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III
INTRODUCCIN
La quimioprofilaxis consiste en la administracin de un antimicrobiano sin que existan
signos de infeccin, y se utiliza para obtener concentraciones tisulares de
antimicrobianos que impidan el desarrollo de aquella.1,2 La utilidad de la profilaxis
antibitica en ciruga ha sido demostrada en dismiles intervenciones. Se afirma que ha
salvado ms vidas que cualquier otro de los adelantos introducidos en la ciruga en los
ltimos 20 aos.3 Sus indicaciones, al no estar exentas de potenciales inconvenientes,
como la hipersensibilidad al frmaco y la facilitacin del desarrollo de resistencia
bacteriana, deben ser valoradas cuidadosamente por el mdico para mejorar la
relacin riesgo-beneficio.4
El objetivo principal de su aplicacin en ciruga es disminuir la incidencia de infeccin
posoperatoria, fundamentalmente de las heridas, y responde a principios generales
que consisten en evitar al mximo la contaminacin bacteriana, utilizar los antibiticos
idneos en el momento preciso y de forma adecuada. El debate actual se centra en el
empleo de distintas pautas antibiticas, por lo que es de gran importancia estructurar
de forma uniforme su protocolizacin, ya que el cumplimiento adecuado se asocia de
forma significativa a mayor eficacia del tratamiento quirrgico, disminucin de la
infeccin posoperatoria, menores estadas y bajos costos.5
Una vez aceptada la necesidad de esta intervencin teraputica es necesario contestar
una serie de interrogantes: qu antibitico se debe usar?, cundo se debe
administrar?, en qu dosis? y, con qu duracin?
En la seleccin del antimicrobiano se debe tener en cuenta el sitio anatmico de la
operacin y los agentes patgenos con mayores probabilidades de producir
infecciones.
Fue tambin objetivo de este trabajo disear un protocolo teraputico, basado en
evidencias cientficas, para el uso de antimicrobianos en pacientes con apendicitis
aguda, segn su estadio. Especficamente, se busc confeccionar un protocolo
teraputico que definiera la conducta a seguir segn el tipo de apendicitis aguda;
evaluar la relacin riesgo-beneficio de los tratamientos habituales y los de los descritos
en el protocolo confeccionado, y determinar la relacin costo-beneficio de los
tratamientos habituales y los de los descritos en el protocolo confeccionado. Fue un
objetivo colateral el identificar los microorganismos presentes en la sepsis
posoperatoria de los pacientes estudiados, establecer sus patrones de resistencia y
correlacionarlos con el tratamiento antimicrobiano indicado.
MTODOS
Se realiz un estudio de tipo indicacin-prescripcin, con elementos de consecuencias
prcticas y un grupo de intervencin para el que se seleccionaron todos los pacientes
con diagnstico de apendicitis aguda e intervenidos quirrgicamente en el Instituto
Superior de Medicina Militar Dr. Luis Daz Soto y el Hospital Nacional de Reclusos. A
partir de las historias clnicas que se revisaron se identific el establecimiento o no de
una teraputica con antimicrobianos para la profilaxis de la infeccin posoperatoria.
Adems del sexo y la edad, se recogieron las variables siguientes:
Administracin de profilaxis preoperatoria.
Antibitico prescrito.
Dosis.
Tratamiento postoperatorio.
Frmaco(s) usado(s).
Dosis.
Intervalo.
Duracin de su administracin.
Se consider que el paciente tena una apendicitis aguda cuando fue diagnosticada por
el cirujano en el acto operatorio y se clasific en catarral, flemonosa, gangrenosa y
perforada, segn la observacin macroscpica del rgano.
La enfermedad se clasific clnicamente en apendicitis aguda no complicada -que
incluy el estadio catarral y flemonoso- y en apendicitis aguda complicada, que
comprendi la apendicitis gangrenosa y la perforada. Esta ltima se subdividi en
apendicitis con peritonitis local o difusa, como sugiere la mayora de los textos
consultados.
La profilaxis antibitica usada en la apendicitis aguda no complicada consisti en el uso
de metronidazol en dosis de 500 mg por va intravenosa, 30 min antes de la
intervencin o en la induccin anestsica, y se continu con 5 dosis similares cada 8 h,
en el posoperatorio.
