Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1. Consideraes
Idade
1 ms a 1 ano
Pr-escolar
>1 a 5 anos
Escolar
>5 a 12 anos
FC (bpm)
P95
P5
Leuccitos
3
(*10 /mm )
P95
FR (ipm)
Temperatura ( C)
PAS (mmHg)
P5
P5
1m-1a
>180 ou < 90
>34
< 75
>1-5a
> 140 NA
>22
< 74
>5-12a
>130 NA
>18
< 83
>12-18a
>110 NA
>14
< 90
Legenda: FC: frequncia cardaca, FR: frequncia respiratria, PAS: presso arterial sistlica, bmp:
batimentos por minuto, ipm: inspiraes por minuto, NA: No se aplica. Valores inferiores de FC, n de
leuccitos e PAS so referentes ao Percentil 5 e valores superiores de FC, FR ou n de leuccitos so
referentes ao Percentil 95
2.3 Sepse se caracteriza pela presena de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um
deles hipertermia/hipotermia e/ou alterao de leuccitos 3, concomitantemente
presena de quadro infeccioso confirmado ou suspeito.
Cardiovascular
Disfunes
Apesar da administrao de fludos endovenosos 40mL/kg em uma
hora, presena de:
- hipotenso arterial, definida como presso arterial sistlica (PAS) <
percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padro abaixo do normal para
a idade (quadro 2) OU
- necessidade de medicao vasoativa para manter a PAS dentro
dos valores normais (exceto dopamina 5g/Kg/min) OU
Neurolgica
Heptica
Renal
Hematolgica
PAS: presso arterial sistlica, TEC: tempo enchimento capilar, ECG: escala de coma de Glasgow, PaCO2:
presso parcial de CO2 em sangue arterial, PaO2:presso parcial de O2 em sangue arterial, FiO2:Frao
inspirada de O2, SatO2 : Saturao de O2, VNI: ventilao no invasiva, VM: ventilao mecnica, ALT:
alanina aminotransferase, TGP: enzima transaminase glutmico pirvica, RNI: Razo Normalizada
Internacional.
de
choque
sptico
em
crianas
(embora
sua
ocorrncia
seja
O protocolo de sepse peditrico deve ser aberto para crianas com SUSPEITA
de sepse, sepse grave e choque sptico. Cada instituio ir decidir, de acordo com
sua disponibilidade de recursos humanos e capacidade de triagem, se o protocolo de
sepse peditrica ser aberto na presena de SRIS e suspeita de infeco (elevada
sensibilidade, permitindo tratamento precoce e prevenindo disfuno orgnica) ou a
partir de presena de disfuno orgnica em pacientes com suspeita de infeco
grave, priorizando nesse caso, o atendimento dos casos mais graves. Idealmente o
protocolo deve ser aberto antes que ocorra a hipotenso, que um sinal muito tardio
de choque em crianas.
2. Realize
um
exame
fsico
completo
com
ateno
especial
ao
sistema
cardiorespiratrio, com SatO2, FR, FC, PA, TEC, aplitude de pulsos, nvel de
conscincia e diurese.
3. Aps a avaliao inicial, o MDICO dever classificar o paciente em uma das
categorias abaixo:
conduta no momento
4. Nas crianas com suspeita de sepse sem disfuno orgnica, o mdico dever
prescrever antimicrobianos e avaliar a necessidade de coletar o kit sepse para avaliar
a presena de disfuno orgnica. Esses pacientes merecem monitorizao mais
frequente ou contnua dos sinais vitais.
6. Nas crianas com suspeita de sepse grave e/ou choque sptico, as condutas abaixo
devem ser rigorosamente seguidas.
2 segundos
Avaliao de pulso
Presena de diurese
>1mL/kg/h
Extremidades
Aquecidas
Estado neurolgico
SvcO2 70%
ndice cardaco*
3,3-6,0 L/min/m2
Presso de perfuso*
A) Monitorizao
Uma vez feita a hiptese diagnstica de sepse grave, deve ser iniciada a oferta de
oxignio, por meio de mscara no reinalante, e se necessrio (desconforto
respiratrio e hipoxemia) e disponvel, CPAP ou cnula nasal de alto fluxo de oxignio
(High flow). O objetivo manter a saturao de oxignio > 92%.
