Manejo Del Sangrado y La Coagulación en La Práctica Clínica. Evaluación de La Evidencia y Recomendaciones Mediante Estrategia GRADE. Primera Reunión de Expertos

+Model
ACCI-72; No. of Pages 23
ARTICLE IN PRESS
Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci
REVISIN
Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica

clnica. Evaluacin de la evidencia y recomendaciones
mediante estrategia GRADE. Primera reunin
de expertos
Guillermo Ortiz Ruz a , Fredy Ariza Cadena b , Alexander Trujillo c ,
Alejandro Bejarano b , Juan Manuel Gutirrez d , Kenny Glves e , Luis Felipe Duque f
y Manuel Garay Fernndez g,
a
Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara, Bogot, Colombia

Fundacin Valle de Lili, Cali, Colombia
c
Clnica San Martn, Manizales, Colombia
d
Urgencias, Clnica Reina Sofa, Bogot, Colombia
e
Hospital Pablo Tobn Uribe, Medelln, Colombia
f
Hospital San Juan de Dios, Medelln, Colombia
g
Hospital Santa Clara, Bogot, Colombia
b
Recibido el 24 de febrero de 2016; aceptado el 6 de abril de 2016
PALABRAS CLAVE
Sangrado;
Anticoagulantes;
Pruebas de
coagulacin;
Warfarina;
Anticoagulacin;
Trauma;
Ciruga
Resumen Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado no controlado ocupan una

variada gama de presentaciones, siendo una causa importante de complicaciones y mortalidad
en trauma, en ciruga mayor y en el uso de medicamentos anticoagulantes. En el escenario de sangrado activo, la diferenciacin entre sangrado mecnico y las alteraciones de los
componentes de la hemostasia requiere, adems de un amplio sentido clnico, pruebas que permitan detectar rpidamente y de la manera ms precisa estos cambios. Adems, un adecuado
tratamiento puede ayudar a mejorar los desenlaces clnicos.
El documento de consenso busca evaluar la evidencia cientca existente y, por medio preguntas clnicas con la estrategia PICO, dar respuesta y recomendaciones basadas en la estrategia
GRADE.
2016 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: mandres80@hotmail.com (M. Garay Fernndez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.04.001
0122-7262/ 2016 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
Cmo citar este artculo: Ortiz Ruz G, et al. Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica clnica. Evaluacin de
la evidencia y recomendaciones mediante estrategia GRADE. Primera reunin de expertos. Acta Colomb Cuid Intensivo.
2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2016.04.001
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ARTICLE IN PRESS
G. Ortiz Ruz et al.
KEYWORDS
Bleeding;
Anticoagulants;
Coagulation tests;
Warfarin;
Anticoagulation;
Trauma;
Surgery
Bleeding and coagulation management in clinical practice. Evaluation of the evidence

and recommendations using GRADE strategy. First expert meeting
Abstract Alterations in haemostasis associated with uncontrolled bleeding occur in a wide
range of situations, and are a major cause of complications and mortality in trauma, major
surgery, and the use of anticoagulant medications. In the case of active bleeding, the differentiation between bleeding and mechanical alterations of the components of haemostasis also
requires extensive clinical suspicion, as well as tests to rapidly and accurately detect these
changes. Furthermore, appropriate therapy may help improve clinical outcomes.
The consensus document aims to assess the scientic evidence and clinical questions using
the PICO strategy and gives responses and recommendations based on the GRADE approach.
2016 Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
Espaa, S.L.U. All rights reserved.
Introduccin
Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado
no controlado ocupan un variado grupo de presentaciones,
siendo una causa importante de complicaciones y mortalidad
en trauma, en ciruga mayor y en el uso de medicamentos
anticoagulantes. Aproximadamente el 1,5% de la poblacin
mundial es tratada con antagonistas de la vitamina K (AVK),
siendo el sangrado la principal complicacin asociada al tratamiento tanto en el contexto de trauma o ciruga como el
sangrado espontneo. Cada a
no un paciente anticoagulado
tiene un riesgo de hasta un 5% de presentar algn sangrado,
y del 1% de que el sangrado sea un sangrado mayor, siendo
letal una cuarta parte de estos. La aproximacin clnica adecuada busca ofrecer a este grupo de pacientes el mejor
tratamiento disponible. El objetivo de este documento es
ofrecer un anlisis basado, mediante el uso de la estrategia
GRADE, en la evidencia que soporta el manejo de pacientes
con sangrado en diferentes escenarios clnicos: sangrado en
trauma, ciruga y anticoagulacin oral.
Metodologa
La metodologa implementada para la revisin de la evidencia busca evaluar si las intervenciones derivan en mejora
clnica de pacientes que sufren de sangrado, razn por la
cual se realiz la evaluacin razonable de los benecios y
los riesgos, logrando denir que dicha intervencin resulta
sucientemente favorable para merecer su aplicacin. Se
asignaron los temas a los autores mediante la elaboracin
de preguntas con la estrategia PICO1 , por medio de la
cual se incluye lo relacionado al Paciente, la Intervencin,
la Comparacin y Outcomes (resultados). Cada uno de
los autores recibi informacin cientca derivada de
bsquedas en la literatura, con trminos de bsqueda,
en bases de datos como Medline, Embase, Cochrane. La
informacin incluida fue la publicada en la literatura hasta
febrero de 2015. Los trminos Mesh utilizados fueron:
Blood Component Transfusion/adverse effects [Mesh]
OR Blood Component Transfusion/contraindications
[Mesh] OR Blood Component Transfusion/economics
[Mesh] OR Blood Component Transfusion/epidemiology
[Mesh] OR Blood Component Transfusion/methods [Mesh]

OR Blood Component Transfusion/mortality [Mesh] OR
Blood Component Transfusion/therapeutic use [Mesh]
OR Blood Component Transfusion/therapy [Mesh] OR
Blood Component Transfusion/trends [Mesh] OR Blood
Component Transfusion/utilization. Hemorrhage/blood
supply [Mesh] OR Hemorrhage/drug effects [Mesh] OR
Hemorrhage/drug therapy [Mesh] OR Hemorrhage/
therapy.
Los conceptos de calidad (nivel) de la evidencia y fuerza
(grado) de la recomendacin constituyen un parmetro til
al momento de tomar decisiones clnicas de forma estandarizada, determinado su validez.
Acerca de la metodologa utilizada para la evaluacin
de la evidencia se eligi la estrategia GRADE2 , dado que
esta ofrece ventajas: 1) separacin entre la calidad de la
evidencia y el grado de recomendacin; 2) criterios explcitos y comprensivos para bajar o subir la puntuacin de la
calidad de la evidencia; 3) proceso transparente de traslado
de la evidencia a las recomendaciones; 4) reconocimiento
explcito de valores y preferencias, y 5) clasicacin clara
y pragmtica de las recomendaciones en fuertes (Recomendacin) o dbiles (Sugerencia) soportadas por una evidencia
de calidad alta (A), moderada (B) o baja/muy baja (C), que
facilita su interpretacin por clnicos, pacientes y proveedores de servicios de salud, as como su utilizacin en el
desarrollo de guas de prctica clnica (tabla 1).
Fisiologa de la coagulacin
El nuevo concepto de la cascada de coagulacin presenta la
formacin de brina como resultado conjunto de 2 procesos:
coagulacin (representado por la trombina) y actividad de la
plaqueta, que mutuamente se complementan4 . Esta teora
se basa en un modelo celular que identica a las membranas de las clulas receptoras del factor tisular (FT) y las
plaquetas como los lugares donde tiene lugar la activacin
de los factores de coagulacin5 . Esta nueva forma de orientar la cascada de coagulacin enfatiza la interaccin entre
los factores solubles y las supercies celulares y considera
las clulas como elementos esenciales capaces de dirigir el
proceso hemosttico6 . Tambin resalta la importancia del
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Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica clnica

Tabla 1
Graduacin de la evidencia incluida segn escala GRADE2
Grado de recomendacin
Calidad riesgo/benecio
Calidad de la evidencia
Implicaciones
1A
Fuertemente recomendado/Evidencia
de alta calidad
Los benecios
sobrepasan o tienen un
peso mayor que los
riesgos, costos
y viceversa
Fuertemente
recomendado; es
aplicable a la mayora
de los pacientes en la
mayora de las
situaciones
1B
de moderada calidad
Los benecios
sobrepasan o tienen un
peso mayor que los
riesgos y costos
1C
de baja calidad
Los benecios pareceran

sobrepasar o pesar ms
que el riesgo y costos
2A
Se sugiere/Evidencia
de alta calidad
Los benecios estn

cerca de ser equilibrados
con los riesgo y costos
2B
de moderada calidad
Los benecios estn

con los riesgos y sus
costos, incertidumbre de
los estimados de riesgo,
benecio y costos
2C
de baja calidad
Incertidumbre en los
estimados de benecios,
riesgos y costos. Los
costos pueden estar
con los riesgos y costos
Estudios clnicos
aleatorizados,
multicntricos. Es poco
probable que
investigaciones futuras
cambien la valoracin
de riesgo/benecio
Evidencia proveniente
de estudios controlados,
aleatorizados con
limitaciones importantes
(resultados
inconsistentes, fallas
metodolgicas) o fuerte
evidencia de algn otro
tipo
Evidencia de estudios
observacionales,
experiencia clnica no
sistemtica, o de
estudios controlados
aleatorizados con serias
fallas. Efecto estimado
incierto
Evidencia consistente en
estudios bien realizados,
aleatorizados o
evidencia abrumadora
de algn otro tipo. Es
poco probable que
cambien la conanza en
la valoracin del
riesgo/benecio
controlados,
aleatorizados con
limitaciones importantes
o fuerte evidencia de
algn otro tipo. Es
probable que
tengan impacto en la
conanza del estimado
riesgo benecio
observacionales,
experiencia clnica no
sistemtica o de estudios
aleatorizados con
limitaciones
metodolgicas.
Cualquier efecto
estimado es incierto
Fuertemente
recomendado,
probabilidad de aplicarlo
a la mayora de los
pacientes
Recomendacin
relativamente fuerte,
puede cambiar cuando
exista evidencia de
mejor calidad disponible
Recomendacin dbil, se
sugiere su
implementacin. Puede
diferir con mejores
acciones dependiendo de
las circunstancias, de los
pacientes o de los
valores sociales
Se sugiere su
implementacin.
Enfoques alternativos
pueden ser mejores para
ciertos pacientes bajo
determinadas
circunstancias
Recomendacin muy
dbil; se recomiendan,
sin embargo,
alternativas que pueden
ser igualmente
razonables
Adaptado de Munive et al.3 .
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G. Ortiz Ruz et al.

Tabla 2
Farmacocintica de los frmacos anticoagulantes orales
Medicamento
Warfarina
Heparina
Heparinas de bajo peso molecular
Dabigatrn
Rivaroxabn
Apixabn
Prueba de coagulacin
TP (s)
TTP (s)
TT (s)
Fibringeno (mg/dl)
DD (ng/ml)
/No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
complejo FT/FVIIa en la fase de activacin del sistema y

considera que la coagulacin sucede en 3 fases que ocurren
en distintas supercies celulares y de manera simultnea:
iniciacin, amplicacin y propagacin7 . Otro proceso fundamental de la coagulacin es la brinlisis, cuya funcin es
eliminar los cogulos de brina durante el proceso de cicatrizacin, as como remover los cogulos intravasculares para
impedir la trombosis8 .
Con respecto a las pruebas clsicas de coagulacin, es
necesario mencionar que hoy en da siguen siendo de utilidad tanto para estudiar el paciente con sangrado as como
para monitorizar algunos anticoagulantes (p. ej., warfarina,
heparina). La prolongacin de estas pruebas permite direccionar el estudio de un paciente con trastorno hemorrgico.
En caso de encontrar un alargamiento del PTT es necesario
descartar una deciencia de los factores de la va intrnseca
(ciningeno de alto peso molecular [HMWK], precalicrena
[PK], XII, XI, IX, VIII) y de la va comn (X, V, II y I); si el
PT se encuentra prolongado se debe descartar un dcit de
factores de la va extrnseca (VII) y de la va comn (X, V,
II y I), y en caso de encontrar el tiempo de trombina (TT)
alterado hay que sospechar una alteracin del bringeno
(cuantitativa o cualitativa)9 .
Con respecto al uso de frmacos anticoagulantes, los
AVK han sido por muchos a
nos el pilar del tratamiento
anticoagulante oral, siendo ampliamente utilizados en la
prevencin y el tratamiento de la enfermedad tromboemblica arterial y venosa. Aunque son frmacos de elevada
ecacia para el tratamiento y la prevencin de eventos
tromboemblicos, tienen una serie de propiedades farmacolgicas desfavorables, tales como una estrecha ventana
teraputica, numerosas interferencias tanto farmacolgicas
como dietticas, gran variabilidad inter e intrasujeto y la
necesidad de realizar controles de laboratorio peridicos10 .
En los ltimos a
nos los anticoagulantes orales de accin
directa o blanco especco (dabigatrn, rivaroxabn y apixabn) han sido aprobados para el manejo y la prevencin
de la enfermedad tromboemblica venosa. Estos frmacos
inhiben de manera especca un solo factor de la coagulacin y proporcionan opciones adicionales para prevenir
el tromboembolismo venoso en pacientes despus de la
ciruga ortopdica o de ictus en pacientes con brilacin
auricular11 .
Los anticoagulantes de accin directa tienen las siguientes ventajas12 :
Efecto anticoagulante directo: bloqueo del centro activo
del factor-Xa o de la trombina (IIa).
Efecto rpido y predecible (dosis-dependiente).

