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NACIONAL
FACULTAD
DE MEDICINA
PEDRO
RUIZ
GALLO HUMANA
Fisiologia Humana
Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo
Facultad de Medicina Humana
INTRODUCCION
DEFINICIN
2
Fisiologia Humana
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NOMBRES ALTERNATIVOS
nitrogenados,
(urea
creatinina),
como
tambin
los
no
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CARACTERSTICAS
ETIOLOGA
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4.1
4.1.1. DEFINICION
IRA prerrenal o funcional existe una inadecuada perfusin renal que
compromete el filtrado glomerular; es por tanto, una respuesta
fisiolgica a la hipoperfusin renal pero el parnquima renal est
ntegro. Es la causa mas frecuente de IRA el 60-70% de los casos. Es
reversible si se acta sobre la causa desencadenante de manera precoz
,En la forma prerenal o azotemia prerenal, la retencin de sustancias
nitrogenadas es secundaria a una disminucin de la funcin renal
fisiolgica debido a una disminucin de la perfusin renal, como ocurre
en deshidratacin, hipotensin arterial, hemorragia aguda, insuficiencia
cardiaca congestiva, hipoalbuminemia severa, etc.
Como no hay
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4.1.2. ETIOLOGIA
Ta
HIPOVOLEMIA:
renales
(diurticos,
diabetes
inspida,
cetoacidosis
insuficiencia
extravascular
(pancreatitis,
Insuficiencia
cardaca
agudo
(infarto,
VASODILATACIN
PERIFRICA
VASOCONSTRICC
IN RENAL
ALTERACIN DE LAS
RESPUESTAS
AUTORREGULADORA
S RENALES
antinflamatorios
no
esteroides
(AINES);
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4.1.3. FISIOPATOLOGIA
Es el tipo ms comn de IRA, se da cuando existe una hipoperfusin
renal sin afectar al parnquima renal. Cuando la hipoperfusin es leve o
moderada se generan una serie de mecanismos compensadores, pero
cuando es grave, existe una gran posibilidad de generar lesiones en el
parnquima, lo cual llevara a una IRA intrnseca.
La poca irrigacin sangunea y a la disminucin de la presin es
detectada
por
barorreceptores
(articos
carotdeos),
estos
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con
esto
se
intenta
mantener
constante
la
presin
As,
en
la
forma
prerrenal
destacaran
las
insuficiencia
cardaca
avanzada,
sepsis).
Es
importante
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4.1.5. DIAGNOSTICO
Su mecanismo fisiopatolgico reside en el descenso de la perfusin
renal. Para diagnosticar el fallo prerrenal es fundamental la anamnesis y
la exploracin fsica del paciente, fijndonos especialmente en los
siguientes signos: tensin arterial, frecuencia cardaca, presin venosa
yugular, funcin cardaca (arritmias, etc.) y estado de hidratacin
(sequedad de piel y mucosas).
Existen dos tipos de frmacos que pueden producir una insuficiencia
renal aguda de base hemodinmica:
1. Los antiinflamatorios no esteroideos (disminuyen la sntesis de
prostaglandinas) produciendo vasoconstriccin renal.
2. Los IECA (enalapril, captopril), sobre todo en pacientes con
estenosis de la arteria renal bilateral, o unilateral sin rin
contralateral.
DATOS ANALTICOS PARA DIAGNOSTICO
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Medidas
generales:
buscar
antecedentes
de
ingesta
de
frmacos
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Medidas teraputicas:
Intentar trasformar el fracaso en polirico durante 72 horas, con 80-120
mg de furosemida.
de
los
trastornos
hidroelectrolticos:
acidosis,
hiperpotasemia, hiponatremia.
4.1.7. TRATAMIENTO
Cuando es debido a prdida de lquido depende de la cuanta, y en
general, lo primero que hay que hacer es expandir la volemia de forma
enrgica, siendo deseable el control de la presin venosa central (con
buena expansin, la presin venosa est entre 5 y 14 cm de agua). Una
vez conseguida la expansin, si el enfermo contina sin diuresis
adecuada, hay que dar altas dosis de furosemida (120-240 mg,
intravenosa), con ello podemos dar lugar al comienzo de la diuresis o
bien transformar un fracaso renal agudo oligrico en polirico de ms
fcil manejo. La colocacin de sonda vesical descarta la presencia de
uropata obstructiva baja.
Cuando la causa del fracaso renal agudo es una disminucin del gasto
cardaco, el manejo del paciente debe realizarse con frmacos que
aumenten
la
contractilidad
del
miocardio
(inotropos
positivos):
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4.2
4.2.1. DEFINICION
Es producido por una lesin anatmica del parnquima renal. Se clasifica
segn la estructura primariamente daada: glomrulos, tbulos, intersticio o
vasos renales. Esta causa supone el 25% de los casos de IRA.
