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Nombres
JOSE FABIAN
2. Fecha de nacimiento
17/05/1971
3. Sexo
M
F
4. Nacionalidad o tiempo de residencia en el Ecuador
ECUATORIANA
5. Cdula de ciudadana/ identidad o nmero de pasaporte
130657404-5
6. Certificado de votacin
045-0143 Direccin domicilio (provincia/cantn/ciudad/parroquia/calle y nmero)
C. HOMERO CEVALLOS Y M. ANDRADE URETA CANTON PORTOVIEJO - MANABI
B. ANTECEDENTES ACADMICOS
14. Tipo de instruccin
Primaria
Secundaria
Tercer nivel
Cuarto nivel
15. Informacin sobre ttulos acadmicos de tercer nivel o de cuarto nivel, si aplica este
ltimo. De ser necesario, incluir filas en la siguiente tabla.
Ttulo
Fecha
titulacin
Institucin
acadmica
Pas
Registro
SENESCYT
INGENIERO
CIVIL
1995/010/05
UNIVERSIDAD
TECNICA DE
MANABI
ECUADOR
1009-02214209
Fecha
homologacin
------------------
Fecha titulacin
18 Diciembre
2016
Institucin
acadmica
UTEQ
Pas
ECUADOR
No.
horas
80
Fecha
homologacin
D. EXPERIENCIA LABORAL
17. Certificados de experiencia laboral relacionados con mediacin.
Institucin
(pblica, privada)
Denominaci
n del puesto
Fiscalizador
Externo
Administrador de
Contrato
Ministerio de Desarrollo
Urbano y Vivienda
MIDUVI
Fiscalizador de
Obras
Fecha
ingreso
25/10/201
6
Fecha
salida
Actual
01/06/201
1
01/09/2016
27/05/200
9
01/03/2010
Actividades o
funciones
Fiscalizacin de Obras de
Reconstruccin
Representante Tcnico de
la compaa ante la
empresa Pblica CELEC
EP
Fiscalizacin de Obras de
Reconstruccin
E. OTROS
18. Clase de postulacin a mediadora o mediador
X Pblico
Privado
Comunitario
19. Nombre del centro de mediacin al que postula como mediadora o mediador (si aplica)
CENTRO DE MEDIACIN Y SOLUCIN DE CONFLICTOS SOLUVIAL
SINIDCATO DE CHOFERES DE TARQUI MANTA - MANABI
20. Seale el mbito territorial en el cual aspira a ejercer como mediadora o mediador
MANTA - MANABI
21. Materias
CIVIL, CONTRATACION PUBLICA
F. OBSERVACIONES
Declaro bajo juramento que los datos consignados en esta solicitud y sus respectivos anexos
son fidedignos y que contraigo el compromiso formal de cumplir con las funciones de mediador
de manera diligente y eficaz sujetndome a los principios de la mediacin as como a los
reglamentos del Centro y Cdigo de tica, y dems normas del ordenamiento jurdico vigente.
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FIRMA DE LA O EL CANDIDATO
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LUGAR Y FECHA DE PRESENTACIN