ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pada Tn. SN dengan Cedera Kepala Berat

KELOMPOK VIII
Tanggal Praktek

: 22-26/10/2016

Tempat Praktek

: HCU ( Hight Care Unit )

A. PENGKAJIAN
I.
Pengkajian Primer
A. Airway
B. Breathing
Frekuensi Nafas
Irama Nafas
Bunyi Napas
Jenis Pernapasan
Saturasi
Trauma Dada
C. Circulation
Akral
Pucat
Sianosis
Tekanan darah
Nadi
Perdarahan

: Jalan Nafas Bebas, tidak benda asing dalam jalan nafas

,suara nafas normal
: 25 x/m
: Teratur
: Vesikuler
: Pernafasan dada
: 96%
:: Hangat
::: 120/70 mmhg
: 81 x/m
: Terdapat pendarahan di area bekas operasi Segmental
Temporal

D. Disability
Tingkat kesadaran ( GCS )
E
: 3
V
: 3
M
: 5
GCS : 11 (somnolent)
Pupil : Isokor
Penilaian Ekstermitas : Sesorik dan motorik normal
Kekuatan Otot
: Tonus otot 4 ( Resistance Minimal )

II.

E. Eksposure

: Adanya Trauma Kepala pada daerah Segmental

Temporalis Disertai dengan nyeri dengan skala 5.

F. Fahrenheit
Data Demografi
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Umur
Agama

: SB : 36,50C
: Tn. SN
: 12-01-1993
: 24 tahun
: K.Protestan

III.

IV.

Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Sendangan
Tanggal MRS
: 20-10-2016
Jam MRS
: 05.15
No.Rm
: 48.58.22
KELUARGA TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama
: Ny.M
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Sendangan
Pekerjaan
:IRT
Status
: Ibu Klien
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama
: Nyeri kepala akibat Post Trepanasi
Faktor Pencetus
: KLL
Lamanya Keluhan
: 4 hari setelah KLL
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Koloborasi pemberian analgetik dan
latihan nafas dalam
Diagnosa medis
: Fr. Segemental Temporal
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 05 .15 wib tanggal 20
oktober 2016. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan
kesadaran, terdapat hematome pada kepala dan pasien sesak.

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Riwayat Alergi : Pola Nutrisi
Berat Badan
: 70 kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Frekuensi makan : 3x/ hari
Jenis makanan : Nasi, lauk dan sayur
Makanan yang disukai : Makanan pedas
Makanan yang tidak di sukai
:Nafsu makan 6 bulan terakhir : Baik
Perubahan BB 6 bulan terakhir : Tidak ada
Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi
: 1 x/hari
Warna
: cokelat khas feses
Kesulitan
: tidak ada
BAK
Frekuensi
: 4-7 x / hari
Warna
: Kuning Muda
Kesulitan
: Tidak ada
Pola Tidur dan Istirahat
Lama Tidur
: Siang : 2 Jam, Malam : 8 Jam

 Pola Bekerja
Tidak ada pekerjaan yang rutin klien lakukan.
V.

Genogram

Keterangan :

VI.

Laki laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

PENGKAJIAN SEKUNDER
Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian Temporal.

Mata

: Inspeksi : bentuk simetris,klien selalu memejamkan

matanya karna mata terdapat hematom, blue eyes
dikedua mata.

Telingga

: Inspeksi : bentuk simetris

Palpasi : ada nyeri tekan

Hidung dan Sinus

: Inspeksi : bentuk simetris,tidak ada polip, keluar darah

dari hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Mulut dan tenggorokan

Leher

: Bentuk bibir simetris, tidak ada lesi, lidah kotor

: Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,getah
bening dan vena jugolaris, Tidak adanya fraktur
servikal.

Thoraks

: Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, terdapat

otot bantu pernapasan ,bentuk dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , dan tidak ada benjolan
Perkusi : resonan

Sirlkulasi

: Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal

Abdomen

: Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat jejas

Auskultasi : bissing usus normal(10 x/menit)
Palpasi : turgor kulit elastis, ada nyeri tekan.
Perkusi : timpani (redup pada organ)

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CT- Scan : Terdapat edema serebral pada daerah kepala

VIII.

