HANS W O L F G A N G HALBE

Professor Assistente Livre Docente,

Departamento de Obstetrcia e
Ginecologia, F.M.U.S.P., Chefe do Grupo
de Ginecologia Endcrina do
Departamento de Clnica Mdica F.M.U.S.P,

AMENORRIA

1 C O N C E I T O S Amenorria (A.) significa ausncia de menstruaes entre a

menarca e a menopausa. Quando a menarca no se instala at a idade de 16
anos, fala-se em menarca tardia, e aps
a idade de 18 anos, e m amenorria primria. Aps a menarca, A. por mais de
trs ciclos denominada A. secundria;
quando o intervalo menor, atraso mentrual. Quando os episdios de falha menstrual se repetem usada a denominao
espaniomenorria ou oligomenorria. Criptomenorria a presena de sangramento menstrual oculto, no exteriorizado e m
face de obstculos no canal menstrual.
2. ETIOPATOGENIA
Menarca tardia
e A. primria so includas no amadurecimento sexual tardio (AST); nessa condio falha o desenvolvimento morfo-funcional dos rgos e tecidos ligados
reproduo, de acordo com a evoluo
somtica etria da mulher (tabela I).
2.1 A M A D U R E C I M E N T O SEXUAL TARDIO Pode ter origem endcrina ou no.
No primeiro caso inclui-se o AST constitucional e a sndrome de Kallman. O tipo
constitucional uma condio onde os
fenmenos puberais se desenvolvem len-

tamente, mas se completaro aps prazo

varivel. A sndrome de Kallman caracterizada pelo eunucoidismo hipogonadotrfico e anosmia. Ambas as condies
apresentam insuficincia do hormnio de
liberao das gonadotrofinas (GRH), relativa ou absoluta, respectivamente. A
destruio da hipfise pelo craniofaringioma u m a das principais causas de
hipopituitarismo primrio de origem neoplsica na adolescncia.
As condies interssexuais podem ocorrer sem ambigidade genital (disgenesias
gondicas) ou apresentam quatro variantes: 1) sem malformaes somticas ou
nanismo (d. g. pura); 2) sem malformaes e com nanismo (sndrome de Roessle); 3) com malformaes e nanismo
(sndrome de Turner); com malformaes
e sem nanismo (sndrome de BonnevieUllrich). O caritipo, e conseqentemente
a cromatina sexual, so variveis. A d.g.
pura com caritipo 46, XY chamada de
sndrome de Swyer. O caritipo na sndrome de Turner de 45, X na maioria
dos casos. As d.g. tm gnadas e m fita.
No hermafroditismo masculino so encontrados testculos. Na forma completa

(sndrome de Morris), resultado da insensibilidade dos receptores testosterona,

o fator de inibio de Meller ativo e
correspondido. O fentipo feminino,
com m a m a s , ausncia de plos, vulva
bem formada, vagina e m fundo cego, ausncia de rgos internos femininos, e
os testculos so encontrados na prega
inguinal ou nos grandes lbios. Nas formas incompletas (tabela I) os fentipos
resultam da associao de testculos c o m
TABELA I

funo secretora mais ou menos conservada, o fator de inibio dos duetos de

Meller mais ou menos ativo, e efetores mais ou menos responsivos. Na d.g.
mista so encontradas gnadas e m fita
com rudimentos testiculares; o fentipo
apresenta masculinizao varivel. No h.
verdadeiro h associao de testculos e
ovrios ou ovo-testes; o fentipo resultante corresponde mistura de caracteres sexuais, predominando a influncia

ETIOPATOGENIA D O A M A D U R E C I M E N T O

S E X U A L TARDIO

I. Origem Endcrina
1.

Insuficincia de G R H
Constitucional
Encefalopatia
S. Kallman

2.

Hipofisria
Neoplasia
Craniofaringioma

3.

Ovariana

4.

S. Savage (S. Klotz)

Condies Intersexuais

5.

S e m Ambigidade Genital
Disgenesia Gondica Pura
S. Roessle
S. Turner
S. Bonnevie-Ullrich
C o m Ambigidade Genital
Hermafroditismo masculino
Forma completa (S. Morris)
Formas incompletas
(S. Lubs
S. Gilbert-Dreyus
S. Reifenstein)
Disgenesia Gondica Mista
Hermafroditismo verdadeiro
Hermafroditismo feminino
(Hperplasia adrenal)
No Especficas
Doena Metablca
(Tireopatia,
Diabete Mlito)
Doena Crnica
(Hepatopatia,
Nefropatia)
Desnutrio

.II Origem No Endcrina

1.

