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Cul es la mejor prueba de evaluacin? | 30 ABR 12

Traumatismo abdominal cerrado

El traumatismo abdominal cerrado a menudo es un desafo diagnstico. De los datos hallados se infiere que
el examen FAST es la prueba ms precisa para evaluar a los pacientes con presunta lesin intrabdominal.
Autor:NishijimaD.K.SimelD.L.,WisnerD.H.JAMA2012307:15171527.

Presentacindecasos
Caso1
Unhombrede25aosviajabaconcinturndeseguridadenunvehculoagranvelocidadquesufriunacolisin.
Refieredolorabdominal,queatribuyealcinturndeseguridad.Esthemodinmicamenteestableyelexamenfsico
revelaunazonahorizontaldeeritemayequimosiscompatibleconelcinturndeseguridad.Elpacientetienedolor
suprapbicoleveconlapalpacinabdominal.
Caso2
Unhombrede55aossecaydeunaescaleradesdeunaalturade2,5metros.Esthemodinmicamenteestablecon
presinarterialde132/72mmHgypulsode76/min.Elexamenfsicorevelahematomasydolorconlapalpacinenel
rebordecostalderechoyexcoriacionesalolargodelflancoderecho,perosindolorabdominalconlapalpacin.Las
pruebasdelaboratorio(hematocrito,recuentodeblancosytransaminasashepticas)sonnormalesynotienehematuria.
Introduccin:
Laslesionesintrabdominalestrasuntraumatismocerrado(80%)openetrante(20%)soncausadeunaconsiderable
proporcindelasmuertesportraumatismo.
Loschoquesvehicularesylascadassonlascausasmsfrecuentesdetraumatismocerrado,queamenudoconstituye
undesafodiagnstico.Lospacientesconlesionesgravesyhemorragiapersistenteexigendiagnsticoytratamiento
inmediatos(laparotomaoembolizacinarteriogrfica).Lospacientescontraumatismodeaspectomenosgraveosin
lesinaparenteenelexameninicialpuedensinembargotenerlesionesintrabdominalesgravesyelretrasoenel
diagnsticodeestaslesionesesunacausaimportantedemorbimortalidadprevenible.
Pacienteshemodinmicamenteinestables
Elexamenabdominalparadetectarlesinintrabdominalenpacientesinestablessuelenoserfiabledebidoala
frecuenciadefactoresconcomitantestalescomootraslesiones,intubacinendotraquealyalteracindelaconciencia
porlesionesneurolgicasoembriaguez.Debidoaqueestospacientesamenudoestndemasiadoinestablespara
podertrasladarlosafindeobtenerunatomografacomputarizada(TC),seempleanpruebasdiagnsticasalacabecera
delpaciente,comolaecografaoellavadoperitonealdiagnstico(LPD)paradeterminarrpidamentelanecesidadde
laparotomaexploratoria.
Pacienteshemodinmicamenteestables
Enlospacienteshemodinmicamenteestables,laTCabdominaleslapruebadiagnsticaporimgenesdereferencia
paraidentificarlaslesionesabdominales.LaTCabdominalhelicoidalessensible(97%98%)yespecfica(97%99%)
paralaslesionesabdominales.
LasrecomendacionestraumatolgicasactualesaconsejanlaTCabdominalparapacientesconexamenfsiconofiable
dolorabdominalconlapalpacin,contusionesdelaparedabdominalofracturasmltiplesdecostillasolquido
intraperitonealenlaecografa.Sinembargo,menosdel20%delasTCabdominalesobtenidasenpacientescon
traumatismocerradomuestranunalesinintrabdominalymenosdel3%tienenlesionesquenecesitanintervencin
quirrgica.
Cuandoseabusadesuempleo,lasTCabdominalescontribuyenaaumentarlosgastossanitarios,ascomoelriesgo
denefropatainducidaporlasustanciadecontrasteyelriesgodeneoplasiainducidaporlaradiacin.
Elobjetivodeesteestudiofueevaluarsistemticamentelaprecisindelossntomas,lossignos,laspruebasde
laboratorioylosestudiosporimgenesparaidentificarlaslesionesintrabdominalesenpacientescontraumatismo
abdominalcerrado.
Seincluylaecografaabdominal(FocusedAssessmentWithSonographyforTrauma[FAST])porquecuandoes
realizadaporunmdicodelserviciodeurgenciaspuedeserpartedelaevaluacinclnicainicialparalalesin
intrabdominal.