4.2.1. ETIOLOGIA
Desde un punto de vista clnico-patolgico se dividen las causas de IRA
intrnseca en 4 apartados.
Lesion glomerular:
glomerulonefritis
agudas
rpidamente
progresivas, hipertensin maligna, vasculitis, sndrome hemolticourmico, prpura trombtica trombocitopnica, toxemia del embarazo,
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esclerodermia.
Lesin tubulointersticial:
reacciones
alrgicas
frmacos
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frente a una NTA o frente a una nefropata tubulointersticial aguda (NTIA)? Por
estas razones, la utilizacin de ambos trminos, NTA y NTIA, no siempre es
exacta ni cientficamente correcta.
Lo que habitualmente se conoce por NTA tiene dos grandes grupos de
etiologas: isqumicas o vasomotrces, y txicas.
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contorneado distal y de la parte gruesa del asa de Henle. No todas las clulas
estn necrosadas, sino que esta lesin suele tener una distribucin por
parcelas de tal manera que, dependiendo del momento en que se realice la
biopsia renal, se ven simultneamente signos de regeneracin celular, con
ncleos en cariorrexis. Con mucha frecuencia, se observa la rotura de la
membrana basal de los tubos (tubulorrexis), con edema del intersticio y un
grado mayor o menor de infiltrado celular. En general, los glomrulos y los
vasos estn intactos. Si el enfermo sobrevive a la uremia, la lesin tubular se
recupera por completo y slo un pequeo nmero de nefronas puede perderse
de forma definitiva.
NTA txica
Los txicos que producen NTA se suelen dividir en dos grupos: exgenos y
endgenos. Los exgenos pueden, a su vez, ser yatrognicos o industriales.
Los medicamentos que pueden producir NTA son muchos pero, entre ellos, los
ms
utilizados
son
algunos
antibiticos
(aminoglicsidos,
algunas
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drogadictos que toman una dosis excesiva y quedan en coma largo tiempo, en
el fro y tumbados a la intemperie, situacin que produce destruccin
muscular y liberacin de mioglobina libre, pero que casi siempre se acompaa
de hipotensin e hipotermia; finalmente, la bilirrubina elevada se ve en
situaciones de hepatopata grave, que por s misma podra producir FRA.
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NEFROPATIAS GLOMERULARES
Las glomrulonefritis primarias y las secundarias a enfermedades sistmicas
pueden tener un comienzo agudo, con fracaso renal. Esto se observa tanto en
las glomrulonefritis primarias postinfecciosas como en el lupus eritematoso
sistmico, las vasculitis, etc.
NEFROPATIAS VASCULARES
Se puede producir un IRA en las lesiones de los grandes vasos, por trombosis e
infarto renal, tanto de las arterias como de las venas. Tambin puede
producirse FRA por lesiones en los vasos pequeos provocados, por ejemplo,
por aleroembolismo o cuadros de coagulacin intravascular.
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4.2.3. FISIOPATOLOGIA
Dentro de la fisiopatologa hay que analizar dos aspectos distintos: la
produccin de la lesin renal y la de oligoanuria.
LESIN RENAL
La lesin renal aparece debido a la disminucin del flujo sanguneo renal y a la
isquemia secundaria. Esto no es completamente cierto, ya que para explicar
esta necrosis de las clulas tubulares no basta con el descenso del flujo
observado experimentalmente y en la clnica humana. Una explicacin vlida
es la que atribuye la lesin renal a:
a)
ste se produce sobre todo en la corteza y son por tanto las partes de la
nefrona que transcurren por esta zona, es decir, los tubos contorneados
proximal y distal, las que ms sufren la isquemia, y
b) la aparicin de isquemia en zonas susceptibles a la anoxia, esto es, en el
tubo proximal y la rama gruesa del asa de Henle, que debido a su gran
actividad (deben transportar casi el 100 % de las sales de sodio y de un gran
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descenso del FG. Adems, el lquido de los tbulos lesionados puede escapar
al intersticio, lo que provoca edema intersticial, aumento de la presin
intersticial y colapso de los tbulos. Todos estos efectos, favorecen la
disminucin del FG.
