Ecografa ocular urgente.

Lo que el radilogo debe y el

oftalmlogo quiere saber.
Poster no.:

S-0135

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa

Autores:

V. M. Surez Vega , S. Llorente-Gonzlez , F. Guerra Gutierrez ,

1

1 1

F. Baudraxler , J. Fernndez Cuadrado ; Valdemoro, Madrid/ES,

2

Torrejn de Ardoz, Madrid/ES

Palabras clave:

Ojos, Neurorradiologa nervio perifrico, Ultrasonidos, Cuerpos

extraos

DOI:

10.1594/seram2012/S-0135

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Objetivo docente
Describir la tcnica ecogrfica empleada.
Revisar la anatoma del globo ocular como base para entender la patologa.
Enumerar las indicaciones principales por las que se puede solicitar una exploracin
ecogrfica ocular urgente.
Ilustrar el espectro de entidades patolgicas y sus hallazgos en la ecografa,
correlacionndolas tanto con pruebas de imagen complementarias (TC y RM) como con
la exploracin oftalmolgica clnica.

Revisin del tema

La ecografa ocular realizada de "Urgencia" es una tcnica a menudo denostada por los
radilogos:
-La escasa frecuencia con la que esta prueba se solicita por parte del Servicio de
Oftalmologa.
-El relativo desconocimiento por parte de los radilogos tanto de la anatoma en
profundidad de la rbita y del globo ocular, como de la patologa oftlmica.
-La escasa (por no decir en muchos casos nula) formacin que recibe el residente de
Radiodiagnstico durante su formacin acadmica.
-El acceso que tienen los especialistas de Oftalmologa a nuevos ecgrafos con
sondas especiales orientados a la exclusiva exploracin orbitaria y la preferencia de los
radilogos por otras modalidades diagnsticas tales como la Resonancia o la Tomografa
Computarizada.
Todas estas razones otorgan a la "Ecografa Oftlmica" el adjetivo de "incmoda". Sin
embargo su solicitud puede aparecer en cualquier momento.

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Esta presentacin electrnica va dirigida a los radilogos generales (especialmente

en los nuevos hospitales, donde el proceso asistencial compartimentalizado de los
hospitales terciarios se difumina) que pueden enfrentarse en su quehacer diario con una
peticin de ecografa oftlmica urgente.
La localizacin topogrfica de superficie del globo ocular, su composicin
eminentemente qustico-gelatinosa y la fcil accesibilidad a la tcnica ecogrfica hacen
de la misma una excelente prueba diagnstica de primera lnea.
DESCRIPCIN DE LA TCNICA ECOGRFICA
En funcin de la colocacin del transductor sobre el globo ocular, disponemos de
diferentes mtodos para realizar la exploracin ecogrfica:
1.
2.

3.

Mtodo de contacto: el transductor contacta directamente con el globo

ocular, ya sea sobre la crnea o sobre la esclera a travs de la conjuntiva.
Mtodo de inmersin: la sonda ecogrfica no est en contacto con el globo,
sino que se sumerge en suero fisiolgico o bien en un gel transductor que
separa la sonda del globo ocular.
Mtodo transpalpebral: el paciente mantiene el ojo cerrado y la sonda se
coloca sobre el prpado, aplicando gel transductor. ste es el mtodo de
eleccin para un estudio sistemtico por parte del radilogo en la prctica
habitual Fig. 1 on page 14

Tipos de exploracin:

Ecografa topogrfica: realizada con la sonda de alta frecuencia en modo

B convencional (que suele oscilar dependiendo del ecgrafo entre 7.5 y
15 MHz), sirve para localizar y conocer forma y extensin de las lesiones.
El globo ocular debe estudiarse tanto en planos axiales-oblicuos como
sagitales, transcorneal y transescleralmente.

Ecografa cuantitativa: exclusivamente realizada por los oftalmlogos.

En ella se obtiene una grfica de la onda en modo A que representa
la "reflectividad" de los tejidos. Se define como la altura del pico de la
onda cuando dirigimos el haz de ultrasonidos perpendicularmente a
una lesin. Ayudara a diferenciar entre lesiones de alta reflectividad
como el desprendimiento de retina (DR) de otras similares, pero de baja
reflectividad, como el desprendimiento de vtreo posterior (DVP). Sera un
trmino equivalente a "ecogenicidad".