Buena biodisponibilidad por va oral.
Amplio margen teraputico.
No requieren controles de laboratorio para el ajuste de la
dosis.
Escasas interacciones medicamentosas.
Ausencia de interferencia de la dieta.
Existen algunas circunstancias que diferencian el manejo
de los anticoagulantes de accin directa y los AVK (warfarina
y acenocumarol): la falta de correlacin entre las pruebas
de coagulacin habitualmente disponibles en la clnica (INR,
TP, TTP) y el riesgo hemorrgico, y la falta de antdotos especcos para revertir el efecto de los nuevos frmacos13 . En
la tabla 2 se observan los efectos de los anticoagulantes
sobre las pruebas de coagulacin, y en la tabla 3 se listan los anticoagulantes orales con sus caractersticas ms
importantes.
Aproximacin clnica y siolgica a la

coagulopata
Cul es la utilidad de las pruebas viscoelsticas
para valoracin de la hemostasia en las decisiones
teraputicas en pacientes con sangrado en ciruga?
Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado no
controlado ocupan una variada gama de presentaciones,
siendo una causa importante de complicaciones y mortalidad en trauma y ciruga mayor. En el escenario de sangrado
activo, la diferenciacin entre sangrado mecnico y las alteraciones de los componentes de la hemostasia requiere,
adems del criterio clnico, pruebas que permitan detectar rpidamente y de la manera ms precisa estos cambios.
Actualmente, para la valoracin y el tratamiento de estas
condiciones en pacientes crticos de trauma y sangrado
mayor, las pruebas de uso rutinario en clnica, como el
tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina
activada (TTPa) continan siendo ampliamente utilizadas.
Se ha encontrado que valores de international normalizated ratio (INR) por encima de 1,5 en pacientes de trauma se
asocian de manera signicativa con morbimortalidad intrahospitalaria y malos desenlaces14 .
Sin embargo, al hablar de hipocoagulabilidad durante
el sangrado mayor en el paciente crtico nos encontramos
con que existen fenmenos tempranos que ocurren incluso
antes de que se evidencie una alteracin de los factores que
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Tabla 3
Resumen del efecto de los anticoagulantes en los ensayos de coagulacin de rutina
Blanco especco (factor

de la coagulacin)
Warfarina
FII, VII, IX, X
Dabigatrn
Trombina (FIIa)
Rivaroxabn
Factor Xa
Apixabn
Factor Xa
Tiempo [conc. mx.]

Vida media
3-4 das
40 h
2h
14-17 h
3h
8-15 h
Monitorizacin
Ajuste dosis:
PT-INR
Una/da
CYP450
Renal (inactivo)
Vitamina K, CCP,
PFC
No necesaria
2,5-4 h
5-9 h sanos, 9-13 h
ancianos
No necesaria
Una/da
CYP3A4
66% renal
No antdoto
CCP, FVIIa
recombinante
Dos/da
CYP3A4
25% renal
No antdoto, CCP,
FVIIa
recombinante
Administracin
Metabolismo citocromo
Eliminacin
Antdoto o tratamiento
en hemorragia
Una o dos/da
No
80% renal
No antdoto
No necesaria
CCP: concentrado de complejo de protrombina; FVIIa: factor VII recombinante activado; PFC: plasma fresco congelado.
intervienen en la generacin de trombina, sustrato fundamental para la formacin de un cogulo funcional. Hasta
un 45% de los pacientes admitidos con trauma penetrante
y un 60% con trauma cerrado mayor expresan alteraciones
severas en los niveles de bringeno derivadas principalmente de la activacin del sistema de protena C activada
que resulta en un dcit en la modulacin de los mecanismos de brinlisis e inactivacin de factores especcos
(V y VIII)15 . Lo anterior conduce a consumo temprano y
masivo de los niveles de bringeno y, en una proporcin
menor, a disfuncin y consumo plaquetario. Ante este cuestionamiento, se ha presumido que las pruebas viscoelsticas
podran tener un mejor poder discriminativo que las pruebas convencionales en estas condiciones potencialmente
mortales.
Varios estudios de moderada calidad metodolgica han
comparado el poder de las pruebas viscoelsticas para
valoracin de la hemostasia (PVVH) con el de las pruebas convencionales en pacientes de trauma. Kaufmann
et al.16 y posteriormente Doran et al.17 encontraron que
tanto el tromboelastograma (TEG) como tromboelastometra rotacional (ROTEM) fueron superiores a las pruebas
convencionales en su capacidad para detectar hipocoagulabilidad (85% vs. 20% y 64% vs. 10%, respectivamente) en
pacientes de trauma. Estos hallazgos fueron corroborados
por un estudio posterior que mostr una sensibilidad de
ROTEM entre 87-91% para detectar coagulopata en trauma
y una especicidad de 85-99%, en especial del componente denominado mxima formacin del cogulo (MCF,
correspondiente a la amplitud mxima [MA] de TEG) y una
correspondencia de TEG y ROTEM con los niveles de bringeno srico y la presencia de hiperbrinlisis (AUC: 0;88;
IC 95%: 0,7-0,9)18-21 . Sin embargo, al comparar otros componentes de la curva TEG, el tiempo R mostr una peor
correlacin que el INR > 1,5 con coagulopata asociada a
trauma (sensibilidad 35%, especicidad 90%)16 . Un estudio
reciente que intent solucionar algunos problemas metodolgicos encontr que ROTEM mostr menos falsos positivos
que PT con una correlacin signicativa entre coagulopata y
los componentes A5 , FIBTEM y MCF de la prueba (sensibilidad
77%; especicidad 87%)22 .
Al buscar estudios que analizaran el poder de las subpruebas de TEG y ROTEM y su superioridad sobre la prueba
estndar, un estudio de cohortes prospectivo realizado en

2013 mostr una buena correlacin de rapid-TEG para
detectar hipocoagulabilidad pero no para la deteccin de
brinlisis23 . Por otra parte, subpruebas como el bringeno funcional (TEG) y FIB-TEM han mostrado superioridad
al compararse con TEG convencional e IN-TEM en su capacidad para detectar hipo e hipercoagulabilidad24 . En resumen,
tanto TEG como ROTEM han mostrado superioridad en su
poder para detectar hipo e hipercoagulabilidad en pacientes de sangrado mayor asociado a trauma y ciruga mayor
cuando estas se comparan con las pruebas convencionales (PT y TTPa), pero an se requieren estudios de mejor
calidad que controlen las limitaciones de dise
no de estos
trabajos. Sin lugar a dudas, tanto PT como TTPa distan de
ser adecuadas para detectar tempranamente la presencia de
alteraciones hemostticas durante la atencin de pacientes
quirrgicos.
Recomendacin
Las PVVH (PVVH:TEG ; ROTEM ) pueden ser superiores a las
pruebas convencionales (PT; TTPa) en la deteccin temprana
y la terapia dirigida de trastornos relacionados con hipo
e hipercoagulabilidad, disfuncin plaquetaria y fenmenos
asociados a consumo de bringeno en pacientes crticos de
ciruga y trauma (2 B).
Puede el clnico, a travs de las pruebas

viscoelsticas para valoracin de la hemostasia,
guiar la terapia hemosttica o el abordaje
teraputico de los pacientes con sangrado?
Aunque la heterogeneidad de los estudios sobre esta recomendacin es amplia, las PVVH han sido estudiadas con
respecto a su capacidad para dirigir la terapia hemosttica restitutiva. Clsicamente se han estudiado dentro de
la aplicacin de protocolos de manejo, en donde se ha mostrado una reduccin en el uso de plasma fresco (RR = 0,74;
IC 95%: 0,45-0,92), con una reduccin signicativa sobre la
estancia hospitalaria25 . Se ha encontrado que MCF (reduced
clot rmness), junto con valores de hemoglobina previos de
< 10 g/dl, funcionaron como predictores independientes de
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G. Ortiz Ruz et al.
transfusin masiva (AUC ROC 0,831; IC 95%: 0,719-0,942)26 .

Recientemente se ha encontrado que el verdadero impacto
de estos dispositivos durante ciruga mayor y trauma se
da en sujetos con grados severos de sangrado, y que al
menos en ciruga cardiaca, en trminos globales su impacto
sobre la disminucin de unidades transfundidas pareciera
no ser tan importante como se pensaba cuando se analizaron de manera individual27,28 . La verdadera superioridad
de la PVVH sobre las pruebas convencionales radica en su
capacidad para hacer parte un algoritmo estructurado para
guiar la terapia transfusional hacia una mayor utilizacin de
bringeno y estrategias no transfusionales valiosas como
los concentrados de complejos protrombnicos en pacientes de trauma y de ciruga con una potencial reduccin en
la cantidad de transfusiones alognicas (52,5% vs. 42,2%;
p < 0,001)29,30 .
y glbulos rojos empaquetados. Esta ltima se asoci independientemente con una mayor supervivencia, ayudando a
impulsar este protocolo en el entorno civil37 . La mayora
de las guas recomiendan la transfusin de PFC como tratamiento de primera lnea, mientras que el Grupo de Trabajo
de Austria sobre el manejo de la coagulacin y la Sociedad
Austraca de Anestesia, Reanimacin y Cuidados Intensivos
favorecen en primera lnea el uso inicial de concentrados
de factores de coagulacin en la hemorragia grave38 . Ahora,
en la hemorragia masiva por politraumatismo, la transfusin inmediata y agresiva de PFC en comparacin con la
reanimacin con cristaloides y transfusin tarda de PFC
ha demostrado que mejora la supervivencia, pero tambin
aumenta la incidencia de infecciones, as como las complicaciones cardiopulmonares39 .
Recomendacin
Las PVVH pueden optimizar los abordajes transfusionales y
guiar la terapia hemosttica en pacientes quirrgicos con
sangrado mayor por trauma y ciruga mayor cuando forman
parte de algoritmos institucionales de manejo (1 C).
Enfoque de la coagulopata y tratamiento

del sangrado asociado al trauma
El trauma es uno de los principales problemas de salud
que enfrenta la sociedad moderna, lo que resulta en la
muerte anual de ms de 5 millones de personas en todo
el mundo, y se espera que esta cifra aumente a ms de
8 millones en 202031 . Es la principal causa de muerte prevenible, alcanzando una mortalidad entre el 30 y el 40%,
y de estas muertes, del 33 al 56% se producen en la fase
prehospitalaria32 .
La coagulopata inducida por trauma (CIT) tiene etiologa multifactorial que se relaciona con la prdida de sangre,
incluido el consumo de factores de coagulacin, plaquetas
y hemodilucin. Adems, la hiperbrinlisis, la disminucin
de la temperatura y la acidosis metablica afectan al sistema de coagulacin. La CIT est presente en el 20 al 30%
de los pacientes con lesiones graves a su llegada al servicio
de urgencias33 . En la actualidad no existe consenso sobre
la denicin de hemorragia masiva o transfusin masiva. En
general, una prdida del 100% o ms del volumen de sangre dentro de las 24 h, del 50% o ms a menos de 3 h, o
de 150 ml/min o 1-5 ml por minuto por kilogramo durante
20 min, se considera hemorragia masiva34 .
La causa principal de la lesin cerebral en pacientes con
anticoagulantes orales que inducen hemorragia intracraneal
(HIC) es la disrupcin mecnica directa del tejido cerebral;
el da
no ocurre por la intervencin de metaloproteinasas de
la matriz, glutamato, citoquinas, hierro y la toxicidad qumica de productos tales como la trombina, que son liberados
del cogulo35 . Como la HIC puede desarrollarse y progresar
rpidamente, la reversin oportuna y rpida de los AVK con
la correccin del INR es fundamental para el tratamiento en
pacientes con trauma36 .
En el trauma militar, una de las estrategias en el tratamiento del shock hemorrgico es la reanimacin hdrica y la
reanimacin hemosttica con plasma fresco congelado (PFC)
Cul es la utilidad del cido tranexmico en el