Ginatresias

2.

Tuberculose Genital

RM-55

do tecido sexual mais potente. No h. feminino existem ovrios; a causa da masculinizao a presena de hiperandrogenismo de origem adrenal, devida a bloqueios biossintticos.
A sndrome de Savage caracterizada
pelo eunucoidismo hipoestrognico hipergonadotrpico, com ovrios aparentemente normais, que no respondem ao sinal
gonadotrfico. U m a variante dessa sndrome ou s. de Klotz se caracteriza por
FSH normal.
As ginatresias constituem origem no
endcrina do AST. So representadas
principalmente pela agenesia uterina, agenesia vaginal, septo vaginal transverso e
hmen imperfurado. A criptomenorria
com formao de hematometra caracterstica da ltima condio.
2.2. A. S E C U N D R I A Vrias causas
aqui referidas podem ser origem de A S T
e vice-versa. No entanto, como a A. secundria mais freqente, elas foram
aqui includas e discutidas (tabela II).
Entre as causas especficas de origem
endcrina, que atuam atravs dos mecanismos reguladores neurendcrinos tm-se
as disfunes lmbicas, representadas principalmente pela A. psicognica, e as disfunes hipotalmicas. O hipotlamo o
efetor c o m u m de ambas. Entre as ltimas podem ser distinguidas as formas
fisiolgicas (adolescncia e climatrio); a
forma constitucional, que se manifesta e m
geral por espaniomenorria desde a menarca, sendo a funo reprodutora caracterizada pelo grande espaamento dos
ciclos gastatrios; e as de origem medicamentosa. Entre os medicamentos que
podem atuar o hipotlamo provocando inibies interneuronais esto os contraceptivos orais e os tranqilizantes. Afetando
a hip'se encontra-se a doena de Sheehan ou necrose pituitria ps-parto, e m
geral com hipopituitarismo importante; e
as neoplasias responsveis pela acromegalia, doena de Cushing e a sndrome
amenorria-galactorria (adenoma cromfobo). Reconhecem-se trs sndromes importantes; Chiari-Frommel (associada

Rlvl-58

gravidez), Argonz-Del Castillo (sem gravidez associada) e Forbes-Albright. As duas

primeiras so de origem hipotalmica;
somente a ltima hipofisria, devendo
existir comprometimento neoplsico comprovado.
De origem ovariana tem-se a menopausa precoce, constitucional ou devida
castrao. Fala-se e m menopausa precoce
quando esta ocorre antes da idade de 40
anos. A. associada a hirsutismo caracterstica dos ovrios andrognicos ou,
c o m o querem alguns, ovrios policsticos.
H dois tipos de ovrios policsticos:
tipo I, bilateralmente aumentados de volume, constituindo a sndrome de SteinLeventhal; e o tipo II, de volume normal.
Finalmente, u m a causa mais rara so as
neoplasias funcionantes, feminilizantes ou
masculinizantes.
A origem adrenal est associada c o m
hirsutismo. A hiperplasia virilizante adquirida, homloga congnita, m a s de aparecimento ps-natal e sem as malformaes genitais, exceto hipertrofia isolada
d cltoris, entra no diagnstico separativo dos ovrios andrognicos do tipo II.
As neoplasias benignas e malignas acarretam masculinizao (carcinoma) ou sndrome de Cushing (adenoma). Esta ltima
caracterizada por obesidade troncular,
estrias, hipertenso e hirsutismo.
A origem gestacional representada
pela A. da gravidez, do puerprio e da
lactao.
O s esterides sexuais podem interferir
nos mecanismos reguladores hipotalmicos ou atuar diretamente no efetor endometrial.
Entre as A. no especficas, que atuam
e m vrios nveis, desde os mecanismos
reguladores at os efetores, esto as A.
metablicas, as doenas crnicas e a desnutrio (tabela II).
A sndrome de Asherman classificada
entre as A. de origem no endcrina; resulta de aderncias intra-uterinas devidas
a curetagem de tero puerperal. Outras
causas tambm so encontradas nesse
grupo: estenose cervical conseqente a

