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Palabras Clave:
Resumen
- Intoxicaciones agudas
El manejo inicial se inicia con el sistema ABC convencional (va area, ventilacin y circulacin),
as como la valoracin neurolgica y el manejo de complicaciones (convulsiones, arritmias y trastornos hidroelectrolticos). Posteriormente, medidas ms especficas para disminuir la absorcin,
favorecer la eliminacin y empleo de antdotos (si existen). Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan de manera directa con los niveles de etanol sanguneo.
El manejo clnico se basa en medidas generales, debiendo emplearse tiamina como profilaxis de
encefalopata de Wernicke. Varios estudios han demostrado que metadoxina puede ser til en el
tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda. Las manifestaciones clnicas relacionadas con
drogas de abuso tienen una diana comn, la afeccin del sistema nervioso central y la inestabilidad hemodinmica. El manejo es muy parecido, a pesar de la variedad de sustancias ilcitas: hidratacin, empleo de naloxona/flumacenilo y control de constantes vitales. Los psicofrmacos son un
grupo muy heterogneo, poseen un amplio margen de seguridad (salvo excepciones). El empleo de
carbn activado debe realizarse en dosis mltiples, debido a la vida media larga de este grupo,
siendo ineficaces las medidas para acelerar la eliminacin del frmaco. El litio es el frmaco dentro del grupo que ms secuelas y daos orgnicos puede producir una vez pasada la intoxicacin.
El manejo es afn en caso de intoxicaciones graves, existiendo como nico antdoto especfico flumacenilo para las intoxicaciones por benzodiacepinas.
- Etanol
- Psicofrmacos
- Drogas de abuso
Keywords:
Abstract
- Acute poisoning
- Ethanol
- Psychoactive drugs
- Drugs of abuse
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Medicine. 2015;11(89):5314-23
Initial management begins with the conventional system ABC (airway, breathing and circulation)
and neurological assessment and management of complications (seizures, arrhythmias and
electrolyte disorders). Subsequently, more specific to reduce the absorption, promote disposal and
use of antidotes (if any) measures. The clinical manifestations of acute ethanol intoxication, relate
directly with blood alcohol levels. Clinical management is based on general measures, thiamine
must be used as prophylaxis for Wernicke encephalopathy. Several studies have shown that
Metadoxine may be useful in treating acute alcohol intoxication. The clinical manifestations related
to drug abuse are a common target, the condition of the central nervous system and hemodynamic
instability. The handling is very similar, despite the variety of illicit substances: hydration, use of
naloxone / flumazenil, checking vital signs. Psychotropic drugs are a very heterogeneous group,
have a wide margin of safety (with exceptions). The use of activated charcoal should be performed
at multiple doses, due to the long half life of this group, being ineffective measures to accelerate
the elimination of the drug. Lithium is the drug within the group, sequels and organ damage can
cause poisoning last once. The handling is related in case of serious poisoning, existing as only
specific antidote flumazenil for benzodiazepine poisoning.
Introduccin
Sospecha clnica
Se considera una intoxicacin aguda aquella cuyas manifestaciones clnicas se desarrollan en las primeras 48 horas tras
el consumo de una sustancia psicoactiva.
Segn los datos recogidos en el Observatorio Espaol
de la Droga y las Toxicomanas (OEDT), que ofrece una
visin global de la evolucin y caractersticas del consumo
de sustancias txicas (incluyendo alcohol, tabaco, hipnticos, sedantes, drogas ilegales y nuevas sustancias), en el ao
2011 se notificaron 9.649 episodios de urgencias en los que
la historia clnica recoga el consumo no teraputico de alguna droga, representando aproximadamente el 2-3% del
total de urgencias atendidas en un hospital de tercer nivel1.
De ellos se calcula que pueden requerir ingreso en una
Unidad de Cuidados intensivos (UCI) hasta el 10% de los
casos.
