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-.Jornal0021-7557/03/79-~upl:l/S115
de Pediatria

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Copyright @ 2003 by SociedadeBrasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Hipertenso arterial na infncia


Arterial hypertension in childhood
Cludia

Maria

Salgado.,

Joo Toms de Abreu

Carvalhaes2

Resumo

Abstract

Objetivos: realizar uma reviso crtica da literatura atual, enfocando aspectosprticos erelevantes para o diagnstico e tratamento
ambulatorial da criana com hipertenso arterial.

Objective: to critically review recentmedicalliterature, focusing


on practical features that are relevant for diagnosis and outpatient
treatment of pediatric hypertension.

Fonte de ~ados: artigos clssicos e reviso sistemtica da


literatura atual atravs de busca eletrnica nos bancos de dados
Medline e Lilacs, nos ltimos 10 anos, utilizando-se as palavraschave hipertenso arterial, recm-nascido, lactente, pr-escolar,
criana e adolescente,selecionando-seaquelesque trouxeram informaesrelevantes.

Sourcesofdata:classicarticlesandsystematicreviewofrecent
literature through electronic searchofMedline and Lilacs databases
over lhe last 10 years, using lhe key words arterial hypertension,
newborns,infants, preschool,children and adolescents.Thosearticles
containing relevant information were selected.
Summary ofthe findings: arterial hypertension and obesity are

Sntese dos dados: a hipertenso arterial e a obesidadeso um


problema de sadepblica em todo o mundo. A hipertenso arterial
essencial do adulto inicia-se na infncia, e, alm disso, pode ser
secundria a vrias doenas. O pediatra tem por obrigao medir
adequadamentea presso arterial de seuspacientes. Quando descoberta, a hipertenso arterial deve serinvestigada para ser adequadamentetratada. A investigao dependeda idade edo graude elevao
da presso arterial, devendo preocupar-se no somente com a causa
da hipertenso,mas tambm com os seus efeitos em rgos alvo.

public health problems ali over lhe world. Essential arterial


hypertension in adults begins in childhood and canalso be secondary
to severaldiseases.Pediatricians must measure lhe arterial pressure
of lhe patients in a proper manner. When arterial hypertension is
detected, it must be investigated in order to beadequately treated.
The investigation depends on lhe age and lhe rising degree of lhe
arterial pressure,taking into considerationlhe causeofhypertension,
as well as its effects on target organs.
Conclusions: lhe early recognition of an abnormal arterial

Concluses: o reconhecimento precoce da pressoarterial anormal e ainterveno (investigao e tratamento)adequadaso necessrios para diminuir amorbidade/mortalidade cardiovascular e renal
futura.

pressurefollowed by adequateinvestigationand treatmentarerequired


to reduce lhe cardiovascular and renal morbidity/mortality.

J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.l):Sl15-S124: hipertenso


arterial, diagnstico, etiologia, tratamento, recm-nascido, lactente,
pr-escolar, criana e adolescente.
\

J Pediatr (Rio J) 2003;79(Supl.l):Sl15-S124:


arterial
hypertension,diagnosis, treatment,newborns, children, adolescents.

Introduo
A hipertenso arterial, umaentidadeclnicamultifatori-

metablicas, hormonais e a fenmenos trficos (hipertrofia

aI, conceituada pelo III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arteriall como uma sndrome caracterizada pela pre-

cardaca e vascular).
A hipertenso arterial essencial a doena crnica que

sena de nveis tensionais elevados associados a alteraes

apresenta maior prevalncia

1. MestreemPediatria-UNIFESP.MdicadoDepartamentodePediatria
e Puericulturae da Ligade Hipertenso
Arterial,UniversidadeFederalde
2 Gois,Goinia,GO.
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Ad ' t d D
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UNIFESP Ch f d
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.ro
Setor
essor
de Nefrologia
Jun o da
o Disciplina
epa amendeo Especialidades
e e Ia ria -,ePeditricas, Depare o

lamentode Pediatria- UNIFESP.

no mundo. Analisando-se

os

dados americanos do III Inqurito Nacional de Exames de


Sade e Nutrio, colhidos entre 1988 e 1991, estima-se
que 24% da populao no institucionalizada
dos Estados
U d
d
43 . lh - d
.

m os, aproXIma
Jam hIpertensos2.

amente
No BrasIl,

mI oes e amencanos,
se15% a 20% da populaao

adulta pode ser rotulada como hipertensa3.

S115

8116

Jornal de Pediatria

-Volj9,

Supl.l,

2003

Alm disso, a hipertensoarterial um fator de risco


importante e independentepara doena cardiovascular,
acidentevascular cerebral (A VC) e doena renal. Nos
EstadosUnidos,o infarto agudodo miocrdioe o acidente
vascular cerebral so, respectivamente,a primeira e a
terceiracausasde bito, o que impe enormecustofinanceiro,maisde 259 bilhesde dlaresemcustosdiretos ou
indiretos4.A coronariopatiaisqumicae o AVC soresponsveisporcercade umtero damortalidadenapopulaobrasileira,e tambmcausaimportantedeabsentesmo
ao trabalhoe de aposentadorias
precoces3.A hipertenso
arterial,ento,um problemade sadepblica emtodo o
mundo.
Entretanto,estudosrealizdosem adultoshipertensos
demonstram
queo tratamentoefetivo dahipertensoarteriaI reduzconsideravelmente
o risco destascomplicaes5.
Apenasnosltimos 25 anoso problemadahipertenso
arterialrecebeua devidaatenodo pediatra.A incorporaodessamedidacomo partedo examefsico da criana,
bemcomoa publicaode normasparaa suaavaliaona
infncia,possibilitarama detecono somenteda hipertensoarterial secundriaassintomticapreviamenteno
detectada,mastambmdaselevaesdiscretasdapresso
arterial.
Hoje sabemosque a hipertensoarterialdetectadaem
algumascrianaspode ser secundria,por exemplo, s
doenasrenais,maspodetambm,emoutroscasos,representaro incio precoceda hipertensoarterial essencial
observadanos adultos6.
Esteartigo revisa a tcnicade medidae os valoresde
presso arterial normal para crianas e adolescentese
descreve,tambm,asestratgiasparainvestigaoe tratamentoda hipertensoarterial empacientespeditricos.