cirurgia ou diatermocauterizao excessiva do colo uterino; a histerectomia e a

tuberculose genital.
3. D I A G N S T I C O A. u m sintoma,
embora algumas doentes, seno a maioria, a encarem c o m o u m a doena. A
anamnese e o exame fsico devero descobrir outros sintomas e sinais que permitam classificar a variedade etiopatognlca de acordo c o m as tabelas 1 e II. O s
exames complementares relacionados na
tabela III devero ser solicitados na medida do necessrio. preciso dizer que
o nmero de exames pedidos est na
razo inversa do raciocnio clnico realizado.
3.1 A M A D U R E C I M E N T O S E X U A L TARDIO (AST) A origem endcrina verificada principalmente pela carncia estrognica (colpocitologia funcional, estrgenos urinrios) e retardo da idade ssea
(radiografia de m o s e punhos). No A S T
constitucional e m geral somente falta a
menarca, estando os demais caracteres e
exames normais. A sndrome de Kallman
e as neoplasias hipofisrias apresentam
gonadotrofinas baixas. A prova de estimulao com o hormnio G R H determina
pronta resposta hipofisria na primeira,
mas no na ltima.
Na disgenesia gondica, a laparoscopia
e a pneumopelvigrafia demonstraro as
gnadas e m fita, e o estudo citogentico
poder orientar a conduta teraputica.
Nos hermafroditismos, o diagnstico diferencial realizado pela avaliao morfolgica dos rgos genitais internos (vaginograma, colpovirgoscopia, laparoscopia); dosagem de 17-KS e pregnanetriol,
aumentados na hiperplasia virilizante; estudo citogentico; bipsia das gnadas e
respectivo estudo histolgico.
Na sndrome de S A V A G E , a pneumopelvigrafia demonstra ovrios aparentemente normais, c o m hipoestrogenismo e
aumento das gonadotrofinas.
Nas ginatresias no h retardo da idade ssea nem sinais de carncia estrognica, sendo importante a avaliao morfolgica dos rgos genitais internos. A

presena de tumor no baixo ventre (hematometra) e de elicas peridicas (criptomenorria) sugestiva de hmen imperfurado e de septo vaginal transverso.
3.2. A M E N O R R I A S E C U N D R I A A
A. psicognica caracteriza-se pelo antecedente emocional; no h carncia estrognica exceto laboratorial e os rgos
genitais esto normais. Classicamente, a
A. hipotalmica apresenta LH baixo, estrgenos baixos, podendo o FSH estar
normal; a histria de ingesto de contraceptivos orais importante. N o Sheehan, as gonadotrofinas esto baixas, b e m
c o m o os estrgenos; a estimulao pelo
G R H no elicia resposta; alm disso, os
17-OHCS e o l podem estar baixos. As
neoplasias hipofisrias se diagnosticam
pela radiografia do crnio, tomografia da
sela trcica e campimetria visual. Eventualmente h sinais de hrpopituitarismo
global, c o m o na sndrome de Sheehan. A
prolactina plasmtica pode estar elevada,
sendo sugestiva de tumor quando acima
de 100 ng/ml. E m relao s sndromes
A.-galactorria preciso acentuar que a
persistncia da secreo lctea exige o
controle peridico das condies hipofisrias e do quiasma ptico a fim de surpreender precocemente u m a neoplasia da
regio.
As causas ovarianas so diagnosticadas
pela laparoscopia ou pneumopelvigrafia.
Na menopausa precoce h ondas de calor, carncia estrognica marcada e ovrios diminudos de volume. A demonstrao da maior atividade andrognica
condio fundamental nos ovrios andrognicos. O s 17-KS esto aumentados acim a de 14 mg/24 h, mas nem sempre
acontece porque a testosterona, principal
virilizante, pouco metabolizada nessa
via esteride. Nesse caso, a dosagem de
testosterona plasmtica essencial: acim a de 0,8 ng/ml h aumento sugestivo.
A prova de Jayle pode ser til: nos ovrios andrognicos h elevao de 5 0 %
ou mais na dosagem de 17-KS realizada
no 8. dia da prova. Na neoplasia feminilizante a atividade estrognica nor-

RM-57

mal ou aumentada, e h tumor anexial.

