Centro de Atencin al Diabtico.

Instituto Nacional de Endocrinologa.

Calle 17 esquina a D, Vedado. La Habana. CP.10400.

DIABETES TIPO 2 EN NIOS Y ADOLESCENTES

Autores: Dr. Manuel Emiliano Licea Puig (*)

Dra. Mirelkis Bustamante Teijido (**)
Dra. Maritza Lemane Prez (**)

(*) Especialista de 1ro. y 2do. Grado en Endocrinologa. Profesor Auxiliar.

Profesor Consultante. Investigador Titular. Investigador De Mrito.
(**) Especialista de 1er. Grado en Endocrinologa.

Correspondencia:
Dr. Manuel E Licea Puig.
Centro de Atencin al Diabtico.
Calle 17 esquina a D, Vedado. Municipio Plaza.
La Habana. CP. 10400.
E-mail: licea@infomed.sld.cu

RESUMEN
Antecedentes: Existe un incremento sostenido en la incidencia de la diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) en personas <20 aos. Objetivos: Nos proponemos revisar
aspectos: clnico-epidemiolgico, patognicos y teraputicos de la DM2 en nios y
adolescentes. Desarrollo: En la infancia, se estima que la DM2 representa del 23% de todos los casos. Sin embargo, en los ltimos aos ha mostrado un
incremento de 10 veces. Su prevalencia es mayor en afro-americanos, hispanos y
nativos americanos, en la pubertad y en aquellos con antecedentes de DM2
materna

La DM2, es el resultado de la interaccin de factores genticos y

ambientales (obesidad, inactividad fsica, malos hbitos nutricionales, entre otros),

Las manifestaciones clnicas abarcan un amplio espectro: severa hiperglucemia
con cetonuria, cetosis a una hiperglucemia leve. Un 50% puede estar
asintomtico. La obesidad, la acantosis nigricans, los antecedentes familiares de
DM2, la pubertad y la DM2 materna son factores de riesgo. Predomina en el sexo
femenino, la autoinmunidad es rara y la dependencia a la insulina suele ser
episdica. Los que presentan hiperglucemia

ms alta tienen niveles de

insulinemia y pptido C ms bajos. El tratamiento en aquellos con glucemia muy

elevadas es la insulina. Cuando la hiperglucemia es leve la dieta, el ejercicio fsico
y en algunos casos el empleo de frmacos orales como la metformina puede ser
de utilidad. Conclusiones: La DM2 en nios y adolescentes es una realidad.
Evolutivamente la mayora no necesitan insulioterapia. Pueden tener retinopata y
microalbuminuria, dislipidemia e hipertensin arterial al diagnstico. Se debe
pesquizar activamente las poblaciones de riesgo.
Palabras clave: diabetes tipo 2 en nios, diabetes tipo 2 en adolescentes,
insulinorresistencia, obesidad, patogenia de la diabetes tipo 2, factores de riesgo.

INTRODUCCIN.
La DM2 en las ltimas tres dcadas se ha comportado como una autntica
epidemia, inicialmente ms marcada en los pases desarrollados, y actualmente
evidente tambin en los pases no industrializados. Aproximadamente el 90% de la
totalidad de los diabticos son tipo 2. En relacin con la edad de aparicin de la
DM2, el grupo de edad que rene mayor nmero de casos son los adultos entre
40 y 59 aos (54 millones de personas en el mundo), seguido por el grupo de 60 a
79 aos (48 millones de personas) y el grupo 20 a 39 aos (23 millones de
personas) (1). Sin embargo, ha habido cambios en la edad de aparicin de la DM2
a partir de la dcada del ao 1990 (2-7). Este hecho ha despertado gran inters en
los ltimos aos en varios pases, por observarse un aumento constante en las
personas menores de 20 aos de edad, a tal punto que ha pasado a ser de una
condicin clnica previamente casi desconocida en edades peditricas a una
realidad, incluso en algunos pases actualmente es ms frecuente que la DM tipo
1 (DM1) (1,8,9). Sin embargo, aunque clsicamente la DM2 ha sido considerada
un sndrome de personas adultas, en el ao1916 ya Reisman (10) haba
reconocido que algunos nios con diabetes mellitus (DM) en que las
manifestaciones clnicas eran leves y tenan una progresin lenta, similar a lo que
ocurre en los adultos.
En esta revisin nos proponemos destacar los aspectos ms relevantes clnicoepidemiolgicos, patognicos y teraputicos de la DM2 en nios y adolescentes.

Epidemiologa
En la actualidad asistimos a un incremento acelerado de y alarmante de la DM2
en nios y adolescentes, lo que ha determinado que se considere una verdadera
epidemia (11-13). El aumento de la incidencia de la DM2 en jvenes se ha
confirmado tanto en pases desarrollados, como en vas de desarrollo (6). FagotCampagna y cols (12) en una muestra representativa de casi 3000 nios
Norteamericanos, entre 12-19 aos, estudiados entre 1994 y 1998, incluy 13
casos de DM. De ellos 9 eran tratados con insulina, 2 con compuestos orales y, se
diagnstico DM2 en 2. En base a estos resultados hacen un estimado de una
3