Pressoarterial normal em crianas


Um dosfatoresmaisimportantesnosestudosda hipertenso arterial na infncia a definio dos valores de
refernciaa seremadotados.
Para a populao adulta, a definio de hipertenso
arterial epidemiolgica,como pontode cortedeterminado combasena populaocomrisco de desenvolvereventos mrbidos,isto , a pressoarterial de um adulto
consideradaanormalquandoestacimade um nvel como
qual existe associaocom doenacoronariana,AVC ou
doenarenal.Nestecaso,o pacientemerecesertratado.Ao
contrrio,paracrianase adolescentes,
a definio estatstica.Isto porqueaindanoexistemestudosdeterminando
quaisseriamosnveispressricosassociadoscomdoenas
futuras7.
Nasltimasdcadas,
asrefernciasmaisfreqentemente adotadasna prtica clnica foram os relatrios norteamericanosdeumacomissodeespecialistas-conhecidos
por Relatriosda Fora Tarefa (Task Force), indicados
pelo National Heart, Lung and Blood lnstitute e pela
Academia Americana de Pediatria. No primeiro destes

Hipertenso

arterial na infncia

-Salgado

CM et aJii

relatrios,foi publicado,em 1977,umconjuntode tabelas


e grficos baseadosnuma meta-anlisede trs estudos
norte-americanos,
abrangendoum totalde5.789crianas8.
No segundorelatrio,em 1987,asrefernciasbaseavam-se
em dadosde mais de 70.000 crianas(brancos,negrose
latinos)9.Em 1993,Rosneret al. publicaramnovastabelas
com limites de normalidade(percentil 90 e 95) paracada
idade e sexo e para cada faixa de percentil de estatura,
baseando-senos dados dos oito estudosamericanosda
Fora Tarefa de 1987, mas acrescentandoos dados do
estudode Minnesota10.Desta forma, o autor conseguiu
corrigir umimportantefator deerronosvaloresdereferncia, o tamanhoda criana.
Em 1996,foi publicadaa mais recenteatualizaodo
relatriodaForaTarefade 1987,adotandoosconceitosdo
trabalhode Rosneret aI., com valoreslimites especficos
para cadafaixa de percentil de estaturae separadospara
idadee sex011.
Outramudanaadotadapor estaatualizaofoi quanto
determinaoda pressodiastlica. A fase dos sonsde
Korotkoff que define a pressodiastlica em crianas
controversa.Na infncia e particularmentena adolescncia, diferenasde algunsmilmetrosde mercrio (mmHg)
so freqentesentre o 40 e o 50 som de Korotkoff. Em
algumascrianas,os sonspodemserouvidosato zero. A
atualizaode 1996recomendautilizar o 50 somde Korotkoff para definir a pressodiastlica,uniformizando-se
assima suadeterminaoparatodasasidades11.

A medida da pressoarterial
A recomendao
da SegundaFo~aTarefaAmericana
(1987)determinaquetodacrianaacimade trsanosdeve
termedidasuapressoarterialduranteo acompanhamento
peditricoambulatorial,segundonormasapropriadas.Entretanto, importante salientarque,mesmoabaixo desta
idade,j possvele necessriaasua
medidarotineira,pois
estaanicamaneiradediagnosticarprecocemente-antes
queexistalesoemrgo-alvo-, doenaspotencialmente
graves,como por exemploa doenarenovascular.
A pressoarterial deve sermedidapreferencialmente
com a crianacalmae tranqila, em ambienteagradvel,
apscinco a 10 minutosde repouso,na posiosentadae
como braodireito estendidonaalturado corao.Colocar
omanguitofirmementecercade2cma3cmacimadafossa
antecubital,centralizandoa bolsa de borracha sobre a
artriabraquial.A larguradabolsadeborrachado manguito deve correspondera 40% da circunfernciado brao,e
seucomprimento,envolver80% a 100%do brao(Figura
1). Este um dos principais fatoresde erro na medidade
pressoarterialna infncia,pois existemapenastrstamanhosde manguitosparacrianae um paraadolescente.Se
nenhummanguitotemo tamanhoadequado,deve-seselecionar o maior; pois, o manguito maior usualmenteno
mascarauma hipertensoverdadeira,mas um pequeno
pedelevar a leiturasaindamaiselevadas6.O estetoscpio

Hipertensoarterial na infncia -Salgado CM et alii

Figura 1 -Tcnica de medidada pressoarterial. A largurada


b,olsadeborrachado mang~itodeve correspondera
40% do brao e seucomprimento,envolver 80% a
100% dobrao6

. .

d
b
. b
I
fl
e co oca o, ento, so re a art na raqula, msu a-se o
manguito at 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso
radial e se esvazia mais lentamente, 2-3 mmHg/segundo.
Na ausculta dos rudos de Korotkoff, padronizou-se o
primeiro som (aparecimento do som) como pressosistli~
,

Jornalde Pediatria-Vol.79, Supl.l ,2003 S117


A MAPA tem sido muito utilizada no diagnstico de
hipertenso arterial em adultos, mas existe experincia
muito menor comeste mtodo em crianas. Baseia-se no
princpio de que repetidas medidas de presso arterial
durante as 24 horas promovem melhor aproximao do
verdadeiro nvel da presso arterial do que quando se usa
uma medida isolada. A taxa de sucessopara realizao da
MAPA em crianas alta, em tomo de 70% a 80%,
sofrendo influncia da idade, sendo que ascrianas maiores
e adolescentesso mais receptivas ao exame que as menores. Na prtica clnica, a MAPA tem sido mais utilizada para
o diagnstico de hipertenso arterial do jaleco branco
(criana que tem presso arterial normal, mas que, na
presena do profissional de sade, fica estressadae hipertensa)e empacientes com hipertenso limtrofe ou instvel.
Tem sido igualmente proveitosa na avaliao do efeito
teraputico anti-hipertensivo, quando existirem dvidas no
controle da presso arterial em 24 horas e no diagnstico de
..
aIteraoes
Clrcadlano ( quand o nao
-'
exIste qued a
- do ntmo

noturna da presso arterial), sinal este precoce de alterao


da reatlvl
.. dade vascijIar 1"7 12.
importante ressaltarque ainda no existe evidncia de
que essemtodo deva serempregado na avaliao rotineira
do paciente hipertenso, no substituindo, portanto, a avaliao clnica e a medida da presso arterial de consultri01.