manejo del sangrado de pacientes con trauma?
El cido tranexmico (ATX) es un anlogo de la lisina que
inhibe directamente la activacin del plasmingeno y la
actividad de la plasmina. Esta accin evita la ruptura del
cogulo en lugar de promover la formacin de nuevos cogulos. Es un antibrinoltico potente que con seguridad se
ha utilizado desde la dcada de 1960 y aproximadamente
ha mostrado una reduccin hasta del 30% de las necesidades
de transfusin40 . En un gran estudio prospectivo aleatorizado (CRASH-2), con una dosis de carga de 1 g durante
10 min y posteriormente continuando 1 g en infusin continua durante 8 h, demostr reduccin signicativa de la
tasa de mortalidad (14,5% vs 16%; RR 0,91; IC 95%: 0,850,97; p = 0,0035) y del riesgo de muerte por sangrado (4,9%
vs 5,7%; RR 0,85; IC 95%: 0,76-0,96; p = 0,0077) comparando
con el placebo, sin aumentar el riesgo de complicaciones
vasculares ni tromboemblicas. El nuevo anlisis de los datos
demostr que si el tratamiento se administra de manera
precoz (< 1 h) se reduce signicativamente el riesgo de sangrado (ATX 5,3% vs placebo 7,7%; RR 0,68; IC 95%: 0,57-0,82;
p < 0,0001), y entre 1 y 3 h tambin reduce el riesgo de
muerte por sangrado (4,8% vs. 6,1%; RR 0,79; IC 95%: 0,640,97; p = 0,03). Sin embargo, el tratamiento tardo (> 3 h)
de ATX se asoci signicativamente con una mayor tasa de
mortalidad a causa de sangrado en comparacin con el grupo
placebo41,42 . En el traumatismo severo, la hiperbrinlisis es
un marcador de mortalidad importante que se da en el 2%
de estos pacientes. En el contexto del trauma militar, el ATX
se utiliz asociado con atencin estndar y se evidenci que
las tasas generales de mortalidad fueron del 6,5% menor
en el grupo ATX en comparacin con los del grupo placebo
(p = 0,03)43 .
Recomendacin
Se recomienda el uso de cido tranexmico para el manejo
temprano (menos de 3 h) del sangrado en trauma a una dosis
de carga de 1 g en infusin durante 10 min, seguida de una
infusin continua intravenosa de 1 g durante 8 h (1 A).
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Cul es la utilidad de la trasfusin de plasma

fresco congelado, y del uso de concentrados
de complejo de protrombina o factor VIIa, en el
manejo del sangrado de pacientes
con politraumatismo?
Dentro del grupo de los concentrados, el uso del factor VII
activado (FVIIa) ha sido limitado por sus costes extremos
y la falta de un rgimen de dosicacin ptimo. Ha sido
evaluado en trauma craneoenceflico y hemorragia activa.
Joseph et al.44 informan que la mortalidad global fue menor
en el grupo de pacientes que recibi concentrados de complejo de protrombina (CCP) en comparacin con los que le
administraron FVIIa (47% vs 67%, p = 0,03). A pesar de que
los estudios no demuestran una mejora en la supervivencia y representan mayores costos en estos pacientes, Levi
et al. demuestran aumento de los eventos tromboemblicos
arteriales (5,5% vs 3,2%, p = 0,003) con respecto al placebo;
adems, parece estar asociado a un mayor riesgo de rebote
en el aumento del INR45,46 .
Los CCP son compuestos derivados del plasma que contienen los factores de coagulacin dependientes de la
vitamina K (II, VII, IX y X), son altamente puricados y con
actividad hemosttica. Tienen una concentracin 25 veces
mayor que el plasma y fueron desarrollados como fuente del
factor IX para el tratamiento de la hemolia B, y su principal
indicacin actualmente es la reversin de los efectos de los
anticoagulantes orales tipo AVK en situaciones de urgencia47 .
El 13% de la poblacin en Estados Unidos es mayor de
65 a
nos, y estos pacientes son ms propensos a tener comorbilidades signicativas. Adems, el 15% de los pacientes
geritricos traumatizados estn tomando warfarina, aumentando el riesgo de 7 a 10 veces de desarrollar HIC y una tasa
estimada de mortalidad del 60%48 . Este aumento de la mortalidad se correlaciona con la velocidad del tratamiento, que
puede aumentar hasta un 80% si no se revierten rpidamente
los efectos nocivos de la warfarina o si la ciruga se retrasa
ms de 4 h. Adems, el sangrado puede persistir durante el
primer da en ms de 50% de las HIC de los que estn tomando
anticoagulantes orales en comparacin con el 38% en la HIC
no relacionada con el uso de anticoagulantes orales; por eso
el volumen del hematoma ha demostrado ser un factor pronstico importante49 . Tradicionalmente, en los servicios de
urgencias se est utilizando el PFC, y los riesgos en pacientes de edad avanzada pueden aumentar, dados los altos
volmenes que se necesitan para revertir los efectos de la
warfarina. La sobrecarga asociada a la transfusin exacerba
el deterioro de la funcin cardiaca, llevando a edema pulmonar agudo50 . En pacientes a los que se transfunden ms de 6 U
de plasma las complicaciones se incrementan en un 37,5% en
las primeras 12 h. En comparacin con los pacientes que no
recibieron plasma, el riesgo de SDRA, neumona y sepsis fue
4 veces mayor para los pacientes que recibieron entre 4 a 6 U
de plasma y 12 veces mayor si los pacientes recibieron ms
6 U de plasma, lo que puede llegar a suponer que la transfusin de plasma supera cualquier benecio potencial para
la supervivencia de los pacientes51 . Quick et al.52 realizaron
un estudio retrospectivo informando la experiencia de usar
CCP en pacientes geritricos que estaban tomando warfarina y presentaron un traumatismo. Realizaron 2 grupos; en
el primero eran pacientes que recibieron CCP (15-30 U/kg)
7
con o sin PFC, y el segundo solo recibieron PFC. Hubo una
mayor disminucin en INR en el grupo de CCP (51% vs 43%;
p = 0,05), disminuy tambin el uso de componentes sanguneos, y disminuyeron, aunque no tan signicativamente,
la duracin de la hospitalizacin (7,7 vs 9,5 das; p = 0,37)
y la estancia en UCI (4,4 vs 7,1 das; p = 0,25). Adems de
su capacidad para corregir la coagulopata, los CCP ofrecen el benecio de la correccin con un mnimo de infusin
de volumen (CCP: 50 cc vs PFC 1.000 cc), lo que ofrece un
mayor benecio en los pacientes que presentan insuciencia
cardiaca congestiva o complicaciones pulmonares.
Innerhofer et al.53 realizaron en 2013 un estudio prospectivo con 144 pacientes con traumatismo y los dividieron
en 2 grupos para tratar la CIT. El 45% recibieron concentrado de bringeno y/o CCP, el 55% restante recibieron PFC.
El estudio reporta una disminucin signicativa en desarrollar falla multiorgnica (18,2% vs. 37,2%, p = 0,01), sepsis
(16,9% vs. 35,9%, p = 0,014) y mejora los niveles de oxigenacin (p = 0,02), sin mostrar cambios en los das en la UCI
y la mortalidad. Hay estudios que conrman que el uso de
PFC aumenta el volumen en el espacio intravascular y proporciona factores de la coagulacin. Sin embargo, en los
nos el CCP ha demostrado que tiene efectos beneltimos a
ciosos y se podra incorporar como un complemento al PFC
como parte del protocolo de reanimacin estndar para la
reduccin de la transfusin de sangre total54 .
El uso de pruebas de tromboelastometra proporciona
una rpida evaluacin del proceso hemosttico y disminuye
la exposicin de productos sanguneos. En contraste, en
pacientes que desarrollan coagulopata el TEG ayuda a reducir la transfusin de PFC y glbulos rojos empacados (GRE)
mediante la utilizacin de complejo de bringeno y CCP.
Adems, la mortalidad tambin se reduce en pacientes a los
que se administra bringeno/CCP en comparacin con PFC
(FFP: 7,5% frente al 10%; p = 0,69)55 .
Con respecto a los anticoagulantes de accin directa,
como dabigatrn (Pradaxa), rivaroxabn (Xarelto) y apixabn (Eliquis), en los ltimos a
nos se ha incrementado el uso
de estos nuevos anticoagulantes, ya que han demostrado ser
tan ecaces como los anticoagulantes tradicionales. Aunque
el sangrado sigue siendo una complicacin importante, la
experiencia en el manejo de las complicaciones asociadas
con los anticoagulantes de accin directa es muy limitada y
no existen antdotos disponibles56 .
En caso de sangrado que amenace la vida, el uso de agentes prohemostticos puede potencializar la reversin de los
anticoagulantes directos. No hay estudios clnicos que evalen el efecto de estos frmacos en pacientes con sangrado
activo. La evidencia se considera de baja calidad, y el uso
de estos agentes debe seguir una cuidadosa consideracin
segn los riesgos y benecios. Por este motivo, en pacientes
traumatizados que estn recibiendo rivaroxabn o apixabn
sugerimos el uso de CCP en dosis altas, de 25 a 50 U/kg, y en
pacientes que estn recibiendo dabigatrn una dosis alta de
50 U/kg puede ser inecaz para revertir la coagulopata57 .
Se considera de alto valor en la prctica clnica adoptar un
protocolo de manejo en el tratamiento de este grupo de
pacientes; se propone ujograma (g. 1). En el momento
est en curso la bsqueda de antdotos para revertir los
efectos de los nuevos anticoagulantes orales (NAO), por lo
que sugerimos que en los pacientes traumatizados tengan
valoracin conjunta por un hematlogo58 .
+Model
ARTICLE IN PRESS
G. Ortiz Ruz et al.
Choque Hemorrgico Secundario al Trauma
Manejo hemodinmico
Resucitacin con fluidos

(Cristaloides tibios)
Reanimacin guiada por metas :
Manejo hemosttico
Iniciar protocolo de transfusin inmediata de componentes

sanguneos. PFC:GRE proporcin de al menos 1:2.
Sangrado que amenace la vida < 3 horas:

cido tranexmico dosis de carga de 1 g en
infusin durante 10 minutos, seguida de
una infusin continua intravenosa de 1 g
durante 8 h.
1. Frecuencia cardiaca < 100 lpm

2. PAS inicial > 80 a 90 mmHg o PAM > 80 mmHg
3. Pacientes con trauma craneoenceflico o lesin
medular aguda tras el control del sangrado
> 100 mmHg
4. Gasto urinario > 0,5 a 1 cc/k/h
INR > 2 : PFC 15 ml/kg y considerar

CCP 30 unid/kg
5. Temperatura > 35
6. Correccion de la acidosis
7. Fibrinogeno > 1,5 g/l
8. Lactato < 2 mmol/l
9. Considerar administrar noradrenalina
0,1 mcg/kg/min
Paciente anciano con mltiples

comorbilidades cardio/pulmonares:
Considerar transfundir PFC
(10 ml/kg):CCP(30 unid/kg)
Paciente que previamente a la lesin est

tomando Warfarina y con sangrado que
amenace la vida: CCP 30 unid/kg
Paciente que previamente a la lesin estaba

tomando anticoagulantes de accin directa
Dabigatran : CCP 50 unid/kg

(Posiblemente beneficioso)
PFC y Crioprecipitados
(Probablemente ineficaz)
Rivaroxabam y Apixabam : CCP 2550 unid/kg (Probablemente beneficioso)

PFC y Crioprecipitados
(Probablemente ineficaz)
Figura 1 Flujograma. Propuesta de manejo de la coagulopata y sangrado en trauma.