Ecografa cintica/dinmica: sirve para valorar los movimientos

(aftermovement) y vascularizacin de una lesin. Se define aftermovement

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como el movimiento de las estructuras intraoculares a posteriori de un

movimiento ocular ya finalizado (Video 1: Fig. 26).
ANATOMA TOPOGRFICA Y ECOGRFICA OCULAR Fig. 2 on page 14 Fig. 3
on page 15

Prpado: capa de tejido blando formado por piel, msculo y tejido conectivo.
Lnea ecognica de 1-3 mm de espesor en la parte ms superior de la
imagen.
Crnea: capa transparente ms superficial y anterior del globo ocular. Lnea
ecognica menor a 1 mm que delimita la cmara anterior.
Cmara anterior (CA): anecoica, ocupada por humor acuoso, delimitada por
la crnea y el iris.
Iris y cuerpo ciliar: Estructura hipoecognica compuesta por tejido muscular
y pigmentario.
Cmara posterior: no visualizada por ecografa convencional, entre iris y
cristalino. No confundir con cmara vtrea.
Cristalino: lente biconvexa avascular, anecoica en su interior con lnea
ecognica posterior represantando la cpsula.
Cmara vtrea: anecoica, posterior al cristalino. Errneamente denominada
en ocasiones cmara posterior del ojo.
Retina-coroides: lnea hipoecognica formada por tejido nervioso y vascular.
vea: trmino que engloba a iris, cuerpo ciliar y coroides.
Esclera: hiperecognica, tejido conectivo que recubre el resto del globo
ocular desde el limbo esclerocorneal.
Topogrficamente el globo ocular se divide en dos segmentos-polos:

Segmento anterior: crnea, CA, cristalino, iris y cuerpo ciliar.

Segmento posterior: vtreo, retina, coroides y esclera.

PRINCIPALES INDICACIONES DE ECOGRAFA OCULAR URGENTE

Habitualmente, como radilogos, en ocasiones constituye un autntico reto orientar una
exploracin debido a la escasa informacin que disponemos de los pacientes: bien
porque el especialista sea escueto en su solicitud o porque el motivo de consulta sea
demasiado amplio o ambiguo para nosotros y no nos aporta la sospecha diagnstica
del oftalmlogo.
Por ello, vamos a enumerar las indicaciones de ecografa urgente en funcin del MOTIVO
DE CONSULTA por el que el paciente acude a un oftalmlogo de guardia:
Prdida brusca (y atraumtica) de visin:

DR.
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Hemovtreo (HV).
DVP hemorrgico.
Hemorragia subhialoidea o prerretiniana.
Drusas del nervio ptico.
Vitritis (toxoplasmosis, sarcoidosis, candidiasis, necrosis retiniana aguda,
endoftalmitis).
Escleritis posterior.
DMAE pseudotumoral: hemorragia masiva en el seno de una
degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) de tipo exudativo.
Edema de papila.
Melanoma/nevus uveales.
Hemangioma.
Metstasis uveales en paciente oncolgico.

Leucocoria:

Microftalma (congnita): catarata congnita, persistencia de vtreo/

vasculatura fetal, tumores intraoculares (retinoblastoma).
Ptisis bulbi (adquirida): atrofia ocular habitualmente secundaria a
inflamaciones recidivantes oculares, complicaciones postoperatorias o
cirugas mltiples intraoculares.

Opacidad de medios (el paciente acude por cualquier motivo de consulta pero, durante
la exploracin, el oftalmlogo no es capaz de visualizar el segmento posterior):

Leucoma/opacidad corneal completa.

Catarata hipermadura.
Catarata blanca (farmacolgica, distrofias miotnicas).
Estafiloma posterior.
Buftalmos.

Postciruga intraocular complicada:

DR.
Desprendimiento coroideo (DC).
HV.