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Seincluylaecografaabdominal(FocusedAssessmentWithSonographyforTrauma[FAST])porquecuandoes
realizadaporunmdicodelserviciodeurgenciaspuedeserpartedelaevaluacinclnicainicialparalalesin
intrabdominal.
Mtodos:
SeefectuunabsquedaestructuradaenlasbasesdedatosMEDLINE(1950enerode2012)yEMBASE(1980enero
de2012)paraidentificarlosestudiossobreeldiagnsticodelaslesionesintrabdominales.Seefectuotrabsqueda
estructuradadelosestudiosqueevaluaronlaecografaalacabeceradelpaciente.Seincluyeronlosestudiosde
exactituddiagnsticaparalesinintrabdominalquecompararonporlomenosundatoconunestndardereferencia(TC
abdominal,lavadoperitonealdiagnstico,laparotoma,autopsiay/oevolucinclnica)paralesinintrabdominal.Doce
estudiossobredatosclnicosy22estudiossobreecografareunieronloscriteriosdeinclusinparalaextraccinde
datos.
Resultados:
Todoslosestudiosanalizadosfueronprospectivoseincluyeronunestndardereferencia.
Prevalenciadelesinintrabdominalenpacientesquelleganalaconsultacontraumatismoabdominal
Laprevalenciadelesinintrabdominalenpacientesadultosdeserviciosdeurgenciascontraumatismoabdominal
cerradoentodoslosestudiosconevidenciadenivel1y2(n=23estudioscon15750pacientes)fuedel13%(ICdel95,
10%17%).Entretodoslosestudiosconevidenciadenivel1y2quecomunicaronlaprevalenciadelesiones
clnicamentesignificativas,el4,7%(ICdel95%,2,5%8,6%)necesitcirugaoembolizacinarteriogrficadelas
lesiones.
Precisindelosdatosdelahistoriaclnicayelexamenfsico
Factoresderiesgo.Elmecanismodeltraumatismo(cada,peatnatropelladoporunvehculo,choquedeauto,choque
demotocicletauotrascausas)noidentificalospacientesconprobabilidadesdesufrirunalesinintrabdominal.Fue
msprobablequesufrieranunalesinabdominalaquellospacientesquenecesitaronintubacinenelmomentooenel
serviciodeurgencias.
Sntomasabdominalesyexamen
Enpacientescontraumatismoabdominalcerrado,eldolorabdominalcomosntoma(Cocientedeprobabilidades[CP],
1,6ICdel95%,1,32,0)yeldolorabdominalconlapalpacin(CP1,4ICdel95%,1,31,5)tuvieronmenorvalor
pronsticoparaidentificarlalesinintrabdominalenrelacinconotrosdatos.Eldolorderebotefueinfrecuente,perosu
presenciatuvoaltoCP(6,5ICdel95%,1,824).Ladistensinabdominal(CP,3,8ICdel95%,1,97,6)oladefensa
abdominal(CP,3,7ICdel95%CI,2,35,9)parecesermsfiablequeeldolorderebotedebidoalosintervalosde
confianzamsestrechos.Elsignodelcinturndeseguridad(excoriacinoequimosissecundariaalcinturnde
seguridadsobreelabdomen)enpacientesquesufrieronunacolisinvehiculartambinestil(CP5,69,9).
Datosextrabdominales
Lahipotensinalllegaralserviciodeurgencias(presinsistlica<90mmHgCP,5,2ICdel95%,3,57,5)esunode
lossignosmstilesparatodoslospacientescontraumatismoabdominal.Tambintienenmayorprobabilidaddelesin
abdominallospacientesconalteracindelestadomental(escaladecomadeGlasgow<14CP,1,82,0),ascomolos
quelleganconfracturafemoraljuntoconeltraumatismoabdominal(CP,2.9ICdel95%,2,14,1).
Exmenescomplementarios
Laspruebasdelaboratorioquesugierenunalesinintrabominalsoneldficitdebases<6mEq/l,elaumentodelas
transaminasashepticas,lahematuria,laanemia,ylasalteracionesenlaradiografadetrax.
Ecografa(examenFAST)
ElexamenFASTesporlejoslapruebaalacabeceradelpacientemsprecisaparaevaluaralospacientescon
presuntalesinintrabdominal.ElexamenFASTpositivoindicalaprobabilidaddelesinintrabdominalconunCPde69
(ICdel95%,38101).ElexamenFASTnormaldisminuyelaprobabilidaddelesinintrabdominal(CP,0,18ICdel95%,
0,110,25).