ca e o quinto (desaparecimento dos sons) para a presso


diastlica.
Os mtodQsautomticos so aceitveis para medida de
presso arterial em pediatria, principalmente em recmnascidos e lactentes em que a ausculta difcil, ou quando
se fazem necessrias medidas mais freqentes, como nos
pacientes em terapia intensiva. Entretanto, estes mtodos
indiretos no so muito fidedignos na determinao da
pressodiastlica e necessitamde calibrao mais freqente. Por estes motivos, o mtodo recomendado paradeterminao da presso arterial em crianas o auscultatrio. So
necessriasvrias medidas (pelo menos duas) em ocasies
diferentes p~a classificar a presso arterial em crianas e
adolescentes.

Prevalncia
Embora predomine na idade adulta, a hipertenso arterial em crianas e adolescentesno desprezvel. Ela varia
amplamente nos relatos de diversos autores nacionais e
estrangeiros, de 1% a 13%, dependendo, sobretudo, da
metodologia empregada (critrios de normalidade adotados, faixa etria, nmero de visitas, nmero de medidas por
visita e tempo de acompanhamento). As taxas mais eleva~
das de prevalncia so encontradas em estudos baseados
em visita nica13.
Quando a presso arterial medida repetidas vezes,
como o recomendado para o diagnstico de hipertenso

A presso arterial encontrada deve ser comparada com


os valores de referncia adotados. Utilizam-se as tabelas de
presso arterial da atualizao de 1996 da Fora Tarefa de
1987, que definem os limites da presso arterial segundo o
sexo, a idade e o percentil de estatura. Considera-se:

arterial, a prevalncia tende a cair por causa do fenmeno


de regresso mdia e por que a criana se acostuma com
o procedimento de medida e fica mais tranqila. Ento, a
prevalncia atual de hipertenso arterial na infncia cai
significativamente para prximo de 1%14.

-presso normal: presso arterial sistlica e diastlica


abaixo do percentil 90;
-presso normal-alta ou limtrofe: presso art~rial sistlica ou diastlica entre o percentil90 e 95;

Presso arterial na infncia como fator de risco de


hipertenso no adulto

-hipertenso arterial: presso arterial sistlica ou diastlica acima do percentil 95, medida em trs ocasies
diferentes;
-hipertenso
arterial do jaleco branco: hipertenso arterial no consultrio, que no confirmada atravs das
medidas namonitorizao ambulatorial da pressoarterial (MAPA).

Estudos epidemiolgicos de hipertenso arterial na infncia tm sido fonte importante de subsdios, fornecendo
indcios consistentesde que a hipertenso arterial sistmica
do adulto comea na infncia. Diversos estudos longitudinais demonstram que a criana com nveis de presso
arterial mais elevados, mesmo que dentro de limites considerados normais, tende a evoluir ao longo da vida, manten-

8118 JornaldePediatria-Vol.79, Supl.l,2003

Hipertenso
arterialna infncia-SalgadoCMet alii

do uma pressoarterial mais elevada que as demais e


apresentandomaior probabilidadede se tomar um adulto
hipertenso.Entreessesestudoslongitudinais,destacam-se
os de Bogalusal5,Muscatine16e outros.Todosestesestudos tmem comumumacorrelaoforte entrehipertenso
arteriale relaopeso/alturaelevada,isto ,estahipertenso arterialestassociadaa sobrepesoe obesidade.
E
..
h d
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sseconcelto,coneCl ocomorastreamento,eegran-.
de importnciaporquepermiteao pediatraidentificar crianascom risco aumentadode se tomaremadultoshipertensos,tendotempoassimparainiciar medidaspreventivas
emidadeprecoce.

Determinantes da pressoarterial

1911e 1930,emseisbairrosde Hertfordshire,na Inglaterra, essesautoresobservaramrelaoentre o aumentona


taxa de bito por causascardiovascularese a reduodo
pesoe do permetroceflico ao nascimento.Esseconceito
ficou conhecidocomohiptesedeBarker. Aparentemente,
o pesode nascimentotem valor prognsticoparaos nveis
pressricosemtodasasfaixas etrias,da infncia velhice20-22.
Essesachadossugeremque um ou maisfatoresperinatais,provavelmenterelacionados nutrio maternae/ou
fetal, podemalterarpermanentemente
fatoresfisiolgicos,
predispondoo indivduo pararisco aumentadode doena
cardiovasculartardia.Os fatoresque podemestarenvolvidos so a dieta pobre em protena durantea gestao,o
sistemarenina-angiotensina
e os glicocorticides23.

A pressoarterialde um indivduo determinadapela


interaoentrefatores genticose ambientais.
A t

.
eona

d
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.
ommante

b
so

' .
re a genetlca

na

h .-Fatores
lPertenSao

dietticos

arterial queessaresultariadeuma oumaisanormalidades


dentro de um conjunto complexo de sistemas,como o
transportede eletrlitos,osmecanismosdecontrolesimptico e endcrino,cada qual com alteraesgenticasem
potencial. A ocorrncia de alterao em algum desses
genes, ou uma combinaode alteraes,resultaria na
manifestaoclnica de hipertensoarterial.
Contribuindoparaessahiptese,observa-seque a expressoda hipertensoarterial na populao,como numa
doenapolignica,no se encontradistribuda de forma
presenteou ausente,mas de forma contnua,semlimites
ntidos entreo normale o anormal.Estudosrealizadosna
erapr-molecularsugeremqueosfatoreshereditrioscontribuem empelo menos20 a 50 % da variaoda presso
arterial emhumanosl7.

