HEMORRAGIA

DIGESTIVA BAJA:
MANEJO Y PROPUESTA PARA
HOSPITAL EL PINO











TOMS CARRILLO O.
JULIA FORTUO S.
TOMS HILLMANN F.
FRANCO TARSETTI A.
Internado de ciruga 2016

INDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN .......................................................................................................................................... 2
EPIDEMIOLOGA .......................................................................................................................................... 2
CLNICA ....................................................................................................................................................... 2
HISTORIA NATURAL .................................................................................................................................... 2
ETIOLOGA .................................................................................................................................................. 3
Aproximacin clnica ................................................................................................................................... 5
Medidas iniciales ........................................................................................................................................ 5
Evaluacin diagnstica ................................................................................................................................ 7
REFERENCIAS .............................................................................................................................................. 9

INTRODUCCIN
Se define Hemorragia Digestiva Baja (HDB) como aquel sangrado agudo o crnico proveniente del tubo
digestivo distal al ngulo de Treitz. La HDB aguda se puede manifestar como melena, hematoquezia o
rectorragia, y del total de pacientes con HDB un 75% aproximadamente tendr un origen colnico.
Es una patologa frecuente en la poblacin, principalmente en paciente adultos mayores con
comorbilidades y en terapia anticoagulante o antiagregante plaquetaria.
Dentro del estudio y manejo de la HDB, los procedimientos endoscpicos tienen un papel fundamental,
aunque la radiologa ha ganado terreno diagnstica y teraputicamente. La ciruga se ha visto cada vez
ms desplazada slo a procedimientos de extrema urgencia.

EPIDEMIOLOGA
Es un motivo de consulta frecuente, ya sea en servicios de urgencia o en paciente ambulatorios,
teniendo una incidencia estimada de 20-27/100.000 paciente al ao. Los principales factores de riesgo
son la edad avanzada, uso de AINES, TACO, el uso de AAS u otros antiagregantes, y el sexo masculino.
Las causas ms frecuentes de sangrado corresponden a Enfermedad Diverticular en un 30-65% de los
pacientes, Angiodisplasias en 4-15%, hemorroides y colitis en similar proporcin, 4-12%, y neoplasias
en un porcentaje menor.

CLNICA
La manifestacin ms habitual de la HDB es la hematoquecia o la rectorragia, con o sin cogulos; si bien
es menos frecuente, tambin se puede manifestar como melena cuando el sangrado es de origen en el
colon proximal o yeyuno-leon. Es importante discriminar entre sangrados agudos, definidos como
menores a 72 horas de evolucin y que puede tener repercusin hemodinmica y/o requerir
transfusin de hemoderivados; de sangrados crnicos que habitualmente responden a manejo mdico
ambulatorio.
Durante la anamnesis debemos indagar sobre antecedente de Diverticulosis, dolor asociado al
sangrado, tenesmo, urgencia defecatoria, constipacin y pujo, colonoscopas previas, uso de AINES,
TACO o AAS, nefropata, baja de peso, alteraciones en la frecuencia, consistencia y forma de las
deposiciones.

HISTORIA NATURAL
La HDB suele tener un curso ms benigno que la hemorragia digestiva alta, siendo autolimitada en el
80% de los casos y con una mortalidad global del 4%, concentrada principalmente en pacientes aosos
y con comorbilidades importantes.

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ETIOLOGA
En todo paciente, adems de establecer la gravedad y estabilizar al paciente en caso de ser necesario,
es primordial establecer la causa para poder ofrecer una terapia especfica, a pesar de que hasta en un
10% no se realiza diagnstico etiolgico. Siempre considerar en la sospecha diagnstico las etiologas
ms relevantes:
Diverticular
Los divertculos de colon son la fuente ms comn de HDB. El sangrado se debe habitualmente a una
lesin mecnica de los vasos que nutren el divertculo, siendo ms frecuente esto en colon izquierdo,
aunque los divertculos de colon derecho tienen ms riesgo de sangrar. Se suele presentar como
rectorragia o hematoquezia indolora, el uso de AINES es un factor de riesgo especfico. Si bien la
resolucin tiende a ser espontnea, el riesgo de recurrencia es alto.

