segmento
presenta una apariencia de flat back .

Lordosis
Tipo 3

El punto de inflexin es en T12-L1. El SS est entre 35 y 45, con PI alta.

El pice de la lordosis est en la base de L4. Tanto la cifosis, como la lordosis
estn equilibradas (50:50) y la columna est bien balanceada.

Lordosis
Tipo 4

El punto de inflexin es en T9-T10. El SS es menor de 45 asociado a una

incidencia plvica alta. El pice de la lordosis est en la base de L3.
La curva lordtica es ms larga que la ciftica (20:80).

Equilibrio
El concepto de equilibrio de la columna debe ser considerado sobre los puntos de vista esttico y
dinmico, en los planos sagital y coronal. Este equilibrio est relacionado al consumo de energa
necesario para mantener la columna erecta.
La alineacin ideal en el plano coronal ocurre cuando el centro de gravedad est situado entre el
centro de ambas caderas. En el plano sagital, ocurre cuando est alineado verticalmente al centro
de las caderas.

Proteccin del sistema nervioso

Aunque la proteccin de la mdula espinal y races nerviosas sea crucial para la supervivencia,
poco es sabido sobre sus propiedades fsicas y biomecnicas.
Las estructuras nerviosas estn dentro de un estuche rgido que les proporciona la columna
vertebral: el conducto raqudeo y los agujeros de conjugacin.

La mdula est protegida y estabilizada por distintas estructuras blandas:

piamadre,
ligamento dentado,
espacios submenngeos con lquido cefalorraqudeo,
duramadre.
La curva de carga y deslizamiento de la mdula posee dos fases: una inicial donde se alcanza
un gran deslizamiento con pequeas fuerzas, y una segunda fase donde grandes fuerzas son
necesarias para producir pequeas deformaciones. Hay un cambio abrupto de una fase a otra.
Este comportamiento es cualitativamente anlogo al de los ligamentos.
La extrema movilidad de la mdula en la fase inicial es alcanzada por mecanismos de flexin y
extensin, muy parecidos al fuelle de un acorden.
A medida que el movimiento de la mdula va en direccin a una de sus posiciones extremas
(flexin o extensin), los pliegues se van deshaciendo, sin alterar el largo total de la mdula.

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15

Cuando la capacidad de extensin medular es excedida, entra en la segunda fase de la curva

de deslizamiento medular, donde hay deformacin y alargamiento global de la mdula.
FLEXIN

NEUTRO

EXTENSIN

EJE INSTANTNEO
DE ROTACIN

La variacin
en el largo
de la mdula
se presenta
acompaada
de variaciones
en el rea de
su seccin
transversal
que aumenta
sobre
compresin y
disminuye en
extensin.

EJE INSTANTNEO
DE ROTACIN

ZONA DE
DEFORMIDAD

ZONA DE DESDOBLAMIENTO
FLEXIN
COMPLETA
ZONA DE DEFORMIDAD
EXTENSIN
COMPLETA

Esquema de la plasticidad de la mdula espinal segn los movimientos (Panjabi y White, 1980)

El conducto vertebral en todos los segmentos

se alarga durante la flexin y se acorta en
extensin, en funcin de la posicin anterior
del eje de rotacin instantneo de la columna
vertebral. Los cambios en el conducto seo
son acompaados por cambios similares en la
mdula.
El mecanismo de flexin-extensin
medular es responsable del 70% al 75%
de la variacin del espacio ocupado por la
mdula en el conducto vertebral.
El resto de la variacin alcanzada en la
movilidad fisiolgica extrema es conseguido
por la deformacin elstica de la mdula.
Estos pliegues de la mdula pueden ser
vistos como una serie de protuberancias en
los exmenes radiolgicos contrastados.
La mdula est suspendida dentro de su
estuche dural por los ligamentos dentados,
con algn soporte adicional de las races
nerviosas.
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POSTERIOR
DURA
LIGAMENTOS DENTADOS

ANTERIOR

MDULA ESPINAL

LIGAMENTOS DENTADOS

TENSIN
AXIAL

TRANSVERSO

Esquema de la relacin entre la mdula espinal y los

ligamentos dentados (Panjabi y White, 1980)