Las sustancias que presentan una mayor prevalencia de
consumo son el tabaco y el alcohol, siendo esta ltima la que
ocasiona mayor morbimortalidad en Espaa2,3. Entre las
drogas ilegales, el cannabis es la sustancia con mayor prevalencia de consumo (27,4%), seguida de la cocana en polvo
(8,8%). En los ltimos aos se viene observando una tendencia ascendente en cuanto al consumo de tranquilizantes
(17,1%), si bien es cierto que tambin se ha producido una
mejora asistencial en las intoxicaciones agudas debida a la
implantacin de prcticas de reanimacin ms eficaces, a
la hospitalizacin ms tecnificada y a la optimizacin en terapia de soporte.
Va area
Debemos colocar al paciente y permeabilizar la va area, as
como limpiarla de secreciones o elementos que la obstruyan.
En caso de ser necesario (mala ventilacin, hipoxemia, hipoventilacin central) se debe asegurar la va area con intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
El manejo de este tipo de pacientes debe realizarse de manera sistemtica, ya que requiere especial atencin para llegar a
un diagnstico y tratamiento adecuados.
Soporte hemodinmico
El mantenimiento de la perfusin es fundamental para mantener una presin arterial y una diuresis adecuada (100 a 200
TABLA 1
Clnica
Agente causal
Antdoto
Colinrgico
Atropina
Anticolinrgico
Fisostigmina
Opiceo
Naloxona
Sedante-hipntico
Alucingeno
Ninguno
Serotinrgico
Simpaticomimtico
Ninguno
ATD: antidepresivos; BZD: benzodiacepinas; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidas; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; LSD: dietilamida del cido lisrgico.
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URGENCIAS (III)
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Antdoto
Dosis administrada
Antidepresivos tricclicos
Benzodiacepinas
Narcticos. Opiceos
des reducidas produce una estimulacin conductual moderada al suprimirse mecanismos inhibitorios del cerebro10.
Ante toda intoxicacin de etanol debemos sospechar y
descartar el consumo de otros txicos, siendo la cocana el
agente que ms se asocia con el etanol.
diagnstico diferencial con estadios iniciales de delirium, intoxicacin por otras drogas, estados postictales, encefalopatas, meningitis, etc.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan
de forma aproximada con el nivel de etanol en sangre
(tabla 3), que traducen la cantidad de etanol a nivel cerebral.
Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la velocidad con la que se haya consumido y del tiempo transcurrido
desde el consumo.
Diagnstico
Se basa en la clnica11. Debemos hacer una anamnesis y exploracin fsica completa, descartando complicaciones. En
caso de intoxicacin leve, no se requieren pruebas diagnsticas ni medidas teraputicas especiales, aunque debemos evaluar el nivel de conciencia hasta que disminuyan los niveles
de alcohol. En intoxicaciones moderadas-severas, debemos
solicitar pruebas complementarias tales como: hemograma,
coagulacin y bioqumica bsica, incluidos los niveles de glucemia (para descartar hipoglucemia), gasometra arterial basal (para evaluar complicaciones respiratorias y evaluar el
equilibrio cido-base) y electrocardiograma (ECG) para descartar arritmias. Debemos solicitar una radiografa de trax
si sospechamos broncoaspiracin o traumatismo costal, al
igual que tomografa computadorizada (TC) craneal cuando
hay signos externos de traumatismo craneoenceflico (TCE)
(heridas, hematomas, etc.), alteracin neurolgica, anisocoria
pupilar o evolucin atpica del cuadro. Solicitar niveles de
alcohol si nos los proporciona el laboratorio y txicos en orina para descartar el consumo de otras sustancias.