prevalencia nacional, para todos los tipos de DM, de 4,1 por 1000 y sugieren que,
aproximadamente, un 30% de las personas que padecen DM en este grupo de
edad, padecen del tipo 2.
Se ha descrito en algunos grupos tnicos como los afro-americanos, hispanos y
nativos americanos que la prevalencia es mayor (11-15). En los indios Pima,
Arizona se describe una prevalencia de 22,3/1000 en edades de 10-14 aos y de
50,9/1000 en edades de de 15-19 aos, en el ao 1992 al 1996 (16). El Navajo
Health Nutrition Survey (Nuevo Mxico) comunica una prevalencia de 14,1/1000
en el grupo de edad de 12-19 (17) en los aos de 1991 al 1992). Datos disponibles
del Indian Health Service Nacional comunica tambin, un aumento de la
prevalencia de DM2 del 68%, (3,2/1000) en 1990 a (5,4/1000) en 1998. (18). En
Manitoba, Canada, la prevalencia fue de 11,1/1000 en edades entre 4-19 aos
(19). En todos los estudios realizados en los pueblos nativos de Norteamrica la
prevalencia de DM2 es mayor en el sexo, femenino al compararlo con el
masculino, en una proporcin de 4-6:1 (12-18).
Pinhas-Hamiel (6) sealan que entre los aos 1982 y 1994 la DM2 en nios y
adolescentes se increment en 10 veces. De todos los casos de DM de nuevo
diagnstico en 1994, en edades comprendidas entre 10 y 19 aos de edad, el
33% correspondi a la DM2 (20). Broyda y cols (21) utilizando datos procedentes
de Nueva Gales del Sur comunican que aproximadamente 1 de cada 10
adolescentes con DM al debut tienen DM2.
En la mayora de los estudios recientes relacionados con la DM2 en nios y
jvenes se ha confirmado una significativa asociacin con el incremento de la
obesidad en estas edades (22-25).
El estudio de Cincinnati, Ohio informa que la incidencia de DM2 se increment de
un 0,7/100 000 en 1982 a un 7,2/100 000 en 1994, en el grupos de edades de 1019 aos (26). Otros estudios realizados en otras ciudades de los Estados Unidos

de Norteamrica tambin han observado el aumento de la prevalencia de DM2

(27).
Urakami y cols. (29) describen una incidencia del doble de DM2 en nios
escolares de Tokio, de 7,3/100 000 en 1976 a 13,9/100 000 entre 1991 a 1995.
El Survey Nacional para pesquisar DM2 en Taiwn informa una incidencia de 6,5
por 100 000 habitantes (24). En otros pases como Libia, Bengladesh, Nueva
Zelanda y Australia, muestran un aumento significativo de DM2 en nios y
adolescentes (30,31). En Europa (Reino Unido) se ha confirmado tambin un
incremento de la prevalencia, predominando en la minora tnica (32). Es muy
probable que existan diferencias regionales y con la composicin tnica, en
relacin con la prevaleca de la DM2 en nios y adolescentes

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS
La DM2 en los adultos, y probablemente en los nios y adolescentes, es el
resultado de la interaccin de factores genticos y ambientales. La susceptibilidad
gentica es un prerrequisito para que se desarrolle el sndrome. Se ha descrito en
familiares de primer grado una disminucin de la sensibilidad a la insulina e
hiperinsulinemia, lo que confirma el papel de los factores genticos en el
desarrollo de la insulinorresistencia (33-35). No obstante, la expresin de la DM2
esta determinada por factores ambientales, entre los que se puede sealar la
obesidad, la inactividad fsica, los malos hbitos dietticos (aumento del consumo
de grasas saturadas, de carbohidratos refinados y consumo disminuido de fibra
diettica). Los factores antes sealados contribuyen a aumentar la resistencia a la
insulina, elemento esencial en la patogenia de la DM2.
Clsicamente se acepta que la DM2 se caracteriza por la combinacin de la
resistencia a la insulina y la incapacidad de la clula del pncreas de mantener
una adecuada secrecin de insulina. La resistencia a la insulina se ha relacionado
con la progresin de la glucemia normal a la intolerancia a la glucosa y por ltimo
a la DM2 franca (33,34). El estado de insulinorresistencia se caracteriza por

disminuir la habilidad de la insulina para estimular la utilizacin perifrica de la

glucosa (msculo y tejido adiposo) y la supresin en la produccin y liberacin de
la glucosa por el hgado (33).
La insulinorresistencia es una anormalidad primaria y precoz en la DM2, en una
primera etapa es compensada por el aumento de la secrecin de insulina
(hiperinsulinismo), pero con el transcurso del tiempo esta disminuye y se observa
un dficit marcado en la primera fase de la secrecin de insulina en respuesta al
estimulo de la glucosa (36). La hiperglucemia crnica afecta gradualmente la
funcin de las clulas y origina una mayor resistencia insulnica e hiperglucemia.
La clula pierde su capacidad de compensacin, lo que deriva en una reduccin
de las concentraciones de insulina a pesar de la presencia de hiperglucemia. La
incapacidad de las clulas para seguir secretando insulina es el elemento que
subyace a la transicin entre la resistencia insulnica y la DM2 (37). Este proceso
pudiera ser reversible, pues se ha observado que cuando se logra un buen control
glucmico mejora tanto la secrecin de insulina como su sensibilidad. Figura 1.
FACTORES GENTICOS

FACTORES AMBIENTALES

RESISTENCIA INSULNICA

HIPERINSULINEMIA
ACANTOSIS NIGRICANS
OVARIOS POLIQUISTICO
HIPERTENSIN ARTERIAL
OBESIDAD CENTRAL
FIBRINOLISIS ANORMAL

HIPERINSULINISMO

DISFUNCIN ENDOTELIAL

FALLA CLULA
DEFECTO PERIFRICO Y
HEPTICO DE LA ACCIN
DE LA INSULINA

INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA

DIABETES
TIPO 2

ATEROGNESIS ACELERADA

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

COMPLICACIONES
MICRO Y MACROVASCULARS

FIGURA 1. PATOGENIA Y DESARROLLO DE LA DIABETES TIPO 2 Y DEL SNDROME DE RESISTENCIA A

LA INSULINA

La hiptesis del genotipo ahorrador puede explicar en parte la resistencia a la

insulina y la relativa insuficiencia de las clulas , asociado al desarrollo de la
DM2, como adaptacin para conservar la energa y sobrevivir al hambre general
(38). Aunque el incremento de la DM2 ha sido tan rpido y notable como para
poder ser explicado por modificaciones en la frecuencia de los genes o por
factores genticos que acten sobre este trasfondo gentico.
En resumen se puede afirmar que la etiologa de la DM2 incluye: trastornos
metablicos heterogneos, factores sociales, factores de riesgo y susceptibilidad
gentica (39). En esta entidad existe un marcado componente hereditario con una
interrelacin

de

la

expresin

de

muchos

genes

del

fenotipo

de

la

insulinorresistencia la DM (35,40).
Se han descrito una serie de factores de riesgo de desarrollo de DM2 en nios y
adolescentes, entre los que se sealan: obesidad, estilo de vida, historia familiar
de DM2, minora tnica, pubertad, genero, estados de insulinorresistencia y
factores perinatales (33,41-44).