CCP: concentrado de complejo de protrombina; GRE: glbulos rojos empacados; PFC: plasma fresco congelado.
Recomendacin
En pacientes con choque hemorrgico se sugiere la administracin de plasma fresco congelado (2 C): Sugerimos una
proporcin de plasma fresco congelado:glbulos rojos de al
menos 1:2 (2 C).
Recomendacin
Para el manejo del sangrado potencialmente fatal (paciente
inestable) en trauma de pacientes con uso de warfarina se
recomienda el uso de concentrado de complejo protombnico 4 factores y vitamina K (1 B).
Recomendacin
En paciente con trauma y sospecha de deciencia de factores dependientes de vitamina K se sugiere la reversin del
sangrado de complejo protombnico 4 factores sobre el uso
de plasma fresco congelado, teniendo en cuenta el benecio en pacientes ancianos dado por sobrecarga de volumen,
falla cardiaca y/o falla renal (2 C).
Recomendacin
En pacientes que presentan sangrado secundario al trauma
tratados con anticoagulantes de accin directa tipo rivaroxabn y apixabn se sugiere reversin con dosis alta (25 a
50 U/kg) complejo protombnico 4 factores (2 B), y en los que
estn recibiendo dabigatrn no se sugiere la administracin
de complejo protombnico 4 factores (2 C).
Manejo de la anticoagulacin en el paciente

quirrgico
La prescripcin de anticoagulantes orales ha ido creciendo
conforme lo hace la expectativa de vida. Se calcula que ms
+Model
ARTICLE IN PRESS

Tabla 4
Estraticacin del riesgo de trombosis
Alto riesgo
> 10%
Moderado riesgo
5-10%
Bajo riesgo
< 5%
Vlvula mecnica
Fibrilacin auricular crnica
Tromboembolia venosa
profunda
Cualquier prtesis mitral.

Prtesis artica antigua.
Infarto cerebral o AIT reciente
< 6 meses
Prtesis artica de tipo bidisco
y uno de los siguientes: FA,
infarto cerebral o AIT previo,
HTA, diabetes, ICC, edad
> 75 a
nos
CHADS2: 5-6. ACV o AIT < 3

meses. Valvulopata reumtica
TVP < 3 meses. Trombolia

grave (dcit protena C o S) o
AT-III, Ac antifosfolpidos
o anomalas mltiples
TVP entre 3-12 meses.
Trombolia no grave (factor V
de Leiden heterocigtico
o mutacin del FII). TVP
recurrente
Cncer activo.
TVP > 12 meses sin otros
factores de riesgo
Prtesis artica de tipo bidisco

sin FA y sin factores de riesgo
para infarto cerebral
CHADS2: 3-4
CHADS2: 0-2. Sin ECV ni infarto

previo
ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isqumico transitorio; AT-III: antitrombina III; HTA: hipertensin arterial; ICC: insuciencia
cardaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.
del 1% de la poblacin de Estados Unidos est recibiendo

terapia anticoagulante; de estos, ms del 10% requieren
algn tipo de intervencin quirrgica cada a
no59 ; en ellos,
la decisin de continuar, suspender o revertir el tratamiento
anticoagulante debe tomarse de acuerdo con el riesgo que el
paciente tiene de trombosis y de hemorragia segn el tipo de
ciruga. A diferencia de los AVK, los nuevos anticoagulantes
orales (NAO) carecen de pruebas especcas de laboratorio para evaluar su accin y de antdoto especco para la
reversin inmediata de su efecto en situaciones de trauma
o ciruga urgente. Existe poca adherencia a las guas de
tratamiento perioperatorio con gran disparidad en las conductas empleadas60 , lo que genera riesgo para el paciente y
sobrecostos al sistema de salud.
Cul es la estrategia de estraticacin del riesgo

de paciente con ciruga electiva anticoagulados
con antagonistas de la vitamina K?
Los pacientes anticoagulados con AVK programados para
ciruga deben tener una juiciosa evaluacin del riesgo de
trombosis al que se exponen si se interrumpe la anticoagulacin y del riesgo de hemorragia que tiene el procedimiento
que se va a realizar. En 2012, el American College of Chest
Physicians (ACCP) public la novena edicin de las guas
de prctica clnica de terapia antitrombtica61 . En ellas se
clasica el riesgo de trombosis en alto, moderado o bajo
para las patologas ms frecuentes que generan anticoagulacin crnica con warfarina (tabla 4). De igual manera, se
clasican algunos procedimientos de acuerdo al riesgo de
hemorragia cuando son realizados bajo efectos de anticoagulacin (tabla 5).
Otros factores como el cncer, los antecedentes de
hemorragias, el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios, el score de HASBLED y la depuracin de creatinina
(CrCl) deben ser tenidos en cuenta para planear la mejor
estrategia de manejo perioperatorio de la anticoagulacin,
procurando disminuir el riesgo de sangrado sin aumentar el
riesgo de trombosis.
En pacientes con alto riesgo de trombosis programados

para ciruga de bajo riesgo de hemorragia no se recomienda
la suspensin preoperatoria de la warfarina. Estos pacientes
pueden ser llevados a ciruga sin interrupcin de su tratamiento siempre y cuando el INR est en rango teraputico.
Los pacientes de bajo riesgo de trombosis programados
para cirugas de alto riesgo de hemorragia deben suspender la anticoagulacin 5 das antes del procedimiento
quirrgico. Un estudio encontr que cuando se sigue esta
recomendacin el 93% de los pacientes tendrn un INR inferior a 1,5 el da de la ciruga. El 7% restante debern ser
tratados el da previo con 1 a 2 mg de vitamina K1 por va
oral, logrndose en ellos un INR en rango de seguridad al
momento de la ciruga62 .
Los pacientes de alto riesgo de trombosis programados
para ciruga de alto riesgo de hemorragia deben ser llevados a terapia puente con heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) a dosis de anticoagulacin. La decisin de qu tipo de heparina usar debe ser
tomada de acuerdo con la CrCl (si es < 30 ml/h, usar HNF59 ),
el mbito donde se manejar la terapia puente (hospitalario
o domiciliario) y el nivel educativo del paciente y su familia,
prerindose, si estos factores lo permiten, las heparinas de
bajo peso molecular por resultar ms costoefectivas63 . En
general, se recomienda suspender la warfarina 5 das antes
del procedimiento quirrgico e iniciar la terapia puente
cuando el INR est por debajo de 2, casi siempre 3 das antes
de la ciruga. En caso de usar HNF, se sugiere mantener el
tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 1,5 a 2 veces por
encima del control. La ltima dosis de HBPM debe ser administrada 24 h antes de la ciruga; en caso de haber usado HNF,
la infusin debe cerrarse 4 h antes del procedimiento. Si en
el postoperatorio se estima un bajo riesgo de hemorragia,
la warfarina puede iniciarse la ma
nana del da siguiente del
procedimiento quirrgico a la dosis habitual. El INR estar
en rango teraputico al cuarto o quinto da posquirrgico.
Durante este tiempo debe continuarse con la terapia puente
hasta lograr el INR deseado. En casos donde se considere alto
el riesgo de hemorragia postoperatoria, la terapia puente
debe iniciarse 48 a 72 h despus de la ciruga siempre y
+Model
ARTICLE IN PRESS
10
Tabla 5 Clasicacin de los procedimientos quirrgicos
segn el riesgo de hemorragia en el paciente anticoagulado
con warfarina
Bajo riesgo de hemorragia (es seguro realizarlos
sin suspender la anticoagulacin)
Odontologa
Tratamiento de caries, extracciones dentales simples
y endodoncias
Dermatologa
Escisiones simples y ciruga de Mohs
Oftalmologa
Trabeculectoma y ciruga de cataratas
Gastroenterologa
Endoscopia de vas digestivas altas con o sin biopsia,
colonoscopia con o sin biopsia, colangiografa retrgrada
endoscpica, incluso con colocacin de stent pero
sin esnterotoma
Ortopedia
Artrocentesis
Hematologa
Aspirado de mdula sea
Procedimientos de alto riesgo de hemorragia en el
paciente anticoagulado
Urologa
Reseccin transuretral de prstata, nefrectoma
y biopsias de ri
nn
Cardiologa
Implante de marcapasos o cardiodesbrilador
Gastroenterologa
Reseccin de plipos de colon > 1-2 cm
Ciruga en rganos ricamente vascularizados (bazo,
hgado, ri
nn)
Reseccin intestinal por el riesgo de hemorragia en la
lnea de anastomosis
Ciruga mayor como la oncolgica, las artroplastias y las
cirugas plsticas reconstructivas
Ciruga en sitios donde peque
nas hemorragias pueden
tener graves consecuencias (ciruga intracraneal, ciruga
espinal, ciruga cardaca)
cuando se garantice una correcta hemostasia. En este intervalo de tiempo puede usarse HBPM a dosis de prolaxis si se
considera elevado el riesgo de tromboembolismo pulmonar.
En los pacientes con riesgo moderado de trombosis programados para ciruga de alto riesgo de hemorragia, la
decisin de suspender la anticoagulacin y de hacer o no
terapia puente debe tomarse con base en el anlisis individual del riesgo de trombosis y del tipo de ciruga que se va
a realizar. Varios estudios sobre terapia puente han encontrado que el riesgo de hemorragia mayor excede al riesgo
de sufrir eventos trombticos64 , especialmente en ciruga
cardaca, endarterectoma carotdea, neurociruga y reemplazos articulares65 . Tambin encontraron mayor demora en
alcanzar un INR en rango teraputico en el postoperatorio66 .
Los resultados del estudio Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery (BRIDGE) que est en desarrollo
ayudarn a esclarecer si la terapia puente es una estrategia
til para este grupo de pacientes.
El paciente anticoagulado con warfarina que requiere un
procedimiento quirrgico urgente debe ser revertido con
G. Ortiz Ruz et al.

vitamina K1por va oral o por va intravenosa, sola o adicionando complejo de concentrado protrombnico de 4 factores
(4F-PCC) de acuerdo con el grado de urgencia de la ciruga.
Si la intervencin quirrgica puede esperar ms de 24 h,
una dosis de vitamina K1 de 1 a 2 mg por va oral ser
suciente67,68 . En casos donde la ciruga puede esperar ms
de 6 h pero menos de 24, se recomienda administrar una
dosis de vitamina K1 de 10 mg por va intravenosa cada 12 h
hasta lograr un INR inferior a 1,5, teniendo la precaucin
de no administrarla a una velocidad mayor de 1 mg/min. En
casos muy urgentes (tiempo de espera < 6 h) se debe revertir
el efecto de la warfarina con 10 mg i.v. de vitamina K1 ms
4F-PCC, dosicado de acuerdo con el INR actual y el peso
del paciente. Para INR entre 2 y 3,9, administrar 25 UI/kg
de 4F-PCC; con INR entre 4 y 5,9, administrar 35 UI/kg, y
para INR > 6, 50 UI/kg69 .
Ensayos clnicos han evaluado el 4F-CCP para la reversin
urgente de la anticoagulacin por AVK70 . Cuando se compar
con PFC, el 4F-CCP tuvo una disminucin del INR ms rpida y
duradera71 , con menos eventos adversos, menos sobrecarga
hdrica72 , aspecto relevante en pacientes con insuciencia
cardiaca congestiva o falla renal y menor transfusin de
glbulos rojos.
Un estudio prospectivo realizado en pacientes anticoagulados con AVK encontr que el 4F-PCC disminuy el INR a
menos de 1,3 luego de 30 min de su administracin en todos
los pacientes, siendo calicada la hemostasia por el cirujano
como excelente en la mayora de los casos73 . En este estudio
hubo una tasa de eventos trombticos del 3,3%, similar a las
reportadas en otros trabajos74 . Una revisin sistemtica que
incluy 18 estudios y 654 pacientes compar la ecacia en
la reversin de la anticoagulacin por AVK entre complejos
de concentrados de complejo de protrombina de 3 factores
(3F-PCC) y de 4 factores (4F-PCC), encontrando superioridad
en 4F-PCC75 (g. 2).
Recomendacin
Si la intervencin quirrgica puede esperar ms de 24 h, se
sugiere una dosis de vitamina K1 de 1 a 2 mg por va oral. En
casos urgentes (tiempo de espera < 6 h) se sugiere revertir
el efecto de la warfarina con 10 mg i.v. de vitamina K1 ms
4F-CCP de 4 factores (primera opcin) o PFC, dosicado de
acuerdo con el INR actual y el peso del paciente (2 B).
Cul es la aproximacin clnica y el manejo en el

paciente que requiere ciruga y se encuentra
anticoagulado con anticoagulantes de blanco
especco o nuevos anticoagulantes orales?
Estos medicamentos llevan inscrito en su nombre el mecanismo de accin que tienen. Dabigatrn es un inhibidor
directo de la trombina, y rivaroxabn, apixabn y edoxabn
inhiben directamente al factor Xa. Los NAO han ido desplazando progresivamente a los AVK por tener un efecto ms
predecible que no requiere monitorizacin con pruebas de
laboratorio, inicio de accin ms rpido y menor interaccin con otros frmacos. La tabla 6 resume las indicaciones
aprobadas de los NAO76 . Cuando un paciente anticoagulado
con NAO es programado para una intervencin quirrgica se
le deben descartar algunas interacciones medicamentosas
+Model
ARTICLE IN PRESS
11
Paciente Anticoagulado Con Warfarina
Ciruga urgente
Ciruga electiva
Evaluar el riesgo de hemorragia del
procedimiento quirrgico en el
paciente anticoagulado.
Bajo riesgo de
hemorragia.
Diferible > 24 horas:

