ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M A
DENGAN BRONCHIOLITIS
Tgl Pengkajian : 06-09-2011
PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama
: An. M A
Umur
: 1 bulan
Alamat
: Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
No RM
: 106217
Tgl Masuk ICU
: 05 September 2011
Penanggung Jawab
Nama
: Tn. K
Pendidikan
: SMP
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Tani
Alamat
: Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Hub dgn Klien
: Orangtua
2. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian, ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang dari IGD RSUD Temanggung pada hari Rabu tanggal 31 September 2011 jam
09.20 WIB bersama dengan kedua orangtuanya. Ibu klien mengatakan anaknya demam, batuk,
pilek sudah 2 hari tidak sembuh. Setelah dilakukan pengkajian diperoleh hasil anak pilek, batuk,
sesak nafas, T : 37.5C, N: 130x/m, RR : 76x/m. Kemudian klien dirawat di bangsal. Pada
tanggal 5 kondisi klien mengalami penurunan dan dirawat di ICU sejak tanggal 05 september
2011.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Orang tua klien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Klien tidak punya
penyakit bawaan atau keturunan serta penyakit menular.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ibu klien mengatakan bahawa dikeluarganya
tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, DM, Hipertensi dan Asma.
6. Riwayat Obstetri
a. Status obstetri
No.

Jenis kelamin

Umur

Penolong

BB lahir

Masalah

Cara lahir

1.

Laki-laki

12 thn

Bidan

Spontan

2.

Laki-laki

7 thn

Bidan

Spontan

3.

Laki-laki

1bln

Bidan

3200

Spontan

b. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan : ke tiga
Umur kehamilan : 41 1/7 minggu
ANC : Rutin di Bidan
- Trimester 1: 3x
- Trimester II: 3x
- Trimester III: 4x
Imunisasi TT: Ix
Obat yang dikonsumsi : vitamin dari Bidan
c. Riwayat imunisasi
BCG Ix. Hepatitis B Ix
PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas, berupa sputum yang produktif

b. Breathing
Klien terlihat kesulitan dalam bernafas, klien menggunakan otot bantu pernafasan tambahan.
Terdapat retraksi dada dan pernafasan cuping hidung. RR: 76x/m. Tipe pernafasan cusmoul
(cepat dan dangkal). Pada asukultasi paru terdapat bunyi ronkhi.
c. Circulation
Keadaan umum klien sadar lemah. Tanda vital berupa N: 125x/m, RR: 76x/m, S: 37.5C. warna
kulit pucat dan cyanosis, akral dingin, CRT <3dtk
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi tentang kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Orang tua klien mengatakan tidak terlalu mengerti tentang penyakit anaknya saat ini, dan
berobat ke RS dengan harapan agar cepat sembuh dan baik seperti semula.
2. Pola nutrisis dan metabolik
Selama perawatan di RS klien terpasang infus Ka EN 3A. Nutrisi dari ASI, dan klien
mendapatkan asupan cairan peroral dan parenteral. Selama klien sakit, klien netek
kuat walaupun klien sesak nafas.
A: BB: 4000gr.
B: Hb: 11.6gr/dl, H: 36%
C: klien sadar lemah, akral teraba dingin dan cyanosis, tampak sesak, nafasnya grok-grok
D: Diit ASI

3. Pola eliminasi
Selama berada di RS klien BAB pia pampers setiap hari dengan konsistensi lembek/baik.
4. Pola aktivitas dan latihan
Dalam memenuhi ADL (makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas, berpindah, ROM)
dibantu orangtuanya.
Kemampuan perawtan diri

Makan/minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
5. Kebutuhan istirahat tidur
Selama di RS klien bisa tidur terkadang bangun pada malam hari karena sesak dan
batuk, klien sudah dibantu dengan oksigenasi
6. Pola koqnitif perceptual
Klien dalam keadaan sadar lemah, klien mengalami gangguan penciuman karena pilek.
7. Pola persepsi diri
Ketika klien rewel, ketika batuk dan sesak.
8. Pola Hubungan
Selama anak sakit yang merawat klien adalah orang tua.
9. Pola Koping dan toleransi stress
Dalam mengatasi klien yang rewel/nangis, orang tua klien sealalu menggendongnya.
10. Pola nilai dan Keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam,
11. Kebutuhan seksualitas
Klien masih anak-anak usia 1 bulan

