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FICHE N 281.

10 - ANNEE 2015
1. N ....................

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2. Date de l'entre : ................................ de la sortie : .................................

3. Dbiteur des revenus :


NN ou NE : ...................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
De````````````

4. Expditeur :
.......................................................................................

......................................................................................................

.......................................................................................
.................
............................................................
NN ou NE : ....................................................................

......................................................................................................
......................................................................................................
Nom et prnoms de l'poux ou du cohabitant
lgal :

.......................

..............................................................

.........................................................................................
5. Situation
de
famille

Cjt.

Enf.

Autres

Divers

6. Etat civil :

7. N commission paritaire : ............................

.............................................
8. N National ou NIF ou date et lieu de naissance :
...................................................................................................................................................

9. REMUNERATIONS (autres que vises sous 14, 15a et 16a) :


a) Rmunrations (1) :
b) Avantages de toute nature (2) :
c) Timbres fidlit :

...................................... , . .
...................................... , . .
...................................... , . .

Nature : ...................................................

...................................... , . .

A. TOTAL (9a + 9b + 9c) :


250

...................................... , . .

306

...................................... , . .

249

...................................... , . .

248

...................................... , . .

a) Pcule de vacances anticip (autre que vis sous 15b et 16b) :


b) Arrirs (autres que viss sous 13b, 15c et 16c) :

251

...................................... , . .

1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
c) Indemnits de ddit (autres que vises sous 15d et 16d) et indemnits de reclassement :

252
307

..................................... , . .
..................................... , . .

262

...................................... , . .

308

...................................... , . .

247
309

...................................... , . .
..................................... , . .

271

..................................... , . .

242
243

...................................... , . .
...................................... , . .

263

...................................... , . .

B. Rmunrations ordinaires autres que vises sous "C" et comprises dans le total "A" :
C. Rmunrations pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) comprises
dans le total "A" :
10. OPTIONS SUR ACTIONS : % : .................. % : .................. % : ...................

Socit trangre (4)

11. REVENUS TAXABLES DISTINCTEMENT :

1 qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :


2 autres :
d) Rmunrations du mois de dcembre (Autorit publique) (5) :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
12. TIMBRES INTEMPERIES :
13. AVANTAGES NON RECURRENTS LIES AUX RESULTATS :
a) Avantages :
b) Arrirs :
14. IMPOSABLE AU TAUX DE 33 % : TRAVAILLEUR OCCASIONNEL DANS LE SECTEUR HORECA :

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(1) (5) : voir renvois au verso

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FINANCES
ADMINISTRATION GENERALE DE LA FISCALITE
IMPOTS SUR LES REVENUS

Modle de fiche tabli en excution des art. 32, 33 et 92 de l'AR/CIR 92


AVIS IMPORTANT AUX BENEFICIAIRES DES REVENUS
Dans votre propre intrt, il est souhaitable que vous conserviez cette fiche. Elle ne doit
pas tre jointe la dclaration l'impt des personnes physiques ou l'impt des nonrsidents.

RENVOIS
(1)

Montant des rmunrations, fixes ou variables, diminu des cotisations sociales dductibles,
mais y compris le prcompte professionnel.
Les montants des interventions dans les frais de dplacement du domicile au lieu de travail,
mentionns au cadre 18, ne doivent pas tre compris ici.

(2)

Y compris les avantages dcoulant de la leve d'options sur actions pour autant qu'elles
aient t attribues avant le 01.01.1999.

(3)

Montant pay ou attribu qui rpond aux conditions d'exonration, ventuellement limit au
montant maximum de l'exonration par rupture de contrat de travail (art. 38, 5, alina 1er
et 2, CIR 92 avant abrogation par l'art. 100, 2, de la loi du 26 dcembre 2013).

(4)

Le code 249 concerne des avantages dcoulant des options sur actions attribues en
2015.
Le code 248 concerne des avantages imposables en 2015 et qui proviennent d'options sur
actions attribues de 1999 2014 inclus. Cocher la case Socit trangre lorsque les
options sur actions sont attribues par une socit trangre ne possdant pas
d'tablissement en Belgique.

(5) Sont vises ici exclusivement les rmunrations du mois de dcembre qui sont, pour la
premire fois, payes ou attribues par une autorit publique au cours du mois de
dcembre 2015 au lieu du mois de janvier 2016, suite une dcision de cette autorit
publique de payer ou attribuer les rmunrations du mois de dcembre dornavant au cours
de ce mois de dcembre au lieu du mois de janvier de lanne suivante.
N 281.10

FICHE N 281.10 - ANNEE 2015

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1. N ....................
3. Dbiteur des revenus :
NN ou NE : ...................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
4. Expditeur :
.......................................................................................

Destinataire :

......................................................................................................

.......................................................................................
.................
............................................................
NN ou NE : ....................................................................

......................................................................................................
......................................................................................................
Nom et prnoms de l'poux ou du cohabitant
lgal :

.......................

..............................................................

.........................................................................................

15. REMUNERATIONS OBTENUES PAR DES SPORTIFS DANS LE CADRE DE LEUR ACTIVITE SPORTIVE :
a) Rmunrations :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
b) Pcule de vacances anticip :
c) Arrirs :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
d) Indemnits de ddit :
1 qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
2 autres :

273
310
274

...................................... , . .
...................................... , . .
...................................... , . .

275

...................................... , . .

311

...................................... , . .

238
276

...................................... , . .
...................................... , . .

