ASUHAN KEPERAWATAN KOMPREHENSIF PADA ANAK DENGAN

TETRALOGI OF FALLOT
Dosen Pengampu : Listyana Natalia Retnaningsih S.Kep.Ns, MSN

Disusun Oleh : Kelompok VI

1.
2.
3.
4.
5.

Nindithya Wahyu Pradina

Rifqi Rahmawan
Roni Laksono
Yoga Raditya
Ima Regina Dosantos

(12130052)
(12130066)
(12130073)
(12130087)
(12130072)

PROGRAM STUDI S1-ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2015/2016
KASUS

Seorang anak perempuan berumur 18 bulan dibawa kerumah sakit dengan keluhan
utama sesak nafas. Ibu mengatakan bahwa sudah lama anak sering cepat lelah
apaila beraktifitas,apabila berjlan atau berlari tiba-tiba anak berhenti,jongkok dan
kemungkinan melanjutkan aktivitas kembali.tiga hari sebelum masuk rumah
sakit,sesak nafas anak bertambah,tidak mau makan dan tidur tidak nyenyak.Saat
diperiksa anak pucat dan lemah ,nafas tersenggal-senggal,mengalami sianosis di
ekstremitas dan sekitar mulut, ada clubbing finger. Hasil pemeriksaan tanda vital :
suhu 36,5 C, nadi 80 kali/menit dan respirasi 70 kali/menit. Hasil pemeriksaan
AGD menunjukkan peningkatan PCO2 dan penurunan PO2.
Diskusikan :
1. Buatlah concept map dari kasus diatas
2. Diagnosa keperawatan apa saja yang bisa ditegakkan pada kasus diatas
(sesuai dengan prioritas)
3. Tentukan NOC sesuai prioritas diagnosa keperawatan yang ditemukan
4. Tentukan NIC sesuai dengan prioritas diagnosa keperawatan yang
ditemukan .
5. Bagaimana menjelaskan ke pasien dan keluarganya terkait sianosis dan
sesak nafas?
6. Bagaimana perawatan berkelanjutan selama dirumah apabila pasien sudah
diperbolehkan pulang.

1. Concept map (terlampir)

2. Diagnosa keperawatan :
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
b. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
c. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
3. NOC
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan

penurunan curah jantung teratasi dengan kriteria hasil :
Cardio pulmonary status
TD dalam batas normal (skor 3 menjadi skor 5) TD menyimpang

sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

Nadi dalam batas normal 60-100x/menit
RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5)
RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas

normal
Tidak terdapat sianosis (skor 3 menjadi skor 5) terdapat sianosis

pada derajat sedang menjadi tidak terdapat sianosis

Tidak sesak nafas saat beristirahat ( skor 3 menjadi skor 5) terdapat
keluhan sesak nafas saat beistirahat dengan tingkatan yang sedang

menjadi tidak terdapat keluhan sesak nafas saat beristirahat

Cardiac pump effectiveness
TD dalam batas normal (skor 3 menjadi skor 5) TD menyimpang

sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

Intake dan output cairan dalam 24 jam seimbang
Tidak terdapat sianosis

Tissue perfusion : peripheral

CRT berada dalam batas normal <2 detik

Temperatur ekstremitas tidak teraba dingin

b. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
gangguan pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Respiratiry status : gas exchange

Sianosis berkurang (skor 3 menjadi skor 5) sianosis menyimpang

sedang dari keadaan normal normal menjadi tidak terdapat sianosis

Dipsnea menurun (skor 3 menjadi skor 5) RR menyimpang sedang
dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

Respiratori status : ventilation

RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5)

RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas
normal

Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 3 menjadi skor 5) irama

RR menyimpang sedang dari irama reguler menjadi irama reguler

Tissue perfusion : pulmonary

RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5)

RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas

normal
Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 3 menjadi skor 5) irama

RR menyimpang sedang dari irama reguler menjadi irama reguler

TD dalam batas normal (skor 3 menjadi skor 5) TD menyimpang

sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas normal

c. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Energy conservation
TD berada dalam batas normal sebelum dan setelah melakukan

aktivitas
Nadi berada dalam batas normal sebelum dan setelah melakukan

aktivitas
sesak nafas ( skor 3 menjadi skor 5) terdapat keluhan sesak nafas
dengan tingkatan yang sedang menjadi tidak terdapat keluhan sesak

nafas
RR dalam keadaan normal (30-60x/menit) (skor 3 menjadi skor 5)
RR menyimpang sedang dari batas normal menjadi berada dalam batas

normal
Irama respiratory reguler dan adekuat (skor 3 menjadi skor 5)
irama RR menyimpang sedang dari irama reguler menjadi irama

regular
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
4. NIC
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload
Cardiac care & vital sign monitoring
Pantau TTV
Monitor status respiratory
Pantau adanya sianosis
Pantau adanya edema perifer
Pantau adanya suara jantung tambahan
Pantau intake & output cairan dalam 24 jam

 Pantau CRT
Pantau temperatur pada ekstermitas
Anjurkan klien untuk beristirahat
Posisikan kaki lebih dari kepala
Kolaborasi dalam pemberian terapi
b. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
Airway management
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Monitor status respirasi
Pantau irama pernafasan
Pantau adanya suara nafas tambahan
Pantau adanya dispnea
Pantau adanya sianosis
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain dalam pemberian terapi
oksigen
c. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
Activity therapy
Pantau TTV sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
Pantau adanya gejala sebelum dan sesudah melakukan aktivitas
Anjurkan klien untuk bed rest
Anjurkan kleuarga untuk mengurangi aktivitas klien
Bantu keluarga untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
Anjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien
Latih klien untuk melakukan aktivitas mandiri secara bertahap
Monitor respon fisik klien
5. Ibu terkait gejala kebiruan pada anak ibu timbul akibat kurangnya oksigen
ke seluruh tubuh terutama bagian tangan dan kaki, dikarenakan kelainan
pada jantung anak ibu, mengakibatkan oksigen didalam darah menurun,
oksigen sendiri selain berfungsi sebagai energi juga berguna untuk
mengangkut makanan untuk seluruh tubuh, sehingga terjadi

kebiruan

karena kekurangan makanan dan oksigen terutama pada bagian yang jauh
dari jantung.
Sedangkan gejala sesak nafas pada anak ibu juga disebabkan karena
penurunan oksigen dalam darah, ketika oksigen dalam darah berkurang
maka jantung akan mengirimkan sinyal keotak dan otak akan
memerintahkan paru-paru untuk meningkatkan pernafasan sehingga terjadi
sesak nafas dan pernafasan anak ibu menjadi cepat agar oksigen yang
masuk kedalam tubuh meningkat.
6. Perawatan berkelanjutan yang harus dilakukan dirumah adalah :

saat dirumah harus diberikan makanan yang bergizi dan sehat

sesuai anjuran dokter tentang makanan yang boleh dan tidak boleh

dimakan oleh anak ibu.

Anjurkan keluarga untuk membatasi aktifitas klien
Anjukan keluarga untuk memberikan makanan yang lunak dan

rendah garam
Anjukan keluarga untuk memantau terapi
anjurkan klien bed rest dan melakukan aktifitas secara bertahap
Rutin untuk check up kesehatan
Berikan pendidikan kesehatan terkait tanda dan gejala yang
memperberat penyakit klien