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga

PEMERIKSAAN FISIK
KU
: Sadar lemah
TTV
: N 125x/mnt, T 37.5, RR 76x/mnt
BB : 3800 gr. PB : 59 cm, LLA 11cm, LK 35 cm, LD 35cm, LLP 29cm
Imunisasi : BCG dan Hepatitis B
:Tidak terdapat cedera , rambut hitam dan tumbuh rata, tidak terdapat benjolan
abnormal
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor
: bentuk simetris bilateral, terdapat sputum/lendir yang kental dan
produktif, terpasang O2 2l/m dengan canul nasal
: Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
: Tidak ada serumen berlebihan.

ru-paru

: I :simetris, pergerakan dinding dada cepat, retrakdi dad (+), ada penggunaan alat bantu nafas
P: vokal fremitus sama
P: A: ronkhi
jantung
I: tidak terlihat ictus cordis
P:
P:
A S1 dan S2 reguler tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
Abdomen
I: tidak ada asites
A peristaltik usus 8x
Ekstremitas tidak terdapat oedema , akral teraba dingin, kulit cyanosis, tangan kanan terpasang infus, kuku
klien bersih
Genitourinaria: klien terpasang pampers terdapat lecet disekitar anus.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah eritrosit
Jumlah trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis
Limfosit
MXD
Netrofil

Hasil

Satuan

Nilai Normal

11.6
36
H 14
3.67
H 395
981
31.6
32.2

g/dl
%
10.3/ul
10.6/ul
10.3/ul
FL
Pg
g/dl

12 - 16
37- 47
4.5 11
4.2 5.4
150 450
80 97
26 36
31 37

55.1
8.4
36.3

%
%
%

20 60
50 - 70

THERAPY
Infus KaEn 3A (12tpm)
Inj. Ampi 3x100mg
Inj. Dexa 2x0.3
Ambroxol 3x1/2 cth
Nebu ventolin & pulmicort 3x1 (1:1)
ANALISA DATA
No
1

Data Fokus
Ds :

Etilogi

Problem

Kelelahan, hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif

Ibu klien mengatakan anaknya

batuk, sesak dan pilek
Do :
Klien tampak batuk
Klien tampak sesak nafas
Menggunakan
oto
bantu
pernafasan
Retraksi dada (+)
Pernafasan cuping hidung (+)
RR : 76x/m
Terpasang O2 (2l/m)
Akral teraba dingin dan
syanosis
2

Ds :
Orang tua klien mengatakan
anaknya sesak, batuk dan pilek
sudah 7 hari.
Do :
Anak tampak sesak, batuk,
Tidak adekuatnya
pilek.
pertahanan tubuh primer
S: 37.5C, N: 125x/m
Terdapat lecet disekitar anus
Akral teraba dingin
Hb: 11.6 g/dl
Al: 14 10.3/uL
Ds :
Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya sesak, batuk dan pilek
sudah 7 hari.
DO :
Klien tampak sesak, batuk dan
pilek.
Auskultasi paru : Ronkhi
RR: 76x/m
Terdapat sputum produktif
Retraksi dada(+)
Nafas cuping hidung(+).
Nafas cepat dan dangkal
( cusmoul)

Penumpukan produksi
sputum

DS :
Kurang informasi tentang
Ibu mengatakan tidak tahu
bronkhiolitis
dengan penyakit anaknta

Infeksi

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Kurang pengetahuan

Ibu mengatakan kwatir dengan

kondisi anaknya
DO :
Ibu tampak kwatir dan gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No

Tgl/jam

Diagnosa

Prioritas

06-09-2011
08.00 WIB

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d

Penumpukan produksi sputum d/d Ibu klien
mengatakan bahwa anaknya sesak, batuk
dan pilek sudah 7 hari, Auskultasi paru:
Ronkhi, RR: 76x/m, terdapat sputum
produktif, Retraksi dada(+), nafas cuping
hidung(+), nafas cepat dan dangkal
( cusmoul)

06-09-2011
08.00 WIB

Pola nafas tidak effektive b/d kelelahan,

hipoventilasi d/d Ibu klien mengatakan
anaknya batuk, sesak dan pilek, Klien
tampak batuk, Klien tampak sesak nafas,
Menggunakan oto bantu pernafasan,
Retraksi dada (+), Pernafasan cuping
hidung (+), RR : 76x/m, Terpasang O2
(2l/m), Akral teraba dingin dan syanosis