Obesidad
El progreso de la epidemia de la DM2 en personas jvenes est indiscutiblemente
asociado al incremento de la obesidad en estas poblaciones, ya que es
improbable que en un periodo de tiempo tan corto como 20-30 aos

la

constitucin gentica de una poblacin se haya modificado lo suficiente para

explicar la explosin en la incidencia de DM2 en este grupo de edades. El ndice
de incremento de la obesidad en algunos pases es alarmante (45,46). En los
Estados Unidos de Norteamrica hay 22 millones de nios menores de 5 aos en
sobrepeso u obesos (47,48). En un estudio multicentrico realizado en los Estados
Unidos de Norteamrica en 169 nios y adolescentes obesos la prevalencia de
tolerancia a la glucosa alterada fue elevada (25%) en los nios con edades entre
4-10 aos y de 21% en los adolescentes, y la DM2 se confirm en el 4% (34). En
los ltimos 40 aos este fenmeno afecta con frecuencia a nios y adultos negros,

hispnicos, y familiares de nativos americanos (49,50). En el 64% de los adultos y

el 30% de los nios la obesidad se asocia a un riesgo incrementado de tolerancia
a la glucosa alterada e intolerancia a la glucosa en ayunas, DM2, hipertensin
arterial, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, apnea del sueo y depresin,
tanto en los nios como en los adultos (50-52). Los nios obesos tienen
hiperinsulinismo e insulinorresistencia y una sensibilidad a la insulina disminuida
(53).
Vaughan y cols. (54) plantean que la DM2 constituye un problema emergente en la
poblacin peditrica, y sealan que el pediatra y el endocrinlogo peditrico estn
obligados a identificar y tratar los factores de riesgo cardiovascular en esta
poblacin (tanto los tradicionales, como los no tradicionales). Recomiendan no
solo apoyarse en el examen fsico, sino tambin utilizando marcadores
bioqumicos e incluso mtodos no invasivos de imagenolgicos.

Estilo de vida
Es conocido que el ejercicio fsico sistemtico contribuye a mejorar la sensibilidad
a la insulina, por el contrario el sedentarismo aumenta el riesgo de DM2 (55). El
consumo de dieta no saludables (ingestin de grasas animal saturadas, de
carbohidratos refinados, baja en fibra diettica). El consumo de grasas animal
saturadas favorece la obesidad, la insulinorresistencia a travs de la lipotoxicidad
(55). Todo ello se traduce en compromiso de la sensibilidad a la insulina.

Historia familiar de DM2

El antecedente familiar de DM2 puede confirmarse entre el 72 al 85% de los
casos. (56). Otros plantean que la frecuencia de antecedentes de DM2 familiar de
primera y segunda lnea, se puede encontrar entre 74-100% de los jvenes con
DM2 (40). En general, la herencia en estos casos no es autosmica dominante,
diferencindose de la DM de comienzo adulto en el joven (MODY) (57). Se ha
comprobado que los nios afro-norteamericanos tienen una sensibilidad a la
insulina disminuida, cuando se comparan con nios europeo-americanos. Estas

observaciones sugieren una base gentica para el desarrollo de DM2 en estos

grupos de edades.
La historia familiar de DM2 se asocia a un 25% de la disminucin de la
sensibilidad a la insulina en nios no diabticos Africano-Americanos cuando se
comparan con aquellos sin antecedes familiares de DM2 (56). En los indios Pima
menores de 25 aos de edad, solo se observa DM2 en aquellos con al menos un
familiar con DM2 (56). En las poblaciones con riesgo aumentado para la DM2, la
predisposicin a la resistencia insulnica puede determinar el desarrollo de una
DM2, que se expresa cuando la resistencia fisiolgica a la insulina durante la
pubertad se une a la resistencia insulnica patolgica de la obesidad. Es conocido
que el medio ambiente diabtico intrauterino afecta la funcin de las clulas
pancreticas y el posterior control de la glucemia, por lo tanto estos nios tienen
un mayor riesgo de desarrollar DM2.

Factores tnicos
Se ha comunicado diferencias raciales en relacin con la insuliorresistencia, su
prevalencia aumenta entre nios y adolescentes pertenecientes a minoras tnicas
(Nativos Americanos, Mexicanos Americanos, Afro Americanos y Asiticos
Americano) (8). Se plantea que las minoras tnicas tienen una predisposicin
gentica a la resistencia a la insulina, lo cual en presencia de factores ambientales
favorece el desarrollo de DM2 y la expresin de la insulinorresistencia, ante
estados fisiolgicos como la pubertad o patolgicos como la obesidad (58).
Algunos estudios comunican que los nios y adolescentes Afro Norteamericanos
son ms hiperinsulinmicos y ms resistente a la insulina, cuando se comparan
con sujetos de origen caucsianos (59). Se ha descrito una reduccin del 30% de
la sensibilidad a la insulina en los Afro Norteamericanos, siendo esta disminucin
mayor en las nias cuando se comparan con los varones (60,61).