Cuando la clnica es atpica o en situaciones de bajo nivel
de conciencia, estupor o coma, ser necesario plantear un
20-50
50-100
100-200
200-300
300-500
500-900
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URGENCIAS (III)
Se recomienda tiamina (vitamina B1 Benerva) en dosis de 1 ampolla (100 mg) por va intramuscular (hay autores que recomiendan la administracin intravenosa, sobre todo si se va a infundir suero glucosado, ya que la
glucosa produce un hiperconsumo de esta vitamina). La
administracin de piridoxina (vitamina B6: Benadon)
1 ampolla (300 mg) por va intravenosa, es una prctica
habitual, aunque no se ha demostrado la utilidad para el
tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda (aunque
s en etilismo crnico)12.
Si el paciente presenta agitacin psicomotriz se pueden
administrar benzodiacepinas o neurolpticos (haloperidol
1 ampolla 5 mg intramuscular/intravenosa), aunque estos ltimos deben utilizarse con precaucin, ya que disminuyen el
umbral convulsivo.
En cuanto a la administracin de frmacos que aceleren
la eliminacin de etanol en sangre, disminuyendo sus efectos
txicos, metadoxina (piridoxina L-2 pirrolidn 5 carboxilato), ha demostrado en estudios recientes su utilidad en el
tratamiento de la intoxicacin aguda13. Acta acelerando el
aclaramiento de etanol de la sangre, aumentando la eliminacin urinaria de etanol y acetaldehdo. No se han descrito
efectos adversos y su dosis recomendada sera de 300-900 mg
por va intravenosa en dosis nica. Nivel de evidencia II; grado de recomendacin B.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes debemos destacar: riesgo de hipotermia, hipoglucemia, cetoacidosis alcohlica (en ayuno prolongado), neumona aspirativa (si hay
vmitos, desaturacin o aumento de secreciones), hematoma
subdural (solicitaremos TC si antecedente de TCE, si empeora o si no existe mejora en 3 horas de observacin y tratamiento), rabdomiolisis y crisis convulsivas.
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Diagnstico
Se realiza habitualmente con antecedente epidemiolgico,
clnica compatible y txicos en orina.
Tratamiento
El antdoto utilizado es naloxona 0,4 mg en bolo intravenoso, inicia su accin en 1-2 minutos y tiene una duracin de
30-60 minutos14. Si hay respuesta se inicia perfusin intravenosa diluyendo 6 ampollas en 500 cc de suero fisiolgico a
un ritmo de 42 ml/hora inicialmente y ajustando en funcin
de la sintomatologa. Se debe tener precaucin ante el incremento de intoxicaciones mixtas (herona ms cocana), ya
que al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los efectos de la cocana que en ocasiones son ms severos y difciles
de controlar.
Cocana
Es un alcaloide natural procedente de Erythroxylum coca.
Puede encontrarse en forma slida o crack que puede fumarse (absorbindose por va pulmonar con un efecto muy rpido) o administrarse por va intravenosa y en forma de polvo,
pudindose ingerir o esnifar.
Clnica
Se manifiesta con un cuadro parecido a la esquizofrenia paranoide, que cursa con agitacin, convulsiones, hipertensin
arterial (HTA), midriasis, sudoracin, temblor, taquicardia u
otros tipos de arritmias, edema agudo de pulmn, taquipnea,
hipertermia o rabdomiolisis que puede causar infarto agudo
de miocardio (IAM)15 e ictus cerebrovascular.
Diagnstico
Clnico y confirmacin de txicos en orina. En caso de dolor
torcico solicitaremos un ECG, al igual que si presentase clnica neurolgica realizaramos una TC craneal.
Tratamiento
Medidas de sostn (oxigenoterapia, control de constantes).
El control de tensin arterial puede realizarse con antagonistas del calcio, nitroprusiato sdico y labetalol (estos ltimos
en caso de hipertensin refractaria). Las benzodiacepinas
(diazepam 10 mg) sern empleadas si existe agitacin.
vidad, distonas mandibulares, bruxismo, midriasis, piloereccin, diaforesis, ansiedad, cuadros psicticos, hipertermia
(pudiendo derivar a fallo multiorgnico), hipertensin, arritmias, convulsiones, hemorragia cerebral y edema pulmonar.
