G Model

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ENCEP-934; No. of Pages 11

LEncphale xxx (2016) xxxxxx

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ScienceDirect
www.sciencedirect.com

Revue de la littrature

Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les

troubles bipolaires ?
How to characterize and treat sleep complaints in bipolar disorders?
P.A. Geoffroy a,b,c,d,e, , J.-A. Micoulaud Franchi f,g , R. Lopez h,i , I. Poirot j , A. Brion k ,
S. Royant-Parola k,l , B. Etain a,b,c,d,e
a

U1144, case 15, facult de pharmacie, Inserm, 4, avenue de lObservatoire, 75006 Paris, France
UMR-S 1144, universit Paris Descartes, 75006 Paris, France
c
UMR-S 1144, universit Paris Diderot, Sorbonne Paris Cit, 75013 Paris, France
d
GH Saint-LouisLariboisireF.-Widal, ple de psychiatrie et de mdecine addictologique, APHP, 75475 Paris cedex 10, France
e
Fondation FondaMental, 94000 Crteil, France
f
USR CNRS 3413 SANPSY, universit de Bordeaux, CHU Pellegrin, 33076 Bordeaux, France
g
Service dexplorations fonctionnelles du systme nerveux, clinique du sommeil, CHU de Bordeaux, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux, France
h
Centre national de rfrence narcolepsie et hypersomnie idiopathique, CHU Gui-De-Chauliac, 34000 Montpellier, France
i
U1061, Inserm, 34000 Montpellier, France
j
Ple de psychiatrie, mdecine lgale et mdecine en milieu pnitencire, unit de sommeil de psychiatrie adulte, hpital Fontan 1, CHRU de Lille,
59037 Lille, France
k
Rseau Morphe, 92380 Garches, France
l
Clinique du Chteau, 92380 Garches, France
b

i n f o

a r t i c l e

Historique de larticle :
Recu le 1er juin 2016
Accept le 16 juin 2016
Disponible sur Internet le xxx
Mots cls :
Trouble bipolaire
Sommeil
Insomnie
Hypersomnie
Rythmes circadiens

r s u m
Objectifs. Cette revue propose une synthse sur la caractrisation et le traitement des plaintes de
sommeil dans les troubles bipolaires (TB).
Mthodes. Une recherche de la littrature scientique a t effectue en juin 2016 sur PubMed laide
dune quation de recherche suivante : bipolar disorder and ( sleep or insomnia or hypersomnia
or circadian or apnea or restless legs ).
Rsultats. Les TB prsentent des perturbations du sommeil et des rythmes circadiens durant les pisodes
aigus mais galement au cours des phases de rmission marques par des anomalies de la qualit et de
la quantit du sommeil, et une plus grande variabilit des rythmes veille/sommeil. Ces patients souffrent
trs frquemment de troubles du sommeil comorbides : insomnie chronique, hypersomnolence, retard
de phase, syndrome dapnes-hypopnes obstructives du sommeil (SAHOS), et syndrome des jambes sans
repos. Ces troubles favorisent les rechutes thymiques, altrent le fonctionnement cognitif, diminuent la
qualit de vie, favorisent une prise de poids et lapparition dun syndrome mtabolique. Une exploration clinique avec caractrisation de ces troubles est donc indispensable, aide par des questionnaires,
et documente sur des agendas du sommeil voire des mesures objectives actimtriques. Un bilan plus
complet en laboratoire du sommeil peut tre ncessaire. Les traitements associs dpendent de la cause.
Le traitement de linsomnie chronique sappuie sur des techniques non mdicamenteuses (restructuration des comportements et rythmes du sommeil), la psychothrapie, et si besoin sur les hypnotiques. Des
traitements spciques seront proposs dans le syndrome de retard de phase, le SAHOS, ou les autres
troubles du sommeil plus rares.

Paris.
2016 LEncephale,

Auteur correspondant. Centre expert des troubles bipolaires du Pr F.-Bellivier, hpital Fernand-Widal, 200, rue du Faubourg-Saint-Denis, 75010 Paris, France.
Adresse e-mail : pierrealexis.geoffroy@aphp.fr (P.A. Geoffroy).
http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

0013-7006/ 2016 LEncephale,

Paris.

Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

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P.A. Geoffroy et al. / LEncphale xxx (2016) xxxxxx

a b s t r a c t
Objectives. Sleep complaints are very common in bipolar disorders (BD) both during acute phases (manic
and depressive episodes) and remission (about 80 % of patients with remitted BD have poor sleep quality).
Sleep complaints during remission are of particular importance since they are associated with more mood
relapses and worse outcomes. In this context, this review discusses the characterization and treatment
of sleep complaints in BD.
Methods. We examined the international scientic literature in June 2016 and performed a literature
search with PubMed electronic database using the following headings: bipolar disorder and (sleep or
insomnia or hypersomnia or circadian or apnoea or apnea or restless legs).
Results. Patients with BD suffer from sleep and circadian rhythm abnormalities during major depressive episodes (insomnia or hypersomnia, nightmares, nocturnal and/or early awakenings, non-restorative
sleep) and manic episodes (insomnia, decreased need for sleep without fatigue), but also some of these
abnormalities may persist during remission. These remission phases are characterized by a reduced quality and quantity of sleep, with a longer sleep duration, increased sleep latency, a lengthening of the
wake time after sleep onset (WASO), a decrease of sleep efciency, and greater variability in sleep/wake
rhythms. Patients also present frequent sleep comorbidities: chronic insomnia, sleepiness, sleep phase
delay syndrome, obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS), and restless legs syndrome (RLS).
These disorders are insufciently diagnosed and treated whereas they are associated with mood relapses,
treatment resistance, affect cognitive global functioning, reduce the quality of life, and contribute to
weight gain or metabolic syndrome. Sleep and circadian rhythm abnormalities have been also associated
with suicidal behaviors. Therefore, a clinical exploration with characterization of these abnormalities
and disorders is essential. This exploration should be helped by questionnaires and documented on
sleep diaries or even actimetric objective measures. Explorations such as ventilatory polygraphy, polysomnography or a more comprehensive assessment in a sleep laboratory may be required to complete
the diagnostic assessment. Treatments obviously depend on the cause identied through assessment
procedures. Treatment of chronic insomnia is primarily based on non-drug techniques (by restructuring behavior and sleep patterns), on psychotherapy (cognitive behavioral therapy for insomnia [CBT-I];
relaxation; interpersonal and social rhythm therapy [IPSRT]; etc.), and if necessary with hypnotics during
less than four weeks. Specic treatments are needed in phase delay syndrome, OSAHS, or other more rare
sleep disorders.
Conclusions. BD are dened by several sleep and circadian rhythm abnormalities during all phases of the
disorder. These abnormalities and disorders, especially during remitted phases, should be characterized
and diagnosed to reduce mood relapses, treatment resistance and improve BD outcomes.