Sdio
Existe relao bem documentadaentre a ingestode
sdioe ahipertensoarterialemanimaise no homem.Dahl
etaI. demonstraram,
hmaisde 30 anos,emmodeloanimal,
que,associadaao fator gentico,a ingestode sdioleva a
umaumentorpidonapressoarteria124.
Um grandeestudo
multicntrico,do lntersalt CooperativeResearchGroup,
encontroucorrelaopositiva entreingestode sdio (estimadapela excreode sdio em urina de 24 horas)e a
pressoarterial, aps ajuste para idade, sexo,ndice de
massacorprea,ingestodepotssioe lcoo125.
A populao estudadafoi de 10.079 pessoas,8.344 normotensos,
com idadesvariando de 20 a 59 anos. A correlaofoi
observadaentre48 das52 populaesestudadase tambm
foi positiva entreaspessoasda mesmacomunidade.

Quanto raa,napopulaoadulta, bemdeterminado


quea hipertensoarterial essencialtem maior prevalncia,
morbidadee mortalidadenos negros18.Na infncia, isso
aindanoestbemestabelecido.Assim,apesardeapresso
arterialterumatendnciaa sermaisalta emcrianasnegras
do queembrancas,a diferenanopareceserclinicamente
relevante,quando se utiliza a correopara o tamanho
corporale o graude maturaosexual. Alm disso,outra
diferenaobservada que na MAPA os adolescentesnegros,particularmentedo sexomasculino,tm Q)enorreduo da pressoarterial noturna6.
Em adioaosfatoresgenticos,os fatoresambientais
so igualmenteimportantesna determinaoda presso
arterialao longo da vida. A relaoentrefatoresgenticos
e ambientaisinicia-seprecocemente,
aindano perodoprnatal.

Em meta-anlise,
ondeforamrevistos32estudosclnicos randomizados,incluindo 2.635 pessoas,Cutler et aI.
encontraramreduona pressosistlicae diastlica,respectivamentede 4,8 e 2,5 mmHg, coma restriode sdio
na dieta dospacienteshipertensos26.
Nas pessoasnormotensas,a reduofoi menor,1,9e 1,1 mmHg. Alm disso,
foi observadarelaodose-resposta,
atravsda anlisede
regressolinear. Outrameta-anlisechegou mesmaconcluso,a restriode sdio foi efetiva emhipertensos,mas
deefeitopequenoe nosignificativo empessoasnormotensas27.
Quantoao efeito do sdio diettico na pressoarterial
de crianase adolescentes,
revisorealizadapor Falker&
Michel demonstraquea restriode sdionadieta foi mais
efetiva,aquelas comhistria familiar de hipertensoarterial e nasobesasdo que na populaogera128.

Evidnciasepidemiolgicasindicamquebebspequenosao nascimento,e que crescemmais devagarduranteo


primeiro anode vida, tm maiorincidnciade hipertenso
arteriale morte por eventoscardiovasculares
quandoadultos.Em seuestudo,Barkeretal. foramosprimeirosa propor
essarelaol9.Ao avaliar os homensque nasceramentre

Hofman et aI., em estudoduplo cego e randomizado,


encontrarammaiorpressoarterial,aosseismeses,em245
crianasquereceberamdesdeo nascimentofrmula lctea
normal,do quenas231 que receberamdietacombaixo teor
de sdio29.Estesdadossugeremque o efeito do sdio na
pressoarterialpodecomearaindano perododelactente.

Hipertensoarterial na infncia -Salgado CM et a/ii

Jornalde Pediatria-Vol,79, Supl,l ,2003 8119

Em publicao recente, Singhal et ai, avaliaram a influncia da dieta no perodo neonatal, na presso arterial de
adolescentes que nasceramprematuros (13-16 anos)30,Os
autores encontraram presso arterial menor nos que receberam leite matemo do que naqueles que receberam frmula,
no havendo diferena se esta era especfica para prematu-

se,pois os descendentesde hipertensos tm maior aumento


da presso arterial em resposta a fatores estressantesque os
no descendentes38,

ros ou no, sugerindo, ento, que a dieta ps-natal tambm


pode ser um fator que contribui para o nvel mais elevado

Outros fatores, como o sedentarismo, o fumo e o lcool


tambm podem influenciar a presso arterial.

Outros fatores

da presso arterial nesta populao.


Entretanto, grande ingesto de sdio no suficiente
para a instalao da hipertenso arterial, pois nem todas as
pessoascom alto teor de sdio na dieta a desenvolvem, Esse
fenmeno chamado de sensibilidade ao sdio, A sensibi-

Etiologia

lidade ao sdio mais evidente em pacientes com hipertenso arterial grave, em obesos, em negros, em pessoas com
histria familiar positiva de hipertenso arterial, em idosos
h,
'31
e no Iperald osteromsmo
o

Recm-nascidos:
-trombose de artria renal;
-estenose de artria renal;
-trombose venosa renal;

Potssio

, , .,
-..
, ~s p~ncIpaI~ causas d~ ~Ipertensao artenal, por faIxa
etarIa, sao descntas a seguIr.

-anormalidades renais congnitas;


-coarctao da aorta;

Resultados de diversos autores sugerem que a baixa


ingesto de potssio na dieta pode ter funo importante na
gnese da hipertenso arterial, Elliot et ai" no estudo do

-displasia broncopulmonar (menos comum);


-PCA
(menos comum);
-hemorragia
intraventricular (menos comum),

IntersaZt Group, observaram correlao inversa e independente entre excreo de potssio urinrio e nveis interpopulacionais da presso arterial32. Em meta-anlise de estud
I"
d
'
d d
I
os c mIcosran omIza os, emonstrou-se que asup ementao de potssio est associada reduo significante da

Primeiro ano de vida:


-coarctao da aorta'
d
I "
-oenarenovascu
ar,
~,
-doena do parenquIma renal,

presso sistlic'4;e diastlica33,34.