Pubertad
La mayora de los jvenes con DM2 se diagnostican en edades cercanas a la
pubertad o durante este periodo fisiolgico [18]. Se ha observado que la
sensibilidad a la insulina esta disminuida en un 30% en los adolescentes, cuando
se comparan con nios prepber y adultos jvenes. Estas alteraciones se ven
favorecida en parte, por los cambios hormonales que se produce en la pubertad,
como es el aumento transitorio de la hormona del crecimiento (GH) y/o del Factor
de crecimiento similar a la insulina-1 [IGF-1] (62).

Genero
Se comunica que la DM2 se desarrolla con mayor frecuencia en las mujeres, en
una proporcin de 1,7:1 (36). Se ha tratado de explicar estos hallazgos, quizs por
la presencia de del Sndrome de Ovarios Poliqustico (SOP) (63).

Cuadros de insulinorresistencia:
Factores perinatales
El riesgo de DM2 esta aumentado tanto en los nios con bajo peso o alto peso al
nacer, como consecuencia de una subnutricin o una hipernutricin intra tero.
Las consecuencias se expresan por cambios metablicos y hormonales
permanentes, la promover el desarrollo de la obesidad, la insulinorresistencia y la
disfuncin de la clula tarda en la vida (43).
Algunos estudios han asociado la tolerancia disminuida a la glucosa o la DM2,
con adultos con antecedentes de bajo peso al nacer y de permetro del crneo
inferior al normal,

sugiriendo que la capacidad limitada de las clulas y la

resistencia a insulina pueden ser programadas in tero. (64). Se ha comunicado

una relacin entre el retardo del crecimiento intrauterino

con la resistencia

insulnica, la DM2 y la enfermedad cardiovascular en los adultos (65-67). El

retardo del crecimiento fetal obedece a causas multifactoriales, estos factores
pueden ser: fetales, materno y placentarios. El factor fetal incluye anomalas
cromosmicas y defectos genticos; el materno incluye la edad, peso, talla,

10

paridad, enfermedades crnicas, infecciones, nutricin y hbitos txicos

(tabaquismo, alcohol) (68). Los nios con bajo peso al nacer tienen un alto riesgo
de: hipertensin arterial (69), aumento de la cortisolemia, intolerancia a la glucosa,
insulinorresistencia, DM2 (70) pubarquia prematura e hiperandrogenismo ovrico
(71).
La confirmacin de que el bajo peso al nacer refleja una desnutricin fetal y que
contribuye al desarrollo del sndrome de resistencia a la insulina, ha hecho que se
sugiera la hiptesis del fenotipo ahorrador. Esta hiptesis plantea que una
nutricin deficiente durante la vida fetal seria perjudicial para el desarrollo y
funcin de las clulas del pncreas y de los tejidos sensibles a la insulina,
principalmente el msculo, lo que favorece el desarrollo de una resistencia
insulinica, la cual ante la presencia de obesidad conduce al desarrollo de una DM2
(72). Se acepta que la resistencia a la insulina proporciona una ventaja de
supervivencia a los bebs de bajo peso al nacer. Las alteraciones antes sealadas
pueden interpretarse como el reflejo del fenotipo ahorrador lo que se expresa por
una actividad defectuosa de la insulina intra tero, lo que trae como resultado un
retardo del crecimiento fetal y una tolerancia a la glucosa defectuosa inducida por
la obesidad, durante la infancia o la edad adulta.

Sndrome metablico
Existe poca informacin referente a la incidencia de sndrome metablico en nios
de 8 aos de edad. Se ha confirmado que un porcentaje elevado de nios y
jvenes con DM2 presentan uno o ms componente del sndrome metablico
(73,74). Argote y cols. (75) realizaron un estudio transversal y descriptivo en 460
estudiantes en edades entre 8-16 aos, del municipio Marianao, ciudad de la
Habana con el objetivo de conocer la prevalencia y los factores asociados al
sndrome metablico en nios y adolescentes obesos. Estos autores confirmaron
obesidad en el 15% y sndrome metablico en el 21,7% de los obesos, siendo ms
frecuente este ltimo en el grupo de edades entre 10-12 aos. Eppens y cols (76)
en su estudio confirmaron que adems de la alta frecuencia de microalbuminuria

11

confirmada, otros componentes del sndrome metablico (obesidad o el

sobrepeso, dislipidemia y la hipertensin) fueron comunes en los adolescentes con
DM2, lo que hace pensar que existe una relacin entre la disfuncin tubular y
glomerular temprana y la insulinorresistencia. La presencia de microalbuminuria se
ha asociado con la insulinorresistencia en personas adultas sin DM (77), y a su
vez la insulinorresistencia es un marcador de riesgo, en jvenes y adultos con
DM, para el desarrollo de microalbuminuria (78).

Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP)

Es la endocrinopata ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva, y tiene
una prevalencia del 5-10% en estas edades (79). En algunos estudios realizados
en mujeres obesas con SOP comunican que entre el 31% y el 35% tienen
alteraciones de la tolerancia a la glucosa, y del 7,5% al 10% tienen DM (80). La
aparicin de trastornos glucmicos en mujeres con SOP parece darse a una edad
relativamente temprana. Adems las mujeres con SOP, incluso cuando tienen
niveles normales de glucemia, tras un anlisis detallado podran mostrar defectos
metablicos precoces que podran potenciar el desarrollo de una DM2 con el paso
de los aos, y corren mayor riesgo de desarrollar DM durante el embarazo.
Se ha sugerido una asociacin entre la resistencia insulnica como resultado del
bajo peso al nacer, y en aquellas en que se presenta hiperandrogenismo ovrico
un riesgo aumentado para el desarrollo de adrenarquia prematura en las que
nacen con baja talla para la edad gestacional (81).

