SK AKREDITASI POKJA

BAB
I

KRITERIA
1.1.1

1.1.2
1.1.5
1.2.1
1.2.2
1.2.3

2
2
1

NAMA DOKUMEN
SK Jenis-jenis Pelayanan
SK Jalin Komunikasi dengan Masyarakat
SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan)
SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja
SK Monitoring dan Penilaian Kerja
SK Jenis-jenis Pelayanan
SK Pemberian Informasi dan Komunikasi
SK Pemberian Informasi dan Komunikasi

1.2.3

SK Penyelenggaraan Pelayanan dan Program Puskesmas (dijelaskan

teknologi dan mekanisme kerja)

1.2.5

SK Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan Layanan

1.2.5
1.2.6
1.3.1

10
1
3

SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan program dan

pelayanan)
SK Umpan Balik Masyarakat (Media yang Digunakan)
SK Indikator Penilaian Kinerja

SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian Kinerja

1.3.1

II

EP
1
3
4
1

2.1.4
2.1.5
2.2.1
2.2.2
2.3.1

SK Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas untuk Mencapai Indikator dalam

Mengukur Kinerja
SK Tim Mutu
SK Tim Survey
SK Tim Penanganan Keluhan Pelanggan
SK Tim Manajemen Risiko
SK Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja

2
2
1
2

SK Pengelolaan Barang Puskesmas

SK Pengelolaan Barang Puskesmas
SK Kompetensi/ Penunjukan Kepala Puskesmas
SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas
SK Struktur Organisasi
SK Penetapan Penanggungjawab Program/ Upaya

2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.8

3
1
1
1
1

SK Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur Organisasi

SK Persyaratan Kompetensi Pegawai Puskesmas
SK Orientasi Pegawai Baru
SK Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas
SK Pemberdayaan Masyarakat

2.3.9
2.3.11
2.3.12

2
4
1

SK Pendelegasian Wewenang (ditetapkan kriteria yang jelas dalam

pendelegasian wewenang)
SK Pengendalian Dokumen dan Rekaman
SK Komunikasi Internal

2.2.13

SK Penerapan Manajemen Risiko (dalam pelaksanaan program dan

pelayanan)

2.3.15

2
2

SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab)

SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD

2.3.16

1
1

SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab)

SK Pembendaraan PUMK, BOK, JKN, APBD

2.3.17

2
1

SK Pengelolaan Keuangan (disertai uraian tugas dan tanggungjawab)

SK Ketersediaan Data dan Informasi

2.4.1

1
1

SK Pengelolaan Informasi dan Uraian Tugas serta Tanggungjawab

SK Hak dan Kewajiban Penggunaan Puskesmas

SK Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas (sehubungan

dengan sikap dan perilaku pelayanan)

NOMER DOKUMEN

SK Hak dan Kewajiban Pegawai (peraturan internal sesuai dengan visi,

misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas)

SK Hak dan Kewajiban Pegawai (peraturan internal sesuai dengan visi,

misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas)

2.5.2

1
1
1

SK Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak Ketiga

SK Pengelolaan Kontrak Kerja
SK Indikator dan Standar Kinerja Pihak Ketiga

2.6.1

SK Pengelolaan Barang dan Uraian Tugas Tanggungjawab

6
8

SK Penanggungjawab Kebersihan Lingkungan (uraian tugas)

SK Penanggungjawab Kendaraan Dinas (uraian tugas)
SK Kajian Ulang Uraian Tugas

2.4.2

2.5.1

III

3.1.1
3.1.1
3.1.4

1
2

SK Penanggungjawab Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas

SK Penanggungjawab Manajemen Mutu
SK Kebijakan Mutu
SK Audit Internal (Tim)

3.1.6

SK Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan Penilaian

Kinerja (PKP dan SPM ada SK Dinas)

NO.REV

TGL BERLAKU

SK AKREDITASI POKJA
BAB
IV

KRITERIA
4.1.1
4.2.6
4.3.1

VI

5.1.1

EP
4
1
2
1

NAMA DOKUMEN
SK Perencanaan Kegiatann UKM
SK Media Komunikasi Menangkap Keluhan
SK Media Komunikasi Umpan Balik
SK Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM

5.1.2

1
1
2
1

SK Struktur Organisasi PKM

SK Persyaratan Kompetensi PJ
SK PJ UKM
SK Kewajiban Mengikuti Program rientasi

5.1.6
5.3.3
5.4.2
5.5.1
5.5.2
5.5.3
6.1.1

1
1
1
1
1
1
2

SK Kewajiban PJ dan Pelaksana Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat

SK Kajian Ulang Uraian Tugas
SK Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
SK Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
SK Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM
SK Evaluasi Kinerja Program
SK Peningkatan kinerja

6.1.5

3
1

SK Tata Nilai dalam Pengelolaan dan Pelaksanaan Kegiatan

SK Pendokumentasian Kegiatan UKM

NOMER DOKUMEN

NO.REV

TGL BERLAKU

SK AKREDITASI POKJA
BAB

VII

VIII

KRITERIA

EP

NAMA DOKUMEN

7.1.5
7.2.1

SK Kewajiban Petugas Mengidentifikasi Hambatan Bahasa, Budaya,

Kebiasaan, dan Penghalang yang Lain
SK Kajian Kebutuhan Masyarakat

7.4.1

SK Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Penyusunan Rencana

Layanan Terpadu

7.4.2
7.6.2
7.6.2

SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban Pasien

SK Penanganan Pasien Gawat Darurat
SK Penanganan Pasien Berisiko Tinggi

7.6.3
7.6.5

SK Penggunaan dan Pemberian Obat dan/atau cairan intravena

SK Kewajiban Penulisan Lengkap dalam Rekam Medis

7.6.6

SK Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan

7.7.1

SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang dapat Dilakukan di Puskesmas

7.7.1

SK tenang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan Melakukan

Sedasi

7.10.1

SK tentang Penetapan Penanggungjawab dan Pemulangan Pasien

8.1.1

SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan laboratorium yang Tersedia

8.1.2
8.1.2

SK Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan

Penyimpanan Spesimen
SK Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja

8.1.3

SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium

8.1.3

SK tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium untuk Pasien Urgen (Cito)

8.1.5

SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain yang Harus

Tersedia

8.1.5

SK tentang Menyatakan Kapan Reagensia Tidak Tersedia (batas buffer

stock untuk melakukan order)

8.1.6
8.1.7
8.1.7

SK tentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

SK Pengendalian Mutu Laboratorium
SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal

8.1.8
8.2.1

SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya

Sk Penanggungjawab Pelayanan Obat

8.2.1
8.2.1

SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat

SK tentang Pelayanan Obat 24 Jam

8.2.2

SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep

8.2.2

SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat

8.2.2
8.2.2
8.2.2

SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Diberi Kewenangan

Menyediakan Obat tetapi Belum Sesuai Persyaratan
SK Peresepan, Pemesanan, dan pengelolaan Obat
SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika

8.2.2
8.2.3

SK Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/ Keluarga

SK Penanganan Obat Kadaluwarsa/ Rusak

8.2.5

SK Penanggungjawab Tindak Lanjut Pelaporan Kesalahan Pemberian

Obat dan KNC

8.5.3

SK Penanggungjawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan Fisik

Puskesmas

NOMER DOKUMEN

NO.REV

IX

8.6.1

SK Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang
Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan Lebih
Lanjut (tidak siap pakai) serta Alat yang Membutuhkan persyaratan
Khusus untuk Peletekkannya

8.6.1

SK Petugas Pemantau, Bukti Pelaksanaan Pemantauan, Hasil

Pemantauan, Tindak Lanjut pemantauan

8.2.6

SK Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja (daftar obat

emergensi diunit pelayanan)

8.3.2

SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.2

SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan Perundangan Penggunaan

Peralatan Radiodiagnostik

8.3.2

SK Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya

8.3.3

SK Penanggungjawab dan Petugas Pemeriksaan Radiodiagnostik

8.3.3

SK tentang Persyaratan Penanggungjawab Radiodiagnostik, Pola

Ketenagaan, Prosil Pegawai dan Kesesuaian dengan Persyaratan

8.3.3

SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpresentasikan Hasil

Pemeriksaan Radiodiagnostik

8.3.3
8.3.4

SK tentang Ketentuan Petugas yang Me,mverifikasi dan Membuat

Laporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan

8.3.6

SK tentang Film, Reagensia, dan pembekalan yang Harus Disediakan ( X

Ray)

8.3.7
8.3.7

SK tentang Persyaratan Penanggungjawab Pelayanan Radiodiagnostik

SK tentang Persyaratan Pelaksanaan Pelayanan

8.4.1
8.4.2
8.4.3

SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosisi dan Terminologi

yang Digunakan
SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis
SK Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi

8.4.3
8.4.3
8.4.4

SK tentang Sistem Pengkodean, penyimpanan, Dokumentasi Rekam

Medis
SK Penyimpanan Rekam Medis
SK tentang Isi Rekam Medis

8.5.1

SK Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan

8.5.2
8.5.2

SK Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan

Berbahaya
SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya

8.6.2

SK Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi

8.7.2

SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga

Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan

8.7.2

SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam

peningkatan Mutu Klinis

9.1.1
9.1.1
9.1.1

SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis

dan Keselamatan Pasien
SK Penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis

9.1.2
9.2.2

SK tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi

Layanan Klinis dan Penilaian
SK tentang Standar Layanan Klinis

9.2.2
9.3.1

SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam

Penyusunan Standar Pelayanan Klinis
SK tentang Indikator Mutu Layanan Klinis

9.3.1

SK tentang Sasaran Keselamatan Pasien

9.4.1

SK Semua Pihak yang Terlibat dalam Upaya Peningkatan Mutu

Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien, dengan Uraian Tugas
Berdasarkan Peran dan Fungsi Masing-masing dalam Tim

9.4.2

SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan

Keselamatan Pasien

9.4.2

Sk tentang Petugas yang Bertanggungjawab untuk Pelaksanaan kegiatan

yang direncanakan

9.4.2

SK temtamg Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan

Pelaksanaan Kegiatan

9.4.4

SK Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan

Keselamatan Pasien

TGL BERLAKU

SOP AKREDITASI POKJA

BAB
I

KRITERIA
1.1.1
1.1.1
1.1.1
1.1.1
1.1.1
1.1.1
1.1.1

1.1.2

1.1.3

EP
3

4
4
4
4

5
1
2
2
1

NAMA DOKUMEN
SOP Jalin Komunikasi dengan Masyarakat
SOP Minilokakarya Tahunan
SOP Minilokakarya Bulanan
SOP Minilokakarya Tribulanan
SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan
SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS
SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
SOP Survey Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
SOP Survey Mawas Diri
SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana,
kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi )
SOP Umpan Balik Masyarakat
SOP Survei Kepuasan Masyarakat
SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
SOP Peluang Pengembangan Pelayanan
SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana,
kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi)

1.1.4

1.1.5

1.2.2
1.2.3

4
1
4

1.2.4

5
2

1.2.5

SOP Penyusunan Perencanaan Puskesmas (selaras antara rencana,

kebutuhan dan harapan masyarakat, visi, misi, tupoksi)
SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh kapus dan
penanggung jawab upaya Puskesmas)
SOP Revisi Rencana Operasional Kegiatan (berdasarkan hasil
monitoring atau perubahan kebijakan pemerintah)
SOP Pemberian Informasi
SOP Penyelenggaraan Pelayanan
SOP Komunikasi dengan Masyarakat untuk Memfasilitasi Kemudahan
Akses
SOP Penyusunan Jadwal
SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan
Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll)
SOP komunikasi internal

SOP Kajian dan Tindak Lanjut terhadap Masalah-masalah Spesifik dalam

Proses Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (rapat mutu) SOP
korektif

SOP Rapat Mutu

SOP Identifikasi Resiko/ Pencegahan/ Preventif

5
6

SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh kapus dan

penanggung jawab upaya Puskesmas)
SOP Pemberian Informasi
SOP Minilokakarya Tahunan
SOP Minilokakarya Bulanan
SOP Minilokakarya Tribulanan
SOP Musyawarah Masyarakat Kelurahan
SOP Pertemuan Lintas Sektoral UKS

9
10
10
10

SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan

Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll)
SOP Penyelenggaraan Program
SOP Tertib Administratif
SOP Penyelenggaraan Pelayanan
SOP Penggunaan APAR
SOP Penyediaan / Penyimpanan APAR

NOMER DOKUMEN

NO.REV

SOP Penggunaan APD (saat terjadi bencana)

SOP Penanganan Banjir
SOP Penanganan Gempa
SOP Pemasangan Tabung Gas
SOP Penanganan Konsleting Listrik
SOP Penyelamatan Pengguna Puskesmas Bila Tejadi Bencana (hubungan
dgn jalur evakuasi dan titik kumpul)
1.2.6