Na neoplasia virilizante h aumento de
17-KS e da testosterona, e tumor anexial.
preciso salientar que algumas A. hipotalmicas ou psicognicas so acompanhadas de cisto folicular ou lteo do ovrio, podendo simular tumor funcionante;
no entanto, nesse caso, a atividade estrognica pode estar baixa, e no h aumento da testosterona. E m caso de dvida
essencial a laparoscopia para o diagnstico diferenciai.
Quando existe hirsutismo associado c o m
ovrios de volume normal, a eievao de
17-KS acima de 20 mg/24 h e de pregnanetriol acima de 2 mg/24 h fala a favor

da hiperplasia adrenal virilizante adquirida. N a sndrome de Cushing alm dos

sinais e sintomas sugestivos h elevao
dos 17-OHCS acima de 10 m g / 2 4 h. A
avaliao da morfologia adrenal pelo retropneumoperitnio valiosa, b e m c o m o
a realizao das provas de Thorn e de
Liddle para diferenciar a hiperplasia de
neoplasia.
O imunodiagnstico da gravidez deve
ser solicitado e m todos os casos sugestivos.
O diagnstico das causas no especficas realizado pelo exame clnico apurado e pelos exames pertinentes.
A histria de abortamento e parto, so

T A B E L A II

ETIOPATOGENIA

DA AMENORRIA

SECUNDRIA

I. Origem Endcrina
1.

Lmbica
Encefalopatia
Psicognica

2.

Hipotalmica
Constitucional
Fisiolgica (Puberdade, Climatrio)
Medicamentosa

3.

Hipof isria
Doena de Sheehan
Neoplasia

4.

Ovariana
Menopausa Precoce
Ovrios Andrognicos
Neoplasia Funcionante

5.

Crtex Adrenal
Hiperplasia Virilizante
Neoplasia

6.
78.

Gestacional
Gravidez, Puerprio, Lactao
Ingesto de Esterides Sexuais
No Especficas
Doena Metablica
(Tireopatia,
Diabete Mlito)
Doena Crnica
(Hepatopatia,
Nefropatia)
Desnutrio

II. Origem
1.
2.
3.
4.

RM-58

No Endcrina
Sndrome de Asherman
Tuberculose Genital
Estenose Cervical
Histerectomia

"

bretudo c o m manipulao intra-uterina,

exige a excluso da sndrome de Asherm a n pela histerossalpingeografia. Esse
exame, b e m c o m o a laparoscopia, a curetagem de prova e exames gerais so utilizados para excluir a tuberculose genital (tabela III).
4. T R A T A M E N T O O tratamento da A.
no deve ser iniciado antes de esclarecer a sua causa.
4.1. A M A D U R E C I M E N T O S E X U A L TARDIO (AST) A forma constitucional admite a sua acelerao mediante a administrao de citrato de clomifnio (100 m g /
dia/5 dias por 3-6 meses). A sndrome de
Kallman tratada por ciclos artificiais
(etinil-estradiol 0,1 mg/dia/20 dias com
intervalos de 10 dias entre as sries;
medroxiprogesterona ou noretindrone 1tt
mg/dia/nos ltimos 5 dias). Quando houver desejo de filhos recorrer ao G R H ou
s gonadotrofinas humanas para induzir
a ovulao.
Tumores hipofisrios sero inicialmente
tratados pelo neurologista. Posteriormente, na dependncia da reserva hipofisria
recorrer teraputica substitutiva, se necessrio.
N a sndrome de Savage s h possibilidade de tratamento por ciclos artificiais,
pois os ovrios so refratrios s gonadotrofinas. N a sndrome de Klotz possvel o tratamento c o m altas doses de gonadotrofinas.
Na disgenesia gondica, o tratamento
bsico so ciclos artificiais. A gonadectomia recomendada quando o caritipo
contiver o cromossoma Y, pois esses casos tm maior probabilidade de desenvolver tumor disgentico. Nos hermafroditism o s masculinos a regra a gonadectomia
aps a idade de 23 anos, a fim de permitir a completa diferenciao morfolgica; essa gonadectomia realizada c o m o
profilaxia do seminoma do testculo ectpico. O s critrios de Hauser regem a conduta a ser tomada nos casos de ambigidade genital: 1) todo recm-nascido
c o m genitlia externa ambgua e cromatina sexual positiva deve ser considerado

c o m o feminino, e educado c o m o tal; 2)