Paris.
2016 LEncephale,

1. Introduction
Les troubles bipolaires (TB) touchent environ 1 4 % de la
population mondiale [1], avec un ge de dbut avant 21 ans
pour la moiti des individus atteints [2]. Les pisodes thymiques
(dpressions et manies) peuvent tre espacs de phases de rmission, appeles galement phases euthymiques , associes un
ensemble de perturbations (fonctions cognitives, rgulation motionnelle, sommeil, rythmes circadiens, immuno-inammation,
mtabolique, etc.) qui en font une maladie chronique, progressive
et multisystmique [3]. Ainsi, lOrganisation mondiale de la sant
(OMS) reconnat le TB comme lune des dix maladies avec la plus
forte morbi-mortalit [46]. Une littrature scientique grandissante dmontre limplication danomalies des rythmes circadiens
et du sommeil associs la vulnrabilit au TB [711]. Longtemps,
ces perturbations du sommeil ont t uniquement considres
comme des symptmes prsents lors des phases aigus des TB. En
effet, les symptmes caractristiques de lpisode dpressif caractris (EDC) sont une plainte dinsomnie (ou dhypersomnolence),
de sommeil non rparateur, une latence dendormissement augmente, des rveils nocturnes frquents, un rveil matinal prcoce,
une fatigue en journe, et un moussement voire une inversion du
pic matinal physiologique dnergie, dhumeur et de vigilance [12].
Les pisodes maniaques et hypomaniaques se manifestent classiquement par une diminution des besoins de sommeil et par une
absence de sensation de fatigue [11,13]. Un certain nombre de ces
anomalies persistent en phase de rmission : 83 % des patients
avec TB en rmission prsentent des perturbations du sommeil
contre seulement 21 % chez des sujets sans TB [14]. Ces perturbations sont associes des rechutes plus frquentes et un mauvais

fonctionnement global, une mauvaise qualit de vie et un risque

augment de syndrome mtabolique [1517]. Il est donc primordial de correctement caractriser ces perturbations du sommeil et
des rythmes circadiens, de savoir identier quand ces perturbations
constituent des troubles (maladies) du sommeil comorbides du TB
et de pouvoir orienter de la manire la plus efcace possible les
patients an de leur proposer les traitements les plus appropris et
efcaces [18,19].
Dans ce contexte, ce travail a pour objectif de proposer une
synthse critique des travaux scientiques sintressant aux caractristiques cliniques et la prise en charge des anomalies du
sommeil et des rythmes circadiens dans les TB. Ainsi, aprs une
description de la nature et de limpact de ces anomalies, une synthse sera propose sur lexploration systmatise dans les troubles
bipolaires dune plainte de sommeil (selon deux entres possibles :
plainte de somnolence excessive ou plainte dinsomnie) et sur sa
prise en charge en fonction de ltiologie identie.
2. Mthodes
Nous avons ralis en juin 2016 une recherche bibliographique
critique des tudes et revues sintressant aux anomalies du sommeil et/ou des rythmes circadiens dans les TB, en particulier
pendant la phase de rmission (ou dite deuthymie), et de leur traitement. Les publications taient issues de la littrature nationale et
internationale, et ont t recenses partir de la base de donnes
lectronique PubMed grce une quation de recherche associant
les mots cls suivants : bipolar disorder and ( sleep or insomnia or hypersomnia or circadian or apnoea or apnea
or restless legs ).

Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

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3. Quelles sont les perturbations du sommeil et des