Estudo feito em crianas e adolescentes de cinco a 17
anos,acompanhados por um perodo de sete anos,demonstrou que a relao sdio/potssio da dieta tem mais importncia na determinao da presso arterial na infncia do
que a ingesto de sdio isoladamente35,

Obesidade

De 1 a 6 anos:
-doena do parnquima renal;
-doena renovascular;
-coarctao da aorta;
-hipertenso essencial'
d' o ( '
-causas en ocnnas menos comum.)

~fib
,:;:i,ii
.
:.:

De 6a 12 anos:
-doena do parnquima renal;

A obesidade constitui um dos problemas mdicos crnicos mais comuns na sociedade moderna, Nos Estados
Unidos, mais de 50% dos adultos so categorizados como
obesos ou com sobrepeso, Entre 12 e 17 anos, a taxa de
o
,
'
6 %,edependenobesIdadenosamencanosvanade
13%a3

-doena renovascular;
-hipertenso essencial'
d
rt '
t -coarc
aao a ao a;
d '

do do sexo e da raa, devem-se adicionar 4% a 12% de

-iatrognicas

sobrepes0360No Brasil, a prevalncia da obesidade vem


apresentandoimportante aumento nas ltimas dcadas37,

De 12 a 18 anos:
-hipertenso essencial;

Como nos adultos, a associao de obesidade e hipertenso arterial pode serdetectada precocemente na infncia
e tem grande importncia clnica, devido associao com
'
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oenas SI enCIosas,como a IS IPI emIa, o Ia elesme 1'
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tus tIpO e a sm rome e resIstencIa a msu ma ,

-iatrognicas;
-doena do parnquima renal;
doenar eno v ascular (menos comum ) ',
d ' (
)
-causas en cnnas menos comum,

Estresse

Observa-se que em crianas jovens (menores de seis


anos de idade) a hipertenso tem maior chance de ser

Pessoasque so expostas a repetidos estressespsicolgicos tm maior chance de desenvolver hipertenso arteriaI, O fator gentico tambm influencia a resposta ao estres-

secundria, enquanto que, no final da primeira dcada e


incio da segunda, a hipertenso essencial comea a ser
etiologia predominante,

-causas

en

cnnas

(menos

comum)'

'

(menos comum),

-coarctao

da aorta (menos comum).

S120 Jornalde Pediatria -VoI,79, Supl,l, 2003


Investigao
Quando o diagnstico de hipertenso arterial realizado em uma criana, a investigao etiolgica deve ser
iniciada. Quanto menor a idade e maiores os nveis da
presso arterial, maior a chance da hipertenso arterial ser
secundria por este motivo
minuciosa deve ser a
f ' mais
.,
,
,..:
1
1 ,
lDvestlgaao, A Fora Tare a olerece um exce ente a gont.,
mo para guiar esta pesquisa,
A investigao inicia-se pela histria clnica bem detalhada e orientada para fatores que levam hipertenso
arterial, Alguns pontos importantes a seremabordados so:
-histria
pr-natal e do parto (peso de nascimento, hist..,
,
na de sofrimento fetal, anxla neonatal, catetensmo
.,
umbilical, etc.);

Hipertensoarterial na infncia-Salgado CM et alii

!
Tabela 1 -Investigao da hipertensoarterial na infncia e
adolescnciapropostapela atualizaode 1996da
SegundaForaTarefaAmericana
Fase1

Fase2

-sintomatologia
especfica da hipertenso (cefalia, vmitos, escotomas, etc,);
-doenas
..,

-uso

renais e urolgicas atuais ou pregressas (ex.


-"'

lDlecoes

unnanas

de medicaes (vasoconstritor nasal ou oral, corti-

Hemogramacompleto
Uroanlisee urocultura
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UrIa,
creatlmna,eIetro' I ItOS,
c lCIO
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o unco
GI '
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Icemla e Jejum
Perfillipdico
USGrenal
Ecocardiograma
D~~Ae uretrocistografiamiccional ,
Cmtllografiarenal(come semcaptopnl)
Dosagemde remna
'
' t'
come semd lur
ICOde aIa
Aldosteronasrica
Catecolaminasemurinade 24 horas
Esteridessricose urinrios

Fase3

Arteriografiarenale dosagemdereninaemveia renal

Cintilografia

I
"

com
I

Cateco

'
ammas

Bipsia renal

em

meta-iodo-benzil-guanidine
,
vela

(MIBG)

cava

cides, anticoncepcionais);
-sintomas
sugestivos de causa endcrina (ex, perda de
peso, sudorese, taquicardia, palpitao, febre, cimbras
e fraqueza muscular);

Fonte:National
HighBloodPressure
Education
program
Working
Groupon
Hypertension
ContraiinChildren
andAdolescents
11,

-histria
familiar de hipertenso essenciale suascomplicaes, ou doena gentica associada hipertenso
secundria
(ex, doena policstica, etc.),
"

tenso secundria, leses em rgos-alvo e fatores de risco


associados
cardiovascular,
60% a 80%para
dos doena
casos com
hipertenso Aproximadamente
arterial secundria

Tambm muito importante o exame fsico, Algumas


das alteraes que so citadas abaixo podem auxiliar no
diagnstico de hipertenso secundria:

so causados por doenas do parnquima renal. Elevaes


severas da presso arterial, independentemente da idade,
merecem investigao mais agressiva, A hipertenso arte-

-medida
da presso arterial em membro superior e inferior e a palpao cuidadosa de pulsos em quatro extremidades, auxiliando o diagnstico de coarctao da
aorta;
" -achados sugestivos de genitlia ambgua lembram hiperplasia congnita de supra-renal;
, . f"
.
d d
'
(
-SlDalS
ISICOSsugestivos e oenas gen tlcas ex,:
neurofibromasemanchascaf-com-leitenaneurofibromatose);
-sinais
sugestivos de causa endcrina -obesidade centraI, fscies de lua cheia, estrias, hirsutismo, aumento da
tireide, etc.;

rialleve, ao contrrio, usualmente no est associada com


doena secundria. Os programas de rastreamento para
deteco de causas secundrias de hipertenso arterial em
adolescentes demonstram um baixo ndice de diagnstico,
Po~anto, se te~ propo~to que, para adolescentes a~s~ntomtlcos, com hlpertensao leve, somente estudos I!:tlDlmos
so necessrios (fase 1),
Deve ser lembrado que o ecocardiograma mais sensvel que o eletrocardiograma para detectar precocemente
hipertrofia ventricular esquerda secundria hipertenso,
A segunda e a terceira fase da investigao so mais
agressivas e realizadas nas crianas com nveis de presso