Exactituddelaimpresindelosmdicossobrelalesinintrabdominalyreglasdedecisinclnica
Secompararonlasimpresionesclnicasglobalesdelosmdicosacercadelalesinintrabdominal(relevadasantesde
laTC)conlasreglasdedecisinclnicaendosestudiosconevidencianivel1.AmbosestudiosmostraronqueelCP
aumentabaapropiadamenteparaunalesinintrabdominalamedidaqueaumentabalaimpresindelosmdicosdela
probabilidaddedichalesin.
Seestudiaroncombinacionesdedatosporquelosdatosindividualesylaimpresinclnicanoidentificanconexactituda Page 2 / 5

probabilidaddedichalesin.
Seestudiaroncombinacionesdedatosporquelosdatosindividualesylaimpresinclnicanoidentificanconexactituda
lospacientesquenosufrenlesinintrabdominaltrasuntraumatismoabdominal.Elexamenfsiconormal(estadomental
normalyfaltadedefensaydedolorabdominalconlapalpacin)ademsdelaspruebasdelaboratorio(aspartato
aminotransferasa,recuentodeleucocitosyhematocrito)normalessugirieronunaprobabilidadmuybajadelesin
intrabdominal(CP,0,0695%CI,0,010,45).ElagregadodelaradiografadetraxnormalyelexamenFASTnormal
podrandescartarunalesinintrabdominal(CP,0,0595%CI,00,80)sinofueraporlosampliosintervalosdeconfianza.
Igualmente,frentealafaltadehematuria,dedolorabdominalydelrebordecostalconlapalpacin,deradiografade
traxpatolgicaydefracturadelfmurjuntoconestadomentalnormalyhematocritoinicialdel30%lalesinabdominal
fuemuypocoprobableylosintervalosdeconfianzafueronlosmsestrechosdetodaslascombinacionesdedatos(CP,
0.1095%CI,0,060,17).
Exactituddelosdatosparadetectarlesionesintrabdominalesclnicamentesignificativas
Enunestudiodeevidenciadenivel1,lascaractersticasdelaspruebasparalossntomas,signos,estudios
complementariosyradiografasparaidentificarpacientesconlesionesintrabdominalesclnicamentesignificativas
(cirugateraputicaoembolizacinarteriogrfica)nofueronsustancialmentediferentesdelosdecualquierlesin
abdominal.Sinembargo,cuandolosmdicosregistraronsuimpresinglobaldecualquierlesintrasincorporarlos
resultadosdesushallazgosclnicos,delosexmenesdelaboratorioydelasradiografas(escalaordinaldelomenos
probablealosmsprobable),losinvestigadoreshallaronunaumentoescalonadodelaprevalenciadeestaslesiones
intrabdominalesclnicamentesignificativas(0,34%,0%,2,0%,21%,y52%,respectivamente,paralasospecha
creciente).
Dosestudiosdeevidenciadenivel1evaluaronlascombinacionesdedatosexplcitosparaidentificarpacientescon
lesionesclnicamentesignificativas.Laausenciadedolorabdominalodelrebordecostalconlapalpacin,de
hipotensin(presinsistlica<90mmHg),dehematuria(25eritrocitos/campodegranaumento)yanemia
(hematocrito<30%),juntoconestadomentalnormal,eslamejorcombinacindedatosparadescartarlalesin
intrabdominalclnicamentesignificativa(CP,0,02ICdel95%,00,29).
Tresestudiosdeevidenciadenivel1y2presentarondatosquepermitieronverlaeficaciadelexamenFASTpara
detectarlesionesclnicamentesignificativas.
Unodeestosestudiosdefinicomolesinclnicamentesignificativaaqullaquenecesitunalaparotomateraputica
(enlugardelaparotomadiagnstica)dentrodelas24horasdeltraumatismo.Otrosdosestudiosladefinieroncomola
lesinqueexigelalaparotomateraputicaolaembolizacinarteriogrfica.
Paraidentificaraestospacientes,elexamenFASTpositivotuvounCPde16(95%CI,1221)mientrasqueconel
examenFASTnegativodisminuylaprobabilidaddeunalesinsignificativa(CP,0.2695%CI,0,100,67).
