Tromboangetis obliterante (TAO)

NOTAS TERAPUTICAS

Prof. Dr. P. A. Viglioglia

Act Terap Dermatol 2007; 30: 168

Tromboangetis obliterante
(TAO)
Prof. Dr. Pablo A. Viglioglia
PROFESOR EMRITO DE DERMATOLOGA DE LA FACULTAD DE MEDICINA
DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES.

INTRODUCCIN

La TAO es una vasculopata arteriovenosa inflamatoria segmentaria y oclusiva, que predomina en los miembros
inferiores de sujetos jvenes fumadores.
La primera descripcin correspondi a
Flix von Winiwarter, discpulo de Bilroth,
en 1878, quien la denomin endarteritis
obliterante cambiado a tromboangetis
obliterante, en 1924, por Leo Buerger.
Constituye una afeccin que ha provocado numerosas publicaciones entre los
cirujanos cardiovasculares, no as en el
terreno dermatolgico. Predomina en el
sexo masculino entre los 20 y 40 aos; la
relacin varones/mujeres es de 7,5 a 1.
En las primeras series de publicaciones la
incidencia femenina era baja (1%); sin
embargo, por el incremento actual del
tabaco en las mujeres jvenes, la frecuencia ha alcanzado cifras del 8 al 20%.
Asimismo, se ha notado una tendencia en
afectar a personas de mayor edad (ms
de 50 aos), que se atribuye al envejecimiento progresivo de la poblacin.
La afeccin pasa por 3 etapas caractersticas: 1) panvasculitis, 2) trombosis
y 3) organizacin. Se ha llegado a confundir con la forma juvenil de la arteriosclerosis.
Afecta especialmente a las arterias de
mediano calibre en la extremidad infe-

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rior (distales o poplteas) o superior

(cubitales, radiales); en el cerebro tiene
predileccin por la cerebral media y
entre las viscerales por las renales.
Cursa sin hipertensin arterial porque
afecta a las arteriolas.

ETIOPATOGENIA

La TAO se halla fuertemente asociada

al vicio del tabaco que explica la persistencia, progresin y recada de la enfermedad. En 1992, Matushita y cols
detectaron el incremento de nicotina en
la orina de los pacientes con TAO. Se
sospecha adems, que debe existir cierta predisposicin gentica. Se debe considerar la accin del fro.
Para algunos la TAO constituye un proceso autoinmune relacionado con el
tabaco ya que en las biopsias segmentarias de la pared vascular se ha comprobado, as como en el trombo, una intensa reaccin inflamatoria. Tambin se han
detectado anticuerpos anticolgeno I y III
y anticlulas endoteliales en el suero de la
enfermedad activa. Para ciertos autores
las fibras elsticas de la pared vascular
representan importantes inmungenos.
Otros factores involucrados en la etiopatogenia de la TAO, con diferentes
resultados probatorios, son la hipercoagulabilidad sangunea, deficiencia de

las protenas S y C, anticuerpos antifosfolpidos, hiperhomocistinemia.

Segn Olin y Shin hay 2 observaciones patofisiolgicas: se nota disfuncin
endotelial en las arterias involucradas,
no detectable clnica o angiogrficamente; y existen niveles elevados de
anticuerpos anticlulas endoteliales.
La apariencia tisular de la TAO
apunta a favor de una alteracin
general de los pequeos vasos, indicando una periarteritis ms que una
endarteritis pura, mientras que la reaccin inflamatoria dirigida hacia la
lmina elstica interna se corresponde
con la severidad de la enfermedad.

SIGNOSINTOMATOLOGA

La TAO induce alteraciones vasculocutneas y se manifiesta por un sntoma cardinal: el dolor, sobre todo
nocturno, en reposo, que se instala
junto con ulceracin o gangrena en
un paciente joven.
En la TAO, la afectacin simultnea de las cuatro extremidades es
ms frecuente que en cualquier otra
enfermedad vascular. La presencia
del fenmeno de Raynaud o isquemia digital es ms comn en la TAO
que en la arterioesclerosis; en cambio la claudicacin intermitente es
menos frecuente y toma el dorso del
pie. La afectacin de los miembros
inferiores se observa en el 50%; la de
los superiores en el 10% y la simultnea de los 4 miembros en el 35% de
los casos. Un hallazgo vascular
caracterstico de la TAO es la existencia de flebitis migratoria superficial, que se comprueba en el 45% de
los pacientes.
Son frecuentes las lceras digitales
dolorosas asociadas con cianosis,
gangrena, frialdad y alteraciones o
ausencia del pulso. Las lesiones, que
suelen deberse a traumatismos, se

inician en las reas periungueales o

en los pulpejos digitales. Las hemorragias en astilla subungueales,
constituyen un signo precoz. Raramente en la TAO se producen arteritis viscerales (mesentricas, coronarias, retiniana, cerebral, pulmonar,
renal).
La TAO suele iniciarse con dolores y
parestesias en los miembros inferiores,
localizados en pie y pantorrillas, en
forma de claudicacin intermitente a
la marcha, de curso progresivo. En
una segunda etapa los dolores no
ceden ni en reposo, obligando al paciente a adoptar una posicin antilgica: piernas colgando de la cama.
Entonces se aprecia cianosis del miembro, que adquiere palidez cadavrica
al elevar el mismo. Este cuadro suele
acompaarse de fenmeno de Raynaud y, en 1/3 de los casos, de tromboflebitis migratoria. En fases muy
avanzadas sobreviene la gangrena de
los dedos del pie o de toda la extremidad inferior (gangrena juvenil).