rythmes circadiens dans les TB ?
Les perturbations du sommeil et des rythmes circadiens ont
longtemps t considres comme un piphnomne des TB. En
effet, ces perturbations ont longtemps t ngliges puisque les
mdecins sattendent leur normalisation avec le retour la
stabilit thymique (ou euthymie) aprs un EDC ou un pisode
(hypo)maniaque. Or, de nombreuses tudes scientiques ont permis de dmontrer quun nombre important de ces perturbations
persistent au moins a minima lors des phases deuthymie.
Certaines tudes ont utilis lactigraphie qui est un dispositif
mdical valide de mesure dactivit, comportant un acclromtre
et se prsentant sous la forme dune montre porte au poignet non
dominant dans des conditions cologiques sur plusieurs jours. Ce
dispositif permet ainsi une mesure objective de lactivit veillesommeil en condition de vie habituelle. Une mta-analyse rcente
portant sur 9 tudes dactigraphie et 412 participants a montr
plusieurs perturbations du sommeil chez les patients avec TB en
rmission compars des sujets contrles sains : un allongement
de la dure du sommeil, une latence dendormissement augmente,
un allongement de la dure des rveils aprs le dbut du sommeil,
et une diminution de lefcacit du sommeil1 [7,20]. Une seconde
mta-analyse conrme ces rsultats en incluant 21 tudes concernant 531 patients avec troubles bipolaires en rmission, 678 sujets
tmoins et 67 adultes avec insomnie primaire (insomnie chronique sans trouble psychiatrique comorbide [21]) et a utilis non
seulement les donnes dactimtrie mais galement celles de questionnaires du sommeil. Pour la plupart, les variables relatives au
sommeil taient plus altres chez les patients avec TB en rmission
que les sujets tmoins, et comparables pour certains aspects aux
sujets avec insomnie primaire. La latence dendormissement, les
rveils intra-sommeil et la variabilit des rythmes veille/sommeil
taient les plus constamment altrs chez les sujets avec TB en
rmission [22]. De mme, plus de la moiti des patients avec TB
en rmission semblent prsenter les critres diagnostiques dun
trouble insomnie chronique [21,23]. Ceci a t conrm par une
revue de la littrature rcente qui sest intresse aux donnes
issues de questionnaires et qui dmontre que des perturbations du
sommeil sont identies chez plus de 50 % des patients avec TB en
rmission dont 20 % prsentent une insomnie chronique comorbide
au TB [24]. Ces donnes sont conrmes galement dans des populations francaises souffrantes de TB en rmission avec, par exemple,
plus de 50 % des patients qui prsentaient des anomalies signicatives du sommeil au PSQI (auto-questionnaire sur la qualit du
sommeil) sur les donnes issues de la cohorte nationale des Centres
experts troubles bipolaires (Fondation FondaMental) [25].
Une tude rcente sest intresse la plainte dinsomnie dans
les TB mais aussi la plainte dhypersomnolence. Ils observent que
40 % des patients avec TB de type I ou II remplissaient les critres dinsomnie chronique [21], alors que 29 % remplissaient ceux
dhypersomnolence associe au TB. Linsomnie tait associe la
dpression bipolaire de type II et touchait plus frquemment des
sujets ayant une longue dure dvolution de la maladie. Leurs traitements comportaient plus souvent des benzodiazpines ou des
hypnotiques [24]. Lhypersomnolence tait plus spciquement
lie la dpression bipolaire de type I et aux phases euthymiques.
Elle touchait plus particulirement les jeunes avec TB de type I traits par antidpresseurs. Ces rsultats soulignent lintrt de mieux
caractriser les sous-groupes de patients en fonction de leur prol de sommeil, et permettent galement dinsister sur limportance

1
Correspondant la mesure du temps total de sommeil rapport au temps pass
au lit.

de rechercher une hypersomnie, qui est un problme frquemment

non recherch.
Reprer un trouble du sommeil et le caractriser est important
dans le cas des TB car cela permet de rechercher des comorbidits
traiter dune manire indpendante ou des causes de rsistance
au traitement.
Le syndrome dapne-hypopne obstructive du sommeil
(SAHOS) a une prvalence de 4 % pour les hommes et de 2 % pour les
femmes de 30 60 ans dans la population gnrale [26]. Cette prvalence est particulirement plus leve chez les patients souffrant
de TB. Kelly et al. ont propos une revue des dossiers cliniques de
482 patients avec un trouble bipolaire avec dpistage du SAHOS
laide dun auto-questionnaire spcique (questionnaire de Berlin)
[27]. Au total, 44 % des patients taient considrs comme risque
de SAHOS parmi lesquels, 88,6 % ont t diagnostiqus comme
souffrant dun SAHOS la polygraphie ventilatoire ou polysomnographie. Cette prvalence semble moins leve en France mais reste
tout de mme bien suprieure la population gnrale. Ainsi, une
tude francaise rcente observe avec le mme auto-questionnaire
quenviron 25 % des patients avec TB en rmission est haut risque
de SAHOS [28]. Sa recherche devrait donc tre systmatique chez
les patients avec TB.
Une autre perturbation du sommeil insufsamment recherche
chez les patients ayant un TB est le syndrome de retard de phase du
sommeil (SRPS). Rcemment, Steinan et al., ont tudi 404 adultes
avec troubles bipolaires qui prsentaient des critres dinsomnie,
dhypersomnie ou de SRPS. De manire intressante, ils observent
que 10 % des sujets avec troubles bipolaires et dclarant des anomalies du sommeil prsentaient un SRPS [29]. Ces patients taient
signicativement plus jeunes et avaient un indice de masse corporelle (IMC) plus important que les autres groupes de patients.
On notait galement chez eux une diminution de lnergie et du
niveau global dactivit. Les patients atteints de TB semblent beaucoup plus vulnrables limpact de la lumire au coucher ou durant
la nuit sur la qualit du sommeil et donc prsenteraient un risque
plus important de SRPS. Ceci sexplique par une hypersensibilit au
test de suppression de la mlatonine par la lumire, et ceci mme
au cours des phases de stabilit de lhumeur [3034]. Cette caractristique, bien connue, est considre comme un marqueur trait
de la maladie qui prsente une forte hritabilit [34,35].
Le syndrome des jambes sans repos (SJSR) est un autre trouble
que les patients avec TB en rmission peuvent rencontrer. Cest
une maladie frquente en population gnrale qui atteint les prvalences de 5 10 % [36], de surcrot le SJSR est favoris par les
antidpresseurs et les antipsychotiques [37]. Enn les liens entre
SJSR et troubles de lhumeur sont importants ainsi une tude relevait que plus de la moiti des patients avec SJSR prsentaient un
trouble de lhumeur [38].