Posiblemente,ningunacombinacinexplcitadedatosclnicosmejoralaprecisinparaidentificarunalesin
intrabdominalenrelacinconlaimpresinclnica.Sonnecesariosmsestudiosparadeterminarelimpactodela
impresinclnicaantesydespusdelexamenFASTafindepoderdefinirmejorlaimportanciadelFASTcon
combinacionesexplcitasdedatososinellas.
Caso1
Elexamenfsicodeestepacienteesmuysugestivodelesinintrabdominal.Elsignodelcinturndeseguridadtieneel
CPmsaltoparatodoslosdatosdelexamenfsico(CP5,69,9).Estepacientedebeserevaluadoparadetectaralguna
lesinintrabdominalclnicamentesignificativa.
Caso2
Segnlabibliografa,laprobabilidaddelesinabdominaldeestepacienteesdeaproximadamenteel13%.Lafaltade
dolorabdominalconlapalpacin(CP,0,61)nodescartalalesinintrabdominal.Eldolorconlapalpacinenelreborde
costalderechopodraalertaralmdicosobrelaposibilidaddeunalesinheptica(CP1,5).EfectuarunexamenFAST
podraestratificarmejorelriesgodeestepaciente.ElresultadonegativodelexamenFAST(CPajustado,0,26)
disminuyelaprobabilidadpospruebadeunalesinintrabdominal.Trasunperododeobservacinyresultados
negativosdeexmenesabdominalesseriados,sedadealtaalpacienteconinstruccionesyseguimientoestrechodesu
mdicodeatencinprimaria.
Resumenclnico:
Lapresenciaolaausenciadedolorabdominalconlapalpacinnoesdiagnsticadelesinintrabdominalniladescarta.
Eldolorderebote,ladistensinabdominal,ladefensaabdominal,elsignodelcinturndeseguridadylahipotensin
tienenCPqueindicanlanecesidaddeevaluarrpidamentealpaciente.Aunquelamayoradelaspruebas
complementariascarecendeespecificidad,eldficitdebases,lahematuria,elaumentodelastransaminasas
hepticasylaanemiadebenalertaralmdicosobrelaposibilidaddeunalesinintrabdominal.
LosdatosdelexamenFASTsonlosmsfiables.ElexamenFASTpositivoindicaunagranprobabilidaddelesin
intrabdominalyestapruebapuedesermseficazquelaimpresinglobaldelmdico.Enpacientescongran
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hepticasylaanemiadebenalertaralmdicosobrelaposibilidaddeunalesinintrabdominal.
LosdatosdelexamenFASTsonlosmsfiables.ElexamenFASTpositivoindicaunagranprobabilidaddelesin
intrabdominalyestapruebapuedesermseficazquelaimpresinglobaldelmdico.Enpacientescongran
probabilidadclnica,elexamenFASTpositivoconfirmalalesinintrabdominal.ELexamenFASTnegativonoexcluye
suficientementeunalesinintrabdominal.Noobstante,dosestudiosaleatorizadoscontroladosdemuestranuna
reduccinseguradelempleodelaTCabdominalconunprotocoloqueincluyeelexamenFAST.
SonnecesariosciertosrecaudossobreunexamenFASTnormal.Primero,suexactitudexigeunoperadorcon
experiencia.Losmdicosqueejecutanlapruebadebentenercapacitacinprevia,yaqueparatenerunbuennivelde
desempeosonnecesariosde20a50exmenes.Segundo,elsesgodepublicacinsugierequeelresultadonormal
delFASTquizsnotieneunCPtanfavorablecomoelquesesugiereenlosestudiospublicados.Elimpactodeeste
sesgoseinfierecandosecomparanlosdosestudiosenlosquelaimpresinclnicaglobalsedeterminantesvs
despusdelexamenFAST.CuandoelexamenFASTseincluycomopartedelaimpresinclnica,laimpresinglobal
deausenciadelesinabdominalfuemenoexacta,loquesugierequelosmdicossubestimanlaposibilidaddeun
examenFASTfalsonegativo.SeramejoremplearelexamenFASTcomounodevariosdatosexplcitos(combinaciones
dedatosdelexamenfsicoydatosdelaboratorio).Desafortunadamente,ningunacombinacindedatoshasido
validadaindependientementeyprospectivamenteparasuempleodifundido.
Comentarioyresumenobjetivo:Dr.RicardoFerreira

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