Traumatismos:

Hiphema.
Luxacin/subluxacin de cristalino.
Sospecha de cuerpo extrao intraocular/perforacin.
HV.

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ESPECTRO DE PATOLOGAS OFTLMICAS

Con el propsito de seguir una clasificacin ms acadmica, abordaremos la patologa
desde el tamao y la morfologa oculares, siguiendo por una divisin topogrfica desde
el polo anterior al posterior del globo ocular.

1. TAMAO Y MORFOLOGA ANORMALES:

El eje anteroposterior normal del globo ocular adulto oscila entre los 21 y 23 mm
aproximadamente.
1.1. Globo ocular pequeo.
1.1.1. Microftalma y anoftalma (congnito): la microftalma congnita se refiere a la
presencia de un globo ocular hipoplsico o rudimentario al nacimiento (inferior a 17 mm
de longitud axial en un recin nacido y a 19 mm en un nio de 1 ao de edad) y la
anoftalma a la completa ausencia de globo ocular debido a un defecto en la formacin
de la vescula ptica Fig. 4 on page 16.
1.1.2. Ptisis bulbi (adquirido): atrofia ocular habitualmente secundaria a inflamaciones
recidivantes oculares, complicaciones postoperatorias o cirugas mltiples intraoculares
Fig. 5 on page 17.
1.2. Globo ocular grande (macroftalma): longitud axial del globo ocular por encima de
24 mm.
1.2.1. Estafiloma: adelgazamiento con distensin (ectasia) de las cubiertas
esclerouveales del globo. La miopa progresiva (o magna) origina un estafiloma posterior
Fig. 6 on page 18 Fig. 7 on page 19.
1.2.2. Buftalmos: dicho adelgazamiento no es degenerativo sino secundario a la
elevacin persistente de la presin intraocular (glaucoma congnito).

2. CMARA ANTERIOR:

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2.1. Hiphema: presencia de sangre en cmara anterior formando nivel, generalmente

postraumtico (si no forma nivel no es hiphema, es Tyndall hemtico). Cuando la cuanta
es importante se solicitar rastreo ecogrfico por opacidad de medios y para descartar
lesiones asociadas. En el estudio ecogrfico se aprecia material hiperecognico en la
porcin inferior.
Consejo: es interesante realizar la exploracin con el paciente en sedestacin (para
favorecer el precipitado hemtico) y realizar cortes longitudinales.
2.2. Hipopion: presencia de pus en cmara anterior. Idnticas caractersticas
ecogrficas que el hiphema.

3. CRISTALINO:
3.1. Catarata: opacidad del cristalino, ya sea debido a la edad (catarata senil),
traumatismo previo, farmacolgica, iatrognica (secundaria a ciruga vitreorretiniana o
refractiva intraocular), congnita, inflamatoria (postuvetica).
Ecogrficamente, se visualizar un aumento muy llamativo de la ecogenicidad del
cristalino, que en condiciones normales debera ser anecoico con una fina lnea
ecognica representando la cpsula posterior Fig. 8 on page 20.

3.2. Luxacin/subluxacin: posicin anmala del cristalino, secundario a traumatismos

o enfermedades sistmicas del colgeno. En la luxacin, apreciaremos la lente completa
"flotando" en la cmara vtrea Fig. 9 on page 21.

3.3. Postquirrgico: lentes intraoculares (LIO, pseudofaquia) o ausencia de cristalino

(afaquia). Con ecografa convencional es difcil distinguir entre LIO y cristalino normal.
En ocasiones y dependiendo de la incidencia del haz ultrasnico, la LIO puede dejar un
artefacto de reverberacin posterior Fig. 10 on page 22.

4. VTREO:
Formado por agua (en un 99%), fibras de colgeno y cido hialurnico.
El humor vtreo de una persona sana y joven es muy homogneo y anecoico, quedando
fuera de la resolucin espacial de la ecografa la hialoides.
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La hialoides es una fina membrana que encapsula o recubre el humor vtreo y se ancla
a la retina a nivel del nervio ptico y de la ora serrata.
En el humor vtreo podemos hallar las siguientes patologas:

-Hialosis asteroide/snquisis centelleante.