Acantosis migrican
La acantosis nigricans puede presentarse hasta en el 90% de los jvenes con
DM2. La cual se expresa como una

papilomatosis e hiperqueratosis que se

correlaciona con el grado de insulinorresistencia. Se localiza por lo general en las

zonas de roce, como son: axila, nuca, pliegue cubital, ingle, ombligo, codos y
surco submamario. Se ha descrito incluso en el 7% de los nios en edad escolar y
es ms prevalente en los nios Latinos y Afro-Americanos (12,13,20,29,63). La

12

importancia clnica de la presencia de acantosis nigrican es su asociacin con la

insulinorresistencia y el hiperinsulinismo.

ASPECTOS CLNICOS
Desde el punto de vista clnico la DM2 en nios y adolescentes tiene una gran
variabilidad, dependiendo del grado de deficiencia de insulina (leve o severa). Por
lo tanto, el cuadro clnico depende del grado del grado de la hiperglucemia y
puede presentarse sin sntomas, con sntomas moderados o con manifestaciones
clnicas floridas de la DM, incluso con cetoacidosis (2,4,5).
Por lo general, la DM2 en nios y adolescentes se presenta de forma asintomtica
(diagnosticada en un chequeo de rutina o en una pesquisa) o con sntomas leves
o moderados. La elevacin de la glucemia es moderada y puede confirmarse la
presencia de glucosuria sin cetonuria. La poliuria y la polidipsia suele ser
moderada en estos casos.
En otros casos, pueden presentar un cuadro clnico agudo con hiperglucemia
intensa: poliuria, polidipsia, cetosis, cetonuria y deshidratacin, (entre otras
manifestaciones clnicas), simulando el inicio de una DM1, y requierir tratamiento
insulnico (2,3,14,15). En este momento hacer el diagnstico de una DM2 se hace
muy difcil, y puede confundirse en no pocas ocasiones con una DM1. A veces, es
necesario que trascurran meses o aos para confirmarlo, o sea cuando se
reduzcan los requerimientos de insulina, (lo que aumenta el riesgo del desarrollo
de complicaciones crnicas) y que se logre su control con dieta, ejercicios y/o
frmacos orales

(20). Aunque debe aclararse, que algunos pacientes pueden

presentar sntomas y signos similares a lo que ocurre en la DM1, cetonuria,

cetoacidosis, con poliuria, polidipsia, vmitos, nuseas, deshidratacin e
hiperventilacin, requiriendo tratamiento con insulina (2,3,15). Estos pacientes en
ocasiones son mal clasificados, y se hace necesario utilizar diferentes procederes
de laboratorio para hacer un diagnstico preciso. Cuadro 1.

13

Un elemento clnico que es casi constante es la presencia de obesidad o

sobrepeso en la mayora aproximadamente (35,41). La mayora de estos nios y
jvenes tienen un ndice de masa corporal (IMC) superior al percentil 85%-95%
para la edad y el sexo. La prdida de peso solo se constata en aquellos con
valores de glucemia muy elevadas y con un cuadro clnico florido.
En estos pacientes puede estar presente sntomas y signos dependientes de la
presencia de insulinorresistencia, con desarrollo de: hiperinsulinismo, dislipidemia,
acantosis nigrican, SOP, hipertensin arterial y obesidad central. En el mbito
cardiovascular, la insulinorresistencia se ha asociado a la presencia de disfuncin
endotelial,

aterognesis

acelerada,

fibrinolisis

anormal

enfermedad

cardiovascular temprana (76). Por lo tanto, en estas personas es importante la

bsqueda de estas alteraciones y su intervencin temprana, con el objetivo de
disminuir su morbimortalidad, en particular las cardiovasculares.
Es importante alertar a los facultativos, que los nios y adolescentes con DM2
pueden presentar complicaciones microangiopticas y neuropticas, incluso en el
momento del diagnstico clnico (82). Fagot-Campagna y cols. (12) informan en su
estudio la presencia de microalbuminuria en el 22%, hipercolesterolemia en el 7%
e hipertensin arterial en 18% en el momento del diagnstico de la DM2.
Eppens y cols. (76) estudiaron 1.433 personas con DM1 y 62 con DM2 menores
de 18 aos de edad y confirmaron un elevado ndice de microalbuminuria y de
hipertensin arterial en los diabticos tipo 2. Al comparar al grupo con DM2 con el
tipo 1 confirmaron, que la microalbuminuria se present en el 28% vs 6% y la
hipertensin arterial en el 36% vs 16%, Adems, comprobaron en la tercera parte
de

los

diabticos

tipo

hipercolesterolemia

en

ms

de

la

mitad

hipertrigliceridemia y la retinopata la constataron en el 4%. Ettinger y cols. (82)

estudiaron 26 nios Americanos con DM2 y hallaron la presencia de
microalbuminuria en el 40% (duracin de la DM2, media 1,5 aos). En indios Pima
con DM2 diagnsticados durante la niez, el 22% tenan microalbuminuria al

14

momento del diagnstico.

Estos hallazgos se han relacionado con una

asociacin entre la la insulinorresistencia y la disfuncin glomerular y tubular

temprana, por lo que se plantean que la insulinorresistencia

constituye un

marcador de riesgo de microalbuminuria en jvenes y adultos con DM (78,83).

El desarrollo de microalbuminuria

en jvenes con DM2 tiene un origen

multifactorial, entre estos factores se pueden sealar: hipertensin arterial,

dislipidemia, obesidad, insulinorresistencia y la predisposicin gentica.
Estos resultados hacen pensar, como se ha sealado anteriormente, que estos
nios hayan tenido previamente antes del diagnstico grados variables de
intolerancia a la glucosa, lo que obliga a la bsqueda activa de este tipo de DM en
nios y adolescentes con alto riesgo de DM2.