Vitamina K1 1-2 mg va oral.
Repetir INR el da de la ciruga
Alto riesgo de
hemorragia.
- Llevar a ciruga sin

interrumpir warfarina.
- Asegurar INR en rango
teraputico.
Diferible entre 6 y 24 horas:

Vitamina K1 10 mg IV
cada 12 horas.
Si INR < 1,5 llevar a ciruga.
Si INR > 1,5 y no se puede esperar,
administrar 4F-CCp o PFC de
acuerdo con el INR.
Emergencia
(ciruga en < 6 de horas):
Evaluar el riesgo de trombosis si se

interrumpe la anticoagulacin
Vitamina K1 10 mg Intravenosos +
4F-CCP de acuerdo al peso e INR.
Alto
Terapia puente
Terapia puente segn balance
riesgo-beneficio. Evitar en:
- Ciruga cardiaca
- Endarterectoma carotdea.
- Reemplazos articulares.
- Neurociruga.
Bajo
Suspender warfarina 5 das

antes de la ciruga.
Moderado
Figura 2 Manejo perioperatorio del paciente anticoagulado con warfarina.
4F-CCP: complejo de concentrado protrombnico de 4 factores; PFC: plasma fresco congelado.
que generan una mayor concentracin plasmtica y mayor

riesgo de hemorragia. Las ms importantes son: ketoconazol
(aumento mayor al 150% tanto para rivaroxabn como para
dabigatrn), quinina, amiodarona y verapamilo para el dabigatrn, y claritromicina y ritonavir para el rivaroxabn77 .
Pruebas de coagulacin para los nuevos

anticoagulantes orales
Dabigatrn afecta la conversin del bringeno a brina
mediada por la trombina, por lo que altera la mayora de
las pruebas de coagulacin excepto el TT. El efecto mximo
se logra justo cuando se alcanza el pico plasmtico (3 a
4 h luego de ser ingerido) y debe tenerse en cuenta al
momento de recoger la muestra e interpretar los resultados. El TT es muy sensible al dabigatrn, por lo que
puede estar prolongado con concentraciones plasmticas
muy bajas sin importancia clnica. El hemoclot (tiempo de
trombina diluido) es el mejor mtodo para evaluar el efecto
anticoagulante del dabigatrn78 . Una alternativa menos precisa es el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa)
con actina como reactivo, que guarda una buena correlacin
a concentraciones plasmticas teraputicas (50 a 200 ng/ml)
pero se vuelve impreciso a concentraciones plasmticas
mayores79 .
Los inhibidores directos del factor Xa producen una prolongacin del TP. Este se correlaciona con la intensidad de
la anticoagulacin a concentraciones plasmticas consideradas dentro del rango teraputico (entre 50 y 200 ng/ml
para rivaroxabn), pero pierde sensibilidad a concentraciones plasmticas mayores. Se ha desarrollado recientemente
una prueba anti factor Xa diferente a la utilizada para HBPM
que se relaciona bien con la intensidad de anticoagulacin de este grupo de NAO80 ; valores inferiores a 0,1 U/ml
garantizan ausencia del medicamento81 . El TTPa tambin se
prolonga con estos medicamentos pero no tiene una relacin
lineal con la concentracin plasmtica. El TP y el INR no son
tiles para evaluar el efecto de los inhibidores directos del
factor Xa.
+Model
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12
G. Ortiz Ruz et al.
Tabla 6
Indicaciones aprobadas de los nuevos anticoagulantes orales en Estados Unidos y Europa
NAO
INDICACIN
Prolaxis de TVP-TEP
luego de reemplazo
de cadera y rodilla
Dabigatrn
Rivaroxabn
Apixabn
Edoxabn
Tratamiento y prolaxis
secundaria de TVP y TEP
Prolaxis de ECV y
embolismo sistmico
en pacientes con FA no
valvular
Sndrome coronario
agudo
FDA
EMA
FDA
EMA
FDA
EMA
FDA
EMA
S
S
S
No
S
S
S
No
S
S
No
No
S
S
No
No
S
S
S
No
S
S
S
No
No
No
No
No
No
S
No
No
ECV: enfermedad cerebrovascular; EMA: European Medicines Agency; FA: brilacin auricular; FDA: Food and Drug Administration; TEP:
tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Ciruga electiva en el paciente anticoagulado

con nuevos anticoagulantes
Con los NAO es muy importante tener en cuenta algunas
variables farmacocinticas, especialmente el comportamiento de la vida media de eliminacin en funcin de la
CrCl (t) de acuerdo con la funcin renal. Dabigatrn tiene
una excrecin renal del 80%, rivaroxabn del 33% y apixabn
del 25%. As, la t en el paciente con una adecuada CrCl es
de 14 h para dabigatrn, de 8 h para rivaroxabn y de 15 h
para apixabn, pero se prolongan a 27, 9 y 17 h, respectivamente, cuando la depuracin de creatinina es menor de
30 ml/min82 . En general, se sugiere suspender durante 2 a
3 t estos medicamentos antes de la realizacin de procedimientos quirrgicos de bajo riesgo de sangrado para lograr
una concentracin plasmtica del anticoagulante cercana al
Tabla 7
25% y unas 4 a 5 t cuando se planea una ciruga de alto

riesgo de hemorragia para una concentracin plasmtica
prxima al 6%83 . En la tabla 7 se presentan las recomendaciones sobre el tiempo de interrupcin de los NAO antes
de los procedimientos quirrgicos de acuerdo con la CrCl y
el riesgo de hemorragia de la ciruga.
Debido a que los NAO tienen una t ms corta y un
inicio de accin ms rpido que la warfarina, el tiempo
de exposicin al riesgo de trombosis es mucho ms corto
cuando se suspende la anticoagulacin, por lo que, en general, no es necesario realizar terapia puente84 al terminar
el procedimiento quirrgico de bajo riesgo de hemorragia,
y el paciente puede reiniciar los NAO a las 24 h posoperatorias. Si por alguna razn el paciente tiene restricciones
para la va oral en el postoperatorio, puede iniciarse HBPM
a dosis de anticoagulacin o tromboprolaxis de acuerdo
Suspensin perioperatoria de los nuevos anticoagulantes orales
Medicamento
t : horas
Ciruga de bajo riesgo (esperar

2 vidas medias)
Ciruga de alto riesgo (esperar

5 vidas medias)
Dabigatrn (150 mg cada 12 h)

CrCl > 50 ml/min
14 -17
ltima dosis: 2 das antes

de ciruga. Saltar 2 dosis





CrCl 30-50 ml/min

CrCl < 30 ml/min
Rivaroxabn (20 mg una vez al da)
CrCl > 50 ml/min
16-18
8-9
CrCl 30-50 ml/min
CrCl < 30 ml/mina
9-10
Apixabn (5 mg cada 12 h)
CrCl > 50 ml/min
CrCl 30-50 ml/min
7-8
17-18
CrCl: depuracin de creatinina; t : vida media de eliminacin en funcin de la CrCl.

a Pacientes que reciben rivaroxabn 15 mg una vez al da.
+Model
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13
con las necesidades del paciente. No debe permitirse la

ingesta de NAO durante el efecto de HBPM por el riesgo de
sobreanticoagulacin. Si existe riesgo de hemorragia postoperatoria, los NAO deben iniciarse 48 a 72 h despus de
la ciruga, siempre y cuando est garantizada la hemostasia del paciente. En este intervalo de tiempo puede usarse
HBPM para tromboprolaxis85 (tabla 7).
distribucin hace que se requieran unas 2 h para disminuir

el 60% de la concentracin plasmtica, y hasta 4 h para llegar al 64%. Esta terapia puede ser til en situaciones de
sobredosicacin o cuando se requiera realizar una ciruga
urgente en un paciente con CrCl < 50 ml/min y las condiciones de salud del paciente lo permitan. El lavado gstrico
con carbn activado ms sorbitol podra ser til si el medicamento se ha ingerido en las ltimas 2 h. Estas alternativas
no son efectivas para los inhibidores directos del factor Xa.
En el caso del rivaroxabn, hay que medir el TP y el TTPa;
si son normales, la concentracin plasmtica ser inferior a
30 ng/ml y el paciente puede ser llevado a ciruga. Valores de
TP entre 1,2 y 1,5 veces el control corresponden a concentraciones plasmticas entre 30 y 200 ng/ml y debe esperarse
12 h para el procedimiento. Valores superiores a 1,5 veces
el control se correlacionan con concentraciones plasmticas mayores de 200 ng/ml y debe esperarse por lo menos
24 h para alcanzar una concentracin plasmtica inferior a
30 ng/ml.
Existe discrepancia en los resultados que intentan demostrar superioridad en el control de la hemorragia por NAO
entre los diferentes frmacos protrombnicos (4F y 3F-PCC,
factor VIIr activado, PCC activado). Estos estudios son de
difcil comparacin, ya que algunos son trabajos en animales, otros en humanos en vivo y ex vivo, con modelos
celulares o plasmticos de hemostasia. Algunos evalan el
resultado de acuerdo a la correccin de las pruebas de
laboratorio, pero esto no garantiza una adecuada hemostasia para ciruga. Otros utilizan modelos de hemorragia en
animales, pero los niveles de FT son diferentes entre las diferentes especies y rganos y son distintos a los del humano.
Los pocos estudios en humanos utilizan voluntarios sanos,
sin hemorragia y sin factores de riesgo para trombosis, por
lo que no es posible extrapolar los resultados al tipo de
paciente que consume NAO y en el contexto de la ciruga.
No se recomiendan los derivados protrombnicos para la prevencin de la hemorragia en el paciente anticoagulado con
NAO, pero pueden usarse como ltimo recurso en el paciente
con sangrado mayor82,86 (tabla 8).
En este momento se adelantan estudios experimentales
con antdotos especcos para los NAO: andexanet alfa para
los inhibidores directos del factor Xa y aDabi-Fab para el
dabigatrn.
Ciruga urgente en el paciente con nuevos