OLIGOANURIA
Existe una contradiccin entre necrosis tubular y oligoanuria. La necrosis de
las clulas tubulares debera conducir a la prdida de las funciones del tbulo
y, como se recordar, una de estas funciones es ahorrar agua y disminuir el
volumen del filtrado glomerular; por consiguiente, en la necrosis tubular debera producirse poliuria, no oligoanuria. Las hiptesis para explicar esta
paradoja son las siguientes:
Obstruccin tubular
Las clulas tubulares necrosadas caen a la luz tubular y forman grandes cilindros que obstruyen la luz tubular e impiden el paso de la orina. Permiten
defender esta hiptesis las imgenes histolgicas y la evolucin de la diuresis
una vez comienza la curacin de la NTA, ya que en ese momento la diuresis se
suele recuperar muy rpidamente, casi doblndose de da a da (200, 400,
800, 1.600 ml/da). La regeneracin de las clulas tubulares necrosadas
permite difcilmente explicar esta rpida recuperacin, ya que no puede
producirse de forma tan acelerada.
Retrofiltracin tubulointersticial.
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Balance glomerulotubular.
glomerulotubulares.
El
aparato
yuxtaglomerular
producira
La
lesin
renal
hemodinmicas
isqumica
que
producen
se
caracteriza
reduccin
del
tambin
FG.
La
por
alteraciones
principal
es
la
vasoconstriccin intrarrenal que da lugar a una disminucin del flujo plasmtico glomerular, y reduce la liberacin de oxigeno a los tbulos funcionalmente
importantes de la porcin externa de la mdula (porcin gruesa de la rama
ascendente y porcin recta del tbulo proximal). Se han implicado varios
mecanismos
vasoconstrictores,
como
el
sistema
renina-angiotensina,
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localmente
por
las propias
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En este cuadro es que podemos encontrar las 3 etapas que describen a la IRA
en forma clsica y que son:
Inicio: momento en el cual habra detectarse y realizarse el tratamiento a
fin de evitar complicaciones.
Oliguria o mantenimiento: es la etapa de desarrollo y mayor compromiso
general del paciente. Tiene una duracin variable constituyendo los
diferentes sndromes de acuerdo a su prolongacin y recuperacin. El
promedio
ser
de
10
15
das
con
un
perodo
mximo
de
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4.2.5. DIAGNOSTICO
A veces es difcil
hipocalcemia,
osteodistrofia
renal,
neuropata
riones
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Anamnesis:
ES UN FRACASO POSTRRENAL?
prostatismo, clicos nefrticos de
repeticin
otras alteraciones.
2. Hay varios fracasos renales parenquimatosos que pueden engaar,
porque cursan con sodio urinario y excreciones fraccionales de sodio
tan bajos que parecen fracasos prerrenales (Na en orina <10 mEa/l;
EFNa < 1):
- Glomrulonefritis endocapilar postinfecciosa.
Todas las nefropatas pigmentarias:
Rabdomilisis (mioglobina).
Hemlisis (hemoglobina).
Colestasis (bilirrubina).
- Nefritis intersticial inmunoalrgica por rifampicina.
- Rechazo agudo del transplante renal.
- Esclerodermia.
- Hipertensin vasculorrenal.
3. Diagnstico diferencial en caso de anuria.
Si el fracaso renal cursa con anuria (diuresis < 100 ml/24h), el
diagnstico diferencial queda restringido a:
-
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Glomerulonefritis
extracapilar
rpidamente
progresiva
4.2.7. PREVENCION
El tratamiento oportuno de las afecciones que pueden producir
disminucin del flujo sanguneo y/o disminucin de la oxigenacin a
los riones puede reducir el riesgo de necrosis tubular aguda.
revisin de
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parcial o
un
buen
aporte
calrico
(protenas
0.7
g/kg/da
carbohidratos 100g/d).
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diabetes
hemorrgica,
pericarditis
enteropata
urmica.
4.3
4.3.1. DEFINICIN
Este tipo de IRA est causada por la obstruccin del flujo de orina ms
all de los riones. Comnmente se observa en personas mayores que
no pueden orinar bien a causa de una prstata agrandada, pero
cualquier causa que bloquee la salida de la orina es un factor de riesgo.
La obstruccin puede resultar en un bloqueo de los urteres que drenan
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la orina desde los riones hasta la vejiga, haciendo que los riones se
hinchen y se estiren (hidronefrosis, que literalmente significa "agua en
los riones"). Esta situacin progresa y culmina en la destruccin del
tejido renal funcional si no se la soluciona.
4.3.2. ETIOLOGA
Tiene siempre un fondo obstructivo de las vas urinarias bajas, ya sean
los urteres, la vejiga o la uretra y pudiendo ser un proceso obstructivo
intrnseco como en el caso de la litiasis ureteral o extrnseco como en el
caso de un tumor plvico que comprime urteres
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B. EXTRAURETERAL
retroperitoneal,
neoplasias
EXTRINSECOS.:
fibrosis
retroperitonealas,
neoplasias
plvicas
4. A NIVEL ALTO (TBULOS): Se pueden considerar como tales el
mieloma mltiple, la rabdomiolisis, paraproteinemias.