nos cromatina-negativos conveniente a
escolha do sexo masculino, a menos que
af hipospdia seja muito grave e exista
vulva, ou que o falo seja rudimentar; 3)
na hiptese de genitais muito equvocos
prefervel o sexo feminino para respeitar a sua intimidade; 4) independentemente do sexo cromatnico, o sexo escolhido dever corresponder quele que
predominar nos genitais externos. A cirurgia no sentido feminino e m geral consiste
na locao subperitonial dos testculos,
amputao do cltoris e ampliao do seio
urogenital, ou neovagina, conforme o caso.
Na hiperplasia adrenal congnita, alm
da cirurgia corretiva, que deve ser realizada nas proximidades da puberdade normal, necessria a administrao de
corticides. Na insuficincia do cortisol
dar prednisona (5-10 m g dirios). N a form a c o m perda de sal utiliza-se a alfafluor-hidrocortisona (100-200 mg/dia).
Nas ginatresias, hmen imperfurado e
septo vaginal transverso, a simples exciso curativa. Na agenesia de vagi na
realiza-se a neovagina na poca da adolescncia. Lembrar da associao c o m
malformaes renais.
4.2. A M E N O R R I A S E C U N D R I A A
A. psicognica conduzida pela psicoterapia e administrao de clomifnio, droga de escolha na A. hipotalmica. A
doena de Sheehan se trata c o m corticides, tiroxina e ciclos artificiais. Se houver desejo de filhos recorrer s gonadotrofinas humanas. A menopausa precoce
deve, e m princpio, ser tratada c o m ciclos artificiais at a idade de 45 anos.
As menstruaes podem ter efeito benfico sob aspecto psicolgico.
A sndrome de Stein-Leventhal tem
c o m o tratamento a resseco e m cunha
dos ovrios a fim de normalizar o seu
tamanho. O s tumores funcionais devem
ser excisados. Dada a sua alta percentagem de malignizao, se no houver
mais desejo de filhos, a conduta de escolha a pan-histerectomia. A cirurgia radical deve ser praticada no caso de j

RM-59

haver aquela complicao. No captulo

de disfuno mentrual so discutidas as
possibilidades teraputicas dos ovrios
policsticos.
Na hiperplasia adrenal virilizante adquirida bastar o tratamento corticide, indefinidamente. Na sndrome de Cushing
dever ser realizada a exerese do adenoma.
As causas no especficas sero encaminhadas ao clnico.
Na sndrome de Asherman a conduta
TABELA III
1.

EXAMES

o debridamento da cavidade uterina e

a insero do dispositivo intra-uterino de
Lippes, que dever permanecer por 3 ciclos. Na estenose cervical, a dilatao
ser seguida da insero do d.i.u. com
prolongamento cervical a fim de impedir
a recidiva; a permanncia do aparelha
tambm ser de 3 ciclos. Na tuberculose
genital, o tratamento especfico ser seguido da insero do d.i.u., como na sndrome de Asherman, embora o prognstico seja bem mais reservado.
COMPLEMENTARES

Secreo Estrognica
Estrgenos urinrios (30-60 mcg/24 hs)
Colpocitologia Funcional
(mnimo 1 5 % eosinofilia)

2.

Secreo Andrognca
17-KS Urinrios (4-14 mg/24 hs)
Testosterona Plasmtica (0,2-0,8 ng/ml)
Testes de Thorn, Liddle e Jayle

3.

Secreo Adrenal
17-OHCS Urinrios (4-10 mg/24 hs)
Pregnanetriol Urinrio (0,5-2 mg/24 hs)
Testes de Thorn e Liddle

4.

Secreo Hipofisria

Gonadotrofinas Urinrias (5-27 UC/24 hs)

FSH Plasmtico (E-30 mUI/ml)
LH Plasmtico (5-20 mUI/ml)
Prolactina Plasmtica (10-20 ng/ml)
Teste do G R H

Outros exames
Imunodiagnstico para gravidez
Radiografia de mos e punhos
Radiografia de crnio
Campimetria visual
Laparoscopia
Pneumopelvigrafia
Bipsia de gnada
Vaginograma
Histerossalpingografia
Curetagem de prova
Estudo citogentico
Retropneumoperitnio
Tiroxina plasmtica (T,)
Captao lm
6. Exames Gerais
Urina Tipo I
Uria sangnea
Protenas plasmticas
Hemograma completo
Provas de funo heptica
Glicemia
Teste de tolerncia glicose
Hemossedimentao
:~sN

RM-60

O leite
integral do
beb.
Depois do 1. semestre, na
alimentao seqencial, normalmente
indicado o uso de u m leite integral.
Nestogeno 2. semestre o leite
integral do beb e j vm adicionados
hidratos de carbono, 11 vitaminas e
ferro, que vo garantir a continuidade de
u m perfeito desenvolvimento durante
todo o 1. ano de vida.
Prepara-se o Nestogeno 2. semestre
adicionando u m a medida
rasa de p para cada 30 ml de gua
morna previamente fervida, ou
mucilagem, quando indicada. N S t l G

Leite e m Pf v * i
modifica^ ^ j

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