Por lo tanto, es de suma

importancia hacer el diagnstico precoz de la DM2, antes de la presentacin de

los sntomas clsicos con el propsito de intervenir y evitar el desarrollo de
complicaciones microvasculares y macrovasculares en estas personas.
Eppens y cols. (76) confirmaron en su estudio la neuropata perifrica fue comn
en personas con DM1 y DM2 (27 y 21%, respectivamente) diagnosticadas por test
sensitivos cuantitativos, y confirmaron anomalas pupilares en alto porcentaje de
los diabticos tipo 1 y 2 (61% vs 57%). Adems, observaron elevacin de las
enzimas hepticas en el 49% de los diabticos tipo 2. Filho y cols. (84) publicaron
un caso de amiotrofia diabtica en un joven con DM2.
Se ha descrito que los nios y adolescentes con DM2 pueden presentar en el
momento del diagnstico alteraciones neuropsiquiatritas, las que en no pocos
casos anteceden a la DM. La asociacin de de estas alteraciones con la DM2
pueden tener un origen multifactorial (76,85)
En el cuadro 1 se muestra las caractersticas clnicas principales que identifica a la
DM2 en nios y adolescentes. Los criterios diagnsticos de la DM, atendiendo a

15

los valores de glucemia en ayunas y 2 horas despus de una sobrecarga de

glucosa, propuesto por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) para el nio y
el adolescente, se muestran a continuacin (86).
Cuadro 1. Principales caractersticas de la diabetes tipo 1 y 2 en nios y
adolescentes.
Caractersticas

Diabetes tipo 1

Diabetes tipo 2

Gnero
Edad de diagnstico
Grupos tnicos ms prevalentes

Femenino = Masculino
Infancia y adolescencia
Caucsicos

Autoinmunidad
Obesidad
Acantosis nigricans
Historia familiar de diabetes
Dependencia de la insulina

Comn
Rara
Rara
Poco comn
Permanente

Femenino > Masculino

Adolescentes
Afro-Americanos, indgenas,
hispanos
Rara
Comn
Comn
Frecuente
Episdica

DIAGNSTICO
En el cuadro 1 se muestra las caractersticas clnicas principales que identifica a la
DM2 en nios y adolescentes.
Los criterios diagnsticos de la DM, atendiendo a los valores de glucemia en
ayunas y 2 horas despus de una sobrecarga de glucosa, propuesto por la
Asociacin Americana de Diabetes (ADA) para el nio y el adolescente, se
muestran a continuacin (86).

Glucemia alterada en ayunas (GAA): 6,1 y < 7,0 mmol/L.

Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): Glucemia en ayunas < 7

mmol/L y 2 horas despus de una sobrecarga con glucosa entre
7,8 y 11,1 mmol/L.

Diabetes mellitus (DM): Glucemia en ayunas 7 mmol/L o glucemia 2

horas

despus

de

una

sobrecarga

con

la

glucosa

11,1

mmol/L.

16

Tanto en las personas con factores de riesgo asintomticas o con sntomas y

signos clnico moderados, el estudio complementario incluye, la determinacin de
glucemia en

ayunas y postprandial, HbA1c,

determinacin algunos anticuerpos dirigidos

las

insulinemia,

contra algunas

pptido C,

protenas

de

clulas , como los anticuerpos contra las clulas (ICA), descarboxilasa

de cido glutmico [GAD65] ) y la tiroxina fosfatasa (IA2), el perfil lipdico y la

excrecin urinaria de albmina (EUA). Si es necesario se indicar cetonemia y
cetonuria, en dependencia del cuadro clnico, ya que un tercio de las personas con
DM2 en estos grupos de edades pueden presentar cetoacidosis en el momento
del diagnstico. Por otro lado, se ha descrito que del 20-25% de los diabticos tipo
1 en estas edades son obesos en el momento del diagnstico (13,15), Todo lo
anterior confirma que en ocasiones se hace muy difcil clasificar a estos pacientes
en el momento del diagnstico. .
En general, parece ser que los nios y adolescentes con DM2 presentan menores
niveles de hiperglucemia y niveles significativamente mayores de insulinemia y
pptido C cuando se comparan con los afectados de DM1, y que desarrollan con
menos frecuencia cetonuria y cuando se presentan estados de acidosis estos son
menos intensos (8,29,87). No parece que los nios y adolescentes afectados de
DM2, tengan evidencias serolgicas de autoinmunidad pancretica (8,29,87). En
las adolescentes que se sospeche un SOP se indicarn los estudios necesarios
para confirmar el diagnstico. En todos los pacientes debe realizarse
determinacin de EUA para descartar una nefropata diabtica incipiente y
examen oftalmolgico para descartar la presencia de retinopata diabtica,
complicaciones que pueden estar presentes en el momento del diagnstico clnico
(13,76,78,82,83). Se debe realizar perfil lipdico ya que se ha descrito en algunos
casos al debut de la DM2 hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia (76 ). Se debe
identificar la presencia de trastornos emocionales brindar una asesora psicosocial
en estos casos. Se impone brindar una asesora nutricional y de las actividades
fsica individualizada

17

El seguimiento a partir del diagnstico, en aquellos que estn asintomtico y que

logran un buen control (HbA1c < 7%) con dieta y ejercicio, se le realizar glucemia
en ayunas y postprandial y HbA1c cada 3 meses. En los que presentan sntomas
moderados sin cetonuria y cetonemia, el seguimiento ser similar a lo sealado
anteriormente. Si se confirma valores de glucemia > 15 mmol/L En aquellos con
hiperglucemia > 15 mmol/L el seguimiento ser mensual hasta lograr un buen
control metablico, continuando posteriormente con controles cada 3 meses. En
los adolescentes se debe erradicar el hbito de fumar y la ingestin de bebidas
alcohlicas.
La meta del tratamiento, independientemente de la modalidad teraputica (dieta,
ejercicio, compuestos orales o insulina), ser lograr y mantener los niveles de
glucemia lo ms cercano a la normalidad y los de HbA1c < 7%.
Anualmente se determinar glucemia en ayunas y postprandial, los niveles de
EUA, creatinina, filtrado glomerular, perfil lipdico y examen oftalmolgico para
descartar la presencia de retinopata. Si se consta anormalidades en el perfil
lipdico y en los niveles de EUA ( 30 mg/24 horas), se repitiran estas
determinaciones cada tres meses.; lo que permitir evaluar el resultado de la
intervencin teraputica en los mismos.
Es importante realizar una evaluacin clnica completa insistiendo en la presencia
de signos clnicos de insulinorresistencia (ej. Acantosis nigrican), hipertensin
arterial u otras complicaciones o co-morbilidades.