-Degeneracin.
-Hemorragias vtreas (HV).
-Desprendimiento de vtreo posterior (DVP), tambin denominado
desprendimiento de la hialoides posterior.
-Hemorragia subhialoidea o prerretiniana.
-Complicaciones inflamatorio-infecciosas: vitritis (endoftalmitis, uvetis).

4.1. Hialosis asteroide/snquisis centelleante:

Tpico de pacientes con diabetes e hipercolesterolemia.
El humor vtreo est ocupado por complejos lipidoclcicos. Producen una imagen en
modo B de puntos ecognicos distribuidos de manera difusa o focal, con fenmeno de
aftermovement. Hemos de bajar mucho la ganancia para hacer que desaparezcan Fig.
11 on page 23.
Su apariencia en la funduscopia (fondo de ojo) es muy caracterstica, y no ofrece
dudas diagnsticas al oftalmlogo, por lo que su estudio ecogrfico ser excepcional y
restringido a casos con opacidad de medios de polo anterior.

4.2. Degeneracin vtrea:

Degeneracin "fisiolgica" fruto de la edad, que se traduce en ecos mviles de bajo nivel.
Generalmente es bilateral.
4.3. HV:
Generalmente se asocia a retinopata diabtica, traumatismo, DMAE, oclusiones
venosas, desgarros retinianos
Si la hemorragia es leve y reciente apreciaremos ecos puntiformes de bajo nivel
"flotando" en el vtreo. Desaparecen con sutiles disminuciones de la ganancia Fig. 12
on page 24.

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A medida que el
(pseudomembranas).

HV

se

cronifica

podremos

encontrarnos

membranas

4.4. DVP:
Fallo en los anclajes de la hialoides posterior. En modo B veremos una imagen lineal,
fina y lisa, de distribucin sectorial o completa de todo el polo posterior dependiendo de
la gravedad Fig. 13 on page 25.
Muy caracterstica la presencia de un aftermovement ondulante que nos permite
diferenciarlo de un DR o DC.
4.5. Hemorragia subhialoidea o prerretiniana:
Puede asociarse a hemovtreo o aparecer aislada. De manera caracterstica no
forma cogulos, es mvil y muy ecognica. Al no coagular, no apreciaremos
pseudomembranas.
Es tpica su aparicin en un paciente joven tras maniobra de Valsalva (retinopata de
Valsalva) y no suele requerir exploracin ecogrfica Fig. 14 on page 26.
Consejo: si no hay DVP completo, esta hemorragia queda encapsulada en polo posterior,
formando un nivel. Por lo tanto, es interesante realizar la ecografa en sedestacin y con
cortes longitudinales.
4.6. Vitritis:
Se solicitar la ecografa para valorar gravedad y extensin del proceso as como
patologa retiniana asociada. En modo B encontraremos ecos puntiformes difusos de
nivel intermedio, generalmente con mayor ecogenicidad anterior. Es habitual visualizar
un engrosamiento de la capa retinocoroidea en procesos de das de evolucin.
Dado que su aspecto ecogrfico es indistinguible de un HV leve reciente, es fundamental
para su enfoque diagnstico la informacin clnica aportada por el especialista.

5. CUBIERTAS POSTERIORES (RETINA-COROIDES-ESCLERA):

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Clasificaremos la patologa en orden decreciente de frecuencia, comenzando por el DR

