Termo de responsabilidade para fins de salrio-famlia

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____________________________________,______________________,Carteira de identidade
n_______________, CPF n_________________, Carteira de Trabalho n______________ e
srie _____________.
- Beneficirios:
Nome do filho ou equiparado
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Data de nascimento
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Pelo presente termo de responsabilidade, declaro estar ciente de que deverei comunicar de
imediato a ocorrncia dos seguintes fatos ou situaes que venham a acarretar a perda do direito
ao benefcio do salrio-famlia, tais como:
- bito de filho ou equiparado;
- cessao da invalidez de filho invlido ou equiparado;
- sentena judicial que confira o direito ao pagamento do benefcio a outrem.
Declaro ainda que estou ciente que a falta de cumprimento da obrigao ora assumida ensejar a
devoluo das importncias indevidamente recebidas, bem como a aplicao de eventuais
penalidades previstas em lei.
___________________, ____ de __________________ de _______.
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(Assinatura do empregado)
Recebido em: ____/____/________.
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(Assinatura do empregador)