06-09-2011
08.00 WIB

Infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan

tubuh primer d/d Orang tua klien
mengatakan anaknya sesak, batuk dan pilek
sudah 7 hari. Anak tampak sesak, batuk,
pilek. S: 37.5C, N: 125x/m
Terdapat lecet disekitar anus, Akral teraba
dingin, Hb: 11.6 g/dl, Al: 14 10.3/uL

06-09-2011
08.00 WIB

Kurang pengetahuan b/d kurangnya

informasi tentang bronkhiolitis d/d ibu
kwatir dengan kondisi anaknya, ibu
mengatakan tidak tahu tentang penyakit
anaknya.

RENCANA KEPERAWATAN

No.
Dx

Tgl/ jam

NOC

NIC

06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan

1.
08.00 WIB 2x24 jam diharapkan jalan
2.
nafas adekuat, dengan KH ; 3.
1. Suhu tubuh normal 36.5 -37.5
4.
C.
2. RR: 16 24 x/m.
5.
3. Ritme nafas normal
4. Sputum keluar dari jalan nafas6.
5. Auskultasi paru vesikuler
7.

Obersevasi KU klien
Monitor TTV
Monitor suara nafas
Posisikan klien untuk memaksimalkan
pernafasan
Keluarkan sekret dengan batuk efektif
atau suctioning
Kolaborasi pemberian O2
Kolaborasi pemberian bronkodilator

06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan

1.
08.00 WIB 2x24 jam diharapkan pola
nafas klien efektif dengan KH:2.
1. Bernafas mudah
2. Ekspansi dada simetris
3.
3. Tidak
ada
suara
nafas
4.
tambahan
5.
6. Suhu tubuh normal 36.5 -37.5
6.
C.
7.
7. RR: 16 24 x/m.
8.
8. Ritme nafas normal
9.

Monitor
frekuensi
kedalaman
pernafasan
Monitor pola nafas dan pernafasan
hidung
Auskultasi suara nafas
Catat adanya retrkasi dada
Posisikan klien semifowler
Pertahankan jalan nafas
Kolaborasi oksigenasi
Kolaborasi pemberian anti asma b
Lakukan FTD

06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan

1.
08.00 WIB 3x24 jam, diharapkan masalah
2.
infeksi tidak terjadi dengan KH
3.
:
4.
1. Suhu tubuh normal 36.5 -37.5
5.
C.
6.
2. Nadi 120- 140 x/m
3. RR: 16 24 x/m.
7.
4. Kulit
tidak
iritasi
dan
kemerahan
5. Bebas dari tanda dan gejala
infeksi
6. Jumlah leukosit dalam batas
normal 4.5 11

Kontrol infeksi
Monitor TTV tiap 2 jam
Lakukan perawatan infuse
Jaga kebersihan klien dan lingkungan
Batasi jumlah pengunjung
Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
Kolaborasi medis pemberian antibotik

06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan

1. Monitor kecemasan
08.00 WIB 1x24 jam diharapkan masalah
2. Merencanakan stategi koping
pengetahuan teratasi dengan
3. Jelaskan tiap prosedur tindakan yang
KH :
akan dilakukan

1. Ibu tampak tenang

2. Ibu tampak rileks
3. Ibu tahu dengan
anaknya

4. Berikan informasi tentang masala

kesehatan pada klien/keluarga meliputi
penyakit penanganan dan prognosis
5. Melaporkan penurunan kecemasan
6. Sediakan pilihan realistis tentang
aspek perawatan
7. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang dapat mencegah komplikasi dan
kontrol penyakit

Implementasi
NO
DX

Tgl/jam

Implementasi

Respon

06-09-2011 mengobersevasi KU klien

R/ kesadaran : sadar lemah
08.00WIB Memonitor TTV
R/ N: 125x/m, S: 37.5C, RR: 76x/m
Memonitor suara nafas R/ Aukultasi paru : Ronchi
Memposisikan klien untukSemi fowler
memaksimalkan pernafasan
mengeluarkan sekret dengan
batuk efektif atau suctioning
R/ Sekret produktif ( suction (+) ), batuk
Kolaborasi pemberian O2
efektif(+).
Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
R/ ambroxol 3x cth

II

III

06-09-2011 Memonitor
frekuensi
08.00WIB kedalaman pernafasan
Memonitor pola nafas dan
pernafasan hidung
Mengauskultasi suara nafas
Mencatat adanya retrkasi
dada
Memposisikan
klien
semifowler
Kolaborasi oksigenasi
12.00
Kolaborasi pemberian anti
asma

R/ Ireguler, cepat dan dangkal

(cusmoul), RR: 76x/m
R/ pernafasan cuping hidung (+)

06-09-2011 Mengontro infeksi

08.00

R/ menjaga kebersihan klien

( memandikan dan menggati popok
yang basah), lingkungan.