-sinais de doena renal ou renovascular -massa renal ou


rins aumentados de volume, edema, sopro abdominal,

arterial mais elevados, com menor idade (no primeiro ano


de vida toda hipertenso arterial potencialmente secund-

Outra parte importante do exame fsico, que deve ser


realizada por observador experiente, o exame de fundo de
olho, o qual propicia a viso direta dos vasos sangneos
retinianos e eventuais efeitos da angiqpatia hipertensiva.

ria), ou que apresentemleso em rgo-alvo na avaliao da


fase 1 (ex, hipertrofia ventricular esquerda), Os exames
devem ser realizados conforme a clnica de cada paciente.
Por exemplo, em paciente com histria de hipertenso em
picos, acompanhada de palpitao, taquicardia e sudorese,

A atualizao de 1996 da Fora Tarefa prope a investigao da hipertenso arterial em fases (Tabela 1), A
primeira fase deve serrealizada em toda criana hipertensa,
Com ela avaliam-se algumas das principais causasde hiper-

deve-secomear pela dosagemd catecolaminas; enquanto


que outro paciente, com histria de infeco urinria de
repetio, inicia-se com a cintilografia renal e uretrocistografia miccional (cicatriz renal? Refluxo vsico-ureteral?).

i
.1

Hipertenso arterial na infncia -Salgado CM et alii

A doenarenovascular umadasmaiscomunse importantescausasdehipertensoarterialsecundrianainfncia.


umadoenagrave,masapresentamelhoraoucuracomo
tratamento.Aproximadamente5% a 25%dascrianascom
hipertensosecundriatmdoenarenovascular.
Classicamente,crianasjovens com elevaesseverasda presso
arterial so as mais propensasa ter doenarenovascular.
Nestespacientes,soencontradosaltos nveis de renina
circulante ou emveiasrenais. A displasia fibromuscular
a causamais comum de hipertenso renovascularna
infncia.
a diagnsticode hipertensorenovascular a parte
mais problemticada investigao,pois requermtodos
invasivosparaconfirmaodiagnstica-arteriografia renal com coleta de renina em veia renal. Outros mtodos
menosinvasivostmsurgidocomoalternativaparaidentificar doenada arteria renal em adultos,como a ultrasonografiarenalcom doppler,a angiorressonncia
nuclear
magnticae a tomografiahelicoidal,Em crianas,particularmente nos lactentes em que os vasos so pequenos,
existempoucosdadosde literatura comprovandoa verdadeirautilidadedestesestudos,
Acintilografiarenal (DMSA,
DTPA e MAG3), come semadiodeinibidoresdaenzima
de conversoda angiotensina(ECA), pareceser til, mas
.A
.,
"
6 12'
, .m
estudos..-"
recentessugeremquena
mfanclasuasensIbIlIdade
e esp~c.1ficldade sao lImItadas'
..~sslm, a ~rande,duvlda
do clImco permanece: quando solIcItar artenografia renal

1 . f A '? Sh h
.,
.-'
na mve,stlgaoda hlpertensao artena na m, ancla,
a -e
dadpun et al..-sugeremque esta deve ser realIzada em toda

criana
com hipertensogravee que no tenhao controle,
..-39
efetIvo da hlpertensao ~om uma s droga.

Tyagi et aI, relataram resultadosexcelentesem 35


crianassubmetidasa angioplastiapercutnea,comcurada
hipertensoarterialem um teroe melhoraemoutrametade40.Reestenoseocorreu em 25% dos casos,mas estes
eramnasuamaioriapacientescomaortoarterite(doenade

Takayasu).

Jornal de Pediatria -Vol.79,

Supl.l ,2003 8121

alcolicas,aprticadeexercciosfsicoscomregularidade,
e a noutilizaode drogasque elevama pressoarterial.
As razesque tomam as modificaesdo estilo de vida
teisso:
-baixo custoe risco mnimo;
-reduo da pressoarterial;
, , ..
-aumento da eficaclado tratamentomedlcamentoso;
e
-reduo do risco cardiovascular,
Nos pacientesque tm pressoarterial normalalta ou
limtrofe (pressoarterial sistlica ou diastlica entre o
percenti190e 95), o tratamentoconsisteemmudanasde
estilo de vida e monitorizao peridica da presso
arteria16.
Com a reduoda ingestodo sal da dieta, alm da
reduoda pressoarterial,algunsestudosdemonstraram
tambmbenefciosna mortalidadepor acidentevascular
enceflicoe naregressodahipertrofia ventricularesquerda,A restriosalinapodeaindareduziraexcreourinria
de clcio,contribuindoparaaprevenodaosteoporoseem
idosos. Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma
medida recomendadano apenaspara hipertensos,mas
paraa populaode modo geral,
.,
tTa1 onentaao
- deveob~e
. t lvar
mgesao emtomo de 100

Eq Id Ia
'

(6 g d e sa1 = 1 co lh er d e c h a,
' ) D o pon to d e VI. sta

rtico, deve-se evitar a ingesto de alimentos processados

d t' 1
t t '
m us na men e, aIscomO enlatadoscon
, servas,embutidos

defumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizad


1
d
I'
t
1,
"
rem o mlmmo
e sa no preparo os a lmen os, a em de
d al "
d
t
"
.evItar o uso e s elro a mesa, uran e as releloes, a uso
de substitutos de sal contendo cloreto de potssio em

substituioaocloretode sdiopodeserrecomendadoaos
pacientes,emboraalguns tenhama palatabilidadecomo
fator limitante,'Para que o efeito hipotensormximo da
restriosalinase manifeste, necessrioum intervalo de
pelo menos~semanas1,
A d re uao de peso tem-semostrado efilcaz para trat a-

