Nome da Empresa/Clnica

Rua Bras. Jardim da Luz.Divinplis - Minas Gerais . Fone (37) 626356

Medicina e Consultoria em Segurana do Trabalho

Nome da Empresa
Em cumprimento ao disposto no item 7.4.1 da NR 7 e Portaria N 24 de 24/14/84

ASO - Atestado de Sade Ocupacional

Nome:

Sexo
Masculino ( ) Feminino (
Local de Trabalho

Nascimento
/
/

Data de A

Funo

Registro Geral

Descrio de atividades desenvolvidas

Admissional ( )

Peridico ( )

Tipo de Exame Mdico

Demissional ( ) Mudana de Funo ( )

Retorno ao Trabalho (

Riscos
Fsicos

Qumicos

Biolgicos

Acid

Ergonmicos

) Rudos

) Poeiras

) Vrus

) Esforo fsico intenso

) Calor

) Fumos

) Bactrias

) Levantamento/Transporte manual de peso

) Eletricidade

) Vibraes

) Nvoas

) Protozorios

) Postura inadequada

) Animais Peonhento

) Umidade

) Neblinas

) Fungos

) Trabalho em turnos e noturno

) Mquinas e equipam

) Monotonia e repetitividade

) Probabilidade de inc

) Parasitas

) Arranjo fsico inadeq

) Radiaes no-ionizantes

) Gases

) Radiaes ionizantes

) Vapores

) Ritmos excessivos

) Outras Situaes ca

) Frio

) Outros Qumicos

) Controle rgido de produtividade

) Ferramentas inadeq

) Presses anormais

) Iluminao inadequ

) Outras situaes n

Declaramos que aps investigao clnica, o candidato(a) funo acima declarada foi considerado(a):
Assinatura do Mdico:
Assinatura do funcionrio:

Apto (

D
/

Fone (37) 62635632. CEP 35500-000

/84
Data de Admisso:

no ao Trabalho ( )
Acidentes
) Arranjo fsico inadequado
) Eletricidade
) Animais Peonhentos
) Mquinas e equipamentos sem proteo
) Probabilidade de incndio/exploso
) Outras Situaes causadoras de acidentes
) Ferramentas inadequadas
) Iluminao inadequada
) Outras situaes no mencionadas

do(a):

Apto ( ) Inapto (
Data
/