Devido a baixa capacidade residual funcional, a intubao precoce em crianas
pequenas com sepse grave pode ser necessria. 1 A deciso de intubao deve ser
baseada no diagnstico clnico de aumento do esforo respiratrio, hipoventilao e
alterao do nvel de conscincia. Vale ressaltar tambm, que pacientes que
necessitem de ventilao mecnica invasiva podem apresentar instabilidade
hemodinmica durante a intubao. Essa intercorrncia pode ser evitada atravs de
ressuscitao cardiovascular apropriada. Ateno s drogas sedativas e analgsicas
utilizadas para intubao das crianas com sepse, uma vez que algumas delas podem
levar deteriorao hemodinmica.
C) Acesso venoso
O kit sepse sugerido composto por exames que confirmem possveis disfunes
orgnicas: gasometria e lactato arterial, hemograma completo, creatinina, bilirrubina,
coagulograma, hemoculturas e culturas de stios suspeitos.
Os pedidos devem ser identificados como parte do protocolo de sepse de forma a
garantir atendimento diferenciado pelo laboratrio. O lactato deve ser imediatamente
encaminhado ao laboratrio. O objetivo ter esse resultado em menos que 30
minutos. Para a hemocultura, recomenda-se 1 vidro de hemocultura para lactentes e
escolares (pelo pouco volume de sangue) e 2 para adolescentes e adultos jovens.
Colha culturas de todos os outros stios pertinentes para investigao do foco. 1
E) Antimicrobianos
F) Ressuscitao hemodinmica
de
hipervolemia
recomenda-se suspender
(0,05
0,3
mcg/kg/min).
Crianas
que
apresentam
choque
A) Monitorizao
PP
1ano
60
2 anos
65
7 anos
65
15 anos
65
Crianas com sepse grave / choque sptico refratrio a fluidos podem apresentar
diferentes perfis hemodinmicos: baixo dbito cardaco e elevada resistncia vascular
sistmica; dbito cardaco elevado e baixa resistncia vascular sistmica; baixo dbito
cardaco e baixa resistncia vascular sistmica. Alm disso, crianas podem
apresentar rpidas mudanas no perfil hemodinmico do choque durante as primeiras
48 horas. Dessa forma, terapia inotrpica ou vasopressora deve ser iniciada de acordo
com o perfil hemodinmico do choque no momento da avaliao. (Quadro 6)
O tratamento com hidrocortisona est indicado nas crianas com choque refratrio
a fluidos, resistente a catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina em doses > 0,6
mcg/kg/min) e/ou risco de insuficincia adrenal (uso prvio de corticoides para
tratamento de doenas crnicas, doena pituitria ou adrenal conhecida, prpura
fulminans e suspeita de sndrome de Waterhouse-Friedrichson).
Nesses pacientes, considerar o uso hidrocortisona:
Dose de ataque: 10 mg/kg (mximo de 200 mg/dose)
Dose de manuteno : 50 mg/m 2/dia EV 6/6 horas
Dose em adolescentes: 50 mg 6/6h
A) Diagnstico diferencial:
Em caso de persistncia do choque a despeito do tratamento institudo, sugere-se
investigar outras possveis comorbidades ocultas, tais como presena de efuso
pericrdica, pneumotrax, hipoadrenalismo, hipotireoidismo, hemorragia, aumento da
presso intra-abdominal, presena de tecido necrtico, fonte inapropriada do controle
da
infeco,
imunolgico.
uso
excessivo
de
imunossupressores
ou
comprometimento
1,2
B) Hemoderivados
Sugere-se que o alvo teraputico para hemoglobina em crinaas com sepse grave
e choque sptico seja semelhante ao de adultos. Durante a fase de ressuscitao, em
pacientes com SvcO2 < 70%, o alvo de Hb deve ser de 10 g/dL. Aps estabilizao, o
alvo deve ser uma Hb > 7 g/dL.
C) Ventilao mecnica
Durante a ventilao mecnica, assim como em adultos, esforos devem ser feitos
para minimizar danos induzidos pela ventilao mecnica. recomendado a utilizao
de estratgia protetora pulmonar em crianas com sepse grave / choque sptcio que
estejam sob suporte ventilatrio.
de
hora:
oxigenao,
monitorizao,
acesso
venoso,
Care. 2014;18(2):207.
5. Kissoon N. Sepsis guidelines: Suggestions to improve adherence. J Infect. 2015;71
Suppl 1:S36-41
6. Noritomi DT, Ranzani OT, Monteiro MB, Ferreira EM, Santos SR, Leibel F, et al.