277
312
278

...................................... , . .
...................................... , . .
...................................... , . .

279

...................................... , . .

313

...................................... , . .

239
280

...................................... , . .
...................................... , . .

240

...................................... , . .

16. REMUNERATIONS OBTENUES PAR DES ARBITRES DE COMPETITIONS SPORTIVES POUR LEURS
PRESTATIONS ARBITRALES, OU PAR DES FORMATEURS, DES ENTRAINEURS ET DES
ACCOMPAGNATEURS POUR LEUR ACTIVITE AU PROFIT DE SPORTIFS :
a) Rmunrations :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
b) Pcule de vacances anticip :
c) Arrirs :
1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
d) Indemnits de ddit :
1 qui entrent en ligne de compte pour l'exonration (3) :
2 autres :
17. PC-PRIVE : Montant de l'intervention de l'employeur :
18. INTERVENTION DANS LES FRAIS DE DEPLACEMENT :
...................................... , . .

a) Transport public en commun :


b) Transport collectif organis :
c) Autre moyen de transport :

...................................... , . .
...................................... , . .

OUI

254

...................................... , . .

267

...................................... , . .

a) Cotisations et primes normales :

285

...................................... , . .

b) Cotisations et primes pour la continuation individuelle :


Caisse ou socit : .......................................................................................................................................

283

...................................... , . .

d) TOTAL (18a + 18b + 18c) :


19. FONDS D'IMPULSION :
Prime du Fonds d'Impulsion pour la mdecine gnrale obtenue par un mdecin gnraliste agr pour
s'installer dans une zone prioritaire :
20. RETENUES POUR PENSION COMPLEMENTAIRE :

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pas tre jointe la dclaration l'impt des personnes physiques ou l'impt des nonrsidents.

RENVOI
(3)

Montant pay ou attribu qui rpond aux conditions d'exonration, ventuellement limit au
montant maximum de l'exonration par rupture de contrat de travail (art. 38, 5, alina 1er
et 2, CIR 92 avant abrogation par l'art. 100, 2, de la loi du 26 dcembre 2013).

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1. N ....................
3. Dbiteur des revenus :
NN ou NE : ...................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
4. Expditeur :
.......................................................................................
.......................................................................................
.................
............................................................

Destinataire :

......................................................................................................

NN ou NE : ....................................................................

......................................................................................................
......................................................................................................
Nom et prnoms de l'poux ou du cohabitant
lgal :

.......................

..............................................................

.........................................................................................

21. HEURES SUPPLEMENTAIRES QUI DONNENT DROIT A UN SURSALAIRE :


a) Nombre total d'heures supplmentaires effectivement prestes :
1 qui entrent en ligne de compte pour la limite jusqu' 130 heures :

246

...................................... , . .

2 qui entrent en ligne de compte pour la limite jusqu' 180 heures (6) :
3 qui entrent en ligne de compte pour la limite jusqu' 360 heures (7) :

305
317

...................................... , . .
...................................... , . .

233
234

...................................... , . .
...................................... , . .

22. PRECOMPTE PROFESSIONNEL :

286

...................................... , . .

23. COTISATION SPECIALE POUR LA SECURITE SOCIALE :

287

...................................... , . .

24. PERSONNEL DU SECTEUR PUBLIC SANS CONTRAT DE TRAVAIL (8) :

290

b) Base de calcul du sursalaire relatif aux heures donnant droit une rduction de :
- 66,81 % (............... heures)
- 57,75 % (............... heures)

OUI

25. BONUS A L'EMPLOI :


a) Attribution du 01.01.2015 au 31.07.2015 :

284

...................................... , . .

b) Attribution du 01.08.2015 au 31.12.2015 :

291

...................................... , . .

26. RENSEIGNEMENTS DIVERS :


a) Dplacements vlo : Km ....................
Indemnit totale :
b) Dpenses propres l'employeur : ...........................................................................

...................................... , . .
...................................... , . .

c) Pourboires : Code (9) ........................................ Forfait scurit sociale : ....................................


d) Travailleurs frontaliers : Nombre de jours de sortie de zone frontalire : ................................ jours
e) Rmunrations pour pravis prest : date de notification du pravis : .............................................

...................................... , . .

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(6) (9) : voir renvois au verso

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pas tre jointe la dclaration l'impt des personnes physiques ou l'impt des nonrsidents.

RENVOIS
(6) Sont vises les heures supplmentaires donnant droit un sursalaire effectivement prestes
pour le compte d'un employeur qui excute des travaux immobiliers condition qu'il
utilise un systme lectronique d'enregistrement des prsences tel que vis au chapitre V,
section 4, de la loi du 4 aot 1996 relative au bien-tre des travailleurs lors de l'excution de
leur travail.
(7) Sont vises les heures supplmentaires donnant droit un sursalaire effectivement prestes
pour le compte d'un employeur ressortissant de la Commission paritaire de l'industrie
htelire ou de la Commission paritaire pour le travail intrimaire si l'utilisateur relve de la
Commission paritaire de l'industrie htelire.
(8) Sont vises les personnes qui sont en service comme statutaires, stagiaires ou temporaires
au service de l'Etat, des Communauts, des Rgions, des provinces, des communes et des
tablissements subordonns aux provinces ou aux communes et qui ne sont pas engages
en vertu d'un contrat de travail.
(9) 01, 02 ou 03 selon qu'il s'agit d'un travailleur rmunr totalement, principalement ou
accessoirement au pourboire.

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