,,_.
a objetIvo do tratamentoe reduzIr a pressaoartenal
par~ abaixo.do per~entil 9? e prevenir as compli~a~s
tardl.asda~lpertensaoar!enal. a trata~e~to deve IncluIr
medIdasnaofarmacolglcase farmacologlcas.

mento da hipertensoarterial em criana e adolescente


obeso,As recomendaes
genricasparaareduodo peso
d
d
d
' '
corporal compreenem letas e programas e atIvIdade
fsica, Para a manutenodo peso desejvelem longo
prazo, necessriaadequaodiettica individualizada,
com particular atenoaos aspectossocioeconmicose
culturaisemotivaodospacientes.Entretanto,areduo

Tratamentonofarmacolgico
a tratamentono medicamentosotem como principal
objetivo diminuir a morbidadee a mortalidadecardiovasculares,por meio de modificaesdo estilo de vida, que
favoreama reduoda pressoarterial.
Est indicadoa todosos hipertensose aosindivduos
mesmoque normotensos,
masde alto risco cardiovascular,
Dentreessasmodificaes,asquecomprovadamente
reduzem a pressoarterial so a prevenoda obesidade,a
reduo da ingestodo sal e do consumo de bebidas

de pesonestafaixa etria,como em adultos, um objetivo


extremamentedifcil de alcanar.
a exercciofsico aerbicoauxilia na reduode peso
e nos nveisde pressosistlicae diastlica.
Em relao prtica desportiva,duranteos exerccios,
os vasossangneosdos msculose da pele se dilatam,
resultandoem reduoda resistnciavascularperifrica,
Porm,devido ao aumentodo dbito cardaco,a presso
sistlicatenderiaa aumentar;entretanto,emalgunsindivduos,a vasodilataopode levar manutenoou at
diminuioda pressoarterial.

T
ratamento
, ,

--~

S122

Jornal de Pediatria

-Vol,79,

Supl,!,

2003

Hipertenso

arterial na infncia

-Salgado

CM et alii

A hipertenso arterial a alterao cardiovascular mais


comum em atletas. A hipertenso no aumenta o risco de
morte sbita, entretanto, existem relatos de acidentes vas~
culares cerebrais durante exerccios que podem ser causados pela hipertenso arterial, Por este motivo, a Academia
Americana de Pediatria, em 1997, publicou um guia para
normatizao das atividades esportivas em crianas e adolescentes com hipertens06, As recomendaes so as se-

trolada, associada a eventos cardacos em adultos, tem


levado recomendaopara abandonaro seuuso. Contudo,
Blaszak et aI. demonstraram que a queda da presso arterial
pode ser controlada com diminuio da dose inicial e
monitorizao cuidadosa43, Entretanto, com a disponibilidade de outros medicamentos, o uso da nifedipina est
diminuindo, inclusive o seu uso nas crises hipertensivas,
lnibidores da ECA: apesarde ter sido utilizado por mais

guintes:
-hipertenso
arterial significante (95-990 percentil) sem
leso em 6rgo-alvo: no existe restrio para atividadesesportivas e aPA deve sermedida acada dois meses;
-hipertenso
arterial grave (>990 percentil ou >20%
acima do percentiI95): restrio de atividades esportivas at secontrolar aPA, e no ter leso em 6rgos-alvo;
tI t '
h, rt t
1 hb't d
-a
e as Jovens com Ipe ensao: es Imu ar
I os e
'd
d' 1
'
d
d '
VI a sau ave, como evItar o uso e an rogenos e
hormnio de crescimento, o fumo, a alta ingesta de
s6dio e o abuso de drogas (especialmente cocana),

de duas dcadas, at o ano 2000, nenhum medicamento


deste grupo tinha seuuso aprovado para crianas hipertensas,O primeiro a receber aprovao do FDA foi o enalapril,
que bem tolerado, apesarde poder provocar tosse,Outros
medicamentos, como ramipril, j se mostraram eficazes e
esto em fase de estudo para liberao, Alguns bloqueadores do receptor da angiotensina foram aprovados para uso
em adultos (losartan e irbesartan), mas nenhum destes foi
b
d d
'
12
em estu a o em cnanas ,

As doses das medicaes mais freqentemente utilizadas para o tratamento da hipertenso arterial em crianas
esto listadas na Tabela 2, assim como os seus principais
efeitos colaterais,

Tratamento farmacolgico
Ainda permanece incerto qual a idade ou o momento
apropriado para o incio do tratamento farmacol6gico em
pacientes peditricos com hipertenso arterial. Dados com
,
.,
seguImentolongodecnanaseadolescentescomnscopara
,
"
--aram
o desenvolvImento

de doena

cardIovascular

aInda

nao

sao

d'
,.
P '
-,
1
' " d
.,
IspomveIs. or ISSO,
nao e c aro se o mIcIo a terapIa antl,.
hIperte'nsIva

d
gran
que

durante

d
ere

, .,

uao

InICIam

,
A
a mfancIa

.A

'
ou

adolescencIa

.
d
onsco
quan
ocompara
d '
-'
.
d 12
a me Icaao
maIS tar e
.-"

resulta

em

.e
ocompacIentes,

tr

-hIpertensao,artenal

."10 rte assocIaao

entre

a presena

d e f atores

de

rt ( 1 d ' d ' d
'
h,
nsco pre-mo e e eva o m Ice e massa corporea, Iperart
1
f
1
d
'
t ensao
ena,
umoee
evaao
omve
1 d e LDL
-co 1estero
1
tri' I ' 'd )
t - d 1 1 "
g IC n

es

e a ex ensao
.,
Jovens
que

e adultos

as

esoes

morreram

aterosc

erotlcas

acIdentalmente.

em

aterosclerose (alteraao patol6gIca que usualmente tlda


como problema tpico do adulto) pode claramente iniciarse precocemente, na infncia44,

arterial secundria;