Flebitis migratriz.

Etapa aguda. Ulceraciones isqumicas.

HISTOPATOLOGA

En general, los cirujanos cardiovasculares prefieren no efectuar estudios

histolgicos en extremidades isqumicas; la biopsia se efecta si el paciente necesita la amputacin; se la justifica si existen caractersticas atpicas o
edad mayor de 45 aos.

Etapa crnica. Ulcera necrtica.

En la fase aguda de la TAO se

observa un trombo oclusivo intraluminal con linfocitos, clulas gigantes y
panvascularitis de arterias y venas.
Los fenmenos de la fase crnica son
similares a los de la arterioesclerosis.
Sin embargo, ltimamente se han descrito trastornos inflamatorios de la
microcirculacin (vasa vasorum) que
apoyara la hiptesis de que en la
TAO la lesin primitiva es la inflamatoria y no trombtica.

Trombo.

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NOTAS TERAPUTICAS

DIAGNSTICO

PRUEBAS DIAGNSTICAS RECOMENDADAS EN LA TAO (segn Mills)

El test de Allen consiste en un conjunto de maniobras de compresin,

seguida de liberacin de las arterias
radial y cubital en las muecas.
Investiga la circulacin de las manos.
Es anormal en el 69% de los pacientes con TAO y debe efectuarse ante la
existencia de lesiones isqumicas en
miembros inferiores, en fumadores
jvenes, porque su positividad confirma la isquemia tanto en extremidades
inferiores como superiores, sugiriendo el diagnstico de TAO.

Habituales

En los casos atpicos el diagnstico

diferencial se plantea por exclusin,
con otras vasculopatas oclusivas.
Antes de establecer el diagnstico es
importante eliminar otras causas de
isquemia de las extremidades. Mills
ha sugerido un conjunto de pruebas
complementarias que se concretan en
el cuadro I.
En Oregn se han propuesto Criterios diagnsticos estrictos, que se
observan en el cuadro II.
Los criterios diagnsticos de Shianoya (citado por Goriz-Valds y
Fernndez Herrera) son: antecedente
de tabaquismo, inicio antes de los 50
aos, afectacin de miembros superiores o tromboflebitis migratoria, y
ausencia de otros factores de riesgo
cardiovascular.
Olin y cols. consideran como elementos fundamentales: edad menor
de 45 aos, abuso de tabaco, isquemia distal en extremidades (claudicacin, dolor de reposo, lceras, gangrena), descarte de enfermedades
autoinmunes, estado de hipercoagulabilidad y diabetes mellitus, exclusin de una fuente proximal de mbolos, y hallazgos en la arteriografa.
Los hallazgos de la arteriografa en
la TAO pueden ser sugestivos pero no
patognomnicos. Se considera caracterstica la oclusin brusca de los

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Hemograma.
Bioqumica con glucemia, perfil lipdico, heptico y renal.
Sistemtico de orina.
Serologa: sfilis.
Deteccin de enfermedades autoinmunes: factor reumatoideo, ANA.
Anticuerpos anticentrmero y Scl 70.
Deteccin de estados de hipercoagulacin.
Protena C y S, niveles de antitrombina III.
Anticuerpos antifosfolpidos y factor V de Leyden.
Radiografa de mano (descartar calcinosis).
Doppler arterial segmentario y pletismografa.

Opcionales
Test de Nielsen (evaluacin del fenmeno de Raynaud).
Arteriografa.
Biopsia.
Cuadro I.

CRITERIOS MAYORES

Inicio de los sntomas isqumicos en la extremidad antes de los 45

aos.
Abuso del tabaco
Exclusin de:
Fuente embolgena proximal
Traumatismo local.
Enfermedad autoinmune.
Estado de hipercoagulabilidad.
Arteriosclerosis:
Diabetes.
Hiperlipidemia.
Hipertensin.
Insuficiencia renal.
Ausencia de afectacin proximal de la arteria popltea o la arteria
braquial distal.
Documentacin objetiva de enfermedad oclusiva distal mediante:
1 - Doppler arterial segmentado y pletismografa de los 4 miembros.
2 - Arteriografa.
3 - Histopatologa.
CRITERIOS MENORES

Tromboflebitis migratoria.
Sndrome de Raynaud.
Afectacin de miembros superiores
Claudicacin del dorso del pie.
(Tomado de Mills)
Cuadro II.