Angiodisplasias
Corresponden a malformaciones vasculares de los vasos submucosos. La prevalencia aumenta con la
edad y tienen relacin con la enfermedad renal crnica. La ubicacin ms frecuente es el colon
proximal, y stas pueden ser nicas o mltiples. Usualmente son hemorragias de bajo dbito, por lo
cual la presentacin ms habitual es la anemia ferropnica, ms que la HDB. Si bien la primera lnea de
tratamiento es endoscpica, la recurrencia puede ser de hasta un 30%, lo cual puede requerir
tratamiento mdico con anlogos de somatostatina.

Colitis isqumica
Esta causa de HDB generalmente se ve precedida por dolor abdominal en las 24 horas previas, causado
por isquemia mucosa transitoria, ya sea por hipoperfusin o vaso espasmo de las arterias
mesentricas. Siendo ese el caso, la hemorragia se produce como efecto de la reperfusin.
Habitualmente el diagnstico se sospecha por TC abdominal y se confirma con biopsia por
sigmoidoscopa. El manejo es principalmente conservador con reposicin hidroelectroltica y
antibiticoterapia. Los casos severos pueden requerir resolucin quirrgica.

Neoplasia colorrectal
La HDB de esta causa es producto de la ulceracin en la superficie tumoral. La manifestacin de la
neoplasia de colon proximal puede ser travs de anemia ferropriva o melena, mientras que la distal
presenta hematoquezia o rectorragia. Lo ms habitual es que la HDB de esta etiologa no sea grave.

Hemorroides
La hemorragia hemorroidal puede tener origen interno o externo, lo ms comn es que sea indolora y
en forma de sangre fresca en las deposiciones o al manchar el papel higinico. Aunque estas
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caractersticas son tpicas, no se debe atribuir la HDB a una causa hemorroidal sin estudio apropiado.
Normalmente el sangrado leve requiere slo manejo conservador; en caso de requerirse tratamiento,
este suele consistir en ligadura con bandas, la ciruga se reserva para casos graves o refractarios a
tratamiento.

Fisura anal
Corresponde a un desgarro de la mucosa distal a la lnea dentada, generalmente asociado a factores
como tono esfintereano aumentado o deposiciones de consistencia dura, menos frecuentemente
asociado a enfermedad inflamatoria intestinal. La clnica de rectorragia fresca es tpica y el examen
fsico evidencia con facilidad el diagnstico. El manejo inicial es mdico, disminuyendo los factores
gatillantes, haciendo uso de laxantes y aumentando el consumo de fibras, se puede hacer uso de
aceites lubricantes, analgesia local, antagonistas de canales de calcio. Aunque actualmente la
esfinterotoma ha mostrado ser mucho ms efectiva.

Iatrognica
La causa ms frecuente es la polipectoma endoscpica, aunque con una incidencia menor al 1% de los
procedimientos. El sangrado puede ser inmediato o tardo, con gravedad variable. Los casos leves
suelen autolimitados y no requieren manejo especfico. Aquellos pacientes ms severos podran
requerir manejo endoscpico, requerir embolizacin o ciruga.

APROXIMACIN CLNICA
Evaluacin inicial de la HDB
Los objetivos principales son determinar la gravedad-pronstico de la hemorragia, determinar la
ubicacin y tratar de orientar hacia la etiologa del sangrado.
Anamnesis
Sobre la forma de presentacin, color y caractersticas de la hemorragia que contribuirn a la
estimacin clnica de la zona de origen y del volumen de la prdida de sangre:
-

Sugiere un origen anorrectal: sangre de color rojo vivo, que recubre las heces o aparece
tras la defecacin. Aparece caractersticamente al final de la deposicin, se manifiesta a
menudo como goteo o mancha el papel higinico al limpiarse.
Indica HDB de origen no hemorroidal: sangre de color rojo oscuro mezclada con las heces
o como nico componente de la defecacin.
Heces negras, alquitranadas (melena), sugieren HDA aunque puede ser la forma de
presentacin de una hemorragia originada en el intestino delgado o el colon derecho.

Debern considerarse la edad, presencia de coagulopata, enfermedad o factores de riesgo

cardiovascular, uso de AINEs, antiagregantes o anticoagulantes; episodios previos de hemorragia,
radioterapia plvica, endoscopia, polipectoma o ciruga previa; signos vegetativos acompaantes;
sntomas anales; fiebre, dolor abdominal, cambo del ritmo intestinal, etc.
Examen fsico
-

Evaluar el estado hemodinmico: presin arterial, frecuencia cardaca, signos de

hipoperfusin perifrica y ortostatismo.
Confirmar la HDB y evaluar sus caractersticas (la evaluacin subjetiva del paciente no
siempre es fiable). Realizar tacto rectal y exploracin anal.
Colocar sonda nasogstrica (SNG): en pacientes con hemorragia grave y con sospecha de
HDA (masiva, trnsito acelerado).
Exploracin fsica completa: cardiorrespiratoria, nivel de conciencia y exploracin
abdominal.