1.3.1

1.3.2
II

2.1.1
2.1.4

1
1
1
1

1
2
1
2
3
4

2.1.5
2
2
3
3
4
4
6
6

SOP media komunikasi untuk penyampaian umpan balik

SOP Survei Kepuasan Masyarakat
SOP Penanganan Keluhan Pelanggan
SOP Penilain Kinerja (dilakukan oleh kapus dan PJ)
SOP Monitoring (monitoring pelaksanaan kegiatan oleh kapus dan
penanggung jawab upaya Puskesmas)
SOP Kaji Banding
SOP Analisa Pendirian Puskesmas
SOP Pengelolaan Barang Puskesmas
SOP Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
SOP Monitoring Pemeliharaan Prasarana Puskesmas
SOP Monitoring Fungsi Prasarana Puskesmas
SOP Pengelolaan Barang Puskesmas
SOP Pemeliharaan Peralatan Medis
SOP Pemeliharaan Peralatan Non Medis
SOP Monitoring Pemeliharaan Peralatan Medis
SOP Monitoring Pemeliharaan Non Peralatan Medis
SOP Monitoring Fungsi Peralatan Medis
SOP Monitoring Fungsi Peralatan Non Medis
SOP Kalibrasi Peralatan Medis
SOP Kalibrasi Peralatan Non Medis
SOP Pengelolaan Barang
SOP Penerimaan Barang
SOP Distribusi Barang
SOP Penyimpanan Barang (bedakan untuk penyimpanan di tiap gudang)

2.2.2

2.3.1
2.3.3
2.3.4

3
1

SOP Permintaan Barang

SOP Pengembalian Barang Rusak
SOP Permintaan Kalibrasi
SOP Perencanaan Kebutuhan Medis

2.3.5

2
4
6
2

SOP Alur Komunikasi dan Koordinasi Pada Struktur Organisasi

SOP Kajian Struktur Organisasi (Secara Periodik)
SOP Kepegawaian
SOP Perencanaan Pengembangan Kompetensi
SOP Monitoring Kelengkapam Dokumen Kepegawaian
SOP Sharing Informasi Hasil Pelatihan
SOP Orientasi Pegawai Baru

2.3.5

SOP Peluang Pegawai untuk Mengikuti Seminar, Pendidikan dan

Pelatihan

2.3.6

SOP Komunikasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas (sasaran:
pelaksana, sasaran program dan tokoh masyarakat)

SOP Peninjauan Ulang Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

SOP Penilaian Kinerja Puskesmas Disesuaikan dengan Visi, Misi, Tujuan

dan Tata Nilai Puskesmas

2.3.7

2.3.8

1
2
4
2

SOP Pengarahan dan Dukunagan Pimpinan dalam Pelaksanaan Tugas

dan Tanggungjawab
SOP Penilaian Kinerja Pegawai
SOP Pencatatan dan Pelaporan
SOP Pemberdayaan Masyarakat
SOP Pemberi Informasi

SOP Komunikasi
2.3.9

SOP Penilaian Akuntabilitas Penanggungjawab program dan

Penanggungjawab Pelayanan
SOP Pendelegasian Wewenang

1
2

SOP Umpan Balik Hasil Pelaksanaan Program dan Pelayanan (dilakukan

di komunikasi internal, minilokakarya bulanan, minilokakarya tahunan)
SOP Minilokakarya Tribulanan

3
2.3.10

SOP Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program dan

Penyelenggaraan Pelayanan (untuk linprog dan linsek via minlok dll)

2.3.12

4
4
4
2

SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait dalam Penyelenggaraan Program dan

Kegiatan Puskesmas
SOP Pengendalian Dokumen
SOP Pengendalian Rekaman
SOP Komunikasi Internal

2.3.13

SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas terhadap Lingkungan

2.3.14
2.3.15
2.3.15

2
3
5

SOP Pembinaan Jaringan dan Jejaring Fasilitatif Pelayanan Kesehatan

SOP Pengelolaan Anggaran BOK, JKN, APBD
SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelolaan Keuangan

2.3.17

2
2
2
3
4

SOP Pengumpulan, Penyimpanan, dan Retrieving (Pencarian Kembali)

Data
SOP Simpus
SOP P-Care
SOP Analisa Data (untuj diproses menjadi Informasi)
SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi

2.4.1

SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

(berhubungan dengan sikap dan perilaku pelayanan)