4. Quel est limpact de ces perturbations du sommeil et des

rythmes circadiens dans les TB ?
Il existe galement un impact dmontr de ces anomalies
du sommeil et des rythmes circadiens sur les rechutes thymiques. Deux tudes indpendantes chez des patients en rmission
montrent que la prsence danomalies du sommeil (values par
questionnaires non spciques de linsomnie ou de lhypersomnie)
au cours de leur visite de suivi prdit la rapidit de survenue de
la rechute thymique [15,39]. Rappelons l encore, que les rechutes
thymiques sont un problme majeur dans le TB o il est observ
que 60 80 % des patients ont rechut 2 ans, et ceci malgr la
bonne observance thrapeutique [40,41].
Un lien physiopathologique direct entre les perturbations des
rythmes circadiens et du sommeil et latteinte des fonctions cognitives a t suggr dans le TB [42]. Rcemment, deux tudes

Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

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indpendantes spciques montrent une association entre les

perturbations du sommeil et les anomalies cognitives dans les
TB [43,44]. Les perturbations du sommeil et des rythmes circadiens impactent le fonctionnement global du patient, et viennent
sajouter aux autres facteurs de mauvais fonctionnement surreprsents eux aussi dans le TB tel que le surpoids, la faible
adhrence au traitement et les symptmes dpressifs rsiduels
[25,45].
Mauvais sommeil et irrgularit des rythmes retentissent sur
le poids et favorisent un syndrome mtabolique. Les patients avec
TB prsentent une prvalence du syndrome mtabolique de 40 %,
ce qui est plus de deux fois celle de la population gnrale [46,47].
Deux tudes indpendantes et rcentes menes spciquement
chez les patients avec TB en rmission, lune par questionnaire et
lautre par actimtrie, montrent des associations spciques entre
les perturbations du sommeil (dure du sommeil, efcacit du
sommeil, latence dendormissement, fragmentation du sommeil,
et variabilit inter-jours) et les facteurs du syndrome mtabolique
dont un indice de masse corporelle lev et une dyslipidmie
[48,49]. La prise en charge du sommeil peut ainsi permettre de
rduire le risque cardiovasculaire et donc la morbidit et mortalit
dans le TB.
Lensemble de ces donnes montrent que les perturbations
du sommeil et des rythmes circadiens persistent en phase de
rmission dans les TB, et conditionnent le mauvais pronostic
de la maladie en favorisant les rechutes thymiques, daltration
du fonctionnement cognitif, le mauvais fonctionnement global et
lmergence dun syndrome mtabolique. De plus, ces anomalies
du sommeil et des rythmes favoriseraient les conduites suicidaires
[50]. Cest dire si le sommeil et lorganisation des rythmes circadiens sont prendre en compte dans les troubles bipolaires
[18,19].

5. Comment explorer la plainte de sommeil dans les

troubles bipolaires ?
Lexploration de la plainte de sommeil est donc indispensable
chez les patients avec TB en rmission, et fait partie intgrante de
la prise en charge de la maladie an den amliorer le pronostic et
den diminuer les rechutes. Dans ce but, nous conseillons aux cliniciens de dvelopper une stratgie de recherche systmatise de ces
plaintes et une conduite rigoureuses pour aboutir un diagnostic
de trouble du sommeil comorbide au TB.
Lexploration et la caractrisation de la plainte du sommeil
sont avant tout cliniques et bases sur lentretien avec le patient.
Cet entretien doit se faire si possible avec un proche qui peut
tmoigner du sommeil et des rythmes de vie, notamment en ce
qui concerne des ronements, des pauses respiratoires, des veils
nocturnes, des mouvements anormaux des jambes (au coucher :
syndrome des jambes sans repos, au cours de la nuit : mouvements
priodiques des jambes), des cauchemars et de la somnolence
diurne auxquels le patient peut ne pas prter attention. Un autoquestionnaire est disponible sur le site Internet du rseau Morphe
(www.reseau-morphee.fr) et permet dvaluer de manire large les
diffrentes plaintes possibles de sommeil.
Les habitudes de sommeil et le mode de vie doivent tre galement explors. Des questions simples sur les horaires habituels de
sommeil et de siestes, les habitudes de vie (sport, alcool, caf, tabac,
etc.) sufsent. Un agenda du sommeil est complter sur 15 jours
minimum (tlchargeable en ligne sur www.agendadusommeil.fr).
Cette tape est indispensable car la majorit des plaintes de sommeil sont lies de mauvaises habitudes de sommeil, et peuvent
donc tre traites sans hypnotique avec laide dune restructuration
du comportement et des rythmes du sommeil. LEncadr 1 rsume
ici les principales rgles de bonnes habitudes de sommeil.

Encadr 1 : Conseils donner au patient pour de bonnes

habitudes de sommeil
Lors de votre sommeil :
de manire gnrale : crez un lieu et une ambiance
agrables et confortables pour dormir ;
portez des vtements/pyjamas confortables et agrables ;
organisez votre lit et votre chambre coucher de la manire
la plus agrable possible : drap et oreillers propres, matelas
confortable et plutt ferme ;
arez votre chambre avant de vous coucher ;
la temprature idale de la chambre pour bien dormir est de
16 18 C ;
concernant les bains ou douches : vitez le bain chaud juste
avant daller au lit si cela vous veille (mais il ny a pas
de rgle absolue car cela peut favoriser lendormissement
chez dautres, nanmoins cela fait le plus souvent augmenter la temprature corporelle et ne favorise pas
lendormissement) ;
bruit et lumire : veillez vous isoler le mieux possible du
bruit, de la lumire extrieure ou des lumires de veille des
appareils lectriques par exemple (portables, diodes, rveils,
tlvision, etc.) ;
nautorisez pas les animaux domestiques dans votre
chambre ;
dnez lger et vitez les aliments protidiques ;
pas de tlvision dans la chambre ;
pas de tablette, pas de tlphone, pas dordinateur dans le
lit ;
mettre le tlphone portable en mode avion ou sans alerte
en cours de nuit.
Lors de votre rveil :
rveillez vous heure xe tous les jours, cela favorise de
bons cycles veille/sommeil ;
sortez du lit lorsque vous tes rveill ;
ne pas travailler au lit ;
exposez-vous la lumire ds que vous tes rveill(e). La
lumire naturelle en t ou articielle en hiver ;
la temprature du corps sest refroidie pendant la nuit :
habillez-vous, prenez un petit djeuner avec une boisson
chaude et une douche chaude an de faire remonter la temprature corporelle ;
favorisez lactivit physique dans la journe (mais en vitant le sport en n de journe ou en soire), cela amliore la
qualit du sommeil.