anticoagulantes
Si el procedimiento quirrgico puede esperar ms de 24 h,
pueden aplicarse las mismas recomendaciones de interrupcin de NAO para ciruga electiva.
Para la ciruga urgente en el paciente anticoagulado con
NAO, deben tenerse en cuenta: la CrCl actual (sobre todo
para dabigatrn), la hora de la ltima ingesta del medicamento (para interpretar las pruebas de coagulacin), el
tiempo mximo de espera para el procedimiento quirrgico,
el riesgo de hemorragia que tiene la ciruga y las pruebas de
coagulacin. En general, debe esperarse a que pasen 1 a 2 t
antes de la ciruga para que la concentracin plasmtica del
anticoagulante baje a un nivel de seguridad (< 30 ng/ml) si
esto no pone en riesgo al paciente. Sin embargo, esto puede
signicar mucho tiempo en pacientes con deterioro de la
funcin renal que reciben dabigatrn.
En el a
no 2013 el grupo de trabajo de hemostasia perioperatoria (GIHP) de Francia public su propuesta de manejo de
los pacientes anticoagulados con NAO que requieren ciruga
urgente. Ellos correlacionan los valores de TP y TPT con las
concentraciones plasmticas de rivaroxabn y dabigatrn, y
de acuerdo con estos valores dan recomendaciones sobre el
tiempo que se debe esperar para llevar el paciente al quirfano (g. 2). Ver algoritmo 2. Estas recomendaciones tienen
la fortaleza de que usan las pruebas de coagulacin de uso
rutinario disponibles en la mayora de clnicas y hospitales;
sin embargo, no existen estudios clnicos que las respalden.
En este contexto es ideal disponer de mediciones de la concentracin plasmtica de los NAO y del hemoclot para el
dabigatrn y del anti-factor Xa especco para rivaroxabn.
Hasta que estas pruebas no estn disponibles en nuestro
medio, el TP y el TPT pueden ser de ayuda, teniendo en
mente las limitaciones que presentan.
Puede decirse que si el TT y el TTPa son normales, las
concentraciones plasmticas de dabigatrn son muy bajas o
ausentes y es seguro realizar la ciruga. De igual manera, si
el TP es normal, el riesgo de hemorragia ser bajo con los
inhibidores directos del factor Xa.
Para el dabigatrn, un TTPa entre 1,2 y 1,5 veces el
control se relaciona con concentraciones plasmticas entre
30 y 200 ng/ml, por lo que debera esperarse 12 a 24 h
segn la funcin renal para realizar la ciruga con concentraciones inferiores a 30 ng/ml. En este intervalo de tiempo
podran medirse las concentraciones plasmticas y repetir las pruebas de coagulacin estndar para observar su
comportamiento. Un TTPa > 1,5 se relaciona con concentraciones plasmticas > 200 ng/ml y requerir ms de 24 h
para obtener el nivel plasmtico deseado. En esta situacin la hemodilisis es una opcin. El dabigatrn tiene un
bajo porcentaje de unin a protenas plasmticas, por lo que
puede ser hemodializado. Sin embargo, su alto volumen de
Recomendacin
En pacientes anticoagulados con NAO se sugiere conocer la
CrCl para decidir cundo interrumpir estos medicamentos.
En situaciones de urgencia, puede guiarse la conducta de
acuerdo con las pruebas convencionales de coagulacin. En
caso de hemorragia con estos medicamentos, pueden ser
tiles los concentrados protrombnicos (2 C).
Manejo del sangrado y modulacin de la

coagulacin en pacientes en tratamiento con
warfarina
Por ms de 7 dcadas, los anticoagulantes orales (AVK)
han sido parte de la prctica mdica cotidiana para la
prevencin y manejo de diferentes patologas tromboemblicas en los lechos tanto arteriales como venosos87,88 . Solo
hasta hace pocos a
nos, los anticoagulantes orales directos
+Model
ARTICLE IN PRESS
14
Tabla 8
G. Ortiz Ruz et al.

Manejo de pacientes anticoagulados con nuevos anticoagulantes orales (NAO)
ATTP < 1,2

TP < 1,2
> 30 ng/ml
aTTp 1,2-1,5
PT > 1,2
30-200 ng/ml
Ciruga
Esperar 12 horas y pedir niveles plasmticos o TP y

aTTP.
Si no se puede esperar: LIevar a ciruga.
En caso de hemorragia: 4F - PCC 25-50 UI/kg o FEIBA
30-50 UI/kg
Esperar 12-24 horas y pedir niveles plasmticos o

nuevo TP y ATTP.
aTTp > 1,5

TP > 1,2
> 200 ng/ml
Retrasar la ciruga el mximo posible.

DABIGATRAN: Considera hemodilisis especialmente
si ClrCl < 50 ml/min.
Si no se puede esperar: operar.
En caso de hemorragia: 4F - PCC 25-50 UI/kg o FEIBA
30-50 UI/kg
Adaptado de 34.
(inhibidores de la trombina y del factor X) ingresaron al

abanico de opciones teraputicas89 ; sin embargo, an hay
mucho por conocer de estos y de la warfarina (el AVK disponible en nuestro medio), si bien es un medicamento de
cuidado por su estrecho margen teraputico, tiene un comportamiento ms conocido, es econmico y tiene una fcil
monitorizacin, y en trminos generales baja incidencia de
eventos adversos (predominantemente hemorrgicos), cuya
presentacin puede ser predicha con base en factores de
riesgo ya identicados90 . Por ahora, pues, la warfarina sigue
siendo el protagonista en la anticoagulacin oral en nuestra
prctica cotidiana.
Con respecto a los eventos adversos asociados a la
anticoagulacin con warfarina, si bien muchas veces se
presentan por factores asociados al paciente y/o el medicamento per se, otros son debidos al consumo de ciertos
alimentos, algunos medicamentos, error de la dosicacin,
pobre entendimiento por parte del paciente (dicultades en
la comunicacin entre el paciente y el mdico) y variabilidad
en la estandarizacin de laboratorio.
Aproximadamente el 1,5% de la poblacin es tratada con
AVK, siendo el sangrado la principal complicacin asociada
al tratamiento tanto en el contexto de trauma o ciruga
como el sangrado espontneo. Cada a
no un paciente anticoagulado tiene un riesgo de hasta el 5% de presentar algn
sangrado, y del 1% de que el sangrado sea un sangrado mayor,
siendo letal una cuarta parte de estos91 .
Por lo anterior es importante contar en las diferentes instituciones hospitalarias con protocolos que guen el manejo
de los pacientes que, consumiendo warfarina, consultan a
los servicios de urgencias por sangrado activo y/o alteraciones en el INR. Se debe recordar que el riesgo de sangrado se
correlaciona con el nivel de INR y no con la dosis de warfarina; por lo tanto, a mayor INR, mayor riesgo de sangrado92 .
La warfarina es uno de los 3 mayores (junto con la digoxina y la insulina) responsables de consultas a los servicios de
urgencias por eventos asociados a medicamentos en pacientes mayores. En un estudio realizado en 2004, tomando
informacin de una base de datos de vigilancia de eventos adversos asociados a medicamentes en Estados Unidos93 ,
se evidenci que el 17,3% de las consultas a urgencias por
eventos adversos asociados a medicamentos fueron atribuidas al uso de warfarina, de los cuales el 73% implicaban la
presencia de sangrado y el 44,2% requirieron hospitalizacin.
Por otra parte, no todos los sangrados motivo de consulta son explicados por la sobreanticoagulacin per se,
sino que la anticoagulacin puede desenmascarar lesiones
ya existentes que haban pasado inadvertidas94 . Esto es as
principalmente en los sangrados de origen gastrointestinal y
urogenital, cuando lesiones primarias son encontradas entre
un 12% y un 84%, y hasta ms en algunas series, circunstancia
que obliga al estudio endoscpico de estos sangrados, pero
en general al anlisis local estructural en cualquier caso de
sangrado2,95,96 .
De lo anterior se puede decir que ante todo paciente
que consulte a los servicios de urgencias con elevaciones
asintomticas de INR o con sangrado activo (independiente
de la magnitud de este), que venga consumiendo warfarina,
el consenso recomienda que a travs de una historia clnica
integral y un examen fsico dirigido se explore, identique y
maneje la etiologa especca del sangrado (lesin local) y
se analice la coingesta de medicamentos y/o alimentos que
interacten con la warfarina.
Para el adecuado enfoque del paciente anticoagulado
que consulta a urgencias se deben establecer varios escenarios clnicos, con base en el nivel de INR, la presencia o
no de sangrado y la magnitud de este sangrado. Con respecto a esto ltimo, una precisin que se debe hacer es
el trmino de sangrado mayor, ya que con base en esta se
guan las decisiones teraputicas en la reversin de la anticoagulacin con warfarina. Segn en subcomit en control
de anticoagulacin del comit cientco de estandarizacin
de la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), se dene como sangrado mayor todo aquel que
resulta en muerte, evento amenazante de la vida, secuelas crnicas o consumo de recursos avanzados en cuidados
+Model
ARTICLE IN PRESS
15
de la salud97 , y se determina por los siguientes criterios:

sangrado fatal, y/o hemorragia sintomtica en un rea u
rgano crtico (intracraneal, intraespinal, intraocular, retroperitoneal, intraarticular, pericrdico o intramuscular) con
sndrome compartimental, y/o sangrado que causa una cada
de la hemoglobina de 2 g/ml o ms, o necesidad de transfusin de 2 o ms unidades de glbulos rojos.
Teniendo ya esto en claro, entonces podemos establecer
3 escenarios: paciente con elevacin asintomtica del INR,
paciente con sangrado no mayor y paciente con sangrado
mayor.
mayor de 12,70% llegaron a la misma meta; del restante

30%, algunos requirieron una dosis adicional.
Cul es la estrategia teraputica en el manejo

de pacientes con elevacin asintomtica del INR?
Si bien las elevaciones asintomticas del INR son encontradas ms frecuentemente por el personal de los laboratorios
clnicos y en los servicios de consulta externa (clnicas de
anticoagulacin, consulta de medicina interna, cardiologa),
es posible ----y en algunos lugares usual---- que estos pacientes
sean enviados al servicio de urgencias para ser manejados. Otra situacin es cuando en los mismos servicios de
urgencias un paciente anticoagulado consulta por un motivo
diferente a los inherentes a su anticoagulacin y se evidencia
paraclnicamente una alteracin asintomtica del INR.
Ya est claro que el riesgo de sangrado aumenta a medida
que el INR es ms alto; sin embargo, la mayora de sangrados
ocurren con un INR menor de 498 . En el estudio de Palareti et al.99 la tasa de sangrado se duplicaba cuando el INR
pasaba de entre 2 y 2,9 a entre 3 y 4,4 y se cuadruplicaba
cuando el INR estaba entre 4,5 y 6. A pesar de esto, el riesgo
global de sangrado sigue siendo bajo, y a 30 das es menor
de 1%100 .
Para retornar a un INR en rango teraputico hay profesionales que optan por un abordaje pasivo (suspender
warfarina), mientras otros escogen una estrategia activa
(suministro de vitamina K1). En muchos lugares en el mundo
no se dispone de tomenadiona (vitamina K1) para uso oral,
por lo que se ha adoptado la prctica del suministro por va
oral de tomenadiona (vitamina K1) en presentacin para
uso intravenoso, sin complicaciones y sin aumento de la tasa
de resistencia a warfarina.
En el estudio de Crowther et al.101 , en el que se incluyeron 92 pacientes con elevaciones asintomticas del INR, se
mostr que en el 56% de los pacientes que recibieron vitamina K (1 mg) versus el 20% de quienes no la recibieron se
logr un INR menor de 3,2 en las primeras 24 h (p = 0,001; OR
0,21; IC 95%: 0,07-0,57). Adems, en el 9% de los pacientes
que recibieron placebo se increment el INR en el da posterior de recibirlo, en comparacin con ninguno de los que
recibi el tratamiento (p = 0,056). Adicionalmente, el riesgo
de hemorragia fue mucho menor en quienes recibieron tomenadiona (p = 0,0499; OR 0,187; IC 95%: 0,019-0,999).
Posteriormente, Baker et al.102 en su clnica de anticoagulacin reclutaron durante un periodo de 2 a
nos un total
de 223 pacientes con elevaciones asintomticas del INR por
encima de 8, y se les suministr vitamina K1 (por va oral,
presentacin venosa) segn el INR: as, INR entre 8 y 12,
2,5 mg, y mayor, de 12,5 mg. En cuanto a los pacientes con
INR, entre el 8 y el 12,87% llegaron a un INR menor a 5 en
las primeras 24 h (media de 3,8), y los pacientes con INR
Recomendacin
En los pacientes asintomticos con INR menor de 6 se recomienda omitir la dosis de warfarina, y hacer vigilancia clnica
y paraclnica si hay alto riesgo de sangrado (1 C).
En los pacientes con INR entre 6 y 10 se recomienda omitir la dosis de warfarina y, adicional a la vigilancia clnica
y el control paraclnico, suministrar por va oral 2,5 mg de
tomenadiona (vitamina K1) (1 C).
En pacientes con INR mayor de 10 el consenso recomienda
que se omita la dosis de warfarina y, adicional a la vigilancia
clnica y el control paraclnico, se suministren por va oral
5 mg de tomenadiona (vitamina K1) (1 B).
Cul es la estrategia teraputica en el manejo