Diagnstico
Es clnico y analtico (determinacin de txicos en orina).
Tratamiento
Estar encaminado al control de la sintomatologa, ya que las
anfetaminas no tienen antdoto. Las benzodiacepinas son el
frmaco de eleccin para los sntomas de ansiedad e hiperactividad simptica17.
No
Flumacenilo 5 mg IV bolo
Que tipo?
xtasis lquido
El gammahidroxibutirato (GHB) o xtasis lquido es un depresor del SNC derivado del cido -aminobutrico
(GABA)18. Se consume por va oral, mezclado con otras bebidas o drogas.
Clnica
Produce efectos afrodisacos y euforizantes y desinhibicin.
La sobredosis presenta una disminucin del nivel de conciencia, pudiendo llegar al coma, de instauracin rpida, con
recuperacin espontnea.
Diagnstico
Se basa en la clnica y en la anamnesis realizada al paciente o
a los acompaantes. El GHB no se detecta con los anlisis
toxicolgicos rutinarios.
Tratamiento
Sintomtico, especialmente el soporte respiratorio en caso
necesario. No hay antdoto y, aunque se han utilizado algunos frmacos de forma emprica (naloxona, flumazenilo o
fisostigmina), ninguno de ellos tiene eficacia contrastada19.
Cannabis
Droga alucingena derivada de la planta de camo Cannabis
sativa. Su consumo ms habitual es fumada, pero tambin puede ingerirse (en forma de dulces). Los sntomas se presentan
minutos despus de ser fumada o a los 30 minutos de ser ingerida, en este ltimo caso pueden durar ms de 4 horas, y en
cantidades muy elevadas, provocando gran toxicidad.
Clnica
Boca seca, hiperemia ocular, taquicardia leve e hipotensin
ortosttica, alteracin de la percepcin, disminucin de la memoria a corto plazo, disminucin de la coordinacin. Las complicaciones menos deseadas son las crisis de pnico, la psicosis
aguda, la somnolencia y, en casos muy graves, el coma20.
Diagnstico
Es clnico, a travs de la deteccin en orina de la sustancia,
aunque esta es positiva hasta das despus de su uso en con-
No
Sedante
(opioides,
o BZD)
Observacin
e hidratacin
Estimulante
(cocana,
anfetaminas y
derivados) o
Alucingenos
(LSD, mescalina,
xtasis, cannabis)
Diazepam
IV 10 mg
No
Repetir
naxolona,
valorar IOT,
realizar DD
con coma
Perfusin
IV de
naxolona
Fig. 1. Actuacin ante una intoxicacin aguda por drogas de abuso. BZD:
benzodiacepinas; DD: diagnstico diferencial; IOT: intubacin orotraqueal;
IV: intravenoso.
Bebidas energizantes
Son una serie de productos de composicin variable (agua,
azcares, cafena, hierbas, aminocidos, taurina,) de fcil
adquisicin, se consumen como refresco y suelen mezclarse
con alcohol.
Clnica
Taquicardia, arritmias cardiacas, insomnio, distona, temblor,
poliuria. En caso de ingestas superiores a 750 mg de cafena,
pueden presentar acidosis metablica e hipotensin graves.
Al consumirla con alcohol pueden favorecer un aumento de
la dosis total y alcanzar altas dosis de alcohol en sangre, ya
que la cafena puede camuflar los efectos sedantes del alcohol21.
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URGENCIAS (III)
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Antecedente de consumo de este
tipo de bebida.
Tratamiento
No existe un antdoto especfico, se realizarn medidas de
soporte general.
Poppers
Son una serie de sustancias voltiles (nitrito de ciclohexilo,
nitrito de amilo, nitrito de butilo, nitrito de isobutilo, nitrito
de etilo), utilizados de manera ldica, por sus supuestos efectos afrodisacos, relajadores esfinterianos, as como potenciadores del orgasmo. Se administran en recipientes de
10-15 ml y se adquieren fcilmente (fig. 2). Se consumen por
inhalacin e ingeridos, estos ltimos en menor frecuencia
debido a sus efectos irritantes.