Le recours aux chelles dvaluation est utile et ais en clinique

notamment avec le Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) qui est un
auto-questionnaire utile pour quantier les anomalies de sommeil,
lchelle de somnolence dEpworth ou Epworth Sleepiness Scale
(ESS) pour valuer la somnolence diurne excessive, le questionnaire de Berlin pour le dpistage du syndrome dapnes-hypopnes
obstructives du sommeil (SAHOS).
Cette valuation clinique devra tre interprte en fonction des symptmes thymiques prsents, notamment dpressifs et des prescriptions mdicamenteuses en cours (anxiolytiques, hypnotiques, antipsychotiques sdatifs, thymorgulateurs).
Les symptmes dpressifs peuvent tre mesurs en autovaluation par la QIDS qui inclut des items sur le sommeil
(http://www.ids-qids.org/tr-french.html).
Idalement lexploration des plaintes du sommeil doit conduire
orienter le patient vers un centre du sommeil en cas de suspicion dun trouble du sommeil cormorbide. Cependant, les dlais
dattente et la saturation de certains centres ne permettent pas
toujours un accs ais et uniforme sur le territoire francais. Nous
proposons alors une dmarche en 3 tapes :

Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

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celle du dpistage systmatique en soins primaires psychiatriques ;

celle de la prise en charge par des soins psychiatriques spcialiss
forms la mdecine du sommeil ;
celle de la prise en charge par des soins tertiaires en centre du
sommeil spcialis, idalement attentif aux troubles psychiatriques (comme le trouble bipolaire) frquemment associs aux
troubles du sommeil.
6. Comment prendre en charge les plaintes de sommeil
dans les TB ?
6.1. Traiter les symptmes thymiques rsiduels
Sassurer dune bonne rmission des troubles thymiques est
la premire tape indispensable. Si la rmission thymique nest
que partielle, le traitement des troubles du sommeil sera intgr
aux approches thrapeutiques thymorgulatrices. Soulignons que
le lithium semble prsenter un effet particulirement intressant
sur la stabilisation et la resynchronisation des rythmes circadiens
dans le TB [18]. Si la rmission symptomatique est obtenue, il
faut sorienter vers un trouble du sommeil comorbide au TB, quil
conviendra dexplorer, et caractriser pour en assurer la prise
en charge. Dautant que des troubles du sommeil comorbides
du TB tels que linsomnie chronique, le SAHOS ou le SJSR, sont
des facteurs favorisant les symptmes thymiques rsiduels et la
pharmacorsistance.
6.2. Informer sur les bonnes habitudes du sommeil (hygine de
sommeil)
LEncadr 1 rsume les rgles de bonnes habitudes de sommeil
fournir aux patients.
6.3. Adapter le traitement mdicamenteux
La prescription de certains mdicaments sdatifs (benzodiazpines, antipsychotiques atypiques et neuroleptiques sdatifs
notamment) devra tre systmatiquement discute si de tels traitements gurent sur lordonnance du patient. Rappelons que :
les benzodiazpines sont contre-indiques en cas de SAHOS qui
ne sont pas traits par pression positive continue (PPC) ;
les benzodiazpines et des hypnotiques ont une dure de prescription limite et que larrt doit tre anticip (de quelques jours
4 semaines) ;
les antidpresseurs et les antipsychotiques peuvent favoriser
lapparition ou aggraver le SJSR, quil faut donc savoir dpister
systmatiquement [37] ;
certains mdicaments peuvent favoriser linsomnie (corticodes,
hormones thyrodiennes, psychostimulants, antidpresseurs stimulants), le sevrage de mdicaments (hypnotiques, antalgiques
opiodes, etc.), et les sevrages lalcool, au cannabis ou lhrone
et ses drivs.