2.5.1
2.5.2
2.6.1

1
2
2
4
7
8

SOP Penyelenggaraan Kontrak Kerja dengan Pihak Ketiga

SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
SOP Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
SOP Kebersihan Lingkungan
SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 4
SOP Pemeliharaan Kendaraan Dinas Roda 2

2.3.11

III

3.1.2
3.1.4

3.1.5
3.1.6
3.1.7

3 SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen

2 SOP Audit Internal
5
1
3
4
2

SOP Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil

Rekomendasi Audit Internal
SOP Umpan Balik Masyarakat
SOP Tindakan Korektif
SOP Tindakan Preventif
SOP Kaji Banding

TGL BERLAKU

SOP AKREDITASI POKJA

BAB
IV

VI

KRITERIA

EP

NAMA DOKUMEN

4.1.1

SOP Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat/ Sasaran Kegiatan

UKM

4.1.3
4.2.2

7
1
1

SOP Koordinasi dan Komunikasi Lintas Program dan Lintas Sektor

SOP Pelaksanaan Inovasi Peluang Perbaikan inovatif
SOP Informasi Kegiatan UKM

4.2.3

SOP Pengaturan Perubahan Waktu dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan

4.2.4

SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan Kesepakatan

Masyarakat

2
4

SOP Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan Kegiatan Kesepakatan

Lintas Program dan Linsek
SOP Evaluasi Pelaksanaan UKM

5.1.2

SOP Pelaksanaan Orientasi

5.1.4
5.1.6
5.2.3

5.3.3
5.4.2
5.5.1

1
2
2
3
5
1
1
2

SOP Pembinaan Pencapaian Tujuan Penanggungjawab ke Pelaksana

SOP Pemberdayaan Masyarakat
SOP Monitoring Perubahan Perencanaan Kegiatan
SOP Pembahasan Hasil Monitoring
SOP Perubahan Rencana Kegiatan
SOP Kajian Ulang Tupoksi
SOP Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
SOP Pengendalian Dokumen

5.5.2
5.5.3
5.6.1
5.6.3
5.7.1

4
2
2
1
2
2

SOP Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan dan

Penyelenggaraan UKM PKM
SOP Monitoring Kepatuhan Pelaksanaan UKM
SOP Evaluasi Kinerja
SOP Monitoring Kesesuaian Proses Akuntabilitas UKM
SOP Pertemuan Penilaian Kinerja
DOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran

1
1

SOP Perbaikan Kinerja

SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja

6.1.5

NOMER DOKUMEN

NO.REV

TGL BERLAKU

SOP AKREDITASI POKJA

BAB
VII

KRITERIA
7.1.1

EP

NAMA DOKUMEN
SOP Pendaftaran
SOP Menilai Kepuasan Pelanggan
SOP Identifikasi Pasien

7.1.2

SOP Penyampaian Informasi dan Kesediaan Informasi Lain

7.1.3

SOP Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien dan Petugas

7.4.3

SOP Koordinasi dan komunikasi antara Pendaftaran dan Unit Penunjang

Terkait
SOP Pendaftaran
SOP Pengkajian Awal Klinis
SOP Pelayanan Medis
SOP Asuhan Keperawatan
SOP Triase
SOP Rujukan Pasien Emergensi
SOP Pembentukan Interprofesi
SOP Pendelegasian Wewenang
SOP Pemeliharaan Peralatan
SOP Sterilisasi Peralatan yang Perlu Disterilisasi
SOP Pemeliharaan Sarana (gedung)
SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis
SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu
SOP Audit Klinis
SOP Pelalayanan Terpadu

7.4.4

SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping dan Risiko Pengobatan

SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
SOP Penyusunan Rencanan Layanan Terpadu
SOP Informed Consent

7.2.1

7.2.3
7.3.1
7.3.2

7.4.1

7.5.1
7.5.4
7.6.1
7.6.2

7.6.3
7.6.5
7.6.6
7.6.7
7.7.1
7.7.2
7.8.2
7.9.1

SOP Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi, dan Tindak Lanjut

SOP Rujukan
SOP Persiapan Pasien Rujukan
SOP Rujukan
SOP Pelayanan Klinis
SOP Penangangan Pasien Gawat Darurat
SOP Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
SOP Kewaspadaan Universal
SOP Penggungaan dan Pemberian Obat dan/ atau cairan intravena
SOP Identifikasi dan Penanganan Keluhan
SOP Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan
SOP Penolakan Pasien untuk Menolak atau tidak Melanjutkan
Pengobatan
SOP Pamberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas
SOP Tindakan Pembedahan
SOP Informed Consent
SOP Pendidikan dan Penyuluhan pada Pasien
SOP Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan pemberian Makanan pada
Psien Rawat Inap
SOP Pemberian Edukasi Bila Keluarga Menyediakan Makanan

7.9.2
7.9.3
7.10.1

SOP Penyiapan Makanan dan Distribusi Makanan Mencerminkan Upaya

Mengurangi Risiko Terhadap Kontaminasi dan Pembusukan
SOP Asuhan Gizi
SOP Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut
SOP Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik dari Sarana Kesehatan
Rujukan yang Merujuk Balik

NOMER DOKUMEN

NO.REV

SOP Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan Tetapi

Tidak Mungkin Dilakukan
SOP Rujukan
7.10.2
7.10.3

VIII

8.1.1
8.1.2
8.1.2

8.1.2

SOP Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi

SOP Transportasi Rujukan
SOP Rujukan
SOP Pemeriksaan Laboratorium
SOP Permintaan Pemeriksaan, Penerimaan Spesimen, Pengambilan dan
Penyimpanan Spesimen
SOP Pemeriksaan Laboratorium
SOP Pemantauan Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan Laboratorium,
Hasil Pemantauan, Tindak Lanjut Pemantauan

8.1.2
8.1.2
8.1.2
8.1.2
8.1.2
8.1.2
8.1.2

SOP Penilaian Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil, Hasil Evaluasi dan

Tindak Lanjut hasil Evaluasi
SOP Pelayanan Laboratorium Diluar Jam Kerja
SOP Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi Petugas
SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri
SOP Pemantauan Terhadap Penggunaan Alat Pelindung Diri
SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun

8.1.2
8.1.2
8.1.2

SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium

SOP Pengelolaan Reagen
SOP Pengelolaan Limbah

8.1.3

8.1.4
8.1.4
8.1.4
8.1.5
8.1.5
8.1.6
8.1.7
8.1.7
8.1.7
8.1.7
8.1.7
8.1.8
8.1.8
8.1.8

SOP Pemantauan Waktu Penyampaian hasil Pemeriksaan Laboratorium

untuk Pasien Urgen/ Gawat Darurat
SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis, Penetapan
Nilai Ambang Kritis untuk Tiap Tes
SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis
SOP Monitoring Pelaksanaan Pelayanan Laboratorium
SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
SOP Pelabelan
SOP Evaluasi Terhadap Rentang Nilai
SOP Pengendalian Mutu Laboratorium
SOP Kalibrasi dan Validasi Intrumen
SOP Perbaikan
SOP Rujukan Laboratorium
SOP Pemantapan Mutu Eksternal dan PMI
SOP Pelaporan Program Keselamatan dan Pelaporan Insiden
SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
SOP Penerapan manajemen Resiko Laboratorium

8.1.8

SOP Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan atau Keamanan Kerja

8.1.8

SOP Pelatihan dan Pendidikan untuk Prosedur Baru, Bahan Berbahaya,

Peralatan Baru

8.2.1
8.2.1

SOP Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat

SOP Evaluasi Ketersediaan Obat terhadap Formularium

8.2.1
8.2.2

SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium

SOP Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat

8.2.2
8.2.2

SOP menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kadaluwarsa,

Pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu Stok/ Kendali
SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika

8.2.2

SOP Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh Pasien/ Keluarga

8.2.2
8.2.3
8.2.3
8.2.3

SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan

Narkotika
SOP Penyimpanan Obat
SOP Pemberiam Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat

8.2.3
8.2.3
8.2.3

SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping Obat atau Efek yang
Tidak Diharapkan
SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat Di Rumah
SOP Penanganan Obat Kadaluwarsa atau Rusak

8.2.4
8.2.4

SOP Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping Obat, KTD

SOP Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD

8.2.5
8.2.6

SOP Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC

SOP Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja

8.2.6

SOP Penyimpanan Obat emergensi di Unit Pelayanan

8.2.6

SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja. Hasil

Monitoring Tindak Lanjut

8.3.1
8.3.1
8.3.2

SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik

SOP Pelayanan Radiodiagnistik
SOP Pengamanan Radiasi

8.3.2

SOP tentang Pemenuhan Standart dan Peraturan Perundangan

Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik

8.3.2
8.3.2

SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan Berbahaya

SOP Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.2

SOP Penggunaan Peralatan Khusus untuk Mengurangi Resiko Radiasi

8.3.2

SOP Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi, Evaluasi dan

Tindak Lanjut program Evaluasi Petugas Radiodiagnostik

8.3.2

SOP Pendidikan untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya, Bukti

Pelaksanaan, Evaluasi dan Tindak Lanjut Pelayanan Radiodiagnostik

8.3.4
8.3.6

SOP Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan Tindak Lanjut

Monitoring
SOP Penyimpanan dan Distribusi Perbekalan

8.3.6
8.3.7
8.4.2
8.4.3

SOP Monitoring Ketersediaan Perbekalan, hasil Monitoring dan Tindak

Lanjut
SOP Monitoring Administrasi Radiodiagnostik
SOP tentang Akses terhadap Rekam Medis
SOP Penyimpanan Rekam Medis

8.4.4
8.4.4
8.5.1

SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis, Bukti

Pelaksanaan Penilaian, Hasil dan Tindak Lanjut Penilaian
SOP Kerahasiaan Rekam Medis
SOP Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas

8.5.1

SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, Air, Ventilasi, Gas

dan Sistem Lain

8.5.1

SOP Jika Terjadi Kebakaran, Ketersediaan APAR, Pelatihan Penggunaan

APAR, Pelatihan Jika Terjadi Kebakaran

8.5.1

SOP Pemantauan Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan Peralatan

8.5.2

SOP Inventarisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan Penggunaan Bahan

Berbahaya

8.5.2

SOP Pengendaliam dan Pembuangan Limbah Berbahaya

IX

8.5.2

SOP Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur Penanganan

Bahan Berbahaya, Bukti Pemantauan dan Tindak Lanjut

8.6.1
8.6.1

SOP Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat yang
Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang
Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut (Tidak Siap Pakai), serta Alat
yang Membutuhkan Persyaratan Khusus untuk Peletakkannya
SOP Sterilisasi

8.6.1
8.6.1

SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur Pemeliharaan dan

Sterilisasi Instrumen
SOP tentang Penanganan Bantuan Peralatan

8.6.2
8.6.2

SOP Kontrol Peralatan, testing dan Perawatan secara Rutin untuk

Peralatan Klinis yang Digunakan
SOP Penggantian dan Perbaikkan Alat yang Rusak

8.7.1

SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan

8.7.1

SOP Kredensial, Tim Kredensial, Bukti- bukti Sertifikasi dan Lisensi

8.7.1

SOP Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi, rencana

Peningkatan Kompetensi, Bukti Pelaksanaan

8.7.2

SOP Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan klinis, Proses

Evaluasi hasil Evaluasidan Tndak Lanjut

8.7.3

SOP Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan, Bukti

Pelaksanaan Evaluasi

8.7.4
9.1.1

SOP Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian Kewenangan pada

Petugas pemberi Pelayanan Klinis, Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
SOP Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC

9.1.2

SOP tentang Penyususnan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku

Pemberi Layanan Klinis dan Pelaksanaan Standar

9.2.2

SOP Prosedur Pelayanan Klinis, Bukti Monitoring Pelaksanaan Standar

9.4.4

SOP Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu Layanan Klinis

dan Keselamatan Pasien

TGL BERLAKU

SK AKREDITASI POKJA
BAB
I

KRITERIA
1.1.1
1.1.4
1.3.2

EP

NAMA DOKUMEN

Dokumen Renstra, RUK dan RPK (sesuai visi, misi, tupoksi Puskesmas, hasil analisa masalah PKP
dan hasil survei kebutuhan masyarakat

Dokumen Renstra, RUK dan RPK (sesuai visi, misi, tupoksi Puskesmas, hasil analisa masalah PKP
dan hasil survei kebutuhan masyarakat
Dokumen Penilaian Kinerja Puskesmas

SK AKREDITASI POKJA
BAB
I

KRITERIA
1.1.1

1.1.2

EP
2
3
4
4
4
4
6
2
2
3

1.2.1

3
1
2
3
3
1
1
3
2

1.2.2

1.1.3

1.1.4
1.1.5

1.2.3

1.2.4

2
1
2
3
4
5
6
1
2
3

1.2.5

2
3
4
5
5
5
6

1.2.6

6
7
7
8
10
11
2
2

1.3.1

1.3.2

3
4
2
5
5
5
1
2
2
2
3
4
5

SK AKREDITASI POKJA
NAMA DOKUMEN
Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster)
Bukti kegiatan (SPJ Lengkap : Undangan, Absen, Notulen, Materi, Foto) Jalin Komunikasi dengan Masyarakat (Linsek, MMk, SMD)
Instrumen Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Hasil Survei Kebutuhan dan Harapan Masyarakat, SMD, Pengaduan Masyarakat
Analisa Hasil Survei
Rencana Tindak lanjut Hasil Survei
Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK
Hasil Umpan Balik Pelayanan
Analisa Umpan Balik Pelayanan
Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan
Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik masyarakat dan upaya yang telah
dilakukan untuk menaggapi umpan balik
Hasil identifikasi peluang perbaikan, pengembangan layanan dan tindak lanjutnya
Notulensi tentang motivasi Kapus untuk melakukan inovasi, dan bukti inovasi dalam perbaikan program
Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan
Bukti kegiatan (SPJ lengkap : Undangan, Absen, Notulen, materi, foto) Penyusunan RUK dan RPK
Rencana Monitoring
Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab
Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring
Tersediannya informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan (brosur, leaflet, papan info, poster)
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program (notulensi rapat dan buku harian)
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor (tentukan media dan buku ekpedisi) -harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang dibutuhkan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi ke masyarakat, sasaran program, lintas sektor dan lintar sektor (apakah sasaran
mengerti dengan informasi yang disampaiakan, apakah ada kendala/ masalah, tentukan RTLnya)
Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya
Penyediaan kemudahan akses menjangkau pelayanan Puskesmas yang dibutuhkan, serta hasil evaluasinya
Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian)
Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk kemudahan akses pelayanan
Media komunikasi yang disediakan untuk kemudahan akses layanan, rekam bukti komunikasi masyarakat dengan petugas untuk kemudahan akses
layanan
Penyediaan jadwal pelayanan/ kegiatan dan bukti pelaksanaan pelayanan (buku harian)
Notulensi atau bukti penyusunan jadwal pelayanan dan kegiatan (tahunan, bulanan, harian)
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal yang telah disepakati (kendala/ masalah, RTL)
Bukti Pendokumentasian Prosedur dan Pencatatan Kegiatan (rencana, hasil kegiatan, laporan bulanan, hasil evaluasi)
Hasil kajian masalah yang terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dikoreksi (usaha penyelsaian), tentukan tindakan pencegahannya
(dilakukan di rapat mutu)
Hasil kajian masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan program/ layanan, dan tentukan tindakan pencegahannya. Sama dengan
identifikasi risiko, analisa risiko dan pencegahan risiko
Rencana Monitoring
Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab
Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Program (notulensi rapat dan buku harian)
Rekam bukti pemberian informasi tentang tujuan,sasaran, tupoksi dan kegiatan Puskesmas ke Lintas Sektor (tentukan media dan buku ekpedisi) -harus jelas untuk sasaran dan jenis informasi, harus tepat sesuai waktu yang dibutuhkan
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Hasil perbaikan dalam mekanisme kerja dan penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu layanan
Penyediaan kemudahan menjangkau petugas program dan akses terhadap Puskesmas, serta hasil evaluasinya
Bukti pengembangan teknologi untuk mempercepat proses layanan (before after condition)
Dukungan Kapus dalam pelaksanaan program dan pelayanan di Puskesmas
Hasil Umpan Balik Pelayanan
Analisa Umpan Balik Pelayanan

Rencana Tindak Lanjut Umpan Balik Pelayanan

Dokumen Bukti respon terhadap umpan balik masyarakat, notulen rapat yang membahas hasil umpan balik masyarakat dan upaya yang telah
dilakukan untuk menaggapi umpan balik
Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut umpan balik
Fokus Penilaian Kinerja dalam upaya peningkatan Kerja
Rencana Monitoring
Bukti Pelaksanaan Monitoring oleh Kapus dan Penanggungjawab
Hasil Analisa terhadap hasil monitoring dan tindka lanjut monitoring
Hasil Penilaian Kinerja danBukti Distribusi ke Lintas Program
Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Acuan Standar
Hasil Analisa Data Kinerja Dibandingkan dengan Kaji Banding
Tindak Lnjut Hasil Analisa Data Kinerja
Rekam Tindak Lanjut Hasil Penilaian Kinerja untuk Perbaikan Kinerja
RUK yang Memuat Data dan Analisa Penilaian Puskesmas
Laporan PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas) dan Tindak Lanjut (distribusi) ke Dinas Kesehatan Kota