y terminando por la patologa tumoral.
La exploracin Doppler de la vascularizacin posterior del globo ocular (solicitada en
patologas tales como el glaucoma normotensivo) queda fuera del propsito de este
trabajo.
5.1. Desprendimiento de retina (DR):
Ocurre cuando la retina sensorial se separa del epitelio pigmentario retiniano. El DR
regmatgeno (por agujero o desgarro retiniano) es el ms frecuente y la principal
indicacin de evaluacin ecogrfica. La retina sensorial es parte del SNC, por lo que si
tiene un desgarro no puede cicatrizar.
Otros DR seran los serosos o exudativos y los traccionales.
En el modo B apreciaremos una caracterstica membrana continua ecognica de espesor
constante y a menudo con pliegues.
Morfolgicamente, podemos dividir los DR en: planos, bullosos o la configuracin
arquetpica de embudo abierto en forma de V, con el vrtice hacia la papila y los extremos
hacia el cuerpo ciliar Fig. 15 on page 27.
Los DR recientes o con desgarros grandes pueden mostrar un acusado aftermovement,
aunque menos que los DVP. Los de larga evolucin con retinopata vtreoproliferativa
los veremos muy rgidos (menor aftermovement) y con mayor engrosamiento ecognico
de la retina Fig. 16 on page 28.
Video 2: Fig. 27.
5.2. Desprendimiento coroideo (DC):
Una de las principales caractersticas de la coroides es que escapa a la resolucin
espacial de la ecografa.
Generalmente aparece en el postoperatorio de la ciruga del globo, especialmente en
intervenciones filtrantes y en traumatismos oculares. Cuando el paciente presenta una
opacidad de medios que no permita la exploracin oftalmoscpica, la ecografa ser de
gran utilidad.

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En modo B se muestra como una lnea blanca y convexa de localizacin perifrica y

alejada de la papila, que desde la pared del globo se extiende hacia el vtreo.
Es frecuente la aparicin simultnea de varias bolsas que, de forma caracterstica,
tienden a confluir por sus convexidades hacia el centro del globo, dando la impresin de
que pueden llegar a contactar ("kissing").
Presentan un escaso fenmeno de aftermovement Fig. 17 on page 29.
Las diferencias ecogrficas entre DVP, DR y DC se exponen en la Tabla 1 (Fig. 25 on
page 37).

5.3. DMAE pseudotumoral:

En la evaluacin ecogrfica de este proceso nos encontraremos: morfologa nodular
o irregular, zonas de ecogenicidad muy aumentada (representando fibrosis) o incluso
con sombra acstica posterior (calcificaciones), que indican la cronicidad del proceso.
Es muy frecuente encontrar HV que puede ser masivo o desprendimientos de retina
hemorrgicos asociados Fig. 18 on page 30.
5.4. Escleritis posterior:
Tpicamente es un adulto con disminucin brusca de agudeza visual e intenso dolor con
los movimientos oculares, caracterstica y afortunadamente unilateral.
Se nos solicitar la prueba de imagen para el diagnstico diferencial con la neuritis ptica
retrobulbar.
En el rastreo ecogrfico buscaremos engrosamiento llamativo de las cubiertas
posteriores del globo, con una lnea hipoecognica ms posterior que representa edema
en la cpsula de Tenon.
5.5. Melanoma uveal:
Es el tumor primario intraocular ms frecuente. Normalmente puede realizarse una
deteccin fidedigna siempre que la lesin est sobreelevada al menos 0.75 mm desde
la pared interna de la esclera.

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Los criterios clave en modo B para el diagnstico diferencial son:

-Morfologa de "champin".
-Apariencia slida hipoecognica con respecto a la grasa orbitaria.
-Ecogenicidad interna homognea.
-Vascularizacin interna en el estudio Doppler.
Los tumores grandes pueden tener una ecogenicidad interna ms heterognea,
probablemente por la existencia de grandes vasos venosos y/o la necrosis intratumoral.
Otro hallazgo ecogrfico descrito es la excavacin coroidea. Se observa en la base
de implantacin de la masa, como una "muesca" anecoica. Algunos estudios han
demostrado, no obstante, que no es un hallazgo especfico del melanoma y que se puede
encontrar en otras lesiones coroideas Fig. 19 on page 31 Fig. 20 on page 32.
Los melanomas del iris y cuerpo ciliar son de localizacin anterior y para detectarlos
mediante ecografa convencional las lesiones deben tener al menos 2 mm de extensin
y ms de 3 mm de elevacin. En lesiones de menor tamao, la ecografa nos permite
diferenciar lesiones slidas de qusticas (quistes de iris o cuerpo ciliar) Fig. 21 on page
33.
5.6. Nevus uveal:
Son normalmente lesiones poco elevadas y en muchos casos demasiado planas para
que se puedan detectar por ecografa. En el estudio evolutivo, no muestran crecimiento
o este es muy leve, mientras que los melanomas tienden a aumentar de tamao.
Lesiones de ms de 2 mm de elevacin han de ser controladas peridicamente, para
descartar melanoma Fig. 22 on page 34.
5.7. Hemangioma:
Lesin hamartomatosa vascular sobreelevada que presenta caractersticas distintas en
la edad peditrica y adulta. En el nio suele asociarse a sndromes (Sturge-Weber y von
Hippel-Lindau) y son lesiones menos elevas y ms difusas. En el adulto, aparece como
una lesin focal abovedada.