la respiration, haletant, ou suffocant ; et enn lentourage qui

peut rapporter des ronements ou des pauses respiratoires. La
transpiration nocturne et la nycturie sont galement des signes
nocturnes vocateurs ;
de signes ou symptmes diurnes : HTA rsistante, persistance
dune dysthymie, plaintes cognitives, cphales matinales. Des
antcdents cardiovasculaires (AVC, maladie coronarienne), une
insufsance cardiaque congestive, une brillation auriculaire ou
un diabte de type 2 sont galement des signes vocateurs ;
de critres morphologiques : obsit, tour de cou augment de
diamtre (45 cm chez lhomme et 41 cm chez la femme).
Un complment dvaluation par le questionnaire de Berlin peut
tre intressant. Le SAHOS devrait tre systmatiquement dpist
du fait de sa frquence leve dans la population de patients avec
des TB.
Le traitement consiste en premier lieux en la PPC qui consiste
insufer de lair par le nez an de crer une attelle pneumatique
au niveau des voies ariennes suprieures et empcher leur collapsibilit lorigine du SAHOS. La perte de poids est un lment
essentiel associer la prise en charge du SAHOS et ncessite une
prise en charge coordonne transdisciplinaire (par exemple sous la
forme de lire de soins ddie).
6.5. Dpister et traiter le syndrome de retard de phase du
sommeil (SRPS)
Le
SRPS
sexprime
par
une
plainte
dinsomnie
dendormissement avec des difcults majeures se rveiller
une heure normale , et avec une altration de la qualit de la
veille. Un agenda du sommeil associ si besoin une actigraphie,
permet de mettre en vidence un dcalage du sommeil pendant le
week-end ou les vacances, sans trouble du maintien du sommeil.
Le traitement repose sur des instructions comportementales
(diminution de lexposition la lumire en n daprs midi et soire,
port de lunettes ltrant la lumire bleue le soir), de luminothrapie au rveil spontan et avanc progressivement de 30 minutes par
jour, et de mlatonine [51]. Le traitement du SRPS svre est laisser des spcialistes du sommeil car il y a un risque daggravation
du retard de phase par la luminothrapie et la mlatonine si les
horaires de mise en place ne sont pas adapts. Un suivi coordonn
psychiatrique et mdecine du sommeil est alors indispensable.
6.6. Dpister et traiter le syndrome des jambes sans repos (SJSR)
Le diagnostic du SJSR est clinique et est dni par la prsence de
4 critres :
le symptme principal est une impatience au niveau des jambes,
habituellement accompagnes ou considres comme rsultantes dune sensation pnible et gnante dans les jambes ;
les symptmes sont aggravs par limmobilit et la position allonge ;
les symptmes sont soulags par le mouvement ;
les symptmes sont plus intenses le soir par rapport la journe.

6.4. Dpister et traiter le SAHOS

Les signes vocateurs dun SAHOS seront systmatiquement
recherchs an dorienter le patient vers une exploration en centre
du sommeil (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie). Le
SAHOS doit tre voqu devant lassociation :
dune plainte du sommeil : plainte de somnolence ou plainte
dinsomnie (sommeil non rparateur, mauvaise qualit de sommeil, sommeil agit, rveils rpts), rveil avec un arrt de

Le SJSR peut tre secondaire (carence martiale, insufsance

rnale svre, maladie de Parkinson, iatrogne par antidpresseurs
ou antipsychotiques) ou primaire. Dans les formes secondaires, le
traitement tiologique est privilgier en premire intention (correction dune carence martiale, adaptation de traitements).
Dans les formes primaires lgres modrs, une prise de
codine le soir (par exemple 60 mg) en cas de recrudescences de
SJSR est efcace. Dans les formes modres svres un traitement de fond par prgabaline est envisageable. Enn, les agonistes

Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

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dopaminergiques (exemple : PramipexoleSifrol ) faible posologie, et sous couvert strict dun thymorgulateur dans le TB, devant
le risque de virage maniaque sont possibles mais rserver aux
formes svres de SJSR [52,53].
6.7. Dpister et traiter linsomnie
Le dpistage de linsomnie doit tre systmatique dans le TB.
Lapproche non mdicamenteuse est le traitement de premire
intention de linsomnie chronique. Les psychothrapies peuvent
faire appel aux thrapies comportementales et cognitives (TCC)
individuelles ou en groupe, aux approches dducation thrapeutique ou la relaxation [54]. La TCC de linsomnie se dcompose en
3 grands volets :
lducation aux bonnes habitudes de sommeil ;
des mesures comportementales (restrictions du temps pass au
lit et contrle du stimulus) ;
une restructuration cognitive.
Une tude pilote a t publie qui inclut 30 patients souffrant
de TB traits par TCC de linsomnie versus 28 patients traits
par psychoducation. Aprs 6 mois de suivi, les patients traits
par TCC prsentent moins de jours malades, moins de rechutes
(hypo)maniaques et une rduction de la svrit de linsomnie

[55]. Des protocoles sont en cours dtude dans les TB, bass sur
la rgularisation des heures de coucher et de lever qui serait
sufsante pour amliorer le sommeil [56]. Ces tudes montrent
limportance du renforcement chronobiologique dans la prise en
charge des plaintes dinsomnie dans le TB. Ceci souligne galement
lintrt de combiner les TCC de linsomnie la thrapie interpersonnelle et damnagement des rythmes sociaux (TIPARS) dans
le TB [57]. Ces approches doivent encore se dvelopper pour tre
spciquement adaptes au TB.
Dans linsomnie dajustement (non chronique, en situation de
stress notamment) ou dans linsomnie chronique au dbut de
la mise en place de la TCC, la prescription dun hypnotique est
envisageable sur une courte priode (maximum 4 semaines). Il
existe 2 grandes classes thrapeutiques agonistes des rcepteurs
GABA-A :
les molcules Z , ou hypnotiques demi-vie courte
(ZolpidemStilnox ; ZopicloneImovane ) ;
les benzodiazpines (ex : Lormtazpam Noctamide ; Loprazolam Havlane ).
Des stratgies thrapeutiques anxiolytiques ou sdatives, non
spciques la prise en charge de linsomnie, peuvent tre efcaces pour traiter la symptomatologie du TB. En revanche, certains
antidpresseurs proprits sdatives (MirtazapineNorset ) sont

Acmtrie

Agenda du
sommeil

Polygraphie venlatoire
Polysomnographie

Recherche
dimputabilit

Plainte de
somnolence
excessive dans les TB
Origine
iatrogne ?

OUI

Syndrome dapnes
du sommeil ?

OUI

NON

Syndrome de retard
de phase du sommeil
?

OUI

Diagramme
de lhumeur

Agenda du
sommeil

Traitement
ologique

OUI

+/-

Traitement
symptomaque

Favoriser la perte de
poids

Traitement posionnel
OAM

Adapter les
traitements

Appareillage
en PPC

Mesures chronothrapeuques
Restructuraon
des rythmes du
sommeil

NON

Somnolence
symptomaque de la
dpression ?