de pacientes con elevacin del INR y sangrado no
mayor?
Al enfrentarnos a los pacientes anticoagulados que presentan un sangrado no mayor, una de las prioridades deber ser
el retorno a un nivel seguro de coagulacin (tanto por riesgo
hemorrgico como por riesgo tromboemblico) y as evitar
la progresin del sangrado y el subsecuente deterioro del
paciente.
Para lograr este objetivo, se ha comparado la administracin venosa contra la administracin oral de la
tomenadiona. En un ensayo clnico de Lubetsky et al.103
se expuso a los pacientes con sobreanticoagulacin (tanto
asintomticos como con sangrado no mayor) a 2 esquemas
de correccin, uno oral versus otro endovenoso con vitamina K1. En el esquema oral, para los pacientes con INR
entre 6 y 10 se les suministraban 2,5 mg, y para aquellos con INR mayor de 10, se les suministraban 5 mg. En el
esquema endovenoso, para los pacientes con INR entre 6 y
10 se les aplicaba 0,5 mg, y para aquellos con INR
mayor de 10, se les aplicaba 1 mg. El anlisis de los resultados mostr que en los pacientes con INR entre 6 y 10 la
respuesta fue ms rpida en el grupo del protocolo endovenoso, mientras que en los pacientes con INR mayor de 10 la
ecacia fue comparable entre los 2 protocolos.
En un estudio retrospectivo en el que se analizaron
135 aplicaciones de vitamina K (predominantemente vitamina K1), Meehan et al.104 evidenciaron que al aplicar
vitamina K por va tanto oral como venosa se lograba a
las 24 h una correccin de la sobreanticoagulacin en la
mayora de los pacientes (67% vs 77%, respectivamente;
p = 0,87), incluso con dosis tan bajas como 1 mg por ambas
vas. Sin embargo, se encontr que en los pacientes en quienes se hizo el tratamiento endovenoso (en promedio 2 mg) la
correccin de la sobreanticoagulacin se logr en la mayora de los casos para las 8 h. Esto es trascendental en los
pacientes en quienes se requiere una correccin urgente,
como es el caso de los pacientes con sangrados no mayores. Otro hallazgo importante es que no se logr evidenciar
que dosis mayores de 1 mg impactaran sustancialmente en
el cambio del INR.
Como se ha visto, las dosis de tomenadiona usadas
son relativamente bajas a las acostumbradas por algunos
+Model
ARTICLE IN PRESS
16
grupos; sin embargo, estas bajas dosis de entre 0,5 y 2 mg
de vitamina K1 por va endovenosa han demostrado lograr
revertir la sobreanticoagulacin oportunamente, sin inducir resistencia posterior a la warfarina y disminuyendo la
probabilidad de reacciones analcticas2,17,105 .
Recomendacin
En pacientes con sangrado no mayor y con INR menor de 6 se
recomienda suspender la warfarina, hacer control locorregional del sangrado y una vigilancia clnica y seguimiento
estrictos (1 C).
En pacientes con INR entre 6 y 10, se recomienda omitir
la dosis de warfarina y, adicional al control locorregional del sangrado y a la vigilancia clnica y el seguimiento
paraclnico, se suministre por va venosa de 0,5 a 1 mg de
tomenadiona (vitamina K1) (1 B).
En los pacientes con INR mayor de 10, el consenso recomienda se omita la dosis de warfarina y, adicional al control
locorregional del sangrado y a la vigilancia clnica y el seguimiento paraclnico, se suministre por va venosa de 1 a 2 mg
de tomenadiona (vitamina K1) (1 B).
Cul es la estrategia teraputica en el manejo de

pacientes con elevacin del INR y sangrado mayor?
Considerando que el paciente que tiene un sangrado mayor
requiere una reversin emergente de la anticoagulacin (o
sobreanticoagulacin), no es posible esperar que se sinteticen nuevos factores de coagulacin con la administracin
de vitamina K (aunque esto tambin es necesario), por lo
que estos se deben suministrar directamente. La manera
ms comnmente usada hasta los ltimos a
nos ha sido la
transfusin de plasma (PFC)106 ; sin embargo, su aplicacin
incrementa el riesgo de sobrecarga de volumen, de lesin
pulmonar asociada a la transfusin y de infecciones virales, entre otros; adems, consume tiempo en la logstica de
banco de sangre y no hay una concentracin establecida de
los factores que contiene2,107,108 .
Conscientes de lo anterior, en las ltimas 2 dcadas surgieron los concentrados de complejo protrombnico (CCP),
con los que se superan las limitantes ya enumeradas del uso
del plasma.
En 1992, Fredriksson et al.109 hicieron un anlisis retrospectivo del uso de CCP de 3 factores comparndolo con
el uso de plasma en 17 pacientes con sangrado intracerebral, y encontraron que en aquellos tratados con CCP la
anticoagulacin se revirti ms rpidamente y se disminuy
la progresin del sangrado intracerebral con una tendencia
no estadsticamente signicativa a mejor desenlace neurolgico. Posteriormente en el a
no 2000, Cartmill et al.110
publican un estudio cuasiexperimental de 12 pacientes
con emergencias neuroquirrgicas hemorrgicas en donde,
adems de la aplicacin de vitamina K venosa, suministr
a 6 pacientes plasma y a otros 6 CCP, obteniendo una reversin dentro de los primeros 15 min en los pacientes que
recibieron CCP, lo que permiti una rpida intervencin quirrgica.
Mltiples estudios se realizaron posterior a este111---115
(ninguno de ellos comparando contra plasma). Sin embargo,
considerando que los factores dependientes de vitamina K
G. Ortiz Ruz et al.

son el II, VII, IX y X, y los CCP de 3 factores carecen
del factor VII (o tienen concentraciones muy bajas), se
desarrollaron CCP de 4 factores (incluso con heparina, antitrombina y protenas C y S, para evitar complicaciones
trombticas)116 .
En una revisin sistemtica117 se analizaron esquemas con
CCP de 3 factores vs CCP de 4 factores, en total 18 estudios,
dentro de los que se resalta que en los estudios que usaron CCP de 4 factores, los INR iniciales eran ms altos en
comparacin con los INR iniciales en los estudios de CCP de
3 factores, y a pesar de esto se logr una mayor tasa de
retorno a un INR seguro34 . En nuestro medio contamos con
concentrado de complejo protrombnico de 4 factores.
En 2013 se public el estudio de una cohorte retrospectiva de 314 pacientes que requirieron una reversin
emergente de anticoagulacin. Hickey et al.118 reejan en
el estudio la experiencia antes y despus de la introduccin
del concentrado de complejo protrombnico de 4 factores.
Predominantemente se incluyeron pacientes con hemorragia
gastrointestinal e intracraneal, pero tambin en el contexto
de ciruga emergente ----trauma, entre otros----, y se us una
dosis baja ja de 1.000 UI. En esta cohorte se demostr con
signicacin estadstica que el CCP logr una reversin ms
rpida de la anticoagulacin en situaciones de emergencia
(mediana de 5,7 vs 11,8 h, p < 0,0001), y adems con menor
incidencia de eventos adversos (9,7% vs 19,5%, p = 0,014) y
menor requerimiento de hemoderivados (glbulos rojos). Es
de anotar que la proporcin de pacientes con sangrado intracraneal y gastrointestinal era levemente mayor en el grupo
de plasma, pero a pesar de eso este estudio mostr evidencia de buena calidad que indica que el CCP es superior
al plasma en el paciente con sangrado mayor (y reversin
emergente) en cuanto a rapidez, menores eventos adversos
y menor requerimiento transfusional119 .
Entre octubre de 2008 y noviembre de 2010, Sarode
et al.120 realizaron un ensayo clnico multicntrico de no
inferioridad entre un concentrado de complejo protrombnico de 4 factores versus plasma en pacientes no quirrgicos,
con sangrado mayor. Se incluyeron 202 pacientes, y por las
caractersticas de la intervencin y el control, la aplicacin
de estas no era con cegamiento, pero s el anlisis de la ecacia hemosttica que se hizo con un comit independiente.
Se encontr que el tiempo de infusin de CCP fue de 17 min
en mediana versus 148 min para plasma; adems, el volumen fue en mediana de 99,4 ml con CCP versus 813,5 ml con
aplicacin de plasma.
Y no solo se requiri menor volumen y tiempo con el CCP,
sino que tanto clnica como paraclnicamente el desempe
no
tambin fue mejor. Considerando que en el estudio el escenario implicaba pacientes con sangrado mayor, en quienes
se requiere la reversin rpida de la coagulacin, se evidenci que esta correccin del INR (menor de 1,3 en la primera
media hora luego de la aplicacin del tratamiento) se logr
en el 62,2% de los pacientes tratados con CCP, pero tan
solo en el 9,6% de quienes recibieron plasma. Adems, la
ecacia hemosttica fue buena o excelente para el 72% de
los pacientes que recibieron CCP, mientras que para quienes
recibieron plasma solo se alcanz una buena o excelente
hemostasia en el 65% de los casos, esto sin diferencia en los
eventos tromboemblicos posteriores y con un 6,9% ms de
eventos de sobrecarga hdrica en los pacientes que recibieron plasma que en los sometidos a CCP.
+Model
ARTICLE IN PRESS
17
Reversin de la anticoagulacin por warfarina en el servicio de urgencias

Paciente consulta a
urgencias
Consulta de
clasificacin (triage)
Hay sangrado
mayor?
S
No
Atencin inicial
urgente (triage II)
Atencin inicial
emergente (triage I)
Soporte vital dirigido
Historia clnica integral

Examen fsico dirigido
Laboratorios hemograma
TP - INR
Clasificacin
Imgenes
Ecografa
Tomografa
Asegurar va area
Buena ventilacin
Control de hemorragia
Dficit neurolgico
Exploracin
Valoracion secundaria
Vitamina K venosa,
diluida lenta, 5-10 mg
Hay
sangrado no
mayor?
Aplicar complejo
concentrado
protrombnico
S
No
INR < 6
Omitir dosis
Vigilancia
clnica y
paraclnica
INR 6-10
Omitir dosis
Vitamina K1
oral, 2,5 mg
Vigilancia
estrecha
INR > 10
Omitir dosis
Vitamina K1
oral, 5 mg
Vigilancia
estrecha
INR < 6
INR 6-10
INR > 10
Omitir dosis
Vigilancia
clnica y
paraclnica
Omitir dosis
Vitamina K1
venosa,
0,5 mg
Omitir dosis
Vitamina K1
venosa,
1 mg
Figura 3 Propuesta de protocolo de reversin de la anticoagulacin con warfarina en el paciente que consulta al servicio de urgencias. Para facilidad a la hora de la toma de decisiones en los servicios de urgencias, se condensan las diferentes recomendaciones
en el siguiente protocolo (ujograma).
En cuanto a la dosis a aplicar, el clculo se hace en unidades internacionales (UI) de factor IX, y se ha mencionado
la dosis de entre 25 y 50 UI de factor IX/kg, pero esta dosis
es tomada del manejo de pacientes con hemolia34 , y en
nuestro escenario no hay dcit absoluto de factores, ni de
un solo factor121 . Hay estudios que hablan de dosis tan bajas
como 7 UI de factor IX/kg que son efectivas en elevaciones
moderadas del INR, ya que la reversin es subptima cuando
el INR es mayor de 530,122 . Dosis bajas jas de 1.040 UI de factor IX tambin han sido estudiadas, siendo costo-efectivas
para elevaciones del INR por debajo de 7,5, y no as para

niveles mayores de sobreanticoagulacin123 . Otra estrategia
es la estrategia variable basada en INR; as, INR menor de 5:
15 UI de factor IX/kg, y mayor de 5: 30 UI de factor IX/kg, que
tambin ha mostrado ser efectiva incluso en otros escenarios
diferentes a la anticoagulacin por AVK124 . Otra estrategia
plantea 3 pasos: 1) determinar el INR objetivo con base en el
riesgo tromboemblico y el tipo de sangrado; 2) determinar
el porcentaje de actividad de factores con base en el INR
medido, y 3) calcular la dosis con base en la frmula:
+Model
ARTICLE IN PRESS
18
Tabla 9
G. Ortiz Ruz et al.