MEDIDAS INICIALES
Los pacientes con rectorragia leve autolimitada, sin inestabilidad hemodinmica ni anemia y con
enfermedad anal evidente o en los que no se confirma la presencia de restos de sangre al tacto
rectal pueden ser dados de alta con las indicaciones pertinentes. Se evaluar la colonoscopia
diferida y el seguimiento ambulatorio en funcin de las caractersticas del paciente y de la
hemorragia. En el resto de pacientes, las medidas iniciales se exponen a continuacin.
En la prctica clnica es difcil identificar claramente a los pacientes que cursarn con una mayor
gravedad y tampoco existe una definicin universal para lo que es la HDB grave, aunque
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habitualmente se suelen utilizar los siguientes parmetros clnicos para definir gravedad:
1. PAS < 100 mm Hg
2. FC > 100 lpm
3. Hemoglobina < 10 g/dl
4. Necesidad de tranfusin de > 6 UGR
5. Comorbilidades y uso de TACO

Pacientes sin hemorragia digestiva baja grave
1. Canalizar una vena perifrica para exmenes y que permita, si se precisa, la infusin rpida
de volumen y/o sangre.
2. Exmenes de laboratorio que incluya hemograma, pruebas de coagulacin, funcin renal y
pruebas hepticas.
3. Regimen cero o dieta sin residuos en previsin de una colonoscopia.
4. En funcin de los resultados de laboratorio y clnica evaluar la necesidad de ingreso o la
posibilidad de manejo ambulatorio.
5. Pacientes sin factores de riesgo de cncer colorectal con primera consulta en la que se
confirma presencia de hemorroides internos y/o fisura anal aguda el manejo es
exclusivo de APS (atencin primaria de salud) sin necesidad de derivacin a centro
secundario, razn de la cual, por efecto, la interconsulta queda anulada.
Pacientes con hemorragia digestiva baja grave
1. Hospitalizacin.
2. Colocacin de 2 vas venosas perifricas de calibre grueso.
3. Exmenes de laboratorio urgente que incluya: hemograma, coagulacin, funcin renal y
pruebas hepticas.
4. Considerar transfusin de glbulos rojos en funcin de la gravedad.
5. Rgimen cero las primeras 24 h; si el paciente se mantiene estable, puede iniciarse la
preparacin colnica para la colonoscopia.
6. Reposicin de la volemia. Se utilizarn cristaloides como primera opcin (suero
fisiolgico). Se recomienda la administracin de un bolo inicial de 1.000 a 2.000 ml en
presencia de signos de hipovolemia.
7. Con inestabilidad hemodinmica persistente: oxigenoterapia, va central, sonda urinaria y
frmacos vasoactivos, as como intubacin e ingreso en una unidad de cuidados intensivos
si es que lo requiere.

EVALUACIN DIAGNSTICA
La evaluacin diagnstica depender de la gravedad de la hemorragia
1. Pacientes con HDB grave
a. EDA: Se requiere para descartar hemorragia digestiva alta, que llegan a ser del 1020% de los casos. Por esto se debe realizar en los pacientes con hematoquecia y
afectacin del estado hemodinmico, especialmente con antecedentes de lcera
pptica o hipertensin portal
b. Angio TAC: Prueba de eleccin en casos de hemorragia masiva con inestabilidad
hemodinmica. Permite identificar lesiones tumorales del intestino delgado y
colon, as como identificar extravasacin activa de contraste (0,07 ml/min) que
oriente al origen del sangrado y su potencial tratamiento (embolizacin mediante
arteriografa o ciruga).
c. Si con angio TAC no se encuentra hemorragia activa, se recomienda iniciar la
preparacin colnica para realizar colonoscopa: La colonoscopa se debe hacer en
condiciones de estabilidad hemodinmica y tras una preparacin adecuada. Debe
realizarse precozmente (primeras 24 horas) en los casos graves, con lo que aumenta el
rendimiento diagnstico (48-90%) con una baja tasa de complicaciones del 0-1,3%.