Allger / adapter les traitements sdafs

Luminothrapie
Acvit
physique

Mlatonine

Opmisaon de la prise en charge du

trouble bipolaire

Avis spcialis

NON

Somnolence
persistante malgr
leuthymie

OUI

Rechercher une
hypersomnie
centrale
Rfrer un centre de
comptence /
rfrence
hypersomnies

En labsence dhypersomnie centrale

Fig. 1. Arbre diagnostique et thrapeutique devant une plainte de somnolence diurne excessive dans les troubles bipolaires.

Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

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souvent utiliss comme hypnotiques et seront viter ou manier

avec grande prcaution dans les TB pour viter le virage maniaque.
Par ailleurs il faut souligner que tous les antidpresseurs (en particulier la Mirtazapine) peuvent tre responsables de SJSR et aggraver
les difcults dendormissement le soir.

6.8. Utilisation de la mlatonine

Les taux de mlatonine endogne et sa scrtion circadienne
interviennent directement dans la rgulation de lhumeur, via
la voie rtino-hypothalamique et pinale, et grce aux systmes

Acmtrie
Avis spcialis
Agenda du sommeil

Entreen clinique
Entreen clinique

Origine
iatrogne ?

OUI

Mesures chronopharmacologiques
Limiter la prise diurne
de traitements sdafs

Insomnie
symptomaque de
ltat thymique

OUI

Syndrome de retard
OUI
de phase du sommeil
?

Syndrome dapnes
du sommeil ?

Polysomnographie

Agenda du
sommeil

Agenda du
sommeil

Diagramme
de lhumeur

Recherche
dimputabilit

Plainte dinsomnie
dans les TB

Syndrome des
jambes sans repos ?

Trouble insomnie
chronique

OUI

OUI

OUI

Limiter la prise vesprale

de traitements smulants

Opmisaon de la prise en charge du

trouble bipolaire

Mesures chronothrapeuques
Restructuraon
des rythmes du
sommeil

Luminothrapie
Acvit
physique

Traitement
ologique

+/-

Mlatonine

Traitement
symptomaque

Favoriser la perte de
poids

Traitement posionnel
OAM

Adapter les
traitements

Appareillage
en PPC

Traitement
ologique

+/-

Traitement
symptomaque

Adapter le traitement
(APA, AD)

Agoniste
dopaminergique

Rechercher et traiter
une carence marale

Alpha-2-Delta ligand

Thrapie cognivo-comportementale de
linsomnie
Sevrage des traitement hypnoques au long cours
Restructuraon des habitudes et des comportements
Restricon du temps pass au lit
Correcon des distorsions cognives

Fig. 2. Arbre diagnostique et thrapeutique devant une plainte dinsomnie dans les troubles bipolaires.

Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007

Facteur favorisant dans le

trouble bipolaire

Dpistage en soins
primaires
psychiatriques

Prise en charge possible en

soins psychiatriques
forms la mdecine du
sommeil

Orientation sur un
centre du sommeil
spcialis

Prise en charge possible

par le centre du sommeil
spcialis

Syndrome
dapne-hypopne
obstructive du
sommeil (SAHOS)

Nocturne : plainte
dinsomnie, ronements,
pauses respiratoires,
transpiration nocturne,
nycturie
Diurnes : HTA rsistante,
persistance dune
dysthymie, plaintes
cognitives, cphales
matinales
Critres morphologiques :
obsit, tour de cou
augment de diamtre
Dcalage des heures de
coucher et de lever (qui
sont retardes)

2550 %

Benzodiazpine (autre facteur

inammatoire en cours
dtude)

Questionnaire de Berlin
Epworth Sleepiness
Scale
Poids, taille, tour de
cou

Orienter vers
polysomnographie si
signes dappels cliniques et
SDE
Arrt des benzodiazpines

Si suspicion de
SAHOS

PPC en premire intention

Arrt des benzodiazpines
Autre prise en charge
spcialis

Environ 10 %

Mauvaises habitudes de
sommeil

Agenda du sommeil
Actimtrie

Si forme svre

Sensations dsagrables au
niveau des jambes
responsables dun besoin
irrpressible de les
mobiliser (impatiences)
Symptmes aggravs par
limmobilit et la position
allonge
Symptmes soulags par le
mouvement
Symptmes plus intenses
le soir par rapport la
journe
Plainte dinsomnie non
attribuable entirement au
trouble bipolaire
(difcults
dendormissement, et/ou
rveils nocturnes
multiples, et/ou rveil trop
prcoce)

510 %

Antipsychotiques
Antidpresseurs

Poser les 4 questions

cliniques
correspondantes aux
4 symptmes
numrs

Habitudes de sommeil
Rgles dexposition la
lumire
Luminothrapie
Mlatonine
Arrt des antipsychotiques
Antidpresseurs
Supplmentation en fer si
carences martiales
Codine la demande en
phase de recrudescences

Habitudes de sommeil
Rgles dexposition la
lumire
Luminothrapie
Mlatonine
Prgabaline
Agoniste dopaminergiques

3050 %

Mauvaises habitudes de
sommeil

Pittsburgh Sleep
Quality Index
Agenda du sommeil
Actimtrie

Syndrome de retard de
phase du sommeil
(SRPS)

Syndrome des jambes

sans repos (SJSR)

Trouble insomnie
chronique

ducation bonnes
habitudes de sommeil
Mesures
comportementales
(restrictions du temps
pass au lit et contrle du
stimulus)
Restructuration cognitive

Si forme modre
svre

Si forme svre

Elimine un autre trouble

du sommeil comorbide si
signe dappel
ducation bonnes
habitudes de sommeil
Mesures
comportementales
(restrictions du temps
pass au lit et contrle du
stimulus)
Restructuration cognitive
Association pendant une
courte dure dhypnotique

ARTICLE IN PRESS

Frquence dans le
trouble bipolaire

G Model

Symptmes et signes
cliniques

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Trouble du sommeil

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Tableau 1
Synthse des caractristiques et des prises en charge des troubles du sommeil comorbides des troubles bipolaires.