R/ Auskultasi paru : Ronchi (+)

R/ Retraksi dada (+)
R/ semifowler (+)
R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
R/ ventolin & vulmicort (1:1)

Paraf

11.00
IV

Memonitor TTV tiap 2 jam R/ N: 125x/m, S: 37.5C, RR: 76x/m

Melakukan perawatan infuse R/ dressing infuse (+)
Membatasi
jumlah
pengunjung
R/ batas maksimal pengunjung 1
orang mengggunakan baju khusus
yang di sediakan oleh perawat di
Mencuci tangan sebelum ruang ICU
dan sesudah melakukan R/ mencuci sebelumdan sesudah
tindakan
tindakan (+) menggunakan sabun
Kolaborasi medis pemberian
antibotik
R/ obat masuk secara IV (ampicillin
3x100 mg). Reaksi alergi (+).

06-09-2011 Memonitor kecemasan

10.00
Menjelaskan tiap prosedur
tindakan
yang
akan
dilakukan
Memberikan
informasi
tentang masala kesehatan
pada klien/keluarga meliputi
penanganan dan prognosis
Melaporkan
penurunan
kecemasan
Menyediakan
pilihan
realistis
tentang
aspek
perawatan
Mendiskusikan perubahan
gaya hidup yang dapat
mencegah komplikasi dan
kontrol penyakit

R/ ibu klien mengatakan sangat

cemas dengan kondisi anaknya
sekarang
R/ ibu klien terlihat memperhatikan
setiap tindakan yang dilakukan oleh
perawat, terkadang bertanya ketika
ada hal yang tidak diketahuinya.
R/ ibu klien terlihat mendengarkan
dan
memperhatikan
setiap
penjelasan perawat, sekali-sekali
bertanya tentang hal yang tidak
dimengerti
R/ ibu klien mengatakan lega dan
optimis anaknya akan sembuh
R/ menjelaskan setiap tindakan
keperawatan
yang
dilakukan
perawat (+)
R/ ibu klien berniat untuk
mengubah gaya hidup demu
kesehatan anak-anaknya, dan untuk
sementara waktu akan membawa
anaknya ke rumah neneknya,
dimana klien tidak terpapar oleh
asp rokok.

07/09/11 1. Mengobersevasi KU klien

R/ kesadaran : sadar lemah
08.00
2. Memonitor TTV
R/ N: 134x/m, S: 37.8C, RR: 39x/m
3. Memonitor suara nafas R/ Aukultasi paru : Ronchi
4. Memposisikan klien untukSemi fowler

memaksimalkan pernafasan
5. mengeluarkan sekret dengan
batuk efektif atau suctioning
R/ Sekret produktif (mengeluarkan sekret
6. Kolaborasi pemberian O2
dengan
suction
(+)
), batuk
7. Kolaborasi
pemberian efektif(+).
bronkodilator
R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
R/ ambroxol 3x 1/2cth
II

07/09/11 1. Memonitor
frekuensi
08.00
kedalaman pernafasan
2. Memonitor pola nafas dan
pernafasan hidung
3. Mengauskultasi suara nafas
4. Mencatat adanya retrkasi
dada
5. Memposisikan
klien
semifowler
6. Mempertahankan jalan nafas
7. Melakukan Fisioterapi
8. Kolaborasi
pemberian
oksigenasi
9. Kolaborasi pemberian anti
asma

R/ Ireguler, cepat dan dangkal

(cusmoul), RR: 39x/m
R/ pernafasan cuping hidung (+)
R/ Auskultasi paru : Ronchi (+)
R/ Retraksi dada (+)
R/ semifowler (+)

R/ fisioterapi (+)
R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
R/ ventolin & vulmicort (1:1)

III

07/09/11 1. Mengontro infeksi

08.00
2.
3.
4.
5.
6.