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Durante la flexin completa, estas estructuras estn bajo tensin fisiolgica, pues estos ligamentos
estn inclinados caudolateralmente con relacin al eje de la mdula. El componente ligamentario
axial balancea la tensin en la mdula, reduciendo su magnitud. Por otro lado, el componente
transversal balancea unos a otros en pares para posicionar y anclar la mdula prxima al centro
del conducto. Esta posicin central en el conducto proporciona mxima proteccin contra el
impacto seo o el choque en situaciones de trauma.
En caso de compresin medular anterior, se puede realizar una laminectoma con el objetivo de
permitir que la mdula se mueva libremente hacia posterior, aliviando la presin anterior. Las
chances de xito son pocas por dos motivos:
Los ligamentos dentados ntegros se constituyen limitantes al desvo posterior de la mdula.
La mdula est bajo tensin en la flexin de la columna y es empujada anteriormente contra
el borde anterior del conducto vertebral. Esto es un punto clnico importante, pues se debe
descomprimir la mdula en el lugar de la compresin si la intencin es aliviar la fuente de
presin.

Sntesis: LAS FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La comprensin de las funciones de cada estructura de la columna es de suma importancia
para el diagnstico y definicin teraputica de las patologas quirrgicas.
Identificar los patrones de alineacin caractersticos de cada persona en los planos sagital y
coronal es fundamental. Definir la necesidad de conservarlos o corregirlos, mejora el resultado
funcional y esttico de las cirugas de la columna, adems de reducir la tasa de complicaciones
y reoperaciones.

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3. LOS PRINCIPIOS AOSPINE

Generalidades
El concepto de los principios AOSpine (AO) viene de una evolucin y adaptacin natural de los
principios AO desarrollados para el tratamiento de las fracturas.

Su objetivo es
servir como
pilar para el
razonamiento
respecto al
estudio y
tratamiento
adecuado
a seguir en
las distintas
patologas
raqudeas.

Principios en particular
Los siguientes conceptos son adaptados, con algunas variaciones, a diferentes grupos de
patologas:
Estabilidad

Patologa
traumtica

Patologa
degenerativa

Alineacin

Patologa
tumoral

Biologa

Deformidades

Funcin

Patologa
infecciosa

Enfermedades
metablicas,
inflamatorias
y genticas

Estabilidad
Cualquier desequilibrio anatmico o funcional, en articulaciones, discos o ligamentos causar un
fallo en el sistema, provocando inestabilidad en el segmento involucrado y repercusiones en los
segmentos adyacentes.
La estabilizacin de uno o ms segmentos vertebrales posibilita alcanzar un resultado teraputico
especfico.

La estabilidad es la interaccin correcta anatmica y fisiolgica de los segmentos mviles

vertebrales.

Alineacin
Se busca mantener el balance congruente de la columna en las tres dimensiones.
La necesidad de una fiel evaluacin de la alineacin vertebral es fundamental para la comprensin
y planificacin de las patologas y sus tratamientos.

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Los parmetros del balance frontal y sagital proporcionan la informacin correcta,

permitiendo un anlisis directo de la biomecnica vertebral en condiciones patolgicas y
postquirrgicas.

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Biologa
Se trata del conocimiento profundo sobre etiologa, patognesis, reparacin tisular y proteccin
neural.
Tanto la alineacin como la estabilidad contribuyen con la reparacin funcional correcta. Ante la
ausencia de uno u otra, se torna inviable el xito en el proceso de reparacin tisular.
La proteccin neural esttica est dada por el marco seo de las vrtebras en torno de la mdula.
La proteccin neural dinmica depende de conservar las propiedades biomecnicas de la mdula
y su continente. En especial, la pretensin del ligamento amarillo y la propiedad biomecnica de
la mdula similar al fuelle de un acorden.

El objetivo principal es aplicar los conceptos de etiopatogenia, reparacin de tejidos y

proteccin del neuroeje, en las distintas situaciones patolgicas.

Funcin
Se debe preservar o restablecer la funcin para evitar incapacidad residual y funcional.
La interaccin fisiolgica de todos los elementos permite que la columna vertebral ejerza con
xito sus funciones de sustentacin, movilidad y proteccin, de forma efectiva en las condiciones
normales, y an en situaciones extremas.