Clnica
Su toxicidad deriva de la formacin de metahemoglobina22,
produciendo sntomas neurolgicos como inestabilidad, cefalea, ansiedad, visin borrosa y agitacin, pudindose llegar
al coma, cianosis sin hipoxemia, sntomas cardiorrespiratorios como taquipnea, taquicardia, sncope, arritmias, hipotensin y shock.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, es importante realizar una buena
anamnesis.
Tratamiento
El objetivo es revertir la metahemogobina, con azul de metileno. Tambin puede emplearse cido ascrbico, en dosis
1 gramo por va intravenosa cada hora hasta un mximo de
10 gramos, en caso de gravedad o no respuesta est indicada
la exanguinotransfusin.
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frecuencia por su accesibilidad y los que poseen mayor importancia clnica por su potencial gravedad.
Frmacos hipnosedantes
Benzodiacepinas
Debemos diferenciar entre las de accin larga (diazepam,
clordiazepxido, clorazepato, flurazepam), corta (lorazepam,
alprazolam) y ultracorta (triazolam, oxazepam, midazolam),
siendo estas ltimas las ms txicas. En general, producen
depresin del SNC (estupor, coma y depresin respiratoria).
La administracin de carbn activado y el lavado gstrico
forman parte de las medidas generales. Como antdoto especfico se encuentra flumacenilo24 (Anexate ampollas de
0,5/5 ml y 1 mg/10ml), indicado en caso de coma producido
por las benzodiacepinas. Tras 6 horas de observacin, si presentan buen nivel de conciencia y estabilidad cardiorrespiratoria se puede proceder al alta hospitalaria.
Barbitricos
La intoxicacin por pentobarbital y fenobarbital (accin larga) se manifiesta por una depresin del SNC, lenguaje incoherente y ataxia, pudiendo llegar al coma y parada respiratoria, junto con hipotermia e hipotensin. El tratamiento
consiste en medidas de sostn, lavado gstrico, carbn activado y, en casos graves, cabe valorar el empleo de diuresis
alcalina e incluso hemoperfusin o hemodilisis.
Antidepresivos
Se trata de un grupo de principios activos muy distintos tanto estructuralmente como en su mecanismo de accin. Bsicamente se encuentran los antidepresivos tricclicos, los de
segunda generacin (tetracclicos, bicclicos) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, venlafaxina...). Las manifestaciones clnicas
son muy variadas, afectando al SNC, as como al aparato
cardiovascular. Debido a sus peculiaridades vamos a dividir el
apartado en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos o
por ISRS.
Litio
Debido a que los niveles teraputicos (0,7-1,2 mEq/l) estn
muy cerca de los niveles txicos (a partir de 1,5 mEq/l), hay
que diferenciar entre la intoxicacin aguda voluntaria y la
producida por el estrecho rango txico-teraputico28. El pico
de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 y 4 horas tras
la ingesta, atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos secundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Su eliminacin es renal. La gravedad del cuadro se correlaciona con la litemia, as se considera intoxicacin
leve la presencia de litemias inferiores a 2,5 mEq/l, presentando letargia, debilidad, temblor fino distal, nuseas, vmitos y diarrea; intoxicacin moderada (2,5-3,5 mEq/l), apareciendo confusin, temblor grueso, lenguaje lento, ataxia,
hiperreflexia, clonus y alteraciones electrocardiogrficas
inespecficas (aplanamiento o inversin de la T, prolongacin
del QT) e intoxicacin grave, (litemias superiores a
3,5 mEq/l) cursa con convulsiones, coma, shock, fasciculaciones, arritmias (bloqueo AV) y finalmente muerte.
Es ms grave la intoxicacin en pacientes con uso crnico, en los que puede precipitarse por hiponatremia, antipsicticos, ISRS y carbamazepina (CBZ), antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), deshidratacin o insuficiencia renal.