TRATAMIENTO
Prevencin.
En los nios y adolescentes se puede intentar prevenir la DM2 actuando sobre los
factores de riesgo modificables. Evidentemente, la vida moderna ha determinado
en gran medida el fomento de la inactividad fsica, al prestarle mayor inters
(largas horas) en estos grupos de edades a la televisin, los videos-juegos y la

18

computadora, al tiempo que disminuye la educacin fsica en las escuelas y la

prctica de ejercicio individual. Por tanto, es muy importante incorporar la actividad
fsica a la vida de estas personas, la que no tiene que ser necesariamente la
prctica organizada de un deporte en particular. Estos programas pueden incluir: ir
y regresar de la escuela caminando, andar en bicicleta, usar las escaleras en vez
del ascensor y limitar el uso de video juego, televisin y la computadora a 1-2
horas diarias. Es recomendable la prctica de ejercicio sistemtico durante 30-60
minutos diariamente.
Debe erradicarse los malos hbitos nutricionales, eliminando el consumo excesivo
de alimentos hipercalricos, los carbohidratos refinados, y las grasa saturadas.
Aconsejar el consumo de: grasa no saturadas, fibra diettica, frutas, vegetales y
un aporte adecuado de protenas, para lograr una nutricin ms balanceada y
sana que permita una maduracin sexual y un crecimiento y desarrollo normal. En
los planes de alimentacin deben participar el paciente, los familiares, la dietista
y/o nutricionista, la enfermera, el educador, el trabajador social, el psiclogo y el
mdico. Debemos insistir en la importancia del papel de la alimentacin en el
control del peso corporal, de la glucemia y del perfil lipdico. La dieta debe ser
individualizada en dependencia de la edad, sexo, actividad fsica y eventos
fisiolgicos.
Es importante, el desarrollo de programas de prevencin dirigidos a fomentar la
practica de ejercicios, con un concepto multidisciplinario, como se seal en el
prrafo anterior. El ejercicio fsico adems de influir positivamente en el control del
peso, mejora la sensibilidad a la insulina (86,88). Las actividades grupales y los
campamentos de convivencia son de gran ayuda en obtener las metas trazadas.
Actualmente es motivo de discusin cual debe ser el tratamiento ideal para los
nios y adolescentes portadores de DM2. Si tenemos en consideracin que la
mayora de estas personas son obesas, se impone modificar los hbitos y estilos
de vida, siempre con un enfoque multidisciplinario para lograr el cumplimiento del

19

tratamiento y elevar su nivel de educacin diabetologa.. Si con las acciones antes

citadas no se logra conseguir niveles de glucemia en ayunas 120 mg/dl y de
HbA1c < 7%,

se debe

recurrir al tratamiento farmacolgico. Por lo general,

menos del 10% de los pacientes tratados solamente con dieta y ejercicio, logran
un control estricto de los niveles de glucemia.

Tratamiento farmacolgico.
El tratamiento estar dirigido a mejorar la sensibilidad a la insulina, proporcionar
una maduracin sexual y un crecimiento y desarrollo normal, as como educarlo
para que sean capaces - paciente y familiares - de desarrollar las habilidades
necesarias para su autocontrol.
Aquellas personas con hiperglucemia severa (> 15 mmol/L), sin o con cetosis o
cetoacidosis deben ser hospitalizar y se debe iniciar tratamiento con insulina o
anlogos de la insulina, adaptando las dosis a las necesidades individuales de
cada caso en particular. A veces es necesario mantener esta terapia por un tiempo
prolongado (meses o aos), antes de valorar el cambio a la terapia con frmacos
orales, que mejoren la sensibilidad a la insulina o los reguladores prandiales. Por
lo general, la administracin de dos dosis de insulina de accin intermedia o
mezclada con insulina de accin corta logra controlar la hiperglucemia. Si es
necesario, se indicar tratamiento con dosis mltiple de insulina, siempre
monitorizando los niveles de glucemia pre-prandiales y antes de acostarse. El
objetivo es lograr niveles de glucemia lo ms cercano posible a lo normal sin
causar hipoglucemia

(90). La Asociacin Americana de Diabetes (ADA)

recomienda como metas del tratamiento, las siguientes (86)

Glucemia en ayunas: 80-120 mg/dl (4,5-6,7 mmol/L).

Glucemia al acostarse: 100-140 mg/dl (5,5-7,8 mmol/L).

HbA1c: < 7%.

En aquellos con sntomas clnicos y niveles de glucemia moderados, la metformina

ser la terapia farmacolgica oral de eleccin en estas personas, teniendo en
consideracin la amplia experiencia que existe en el tratamiento de la DM2 y del

20

sndrome metablico

en los adultos. Se indicar cuando logremos un control

ptimo de la glucemia y el paciente este libre de sntomas. Este medicamento

tiene entre sus ventajas el retardo de la hidrlisis y la absorcin de los
carbohidratos complejos, no ocasionar hipoglucemias, no aumentar el peso
corporal, mejorar en parte el perfil lipdico (disminuye los niveles de LDL y de
triglicridos), no inducir a la ganancia de peso (3,91-93) y actuar sobre la
resistencia insulnica.