-hipertenso
arterial sintomtica;
-hipertenso
arterial com leso em 6rgo-alvo;
h, rt
rt
' 1
d
"
-Ipe
ensao a ena
grave:
quan
o os mveIs
press
20
m'
d
t
'
l
95
tes, ao
-/0
aCIma
o percen
I
;
-.-'-

uma
,

cnanas

Indica-se a terapia farmacol6gica da hipertenso arteriaI na infncia e adolescncia nos seguintes casos:
-hipertenso

Conseqncias da hipertenso na infncia


Estudos de autopsIas
"
do Boga1usa H eart Study demons-

Outra conseqncia da hipertenso arterial em pediatria


a hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Existe uma
relao direta entre presso arterial e o tamanho do ventr6 '
ncos

que nao melhora com a terapIa nao

culo

esquerdo
em crianas
normotensas
(o tamanho
card,
aumenta
com
o aumento
dos
percentls
de presso
, 1) AI em
artena,
' dIsso,cnanasea
.,
do1escentescomhIperten'

aco

so essencial apresentam aumento na prevalnciade geo-

farmacol6gIca,
Igualmente importante o fato de que apenas algumas
das drogas utilizadas foram testadas especificamente em
crianas,Na maioria delas,inicia-se a terapia anti-hipertensiva em crianas com dosagens que so extrapoladas de
dados farmacocinticos obtidos de estudos em adultos41.
Nos Estados Unidos, ~o~ a ~odernizao ~as normas do
F?od and Drug Admmlstratlon (FDA), dIve:sas dr,~g~s
vem sendo atualmente estudadas na populaao pedIatn42
ca ,

metria ventricular esquerda anormal, Apesar desta alterao ser aparentemente adaptativa, a hipertrofia ventricular
esquerda concntrica um fator de risco forte e independente para mortalidade cardaca, Felizmente, o tratamento
da hipertenso arterial consegue regredir esta hipertrofia
(demonstrado em estudos em adultos)45,
Conclui-se que os efeitos dos vrios fatores de risco,
incluindo a hipertenso arterial, levando a aterosclerose
coronariana e hi pertrofia ventricular esquerda iniciam-se
'
na infncia, Por este motivo, o pediatra deve preocupar-se

Bloqueadores do canal de clcio: muito se tem discutido sobre o uso da nifedipina de ao curta, esta sendo a
primeira droga a ser largamente utilizada em crianas,
principalmente por sua ao rpida, Hipotenso no con-

com o diagn6stico e o tratamento da hipertenso arterial e


dos outros fatores de risco cardiovasculares precocemente,
na infncia. Assim, teremos crianas hoje, e uma populao
de adultos, no futuro, mais saudveis.

Hipertenso arterial na infncia -Salgado CM et alii

Tabela 2 -Drogas

Jornal de Pediatria -Vol.79,

Supl.l ,2003 8123

antihipertensivas freqentemente usadasem crianas5,6,12

Droga

Dose

Comentrios

Nifedipina

0,25 -0,5 mg/kg/dose, VO, cada 6 horas

i freqncia cardaca, cefalia, vertigem

Nitropussiato de sdio

0,5 -8 Ilg/kg/min IV

Vasodilatador, incio de efeito imediato

Labetalol

1 -3 mg/kg/h IV

Bloqueio alfa e beta

Esmolol

50 -300 Ilg/kg/min IV

Nicardipina

1-3 Ilg/kg/min IV

Bloqueador do canal de clcio,


efetivo na crise hipertensiva

Captopril

lactentes: 0,03-2,0 mgikg/dia, cada 12 h


crianas: 1,5-6,0 mg/kg/dia, VO, cada 8 h

i K, .!. plaquetas, neutropenia, tosse,


cautela na estenosede artria renal, .!. TFG

Enalapril

O,15-? mg/kg/dia, VO, cadal2-24 h

.!. TFG, i

Nifedipina retard

0,25 -3 mg/kg/dia, VO, cada 12 horas

i freqncia cardaca, cefalia, vertigem

Anlodipina

0,1 -0,6 mg/kg/dose, 1 a 2 vezes/dia

Bloqueador canal de clcio, bem tolerado,


efetivo em pacientes com IRC

Isradipina

0,15 -0,5 mg/kg/dose, 3 a 4 vezes dia

Bloqueador canal de clcio

Hidroclorotiazida

1 -3 mg/kg/dia, VO, cada 12 h

Monitorizar .!. K, i

Gli, i cido rico

Furosemida

1 -12 mg/kg/dia, VO, cada 6-12 h

Monitorizar.!. K, i

Gli, i cido rico,

Emergncia hipertensiva

Tratamento crnico

K, .!. plaquetas, .!. LEU

hipercalciria
Bumetanida

0,02-0,3 mgikg/dia, VO, cada 6-12 h

Monitorizar.!. K, i Gli, i cido rico

Espironolactona

1-3 mg/kg/d, VO, cada 12 h

Antagonista da aldosterona

Hidralazina

0,75-3,0 mg/kg/dia, VO, cada 6-8 h

i freqncia cardaca, cefalia,


sndrome lupus like (rara em pediatria)

Minoxidil

0,1-1,0 mg/kg/dia, VO, cada 12 a 24 h

Reteno de sal e gua,hirsutismo

Prazosin

0,05-0,5 mg/kg/dia, VO, cada 8 a 12 h

Dar primeira dose com paciente deitado

Propranolol

1 -8 mg/kg/dia, VO, cada 6 -12 h

Proibido em pacientes com asma e ICC, i Gli

Atenolol

1 -8 mg/kg/dia, cada 12 -24 h

Broncoespasmo e bradicardia

VO:viaoral, IV:intravenoso,ICC:insuficinciacardacacongestiva,IRC:insuficinciarenalcrnica,TFG: taxa de filtraoglomerular,


LEU:leucograma,K: potssio,Gli: glicosesrica, Na:sdio.
Adaptadode: Kay etal.14,BartoshSM & AronsonAJ6e NehalUS & IngelfingerJR12.

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Endereo para correspondncia:


Dra. Cludia Maria Salgado
Alameda das Mangubas, Q10, 2-B -Aldeia
CEP 74680-330 -Goinia , GO
Fone/Fax: (62) 522.2913
E-mail: dr_claudia@ig.com.br

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