En el caso de la apendicitis aguda complicada se aplic el tratamiento siguiente:
Gangrenosa: metronidazol 500 mg i.v. 30 min antes del acto quirrgico o en la
induccin anestsica, aadiendo un aminoglucsido en dosis habitual durante el
posoperatorio inmediato y manteniendo el tratamiento con ambos antibiticos
durante 5 a 7 das.
Catarral
Flemonosa
Gangrenosa
Perforada
Total
Control
60
46
110
Experimental
58
42
105
118
88
215
Total
Sin sepsis
Sepsis
Total
Control
83
27
110
Experimental
96
105
179
36
215
Total
Sin sepsis
Sepsis
Total
Control
82
24
106
Experimental
93
100
175
31
206
Total
DISCUSIN
La utilizacin de antibioticoterapia preoperatoria disminuye la aparicin de sepsis de la
herida quirrgica e intraabdominal en intervenciones urgentes como la
apendicectoma, donde existe proliferacin bacteriana proporcional al estadio
evolutivo.6 Tambin se emplea en otras intervenciones electivas donde se hace
apertura controlada de una cavidad, como la histerectoma abdominal, donde tambin
se aplica esta variante de tratamiento y se obtienen resultados satisfactorios. 6
La cefazolina y el metronidazol son los antimicrobianos ms utilizados en esta
modalidad de tratamiento. Su amplio espectro antimicrobiano y su rpido inicio de
accin, as como su bajo coste econmico los colocan como los medicamentos ms
eficaces e ideales para estos fines.7 Algunos autores, como Fukatsu, citan la ceftriaxona
como antibitico de eleccin en este tipo de tratamiento en las intervenciones
quirrgicas del colon.8
La existencia de menos apendicitis no complicadas que complicadas en la muestra
coincidi con bibliografas mdicas revisadas, que documentan cifras similares a las del
presente estudio. Adems, se cita igual correspondencia de mayor incidencia de sepsis
posoperatoria en los pacientes que no reciben antibioticoterapia antes de la
intervencin.9,10.
Algunos autores, como Scher, son del criterio de agregar un tercer antimicrobiano en
los pacientes con apendicitis complicada, gangrenosa y perforada, pues se considera la
primera como tal por las microperforaciones que existen en el rgano afecto en ese
estadio evolutivo de la enfermedad.10,11
La disminucin de la estada hospitalaria, y con ella del coste econmico para el
paciente y la institucin, tras el uso de antibioticoterapia preoperatoria, fueron
aspectos que arroj el estudio. Otros trabajos muestran resultados similares. 10
En sntesis, el uso racional de la teraputica antimicrobiana en la profilaxis de la
infeccin del sitio operatorio, basado en evidencia cientfica, reduce la incidencia de
sepsis de la herida quirrgica. El empleo de la quimioprofilaxis basado en protocolos de
tratamiento diseados teniendo en cuenta un uso racional y una conducta homognea,
tiene una favorable relacin costo-beneficio y disminuye el costo intangible para el
paciente. El empleo de la antibioticoterapia perioperatoria no ofrece riesgos para los
pacientes y propicia mejores resultados en la intervencin.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Gir A, Ferrer M, Cueto A. Tratado de Ciruga Espaol. 5ta Ed. Barcelona: MassonSalvat; 1996. Pp. 1065-87.
2. Wenzel RP. Epidemiology of hospital acquired infections. En: Ballows: Manual of
clinical microbiology. 6ta Ed. Washington DC: American Society of Microbiology; 1996.
Pp. 147-50.
INVESTIGACIN REVELA QUE TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS PUEDE SER LA MEJOR
ESTRATEGIA PARA APENDICITIS
La apendicectoma ha sido el tratamiento estndar para la apendicitis aguda durante
ms de un siglo. Aunque es una ciruga generalmente bien tolerada, se trata de una
ciruga mayor y puede asociarse con complicaciones postoperatorias. Cada vez hay
ms evidencias que apoyan el uso de antibiticos en lugar de la ciruga para el
tratamiento de pacientes con apendicitis aguda no complicada.
Lo que ahora ha hecho el equipo de Paulina Salminen, del hospital Universitario de
Turku (Finlandia), es tratar de verificar la eficacia de los antibiticos en casos
seleccionados. Para ello asignaron al azar a 530 pacientes con apendicitis aguda no