Su seguridad y efectividad ha sido suficientemente

evaluada. Jones y cols. (94) comunican que los adolescentes responden a esta
terapia de forma similar a lo que ocurre en los adultos, mejorando los niveles de
HbA1c y de glucemia en ayunas, opinin que es compartida por otros autores (95).
Puede valorarse la terapia con metformina en aquellos que no logren mantener un
buen control metablico con la dieta y el ejercicio, si son obesos (en particular a
predomini abdominal), y si adems se comprueba la presencia de resistencia
insulnica.

Como

efectos

indeseables

se

ha

comunicado

sntomas

gastrointestinales, los que suelen desaparecer con el tiempo de uso.

El tratamiento con sulfonilureas aumenta la secrecin de insulina endgena en los
diabticos tipo 2, pero tiene el inconveniente de la posibilidad de ocasionar
hipoglucemia, estimular el apetito y aumentar el peso corporal. Esta modalidad
teraputica es menos atractiva si tenemos en consideracin que la mayora de
estas personas estn en sobrepeso o

son obesos. Algunos pediatras y

endocrinlogos la utilizan como drogas de segunda lnea, en aquellos que no

toleran la metformina. Otros asocian las sulfonilureas a la metformina, cuando esta
ltima no es capaz conjuntamente con la dieta y el ejecicio obtener un buen
control metablico (HbA1c < 7%).
Otras alternativas teraputicas tericas serian el uso de las tiazolidinedionas
(rosiglitazona y pioglitazona), los inhibidores de las alfas-glucosidasas (acarbosa,
meglitone) y la terapia basada en las incretinas. Estos frmacos no estn exentos
de efectos secundarios y las experiencias de su uso en edades peditrica son
muy escasas, por lo que no lo recomendamos en este grupo de edades.

21

Debe tenerse presente el tratamiento de las co-morbilidades acompaante de la

DM2, como son: la dislipidemia y la hipertensin arterial, condiciones que
coexisten con frecuencia con la DM2 y constituyen factores de riesgo
cardiovascular. Las metas a alcanzar en relacin con los lpidos son las siguientes:
lipoprotenas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl (2,60 mmol/L), lipoprotenas de
alta densidad (HDL) > 35 mg/dl (0,90mmol/L) y de triglicridos < 150 mg/dl (1,7
mmol/L). Estas determinaciones se deben realizar al momento del diagnstico de
la DM2 y posteriormente cuando el paciente este controlado metabolitamente. De
confirmarse valores normales se determinar anualmente. Si los valores de LDL
son > 100 mg/dl (2,60 mmol/L) se recomienda como tratamiento una dieta
saludable individualizada y la practica sistemtica de ejercicio. Si despus de seis
meses con estos procedimientos no se logra un control ptimo de la dislipidemia
debe valorarse el uso de los inhibidores D3-hidroxi-3-metilglutaril CoA reductasa
(estatinas) si los niveles de LDL estn entre 130-159 (3,35-4,10 mmol/L). Cuando
los valores son 160 mg/dl (4,15 mmol/L) debe comenzarse el tratamiento con
estatinas (96).
Se considera la presencia de hipertensin arterial sistlica y diastlica, cuando los
valores de presin arterial sean > 95 percentil para la edad y sexo, medidas en
tres das diferentes (61). Es de obligatorio cumplimiento la medicin de la presin
arterial en cada visita mdica y en caso de confirmarse hipertensin arterial
tratarla agresivamente, preferentemente con inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina o con los bloqueadores de los canales de calcio (96,97). El control
de la hipertensin arterial puede disminuir la progresin de las complicaciones
microangiopticas

(retinopata

nefropata)

las

neuropticas

las

macroangiopticas que pueden aparecer en la edad adulta

DIAGNSTICO PRECOZ DE LA DM 2 EN NIOS Y ADOLESCENTES.

Si tenemos en consideracin que aproximadamente un tercio de los nios y
adolescentes que padecen DM2 son asintomticos, nos obliga a la bsqueda
activa de esta afeccin en poblaciones de riesgo. En el Consenso de la Asociacin

22

Americana de Diabetes sobre la DM2 en nios y adolescentes (86) se recomend

que aquellos que posean dos o ms factores de riesgo (antecedentes familiares
de 1ro. y 2do. grado de DM2, raza/tnia de riesgo, signos de resistencia insulnica
o condiciones asociadas con la resistencia insulnica), deben ser examinados cada
dos aos, en particular, a partir de los 10 aos de edad o el comienzo de la
pubertad. El examen debe incluir glucemia en ayunas y 2 horas despus de una
sobrecarga oral de glucosa y glucemias al azar. Durante la pubertad hay un
periodo de resistencia insulnica inducido particularmente por el aumento de la
secrecin de GH y IGF-1 que contribuye al desarrollo de DM2 en estos grupos de
edades.
A pesar de lo antes sealado, se han descrito casos de DM2 en nios menores
de 10 aos de edad, por lo que se recomienda en los nios y nias con < 10 aos
de edad

con factores de alto riesgo de DM2

deben estudiados. En esta

evaluacin se debe incluir otros factores que podran influir en el desarrollo de la

DM2, como son: presin sangunea, obesidad, distribucin del tejido adiposo,
antecedentes familiares de 1er. grado de DM2, nivel socioeconmico, acantosis
nigricans y SOP

(96,97).

23

Figura 2. Esquema para clasificar la diabetes mellitus tipo 2 en nios y adolescentes

OBESOS

SI

NO

PPTIDO C / INSULIN A
AYUNAS

AUTOANTICUERP OS

NO

ALTO

BAJO
P PTIDO C /
INSULINA

SI

AUTOANTICUERP OS

SI
DM tipo 2

Inmuno modulada
Tipo 1

NO

BAJO

Tipo 1 idiop tia/ o MODY

ALTO

DM tipo 2

Inmunomodul ada
Tipo 1

24

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