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En la exploracin Doppler, la vascularizacin interna, si la presenta, es mucho menos

pronunciada que la del melanoma.
5.8. Metstasis:
Pueden ser lesiones aisladas o mltiples, generalmente secundarias a un primario de
mama, pulmn o gstrico.
Clnica y ecogrficamente plantean el diagnstico diferencial con un melanoma no
pigmentado (amelantico). Ecogrficamente se caracterizan por: vascularizacin interna
ausente o mnima, morfologa menos elevada y ms lobulada que un melanoma y DR
ms elevado y extendido que los asociados a melanomas Fig. 23 on page 35.

6. NERVIO PTICO:
6.1. Drusas:
Las drusas son depsitos hialinos calcificados en la cabeza del nervio ptico.
Generalmente asintomticas, pueden producir visin borrosa o defectos campimtricos.
Ocurren en aproximadamente el 0.3 % de la poblacin y con frecuencia son bilaterales
y con agregacin familiar.
Ecogrficamente, se visualizan como placas hiperecognicas que no desaparecen al
disminuir la ganancia. Es muy difcil evaluar la presencia de sombra acstica posterior,
ya que coinciden con la "sombra" del nervio ptico y necesitaremos cortes oblicuos para
demostrarlo.
Su aspecto en la TC es muy caracterstico, representando imgenes puntiformes de
densidad calcio en los nervios pticos Fig. 24 on page 36.
6.2. Edema de papila:
Puede ser unilateral o bilateral y secundario a diferentes causas:
-HTA.
-Hipertensin intracraneal (HTIC): el edema de papila bilateral cuyo origen es la HTIC
se denomina papiledema.

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Con frecuencia se habla errneamente de papiledema ante cualquier edema de papila

bilateral.
-Papilitis o neuritis ptica anterior.
-Neurorretinitis (habitualmente de origen infeccioso).
-Tumores.
Ecogrficamente, se aprecia una elevacin a nivel del nervio ptico producido por el
aumento de lquido subaracnoideo. Nos permite diferenciarlo de un engrosamiento slido
del nervio ptico propiamente dicho o de las vainas perineurales en los tumores.

Images for this section:

Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4: Agradecimiento al Departamento de Oftalmologa Infantil del Hospital

Universitario La Paz (Dr. Abelairas y Dr. Peralta)

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Fig. 5

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Fig. 6

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Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Fig. 13

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Fig. 14

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Fig. 15

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Fig. 16

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Fig. 17

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Fig. 18

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Fig. 19

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Fig. 20

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Fig. 21

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Fig. 22

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Fig. 23

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Fig. 24

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Fig. 25: Diferencias ecogrficas entre DVP, DR y DC.

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Fig. 26: Obsrvense pequeas partculas "flotando" en la cavidad vtrea con

los movimientos oculares. En este caso (el autor del trabajo) representan las
degeneraciones vtreas de un paciente joven.

Fig. 27: Visualizacin de membranas hiperecognicas en polo posterior del globo ocular
ancladas en el nervio ptico, con fenmeno de aftermovement y contenido anecoico.
Compatible con DR seroso. Obsrvese asimismo la catarata.

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Conclusiones

El objetivo de esta presentacin es ilustrar los hallazgos en la ecografa de las principales

urgencias oftalmolgicas y entender por qu y para qu se nos solicita esta exploracin.

La ecografa es una tcnica rpida, no invasiva y de fcil acceso para una primera
aproximacin diagnstica cuando las opacidades de medios impiden al oftalmlogo una
exploracin directa.

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