Actitud teraputica
Medidas de soporte bsicas como administracin de lquidos,
fundamentalmente suero fisiolgico, para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Debemos realizar un
lavado gstrico, si el tiempo transcurrido desde la ingesta es
inferior a 4 horas, o se ha ingerido ms de 40 mg/kg (carbn
activado no est indicado debido a su ineficacia). La litemia
debe realizarse al inicio y a las 12 horas tras la ingesta (en
algunos centros lo realizan cada 4 horas junto a la monitorizacin de iones y la funcin renal).
La hemodilisis es el tratamiento de eleccin, debe iniciarse con la mayor celeridad posible si est indicada (mayor
riesgo de secuelas neurolgicas, de tipo cerebeloso como ataMedicine. 2015;11(89):5314-23
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Neurolpticos
Grupo muy heterogneo en cuanto a estructura qumica,
pero similar en cuanto a su mecanismo de accin y toxicidad.
Actan principalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos tipo 2 en el SNC, pudiendo desencadenar efectos
colaterales extrapiramidales, de los cuales el sndrome neurolptico maligno representara la variante grave. La toxicidad
clnica aparece entre 30 y 60 minutos despus de la ingesta y
consiste en una depresin respiratoria y del SNC, hipotensin, edema pulmonar e hipotermia. Los efectos anticolinrgicos (tabla 1) pueden ser las manifestaciones predominantes
del cuadro clnico. Es posible que presenten alteraciones en
el ECG (torsades de Pointes e intervalo QTc alargado). Los
cuadros extrapiramidales agudos cursan con reaccin distnica aguda: contracciones musculares sostenidas que dan lugar a posturas anormales de los ojos, cara, lengua, mandbula,
cuello, espalda, abdomen o pelvis. Adems puede aparecer
tambin acatisia y parkinsonismo.
El sndrome neurolptico maligno es una reaccin idiosincrsica, y est caracterizado por rigidez muscular, fiebre,
temblor y obnubilacin.
Tratamiento
El carbn activado es el mtodo de eleccin para realizar una
descontaminacin gastrointestinal lo antes posible (incluso si
han pasado ms de 6 horas). El tratamiento es de sostn, asegurando va area, soporte hemodinmico con lquidos intravenosos y frmacos vasoactivos en caso de hipotensin (se
recomienda noradrenalina). La diuresis forzada (salvo caso
de rabdomiolisis) y la hemodilisis suelen ser ineficaces. La
distona se trata con biperideno (Akineton 5 mg por va intramuscular o intravenosa de forma lenta (mximo 20 mg/
da) o difenhidramina 1-2 mg/kg por va intravenosa (mximo 50 mg/da). En caso de acatisia se suministrar loracepam
2 g cada 8 horas por va oral y valorar propranolol 10-20 mg
cada 8 horas por va oral.
Antiepilpticos
Grupo farmacolgico cuya principal indicacin es el tratamiento de la epilepsia, aunque pueden ser tiles en el tratamiento de otras enfermedades (dolor crnico, trastorno bipolar o de la personalidad), es por ello que ha aumentado la
poblacin que se encuentra bajo riesgo de desarrollar tanto
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ducir oftalmoplejia, nistagmus, disminucin del nivel de conciencia y depresin respiratoria, as como sntomas
neurolgicos y alteraciones cardiacas (arritmias, prolongacin del QT y del QRS). Su metabolismo es heptico, presentando el metabolito activo una vida media de 20 a 60
horas30.
Tratamiento. Medidas generales y de soporte. Lavado gstrico y carbn activado en dosis repetidas. Hemoperfusin o
dilisis si existe cardiotoxicidad o neurotoxicidad graves, as
como para niveles plasmticos elevados. Recomendamos ingreso hospitalario. Monitorizacin cardaca (si existen signos
de cardiotoxicidad) y valorar ingreso en la UCI.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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