El objetivo es preservar o mejorar la movilidad vertebral as como la funcin neural.

Aplicacin clnica de los principios

A continuacin se presentan casos que tienen por objeto mostrar la aplicacin clnica de los
principios AOSpine en las diferentes entidades patolgicas.

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Patologa traumtica
CASO CLNICO
Paciente de 21 aos de edad, sin cuadro neurolgico, asistido en otro centro, con una
lesin traumtica toracolumbar por un accidente automovilstico. Se realiz en ese
momento una ciruga por abordaje posterior con un montaje corto desde T12 a L2 sin
soporte anterior.

Se evidencia
el fallo de la
osteosntesis
inicial.
1.

Radiografa de frente y perfil

Para solucionar
su situacin, se
decidi realizar un
nuevo abordaje
posterior, durante
el cual se le
extrajo material de
osteosntesis.
Se realiz tambin
osteotoma de
substraccin
pedicular en L1,
para corregir la
cifosis, y una
osteosntesis larga
desde T11 a L3 con
artrodesis.

Se evidencia
trauma en
regin
toracolumbar
(L1).
2.

Radiografa de control postcorreccin

Los principios AOSpine que se aplican en esta patologa son los siguientes:

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20

Principios

Patologa traumtica

Estabilidad

Aplicar los principios biomecnicos de fijacin externa e interna.

Alienacin

Prevenir o corregir la deformidad postraumtica.

Biologa

Conocer la evolucin natural de los traumas.

Proteger las estructuras neurales.
Obtener consolidacin de la fractura y rea de artrodesis.

Funcin

Preservar la mayor cantidad de segmentos mviles, siempre que sea posible.

Conservar o mejorar la funcin neurolgica.

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Patologa tumoral
CASO CLNICO
Paciente de 37 aos de edad, con una paresia derecha en los territorios C4 y C5, con
antecedente de cncer de mama.

En las radiografas, tomografa computada y resonancia magntica (RMN) se observa una

lesin destructiva en varias vrtebras cervicales, compatible con metstasis, mostrando
inestabilidad y compresin del neuroeje.

Se evidencian
lesiones cervicales
mltiples.
1.

Se observan lesiones lticas en varias vrtebras.

2.

Radiografa de perfil de columna cervical

Reconstruccin sagital y cortes axiales

de tomografa computada

Se realiz como tratamiento una

estabilizacin occipitotorcica.

Se observa
compresin
del neuroeje.
3.

Resonancia magntica,
secuencia T2, sagital, con
compresin del neuroeje
4.

Radiografa de control postoperatorio

Los principios AOSpine que se aplican en esta patologa son los siguientes:
Principios

Patologa tumoral

Estabilidad

Reconstruir inestabilidad tumoral patolgica.

Alienacin

Evitar/corregir deformidad patolgica.

Biologa

Intervenir clnica y quirrgicamente, dependiendo del tipo, grado y estadio tumoral.

Funcin

Ofrecer calidad de vida al paciente.

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Deformidad
CASO CLNICO
Paciente de 14 aos con escoliosis idioptica del adolescente. Las fotos clnicas
pretratamiento muestran un desequilibrio del tronco con una giba torcica derecha
importante en la maniobra de Adams.

Vista posterior.
1.

Maniobra de Adams.

Vista lateral.

Se muestra Risser IV, Lenke 1 A N.

2.

Aspecto clnico de la paciente

Espinografa de frente y perfil

Se realiz una correccin por abordaje anterior con una sntesis con tornillos pediculares entre
T4 y L1, logrando un correcto aspecto cosmtico y radiogrfico postoperatorio.

3.

Radiografas de control postoperatorio

4.

Aspecto clnico postoperatorio

Los principios AOSpine que se aplican en esta patologa son los siguientes:
Principios

Deformidad

Estabilidad

Evitar inestabilidad en las reas transicionales (craneocervical, cervicotorcica,

toracolumbar o lumbosacra).

Alienacin

Diferenciar deformidades equilibradas de las desequilibradas.

Buscar una alineacin congruente.

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Biologa

Tratar mediante etiologa, patognesis e historia natural.

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Funcin

Preservar segmentos mviles siempre que sea posible.