2. Pacientes sin HDB grave: corresponde a la mayora de los pacientes con HDB.

a. Colonoscopa como primera exploracin diagnstica. Ser diagnstica con
hemorragia visible o con estigmas de hemorragia reciente (vaso visible, cogulo
adherido, lcera con fibrina, neoplasia, etc). Tambin permite un diagnstico de
presuncin si se identifica alguna lesin potencialmente sangrante como son
divertculos o angiodisplasias.

3. Estudio en pacientes con colonoscopas no diagnsticas:
En casos que requieran mayor estudio etiolgico, como en sangrados recurrentes o graves en
los que no se logre precisar el origen del sangrado, se recomienda derivacin a centro de
mayor complejidad para estudio con las opciones recomendadas en la literatura internacional:
a. Cpsula video endoscpica (VCE)
b. Entero TC o entero RNM
c. Arteriografa; Puede ser til en los casos en los que la colonoscopia no es diagnstica,
cuando la hemorragia persiste o si esta es masiva. Permite la embolizacin
supraselectiva del vaso sangrante con diversos materiales
d. Gammagrafa con glbulos rojos marcados con Tc99
e. Enteroscopa


4. Tratamiento quirrgico de la HDB
Habitualmente es la ltima opcin dentro del manejo de la HDB cuando se cuenta con los
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mtodos diagnsticos y teraputicos previamente descritos. La ciruga debe reservarse para

casos de sangrado masivo, sangrado grave que no se puede controlar mediante tcnicas
endoscpicas o radiolgicas, o cuyo origen no es posible determinar. Todo esto es debido a
que la ciruga urgente en este escenario clnico tiene una mortalidad de alrededor del 10%.
Si en la exploracin quirrgica el origen del sangrado no es evidente, se pueden realizar
estudios endoscpicos intraoperatorios para una reseccin colnica lo ms corta posible. Si a
pesar de ello no es posible localizar un punto de sangrado, pero la sospecha es de origen
colnico, se debe realizar una colectoma subtotal, aunque afortunadamente esta
intervencin no suele ser necesaria.
A continuacin, se expone un diagrama a modo de resumen:
Hemorragia
digesnva baja

Ev. y reanimacin HDN

HDB grave?
Patologa rectal/
sin anemia

NO
SI

SI
Manejo
ambulatorio

Endoscopa digesnva
alta Diagnsnca?
NO

Colonoscopa
precoz

SI

NO
NO

Tratamiento HDA

Grave/Inestable
SI

AngioTC -
hemorragia
Acnva
Tto
endovascular
efecnvo?

SI

Ciruga

NO

Colonoscopa
diferida

REFERENCIAS
1. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding.
Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:128198
2. Rodriguez, F. et al. Rendimiento de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja.
Gastroenterol Hepatol. 2011;34(8):551---557
3. Bannura C, Guillermo, Barrera E, Alejandro, Melo L, Carlos, Contreras P, Jaime, & Soto C, Daniel.
(2002). Hemorragia digestiva baja masiva: resultados del estudio y el tratamiento quirrgico en 20
pacientes consecutivos. Revista mdica de Chile, 130(8), 869-878.

4. Gunther Bocic A, Carlos Azolas S, Christian Jensen B, Mario Abedrapo M, Guillermo Prez O.
Hemorragia digestiva baja masiva: diagnstico, tratamiento y manejo. Rev. Chilena de Ciruga.
Vol 55 - N 2, Abril 2003; pgs. 144-148
5. Ghassemi, K.A. & Jensen, D.M. Curr Gastroenterol Rep (2013) 15: 333. doi:10.1007/s11894013-0333-5
6. Nagata N, Niikura R, Sakurai T, Shimbo T, Aoki T, Moriyasu S, Sekine K, Okubo H, Imbe K,
Watanabe K, Yokoi C, Yanase M, Akiyama J, Uemura N, Safety and Effectiveness of Early
Colonoscopy in Management of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding, Based on Propensity
Score Matching Analysis, Clinical Gastroenterology and Hepatology (2015), doi: 10.1016/
j.cgh.2015.10.011.
7. M.V. Catalina Rodrguez, L. Ibez Samaniego, R. Daz Ruz y M. Romero Cristbal. Protocolo
diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva en Urgencias. Medicine.
2015;11(90):5389-93