Resumen de recomendaciones. Evaluacin con estrategia GRADE
Pregunta
Recomendacin GRADE
Fisiopatologa
NA
Cul es la recomendacin acerca

del uso de protocolos de manejo
en pacientes con sangrado?
1. Aproximacin clnica y siolgica
a la coagulopata
1.1. Cul es la utilidad de las
pruebas viscoelsticas para
valoracin de la hemostasia en las
decisiones teraputicas en
pacientes con sangrado en ciruga?
El consenso recomienda la implementacin de clnicas de anticoagulacin (1 C)

El consenso recomienda el uso de protocolos de manejo (1 C)
1.2. Puede el clnico, a travs de las

pruebas viscoelsticas para
valoracin de la hemostasia, guiar
la terapia hemosttica o el
abordaje teraputico de los
pacientes con sangrado?
2. Cul es el enfoque teraputico la
coagulopata y sangrado asociado
a trauma?
2.1. Cul es la utilidad del cido
tranexmico en el manejo del
sangrado de pacientes con trauma?
2.2. Cul es la utilidad de la
trasfusin de plasma fresco
congelado, y del uso de
concentrados de complejo de
protrombina o factor VIIa, en el
manejo del sangrado de pacientes
con politraumatismo?
3.1. Cul es la estrategia de

estraticacin del riesgo de
paciente con ciruga electiva
anticoagulados con antagonistas
de la vitamina K?
3.2. Cul es la aproximacin clnica
y el manejo en el paciente que
requiere ciruga y se encuentra
anticoagulado con anticoagulantes
de blanco especco o nuevos
anticoagulantes orales?
4.1. Cul es la estrategia teraputica
en el manejo de pacientes con
elevacin asintomtica del INR?
1. Se sugiere el uso de pruebas viscoelsticas para guiar el manejo se sangrado

en pacientes en ciruga (2B)
Las pruebas viscoelsticas para valoracin de la hemostasia (PVVH:TEG ;
ROTEM ) pueden ser superiores a las pruebas convencionales (PT; TTPa). Se
sugiere su uso en la deteccin temprana y la terapia dirigida de trastornos
relacionados con hipo-hipercoagulabilidad, disfuncin plaquetaria
y fenmenos asociados a consumo de bringeno en pacientes crticos
de ciruga y trauma (2 B)
Las PVVH pueden optimizar los abordajes transfusionales y se recomienda
guiar la terapia hemosttica en pacientes quirrgicos con sangrado mayor
por trauma y ciruga mayor cuando forman parte de algoritmos institucionales
de manejo (1 C)
1. Se recomienda el uso de cido tranexmico para el manejo temprano

(menor a 3 h) del sangrado en trauma a una dosis de carga de 1 g en infusin
durante 10 min, seguida de una infusin continua intravenosa de 1 g durante
8 h (1 A)
1. Se sugiere en pacientes con choque hemorrgico la administracin de

plasma fresco congelado (2 C) y sugerimos una proporcin de plasma fresco
congelado:glbulos rojos de al menos 1: 2 (2 C)
2. Para el manejo del sangrado potencialmente fatal (paciente inestable)
en trauma de pacientes con uso de warfarina se recomienda el uso de
concentrado de complejo protombnico 4 factores y vitamina K (1 B)
3. Se sugiere en paciente con trauma y sospecha de deciencia de factores
dependientes de vitamina K, la reversin del sangrado de complejo
protombnico 4 factores sobre el uso de plasma fresco congelado, teniendo
en cuenta el benecio en pacientes ancianos dado por sobrecarga de volumen,
falla cardiaca y/o falla renal (2 C)
Si la intervencin quirrgica puede esperar ms de 24 h, se recomienda una
dosis de vitamina K1 de 1 a 2 mg por va oral (1 B). En casos urgentes (tiempo
de espera < 6 h) se sugiere revertir el efecto de la warfarina con 10 mg i.v.
de vitamina K1 ms 4F-CCP de 4 factores (primera opcin) o PFC, dosicado de
acuerdo con el INR actual y el peso del paciente (2 B)
Se sugiere en pacientes anticoagulados con NAO conocer la CrCl. En
situaciones de urgencia, puede guiarse la conducta de acuerdo con las pruebas
convencionales de coagulacin. En caso de hemorragia con estos
medicamentos, pueden ser tiles los concentrados protrombnicos (2 C)
Se recomienda en los pacientes asintomticos con INR: menor de 6, se omita

la dosis de warfarina y se haga vigilancia clnica y paraclnica si hay alto riesgo
de sangrado (1 C)
Se recomienda en los pacientes con INR entre 6 y 10, omitir la dosis de
warfarina y adicional a la vigilancia clnica y el control paraclnico, suministrar
por va oral 2,5 mg de tomenadiona (vitamina K1) (1 C)
En pacientes con INR mayor de 10, se recomienda que se omita la dosis
de warfarina y adicional a la vigilancia clnica y el control paraclnico, se
suministre por va oral de 5 mg de tomenadiona (vitamina K1) (1 B)
+Model
ARTICLE IN PRESS

Tabla 9
19
(Continuacin)
Pregunta
Recomendacin GRADE
4.2. Cul es la estrategia

teraputica en el manejo de
pacientes con elevacin del INR
y sangrado no mayor?
Se recomienda en pacientes con sangrado no mayor con INR menor de 6, se

suspenda warfarina, se haga control locorregional del sangrado y una
vigilancia clnica y seguimiento estrictos (1 C)
4.3. Cul es la estrategia

teraputica en el manejo de
pacientes con elevacin del INR
y sangrado mayor?
En pacientes con INR entre 6 y 10, se recomienda omitir la dosis de warfarina

y adicional al control locorregional del sangrado y a la vigilancia clnica, se
suministre por va venosa de 0,5 a 1 mg de tomenadiona (vitamina K1) (1 B)
En los pacientes con INR mayor de 10, se recomienda omitir la dosis de
warfarina, control locorregional del sangrado, vigilancia clnica, suministrar
por va venosa de 1 a 2 mg de tomenadiona (vitamina K1) (1 B)
Se recomienda soporte vital dirigido (incluyendo toma de paraclnicos e
imgenes pertinentes de manera temprana) realizando reanimacin guiada
por metas (segn sea el rgano o sistema comprometido (1 C)
Se recomienda uso de vitamina K de 5 a 10 mg i.v. y concentrado de complejo
protrombnico de 4 factores (primera opcin) sobre el uso de plasma fresco
congelado (1 B).
Se sugiere que en el servicio de urgencias cuente con concentrado de
complejo protrombnico de 4 factores (rpidamente accesible) y de una dosis
o protocolo de clculo de dosis previamente establecido (2 C)
(% actividad objetivo % actividad medido) peso en

kg
Esta estrategia permite no solo determinar cuntas UI de
factor IX aplicar, sino tambin conocer cuntos mililitros se
requeriran en plasma, evidenciando las grandes diferencias
de volumen necesario para el mismo objetivo125 . Esta estrategia ha demostrado ser adecuadamente costo-efectiva en
comparacin con otras estrategias126 . Se propone protocolo
de manejo en el sangrado de pacientes con el uso de warfarina (g. 3).
Se realiz una revisin sistemtica127 que analizaba la
efectividad clnica y paraclnica de diferentes esquemas de
dosicacin de CCP en escenarios emergentes, mostrando
que de todas las estrategias, las 2 menos exitosas son las
dosis bajas jas y en los casos en que se us el criterio
emprico del mdico tratante.
Recomendacin
Se recomienda soporte vital dirigido (incluyendo toma de
paraclnicos e imgenes pertinentes de manera temprana)
realizando reanimacin guiada por metas (segn sea el
rgano o sistema comprometido) (1 C).
Se recomienda uso de vitamina K de 5 a 10 mg i.v. y concentrado de complejo protrombnico de 4 factores (primera
opcin) sobre el uso de plasma fresco congelado (1 B).
Se sugiere que el servicio de urgencias cuente con
concentrado de complejo protrombnico de 4 factores (rpidamente accesible) y de una dosis o protocolo de clculo de
dosis previamente establecido (2 C).
Conclusiones
Un enfoque multidisciplinario para el manejo de pacientes con sangrado en diferentes escenarios clnicos contina
siendo la piedra angular de un tratamiento adecuado. Cada
institucin tiene que desarrollar, implementar y adherirse a

un protocolo de tratamiento basada en la evidencia, adaptado a las circunstancias locales. A medida que se disponga
de nueva evidencia cientca, las guas de prctica clnica y
protocolos locales tendrn que adaptase y seguir un proceso
de actualizacin (tabla 9).
Conicto de intereses
Los autores declaran apoyo logstico para la reunin por
parte de la compa
na Biospifar S.A. Durante la deliberacin, el acuerdo en la recomendaciones y la elaboracin
del manuscrito no se conto con la paticipacion de ninguna
compa
na farmacutica.
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Manejo Del Sangrado y La Coagulación en La Práctica Clínica. Evaluación de La Evidencia y Recomendaciones Mediante Estrategia GRADE. Primera Reunión de Expertos

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ACCI-72; No. of Pages 23

Acta Colomb Cuid Intensivo. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica

Cuidado Intensivo, Hospital Santa Clara, Bogot, Colombia

Recibido el 24 de febrero de 2016; aceptado el 6 de abril de 2016

Resumen Las alteraciones de la hemostasia asociadas a sangrado no controlado ocupan una

Autor para correspondencia.

G. Ortiz Ruz et al.

Bleeding and coagulation management in clinical practice. Evaluation of the evidence

[Mesh] OR Blood Component Transfusion/methods [Mesh]

Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica clnica

Graduacin de la evidencia incluida segn escala GRADE2

Los benecios pareceran

Los benecios estn

Los benecios estn

Adaptado de Munive et al.3 .

G. Ortiz Ruz et al.

Farmacocintica de los frmacos anticoagulantes orales

complejo FT/FVIIa en la fase de activacin del sistema y

Efecto rpido y predecible (dosis-dependiente).

Aproximacin clnica y siolgica a la

ACCI-72; No. of Pages 23

Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica clnica

Resumen del efecto de los anticoagulantes en los ensayos de coagulacin de rutina

Blanco especco (factor

Tiempo [conc. mx.]

estndar, un estudio de cohortes prospectivo realizado en

Puede el clnico, a travs de las pruebas

G. Ortiz Ruz et al.

transfusin masiva (AUC ROC 0,831; IC 95%: 0,719-0,942)26 .

Enfoque de la coagulopata y tratamiento

Cul es la utilidad del cido tranexmico en el

Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica clnica

Cul es la utilidad de la trasfusin de plasma

ACCI-72; No. of Pages 23

G. Ortiz Ruz et al.

Choque Hemorrgico Secundario al Trauma

Resucitacin con fluidos

Reanimacin guiada por metas :

Iniciar protocolo de transfusin inmediata de componentes

Sangrado que amenace la vida < 3 horas:

1. Frecuencia cardiaca < 100 lpm

INR > 2 : PFC 15 ml/kg y considerar

Paciente anciano con mltiples

Paciente que previamente a la lesin est

Paciente que previamente a la lesin estaba

Dabigatran : CCP 50 unid/kg

Rivaroxabam y Apixabam : CCP 2550 unid/kg (Probablemente beneficioso)

Figura 1 Flujograma. Propuesta de manejo de la coagulopata y sangrado en trauma.

Manejo de la anticoagulacin en el paciente

Manejo del sangrado y la coagulacin en la prctica clnica

Estraticacin del riesgo de trombosis

Fibrilacin auricular crnica

Cualquier prtesis mitral.

CHADS2: 5-6. ACV o AIT < 3

TVP < 3 meses. Trombolia

Prtesis artica de tipo bidisco

CHADS2: 0-2. Sin ECV ni infarto

del 1% de la poblacin de Estados Unidos est recibiendo

Cul es la estrategia de estraticacin del riesgo

En pacientes con alto riesgo de trombosis programados

G. Ortiz Ruz et al.

Cul es la aproximacin clnica y el manejo en el