Preservar funcin neurolgica.

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Patologa degenerativa
CASO CLNICO
Paciente de 76 aos de edad, con una sintomatologa clara de claudicacin
neurognica a la marcha y ciatalgia bilateral.

Se observa una columna

lumbar artrsica con
lateroistesis L3/L4 (con
un disco de poca altura).
1.

Radiografas de frente y perfil de columna lumbosacra

Se observa
listesis L3/L4.
2.

Radiografas de perfil en flexin y extensin

Se le realiz liberacin y artrodesis

corta con sntesis pedicular L3-L4. Los
controles radiogrficos postoperatorios
muestran la sntesis L3-L4 con tornillos
pediculares e injerto intertransverso.

Se observa severa
estenosis L3-L4.
3.

Resonancia magntica, secuencia T2, sagital y axial

4.

Radiografas de control postoperatorio

Los principios AOSpine que se aplican en esta patologa son los siguientes:
Principios

Patologa degenerativa

Estabilidad

Identificar inestabilidad degenerativa.

Estabilizar solo los segmentos indispensables.

Alienacin

Identificar la necesidad de corregir deformidad degenerativa.

Buscar una alineacin congruente con la edad y patologa.

Biologa

Conocer la evolucin natural de los problemas.

Comprender la patognesis de la degeneracin vertebral.

Funcin

Preservar o mejorar movilidad y estado neurolgico.

Evaluar y comparar los resultados de las intervenciones.

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Patologa infecciosa
CASO CLNICO
Paciente de 74 aos de edad con dolor dorsolumbar de dos meses de evolucin y
examen neurolgico normal. La paciente presentaba un Parkinson como enfermedad
concomitante. En los estudios de imgenes (radiografas, tomografa computada y
RMN) se observ una lesin destructiva a nivel T10-T11. Una biopsia por puncin
determino una tuberculosis.

Se observa
compromiso del
disco T10-T11 con
destruccin de los
cuerpos T10 y T11.
1.

Radiografa de frente y perfil

Se evidencia
compromiso T10-T11.
2.

Tomografa computada, cortes axiales

y reconstruccin 2D

Se decidi realizar liberacin,

reconstruccin y sntesis anterior (T9 a
L1), asociadas a artrodesis instrumentada
posterior desde T8 a L1.

Se observa
destruccin de
T10 y T11 con
compresin
medular.
3.

Resonancia magntica, secuencia T2, sagital

4.

Radiografas de control postoperatorias

Los principios AOSpine que se aplican en esta patologa son los siguientes:

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Principios

Patologa infecciosa

Estabilidad

Fijar de forma externa o interna en casos de infeccin.

Alienacin

Conservar una alineacin adecuada y evitar la prdida de eje postinfeccin.

Biologa

Conocer la evolucin natural de las infecciones.

Ofrecer antibioticoterapia y soporte mdico adecuado.

Funcin

Preservar o mejorar la funcin neurolgica.

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24

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Patologa metablica, inflamatoria y gentica

CASO CLNICO
Paciente de 64 aos de edad ingres por emergencias con intenso dolor lumbar que
no responda al uso de medicamentos.

Se realiz una vertebroplastia

de ambas vrtebras.

Se observan aplastamientos de aspecto osteoportico en T7 y T11.

1.

Resonancia magntica, secuencias T1 y T2, sagital

Hubo una buena evolucin durante solo

dos das, momento en que comenz
nuevamente con dolores mecnicos
importantes que no podan ser controlados
con medicamentos. Este hecho se
interpret como un fallo mecnico en la
lesin inferior, por lo que se realiz una
artrodesis posterior con sntesis con tornillos
pediculares desde T9 a L1.

Se observa
cemento de
vertebroplastia
en T7 y T11.
2.

Tomografa computada, reconstruccin 2D

Hubo buena evolucin inmediata, pero,

al poco tiempo, el paciente consult
por dolor intenso en la parte alta de la
herida operatoria y deformidad en cifosis
al mismo nivel. Las radiografas y la
RMN mostraron una severa deformidad
en cifosis por encima de la zona
instrumentada, a nivel de T8.

Se observa artrodesis posterior desde T9 a L1.

3.