G Model

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Symptmes et signes
cliniques

Frquence dans le
trouble bipolaire

Facteur favorisant dans le

trouble bipolaire

Dpistage en soins
primaires
psychiatriques

Prise en charge possible en

soins psychiatriques
forms la mdecine du
sommeil

Orientation sur un
centre du sommeil
spcialis

Prise en charge possible

par le centre du sommeil
spcialis

Trouble
hypersomnolence

Plainte de somnolence
excessive (nocturne et
diurne)
Association, des degrs
divers dun allongement
excessif du temps de
sommeil de nuit ou de jour,
dune mauvaise qualit de
lveil durant la journe, et
dune inertie matinale
correspondant une
difcult se rveiller au
dcours de la nuit

Environ 30 %

De nombreux traitements
peuvent tre responsables
dune somnolence excessive
Traitements psychotropes
Benzodiazpines et apparents
Antipsychotiques
Thymorgulateurs
Antidpresseurs
Antipileptiques
Antihistaminiques
Antalgiques opiodes
Certains toxiques peuvent
galement tre responsables
de somnolence
Lors de leur prise
Cannabis
Alcool
Opiodes
Lors de leur sevrage
Cocane
Amphtamines
Cafine

Agenda du sommeil
Echelle dEpworth pour
valuer la somnolence
diurne excessive
Actimtrie

Renforcer traitement
thymorgulateur
Rgles dexposition la
lumire (favoriser activit
diurne)
Luminothrapie
ducation bonnes
habitudes de sommeil

Si forme svre

limine un autre trouble

du sommeil comorbide si
signe dappel
Rarement possible
traitement stimulant de
lveil
(ModanilModiodal ;
MthylphnidateRitaline )

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Tableau 1 (Suite)

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srotoninergiques, dopaminergiques et noradrnergiques [58]. Sa

prescription nest pas codie mais prsente un intrt dans les
troubles bipolaires. En effet, la mlatonine est efcace en traitement adjuvant lorsquil existe des troubles du sommeil, en premier
lieu videmment lorsquil existe un syndrome de retard de phase,
mais galement lorsquil existe un trouble insomnie comorbide
bien que son efcacit soit alors moins grande [59]. Dans tous les
cas lassociation de la mlatonine aux rgles dhabitude du sommeil, et dinstructions comportementales dexposition la lumire
dans le SRPS, de mesures comportementales de restriction de temps
pass au lit, et de contrle du stimulus dans le trouble insomnie,
est ncessaire.
Rappelons que selon lHAS, le Circadin prsente un service
mdical rendu faible et na pas lAMM dans le TB. Sa prescription est
limite linsomnie primaire chez le patient de plus de 55 ans en
monothrapie. Comme pour les autres hypnotiques, sa prescription
ne doit pas dpasser 4 semaines, mme sil ne semble pas exister
ce jour de signal dalerte vis--vis dune possible pharmacodpendance. Il est possible de prescrire la mlatonine en prparation
magistrale, mais en absence de recommandations des autorits de
sant, cette dcision doit tre prise dans le cadre dune prescription
hors-AMM . La mlatonine est le plus souvent trs bien tolre
et peut tre prescrite chez la femme enceinte.

6.9. Rsum de la dmarche diagnostique et thrapeutique

devant une plainte de sommeil
Cette revue a permis de dresser un tableau large de lexploration
des diffrentes anomalies et troubles du sommeil associs au TB.
Lidentication de ces perturbations du sommeil permettra de personnaliser le traitement, avec des prises en charges thrapeutiques
spciques et spcialises que nous avons rsum. La systmatisation de lexploration de cette plainte de sommeil dans le TB
peut donc tre divise en deux grands motifs de consultation : la
plainte dune somnolence diurne excessive (Fig. 1), et la plainte
de dinsomnie (Fig. 2). Il faut souligner que les dmarches diagnostiques dune plainte de somnolence excessive et dune plainte
dinsomnie prsentent une chronologie diffrente des examens
raliser (voir Fig. 1 et 2). En effet, la conrmation dune somnolence diurne excessive doit amener raliser prcocement une
polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie la recherche
dun SAHOS, surtout sil existe dautres signes vocateurs dtaills
plus hauts (voir paragraphe 6.4).

7. Conclusion
Les TB prsentent des perturbations du sommeil et des rythmes
circadiens durant les phases aigus et de rmission de la maladie. Lensemble de ces marqueurs tats et traits associs aux TB
font quil est possible de considrer les TB comme des maladies du
sommeil et des rythmes circadiens. De plus, ces patients souffrent
trs frquemment de troubles de type insomnie, hypersomnolence,
syndrome de retard de phase du sommeil, syndrome dapneshypopnes obstructives du sommeil, et syndrome des jambes sans
repos. Le Tableau 1 propose une synthse des troubles du sommeil comorbides des troubles bipolaires. Ces troubles, bien que trs
insufsamment pris en charge et traits, favorisent les rechutes
thymiques, altrent le fonctionnement cognitif, diminuent la qualit de vie et favorisent une prise de poids et lapparition dun
syndrome mtabolique. Une exploration clinique avec caractrisation de ces troubles est donc indispensable, et peut tre aide de
questionnaires, dagendas du sommeil et des mesures objectives
physiologiques comme lactigraphie.

Dclaration de liens dintrts

Les auteurs dclarent ne pas avoir de liens dintrts.
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Pour citer cet article : Geoffroy PA, et al. Comment caractriser et traiter les plaintes de sommeil dans les troubles bipolaires ? Encphale
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.encep.2016.06.007