Las causas ms comunes son el tumor prosttico y el de cuello de tero.
4.3.3. FISIOPATOLOGIA
La obstruccin intratubulur:
arterial
los
riones
ponen
en
marcha
dos
importantes
respuestas de adaptacin:
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La
autorregulacin:
Mantiene
la
presin
hidrosttica
Activacin
del
sistema
renina
angiotensina
aldosterona
La evolucin de la IRA se divide en cuatro fases:
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Dolor suprapubico.
Obstruccin aguda asociado a dolor en el flanco e irradiado a la
ingle.
4.3.5. DIAGNOSTICO
Hay que descartar siempre la presencia de globo vesical mediante
sondaje. El volumen de diuresis es muy variable: puede haber anuria si
la obstruccin es completa, o diuresis normal si es incompleta. Es
frecuente
que
haya
una
fase
de
poliuria
cuando
se
produce
descompresin.
Exploraciones fundamentales son:
Tacto rectal
Exploracin ginecolgica (neoplasia uterina)
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que
demostrar
la
existencia
de
esta
mediante
pielografia
retrograda.
Es tpico que la orina de estos pacientes presenten concentraciones de
sodio y potasio a las concentraciones plasmticas, debido a que el
urotelio acta como membrana semipermeable para la orina retenida,
permitiendo
que
dichas
concentraciones
se
equilibren
con
las
plasmticas.
4.3.6. PREVENCION
A pesar del perfeccionamiento de las tcnicas de dilisis, la mortalidad
de la IRA postrenal es elevada, igual o superior al 50% segn las formas
clnicas. Esto se debe a la gravedad de la enfermedad subyacente, que
es, en definitiva, el origen de las complicaciones responsables de la
muerte del enfermo.
Independientemente de la etiologa, las complicaciones mas graves son:
septicemia,
arritmias,
colapso
cardiorrespiratorio
hemorragia
intestinal.
Debido a la gravedad de la IRA, el mejor tratamiento consiste en la
prevencin, identificando y vigilando a los pacientes con riesgo elevado
para desarrollar la enfermedad. La incidencia es mxima en los
individuos con traumatismos graves, quemaduras, ciruga mayor en la
que se interrumpe el flujo sanguneo renal y hemorragias, y en
pacientes que reciben medicamentos potencialmente nefrotoxicos. En
estos enfermos con riesgo elevado se debe prestar especial cuidado al
mantenimiento de la volemia, detectando precozmente los descensos
de la diuresis y de la presin arterial, y el grado de hidratacin. Unos
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4.3.7. PRONSTICO
An en nuestra era moderna y en los pases desarrollados la mortalidad
permanece alta, a pesar de los avances tecnolgicos y el desarrollo de
nuevos
medicamentos.
La
mortalidad
vara
entre
20
80%,
4.3.8. TRATAMIENTO
Si existe una obstruccin al flujo urinario sospechada por la palpacin
de un globo vesical o por la objetivacin ecogrfica de un hidronefrosis
bilateral o unilateral en rin nico, debe realizarse sondaje vesical y, si
la anuria no se resuelve, nefrostomia percutnea del rin o los riones
dilatados, como medida de urgencia
En general el tratamiento en la IRA tiene por finalidad evitar o reducir
las complicaciones. En el
Siendo las infecciones
la causa
ms frecuente despus
de
la
intravenosos,
sonda
vesical,
etc;
asimismo
evitar
la
profilctica
no
ha
la
antibioticoterapia
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Dilisis
con
edema
pulmonar,
hiperkalemia,
acidosis
hemodinmica,
que
no
toleran
la
hemodilisis
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BIBLIOGRAFIA
MANUAL CTO MEDICINA Y CIRUGA-NEFROLOGA. Stima edicin. Pag.
896 y 897.
Segura de la Morena J, Herrero Berrn JC, Mon Mon C. En: Manual de
diagnstico y teraputica mdica, 4 ed. Madrid. Hospital 12 de Octubre. 1998.
549-561.
Manual
de
nefrologa
clnica/Julio
Botella
Garca/Editorial
Masson
2002/Pgs. 86-90
Patologa
Estructural
Funcional/Robbins
and
Cotran/7ma
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LINKOGRAFIA
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000512.htm
http://www.reeme.arizona.edu/materials/Insuficiencia%20Renal%20Aguda.pdf
http://www.slideshare.net/josenunezdelprado/insuficiencia-renal-aguda1684305
http://www.segg.es/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2061_III.pdf
http://mural.uv.es/rasainz/1.4_GRUPO6_INSUFICIENCIA_RENAL.pdf
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
%20Emergencias/ira.pdf
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