Radiografa de frente y perfil,

de control postoperatorio

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Se observa
lquido en el
espacio T8T9 y colapso
de ambas
vrtebras.

Se muestra la cifosis por encima de

la instrumentacin.
4.

Radiografas de perfil

5.

Resonancia magntica, secuencia T2

Se opt por hacer una prolongacin hacia arriba

con tornillos pediculares, finalizando con ganchos
supralaminares de proteccin.

Se observa
prolongacin de
la osteosntesis
6.

Radiografa de perfil postratamiento

Los principios AOSpine que se aplican en esta patologa son los siguientes:
Principios

Patologa metablica, inflamatoria y gentica

Estabilidad

Contener externamente o fijar internamente la columna con alteraciones metablicas,

inflamatorias y genticas.

Alienacin

Identificar deformidades asociadas con enfermedades metablicas, genticas e

inflamatorias.
Preservar o corregir la alineacin.

Biologa

Conocer la evolucin natural de las patologas.

Brindar terapias medicamentosas y refuerzo quirrgico.

Funcin

Ofrecer calidad de vida al paciente.

Preservar o mejorar movilidad y estado neurolgico.

Sntesis: LOS PRINCIPIOS AOSPINE

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26

El concepto de principios AOSpine cumple con los siguientes objetivos:

desarrollar un razonamiento lgico para el anlisis de los problemas de la columna vertebral;
facilitar y ordenar la planificacin del tratamiento de las patologas;
direccionar la formacin y educacin continuada de cirujanos de columna.

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BIBLIOGRAFA
Mac-Thiong, J. M. y Labelle, H. (2006)
A proposal for a surgical classification of
pediatric lumbosacral spondylolisthesis
based on current literature. Eur Spine J, 15,
14251435.
Marras, W. S. (2011) Biomechanics of spinal
motion segment. En: Herkowitz, H. N., Garfin,
S. R., Eismont, F. J., Bell, G. R., Balderston,
R. A. (Eds.) Rothman-Simeone, The Spine
(6 Ed.), (109-128). Philadelphia: Elsevier
Saunders.
Nachemson, A. y Morris, J. M. (1964) In
vivo measurementes of intradiscal pressure:
Discometry, a method for the determination of
pressure in the lower lumbar discs. J Bone Joint
Surg Am, 46, 1077-1092.

Provencher, M. T. y Abdu, W. A. (2000)

Historical Perspective - Giovani Alfonso
Borelli: Father of spinal biomechanichs.
Spine, 25(1), 131-136.
Roussouly, P., Gollogly S., Berthonnaud, E. y
Dimnet, J. (2005) Classification of the normal
variation in the sagital alignment of the
human lumbar spine and pelvis in standing
position. Spine, 30(3), 346-353.
Roussouly, P. y Nnadi, C. (2010) Sagittal plane
deformity: an overview of interpretation and
management. Eur Spine J, 19, 1824-1836.
Smith, T. J. y Fernie, G. R. (1991) Functional
Biomechanics of the Spine. Spine, 16(10),
1197-1203.

Panjabi, M. M. y White, A. A. (1976) The

basics kinematics of the human spine. Spine,
3(1), 12-20.

Vialle, E. y Vialle, L. R. (2005) Postura e

Equilbrio Sagital no Adolescente. Clnica
Ortopdica, 6(1), 45-48.

Panjabi, M. M. y White, A. A. (1980) Basic

Biomechanics of the Spine. Neurosurgery, 7(1),
76-93.

Wilke, H. J., Neef, P., Caimi, M.,

Hoogland, T. y Claes, L. E. (1999) New
in vivo measurements of pressures in the
intervertebral disc in daily life. Spine, 24(8),
755-762.

Pope, M. H. y Panjabi, M. (1983)

Biomechanical definitions of spinal instability.
Spine, 10(3), 255-256.
Pope, M. H. (2005) Giovani Alfonso Borelli
- The father of biomechanics. Spine, 30(20),
2350-2355.

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Coordinacin del proyecto

Nstor Fiore
Luciana Braga Garcia
Diseo instruccional y revisin pedaggica
Mara Alejandra Zangara
Mara Eugenia Bregliano
Proyecto y formateo grfico
Andr Secundino
Ilustraciones
Gustavo Francesconi

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