vasos con reas de pared normal

entre los segmentos afectados. No
debe observarse calcificacin arterial
ni ateromatosis. Es habitual comprobar oclusin de las arterias radial y/o
cubital, con intensa tortuosidad de los
segmentos recanalizados; las arterias
digitales pueden estar amputadas.
La afectacin de las arterias tibial y
pedia es segmentaria con transiciones
abruptas. Las arterias tibiales (anterior
y posterior) suelen estar ms alteradas
que la peronea. En los casos crnicos
se detecta, abundantes colaterales en
forma de sacacorchos.
La enfermedad se suele manifestar
entre los 20 y 35 aos de edad y es
importante (para diferenciar de la arteriosclerosis) la presencia de tromboflebitis migratriz. Casi la mitad de los
casos, (a diferencia de otras arteriopatas) afecta a los cuatro miembros.
Ni la palpacin, auscultacin, oscilometra, pletismografa capilaroscopa, istopos, dan orientacin diagnstica, slo indican grado y tipo de
afectacin vascular de forma inespecfica.
El nico medio en relacin con la
etiologa es la arteriografa: afectacin segmentaria de la arteria con disminucin brusca de la luz, normalidad angiogrfica por encima y debajo del obstculo, y circulacin colateral con imagen de tirabuzn.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

Al comienzo de su curso evolutivo,

la TAO se exterioriza por perodos de
peoras y remisiones; en estadios posteriores se torna quiescente. Segn
algunos autores la duracin de la
etapa activa de la enfermedad sera
variable, pero se detendra a los 60
aos; la mayor proporcin de intensificaciones se observan en invierno. La
expectativa de vida de estos pacientes
es normal. En un estudio prospectivo
efectuado por autores japoneses la

proporcin de sobrevivientes a los 25

aos fue del 83,8%.

TRATAMIENTO

El manejo de la TAO se halla condicionado por la signosintomatologa,

el grado de incapacidad y el abandono del tabaco. En la etapa de agudeza, la combinacin de analgsicos,
antiagregantes y heparinizacin provoca resultados relativos. Las lesiones
infectadas responden a la antibioticoterapia y el debridamiento.
Entre los medicamentos incorporados ltimamente deben mencionarse
a la infusin endovenosa, durante 6
horas, de iloprost un anlogo de la
prostaciclina. Parece conseguir alivio
del dolor, curacin de las lesiones y
menor necesidad de amputacin.
En los casos refractarios la meta es
el alivio del dolor y prevenir la amputacin. El procedimiento quirrgico
ms utilizado es la simpatectoma,
que obtiene la vasodilatacin al incrementar la relacin adrenalina/ noradrenalina plasmtica controlando el
espasmo vascular en la TAO. Las tcnicas consisten en simpaticectoma
lumbar uni o bilateral que se realiza
en la actualidad por va endoscpica
retroperitoneal. Tambin se emplea la
simpaticectoma torccica. Los resultados son buenos, obtenindose la disminucin del dolor y la curacin de
las lceras.
La tcnica de revascularizacin utiliza la vena safena autloga y con
menor frecuencia materiales protticos como el politetrafluoretileno. Este
procedimiento queda reservado para
los pacientes con claudicacin intermitente, ya que no mejoran con la
simpatectoma.
Las amputaciones tienden a evitarse
teniendo en cuenta la juventud de los
pacientes. En general, se difieren hasta que la lesin se halla totalmente

delimitada y se ha abandonado el
tabaco por completo. La mayor proporcin de amputaciones son necesarias en los casos con afectacin fmoropoplitea.
Segn Ates (344 pacientes tratados
quirrgicamente entre 1980 y 2004),
los mayores signos o sntomas comprobados fueron: cambios de color
(84,3%), dolor en reposo (46,5%),
frialdad de los pies (90,61, lceras
necrticas (59,1%), claudicacin
(48,2%). Se efectu simpaticectoma
lumbar (80,2%), simpaticectoma torccica (2,2%), simpaticectoma torccica y lumbar (3,6%), simpaticectoma lumbar y bypass fmoropopliteo o fmorotibial (5%).
Resultados: El cambio de color disminuy (92%), el dolor en reposo
(26,8%), la claudicacin intermitente
en 132 de 166 pacientes y las lceras
necrticas curaron en 30 de los
pacientes. La amputacin fue necesaria en el 53% de los casos.
Ian y cols. han efectuado el tratamiento de la TAO por medio de la
aplicacin intramedular (mdula espinal) de alambres de Kirschner (implantacin de electrocatteres). Es un
proceso costoso y con escasa efectividad en estudios prospectivos. Segn
algunos autores el procedimiento
mejora el dolor en reposo, la claudicacin y las lceras. Los casos publicados son escasos; se impone mayor
casustica y experiencia.
Fundamentndose en el posible origen autoinmune de la TAO se han ensayado, con resultados aleatorios, los inmunosupresores y los corticoides orales.
Resulta importante proporcionar
soporte emocional al paciente. Adems es necesario insistir en la higiene
cotidiana del pie, evitar los traumatismos, practicar ejercicio regular en
forma de paseos de media hora tres
veces por semana y evitar otros factores de riesgo cardiovascular.

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NOTAS TERAPUTICAS

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