7.
11.00
IV

R/ menjaga kebersihan klien

( memandikan dan menggati popok
yang basah), lingkungan.
Memonitor TTV tiap 2 jam R/ N: 134x/m, S: 37.8C, RR: 39x/m
Melakukan perawatan infuse R/ dressing infuse (-)
Menjaga kebersihan klien
dan lingkungan
R/ batas maksimal pengunjung 1
Membatasi
jumlah orang mengggunakan baju khusus
pengunjung
yang di sediakan oleh perawat di
Mencuci tangan sebelum ruang ICU (+)
dan sesudah melakukan R/ mencuci sebelumdan sesudah
tindakan
tindakan (+) menggunakan sabun
Kolaborasi medis pemberian
antibotik
R/ obat masuk secara IV (ampicillin
3x100 mg). Reaksi alergi (+).

07/09/11 1. Memonitor kecemasan

R/ ibu klien mengatakan cemas
08.00
sudah mulai berkurang.
Menjelaskan tiap prosedur R/ ibu klien terlihat memperhatikan

tindakan
dilakukan

akan setiap tindakan yang dilakukan oleh

perawat, terkadang bertanya ketika
ada hal yang tidak diketahuinya.
Memberikan
informasi R/ ibu klien terlihat mendengarkan
tentang masala kesehatan dan
memperhatikan
setiap
pada klien/keluarga meliputi penjelasan perawat, sekali-sekali
penanganan dan prognosis
bertanya tentang hal yang tidak
Melaporkan
penurunan dimengerti
kecemasan
Menyediakan
pilihan R/ ibu klien mengatakan lega dan
realistis
tentang
aspek optimis anaknya akan sembuh
perawatan
R/ menjelaskan setiap tindakan
Mendiskusikan perubahan keperawatan
yang
dilakukan
gaya hidup yang dapat perawat (+)
mencegah komplikasi dan R/ ibu klien berniat untuk
kontrol penyakit
mengubah gaya hidup demu
kesehatan anak-anaknya, dan untuk
sementara waktu akan membawa
anaknya ke rumah neneknya,
dimana klien tidak terpapar oleh
asp rokok.
SOAP
Tgl/jam

No. Dx

07/09/11
08.00

07/09/11
08.00

II

yang

SOAP
S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk pileknya
masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
Sianosis (+), akral teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret produktif(+)
Batuk pilek (+), N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S:

ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk

pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
sekret produktif(+) keluar sedikit-dikit dan kental, retraksi dada (+),
pernafasan cuping hidung (+), menggunakan otot bantu
pernafasan (+), N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Fisioterapi dada

07/09/11
08.00

III

S: ibu klien mengatakan luka lecet disekitar anus mulai mengering

O: kesadaran: sadar lemah
N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C, menetek kuat, akral teraba
hangat, lecet disekitar anus mulai mengering, batuk pilek (+), sputum
produktif (+)
A: masalah infeksi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

07/09/11
08.00

IV

S: ibu klien mengatakan sedikit lega setelah mendengar penjelasan

dokter dan perawat, berharap anaknya cepat sembuh.
O: ibu tampak tenang, terkadang bertanya tentang hal yang tidak di
mengerti terkait penyakit anakya.
A: masalah kurang teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

08/09/11
08.00

S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk pileknya

masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
Sianosis (+), akral teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret produktif(+)
Batuk pilek (+), N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

08/09/11
08.00

II

08/09/11
08.00

III

S: ibu klien mengatakan luka lecet disekitar anus mulai mengering

O: kesadaran: sadar lemah
N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C, menetek kuat, akral teraba
hangat, lecet disekitar anus mulai mengering, batuk pilek (+), sputum
produktif (+)
A: masalah infeksi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

08/09/11
08.00

IV

S: ibu klien mengatakan lega setelah mendengar penjelasan dokter dan

perawat, berharap anaknya cepat sembuh.
O: ibu tampak tenang
A: masalah kurang pengetahuan teratasi

S:

ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk

pileknya masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
sekret produktif(+) keluar sedikit-dikit dan kental, retraksi dada (+),
pernafasan cuping hidung (+), menggunakan otot bantu
pernafasan (+), N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
A: masalah pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

P: lanjutkan intervensi