PENGOBATAN

NO
1

Nama Obat
Paracetamol
drips

Dosis
10mg/ml x 15
menit

Rute
Intravena

Indikasi
Parasetamol atau
asetaminofen diindikasikan
untuk mengurangi rasa nyeri
ringan sampai sedang, seperti
sakit kepala, sakit gigi, nyeri

Ceftriaxone

2 x1gr

Intravena

Brain act

2 x 500 mg

Intravena

Antrain

3x1

Intravena

Vit C

2 x 200 mg

Oral

Zinc

2x10mg

oral

otot, dan nyeri setelah

pencabutan gigi serta
menurunkan demam. Selain
itu, parasetamol juga
mempunyai efek anti-radang
yang lemah.
Ceftriaxone adalah golongan
antibiotik cephalosporin yang
dapat digunakan untuk
mengobati beberapa kondisi
akibat infeksi bakteri, seperti
pneumonia, sepsis,
meningitis, infeksi kulit
kencing nanah, dan infeksi
pada pasien dengan sel darah
putih yang rendah. Selain itu,
ceftriaxone juga bisa
diberikan kepada pasien yang
akan menjalani operasioperasi tertentu untuk
mencegah terjadinya infeksi.
- Gangguan kesadaran yang
diikuti kerusakan atau cedera
serebral, operasi otak dan
infark selebral.
- Mempercepat rehabilitasi
tungkai atas dan bawah pada
pasien hemiplegia apopleksi.
Antrain merupakan obat anti
nyeri dan anti demam
membantu menyembuhkan
luka, mencegah kerusakan
sel, meningkatkan gusi dan
gigi yang sehat, dan
memperkuat sistem
kekebalan tubuh. Hal ini juga
membantu tubuh menyerap
zat besi.
penyembuhan luka, berperan
dalam indera perasa dan
penciuman, memperkuat
sistem kekebalan tubuh,
membantu pertumbuhan sel,
serta mengurai karbohidrat.

ANALISA DATA
NO
1.

2.

DATA FOKUS

ETIOLOGI

MASALAH

DS : Klien mengatakan nyeri

pada area luka operasi

Luka Post Operasi

Nyeri Akut

trauma kepala

Gangguan Perfusi
Jaringan

DO : muka klien tampak

meringis.
TTV : TD : 120/70 mmhg
N : 81 x/m
SB : 36,50C
RR : 25 x/m
DS : Keluarga klien
mengatakan klien
sering kali berbicara
tidak jelas

kerusakan pada tulang

DO : Tingkat kesadaran
Sompnolent
E :3
V :3
M :5
GCS : 11

tengkorak
perdarahan
penambahan volume
intakranial pada cavum
serebral

proses desak ruang pada

area otak
kompresi pada vena
sehingga terjadi stagnasi
aliran darah

peningkatan TIK
penurunan aliran darah

ke otak

Gangguan perfusi
jaringan serebral

Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d Luka Post Operasi
2. Gangguan Perfusi jaringan b.d Edema otak

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosa
Nyeri b.d luka
post operasi

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

selama di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24
jam di harapkan pasien mampu mengontrol:

Intervensi (NIC)

Pain magement:
Lakukan pengkajian nyeri secara

-. pain level

komprehensif

-. Pain control

lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,

-. Comfort level

dan kualitas nyeri

Gunakan tekhnik

Dgn kriteria hasil:

terapeutik

Klien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri,dan

mampu

seperti

menggunakan

tekhnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri )

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dgn
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali skala dan frekuensi nyeri.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

untuk

komunikasi
mengetahui

pengalaman nyeri klien

Kontrol
lingkungan

yang

mempengaruhi

nyeri

seperti:suhu,pencahayaan

berkurang.

dan

kebisingan.
Pilih dan lakukan penanganan
nyerifarmakologi,nonfarmakologi,da

n interpersonal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tekhnik non farmakologi
Kolaborasi dgn dokter tentang
2.

Gangguan perfusi
jaringan b.d
edema otak

pemberian obal analgetik

Peningkatan perfusi serebral

selama di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24

diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH:
Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology

Kaji kesadaran klien

meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang

Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi

motorik

meningkat,

Fungsi

persepsi

sensorik

Monitor status respirasi

Kolaborasi

obat-obatan

memepertahankan

status

meningkat., Komunikasi kognitif meningkat, Tanda

hemodinamik.

vital stabil

Monitor neurology

untuk

Monitor kesadaran,orientasi, GCS

dan status memori.

Ukur vital sign

Kaji

peningkatan

kemampuan

motorik, persepsi sensorik ( respon

babinski)

Hindari

aktivitas

yg

meningkatkan TIK

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No

Diagnosa

Hari/Tgl

Jam

Implementasi

Evaluasi

dapat

1.

Nyeri b.d luka

post operasi

Sabtu/2210-2016

1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri pada area

luka bekas operasi
komprehensif
seperti
P : Luka bekas operasi
lokasi,karakteristik,durasi,frekuens
Q : seperti diiris-iris
i,dan kualitas nyeri
R : Segmental Temporalis
2. mengkaji tipe dan sumber nyeri
S : Skala 5
T : Kalau disentuh
untuk menentukan intervensi
3. Menggunakan tekhnik komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui O : Klien terlihat meringis menahan
Nyeri Skala nyeri 5
pengalaman nyeri klien
TTV : TD : 120/70 mmhg
4 . Mengontrol lingkungan yang
N : 81 x/m
mempengaruhi
nyeri
SB : 36,50C
RR : 25 x/m
seperti:suhu,pencahayaan
dan
5.

kebisingan.
Melakukan

penanganan A : Masalah belum Teratasi

nyerifarmakologi,nonfarmakologi,
dan interpersonal
6.
mengajarkan
farmakologi

tekhnik

P : Lanjutkan Intervensi :
Menggunakan tekhnik
non
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
klien
- Mengontrol lingkungan yang
mempengaruhi

nyeri

seperti:suhu,pencahayaan
-

kebisingan.
Melakukan

dan

penanganan

nyerifarmakologi,nonfarmakologi,

2.

Gangguan
perfusi jaringan
b.d edema otak

Sabtu /2210-2016

non

farmakologi
S : Klien masih berbicara dengan bahasa
yang sulit dimegerti

1. Mengkaji kesadaran klien

2.

dan interpersonal
mengajarkan
tekhnik

Memonitor status respirasi

3. Melakukam kolaborasi obat-obatan

O : Tingkat kesadaran Sompnolent

E :3
V :3
hemodinamik.
M :5
4. Memonitor
kesadaran,orientasi,
GCS : 11
GCS dan status memori.
Saturasi : 96%
RR : 25 x/m
5. Mengukur vital sign
TTV : TD : 120/70 mmhg
6. Mengkaji peningkatan kemampuan
N : 81 x/m
motorik, persepsi sensorik ( respon
SB : 36,50C
RR : 25 x/m
babinski)
untuk

7.

memepertahankan

status

Menghindari aktivitas yg dapat

meningkatkan TIK

A : Masalah belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor status respirasi
- Melakukam kolaborasi obatobatan untuk memepertahankan
status hemodinamik
- Memonitor kesadaran,orientasi,
GCS dan status memori.
- Mengukur vital sign.

- Menghindari aktivitas yg dapat

meningkatkan TIK

1.

Nyeri b.d luka

post operasi

Senin/ 2410-2016

Menggunakan tekhnik
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
komunikasi terapeutik untuk
setelah dilakukan teknik non
mengetahui pengalaman nyeri
farmakologi.
klien
Mengontrol lingkungan yang O : : Klien terlihat lebih relaks
Skala nyeri 3
mempengaruhi
nyeri
TTV : TD : 120/80 mmhg
seperti:suhu,pencahayaan
dan
N : 84 x/m
kebisingan.
SB : 36,40C
Melakukan
penanganan
RR : 22 x/m
nyerifarmakologi,nonfarmakologi,
A : Masalah belum teratasi
dan interpersonal
mengajarkan

tekhnik

farmakologi
2.

Gangguan
perfusi jaringan
b.d edema otak

Senin/ 2410-2016

non P : Intervensi dihentikan

Klien dipindahkan ke IRINA A atas

Memonitor status respirasi

Melakukam kolaborasi obat-obatan

untuk memepertahankan status
hemodinamik

Memonitor kesadaran,orientasi,
GCS dan status memori.

Mengukur vital sign.

S : Klien sudah mulai berbicara dengan

bahasa yang mudah dimengerti
O : Klien sudah mulai sadar
E :4
V :5
M :6
GCS : 15
Kesadaran Compos mentis

Menghindari aktivitas yg dapat

meningkatkan TIK

RR : 22 x/m
SPO2 : 98%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi