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Numro du rpertoire :

...............................................................
Contact center
du Service public fdral Finances :
0257 257 57

Numro national (N.N.) :


.........................................................

N.N. partenaire :
.................................................................

Bureau de taxation comptent pour votre dclaration :


................................................................................................................................
................................................................................................................................

DOCUMENT PREPARATOIRE
A LA DECLARATION A L'IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES
Exercice d'imposition 2016 - Revenus de l'anne 2015
PARTIE 1

Attention : ce document prparatoire vous est uniquement destin et ne peut donc tre renvoy l'administration pour servir de
dclaration valable !

Recommandations
a)

b)

c)

Commencez par complter ce document prparatoire. Il vous est loisible d'y porter des calculs ou des annotations (p. ex. renvois des
pices justificatives) qui pourront vous aider ultrieurement reconstituer plus aisment les montants dclars ou en retrouver l'origine.
N'oubliez pas non plus de complter les donnes dans les cadres ci-dessus. Ces donnes figurent sur la premire page de votre
dclaration. Elles pourront vous tre utiles si vous souhaitez contacter votre bureau de taxation.
Reportez ensuite les donnes du prsent document prparatoire sur la dclaration proprement dite :
- reportez d'abord les donnes du cadre I du document prparatoire dans le cadre correspondant, sur la premire page de la
dclaration;
- reportez ensuite les montants et autres donnes que vous avez mentionns sur le document prparatoire en regard de codes
primprims comportant 6 chiffres, ainsi que ces codes 6 chiffres (p. ex. 1250-11), sur les pages intrieures de la dclaration;
- reportez enfin les donnes pour lesquelles il n'y a pas de code primprim dans le document prparatoire (p. ex. cadre IV, rubriques N
et O, cadre VI, rubrique 4, etc.), dans les cadres et les rubriques correspondants des pages 3 et 4 de la dclaration.
Conservez ce document prparatoire. Il pourra vous tre utile ultrieurement si votre bureau de taxation vous demande des explications
ou si vous souhaitez introduire une rclamation. Vous pourrez galement l'utiliser pour complter votre dclaration de l'exercice
d'imposition suivant.

Avec votre avertissement-extrait de rle, vous recevrez les dtails de la dtermination de votre revenu imposable et du calcul de
votre imposition. Ainsi, vous pourrez suivre les oprations effectues par l'administration. Si vous souhaitez recevoir dornavant
votre avertissement-extrait de rle par voie lectronique via votre PC Banking et Zoomit, vous pouvez en faire la demande
l'administration via www.myminfin.be ou lors de l'introduction de votre dclaration par voie lectronique via Tax-on-web (vous
trouverez plus de dtails sur l'avertissement-extrait de rle par voie lectronique et Zoomit sur le site internet finances.belgium.be (Particuliers
> Dclaration d'impt > Avertissement-extrait de rle)).
*
*

Compltez ci-aprs les cadres qui vous concernent.


(Lisez d'abord attentivement la brochure explicative)
Attention !

Lorsque deux colonnes sont prvues, les personnes qui souscrivent seules leur dclaration doivent toujours complter la
colonne de gauche.
Les personnes maries et les cohabitants lgaux de sexe diffrent qui souscrivent une dclaration commune doivent
mentionner les donnes qui concernent l'homme dans la colonne de gauche et celles qui concernent la femme dans la
colonne de droite.
Les personnes maries et les cohabitants lgaux de mme sexe qui souscrivent une dclaration commune doivent
mentionner les donnes qui concernent le plus g des deux dans la colonne de gauche et celles qui concernent le plus
jeune des deux dans la colonne de droite.

Cadre I. - COMPTE BANCAIRE, NUMERO DE TELEPHONE ET ADRESSE E-MAIL.


1. Au cadre I de votre dclaration figurent le numro de compte (IBAN) et le code d'identification bancaire (BIC) du compte sur lequel, en
principe, l'administration vous versera les remboursements ventuels d'impts sur les revenus, de prcomptes et de versements anticips.
Si ces donnes sont correctes et que les remboursements peuvent continuer tre verss sur ce compte, ne compltez pas la rubrique 1 !
Si aucun numro de compte n'est indiqu au cadre I de votre dclaration, si les donnes mentionnes ne sont pas correctes ou si vous
souhaitez que les remboursements soient dornavant verss sur un autre compte, indiquez ci-aprs le numro IBAN et, sil sagit dun compte
ltranger, le code BIC du compte sur lequel dornavant et jusqu' rvocation, les remboursements peuvent tre verss.
Attention : il n'est pas permis de mentionner un compte ouvert au nom d'un tiers !

N 276.1 (partie 1)

Nouveau compte : IBAN


BIC

( ne complter que sil sagit dun compte ltranger)

2. Numro de tlphone auquel votre bureau de taxation peut vous joindre :


3. Adresse e-mail laquelle votre bureau de taxation peut vous joindre :

page 2

clibataire sans tre cohabitant lgal

mari

Vous vous tes mari en 2015 et vous ne cohabitiez pas lgalement depuis l'anne 2014 ou antrieurement jusqu'
votre mariage avec votre conjoint,

dont les ressources nettes en 2015 ne dpassaient pas 3.120 EUR


cohabitant lgal

Vous avez fait en 2015 une dclaration de cohabitation lgale avec votre partenaire,

dont les ressources nettes en 2015 ne dpassaient pas 3.120 EUR


veuf, veuve ou y assimil (suite au dcs de votre cohabitant lgal)

Votre conjoint ou cohabitant lgal est dcd en 2015. Pour vous et lui ou elle :

vous optez pour une imposition commune

vous optez pour deux impositions distinctes


divorc ou y assimil (suite la cessation de la cohabitation lgale)

Le divorce ou la cessation de la cohabitation lgale a eu lieu en 2015


spar de corps

La sparation de corps a eu lieu en 2015


spar de fait

La sparation de fait a eu lieu en 2015


un contribuable dcd en 2015 qui la date de son dcs :

tait mari ou cohabitant lgal

n'tait ni mari ni cohabitant lgal, mais tait devenu veuf, veuve ou y assimil (suite au dcs de son

cohabitant lgal) en 2015


Pour le contribuable et son conjoint ou cohabitant lgal dcd antrieurement en 2015 :
vous optez pour une imposition commune

vous optez pour deux impositions distinctes

n'tait ni mari ni cohabitant lgal et n'tait pas non plus devenu veuf, veuve ou y assimil (suite au dcs de

son cohabitant lgal) en 2015


a) Avezvous recueilli en 2015, en tant que fonctionnaire, autre membre
du personnel ou pensionn d'une organisation internationale, des
revenus professionnels qui sont exonrs par convention et ne sont
pas pris en considration pour le calcul de l'impt affrent vos

Oui
autres revenus ?

Oui
Si oui, ces revenus professionnels dpassaientils 10.230 EUR en

Oui
2015 ?

b) Au 1.1.2016, tiezvous le conjoint ou cohabitant lgal d'un


fonctionnaire etc. d'une organisation internationale vis sous a, qui a
recueilli en 2015 des revenus professionnels suprieurs
10.230 EUR qui sont exonrs par convention et ne sont pas pris en
considration pour le calcul de l'impt affrent ses autres revenus ?

Oui
Oui


1. a) Nombre d'enfants qui, fiscalement, sont totalement votre charge :
b) Nombre d'enfants viss au 1, a, atteints d'un handicap grave :
c) Nombre d'enfants viss au 1, a, qui taient gs de moins de 3 ans au 1.1.2016 et pour lesquels
vous ne revendiquez pas de rduction d'impt pour frais de garde d'enfant au cadre X, B :
d) Nombre d'enfants viss au 1, c, atteints d'un handicap grave :
2. a) Nombre d'enfants qui sont votre charge fiscalement, mais pour lesquels la moiti de l'avantage fiscal
doit tre attribue l'autre parent du fait que l'hbergement des enfants est rparti de manire galitaire :
b) Nombre d'enfants viss au 2, a, atteints d'un handicap grave :
c) Nombre d'enfants viss au 2, a, qui taient gs de moins de 3 ans au 1.1.2016 et pour lesquels
vous ne revendiquez pas de rduction d'impt pour frais de garde d'enfant au cadre X, B :
d) Nombre d'enfants viss au 2, c, atteints d'un handicap grave :
3. a) Nombre d'enfants qui sont fiscalement charge de l'autre parent, mais pour lesquels la moiti de l'avantage
fiscal doit vous tre attribue du fait que l'hbergement des enfants est rparti de manire galitaire :
b) Nombre d'enfants viss au 3, a, atteints d'un handicap grave :
c) Nombre d'enfants viss au 3, a, qui taient gs de moins de 3 ans au 1.1.2016 et pour lesquels
vous ne revendiquez pas de rduction d'impt pour frais de garde d'enfant au cadre X, B :
d) Nombre d'enfants viss au 3, c, atteints d'un handicap grave :
4. a) Nombre de parents, grandsparents, arriregrandsparents, frres et soeurs gs de 65 ans ou plus,
qui sont votre charge fiscalement :
b) Nombre de personnes vises au 4, a, atteintes d'un handicap grave :
5. a) Nombre des autres personnes qui sont votre charge fiscalement
:
b) Nombre de personnes vises au 5, a, atteintes d'un handicap grave :

Oui

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.........
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page 3

Cadre III. - REVENUS DE BIENS IMMOBILIERS.


A. REVENUS BELGES.
NON INDEXE
1. Immeubles utiliss pour votre profession :
RC
2. Btiments non donns en location, donns en location des
personnes physiques qui ne les affectent pas l'exercice de leur
profession ou donns en location des personnes morales autres
que des socits, en vue de les mettre disposition de personnes
physiques exclusivement des fins d'habitation :
RC
3. Terrains, matriel et outillage non donns en location ou donns en
location des personnes physiques qui ne les affectent pas
l'exercice de leur profession :
RC
4. Immeubles donns en location conformment la lgislation sur le
bail ferme, des fins agricoles ou horticoles :
RC
5. Immeubles donns en location dans des circonstances autres que
celles vises aux ns 2 4 ci-avant :
a) btiments :
RC
Loyer brut
b) terrains :
RC
Loyer brut
c) matriel et outillage :
RC
Loyer brut
6. Sommes obtenues l'occasion de la constitution ou de la cession d'un
droit d'emphytose, de superficie ou d'un droit immobilier similaire :
B. REVENUS ETRANGERS.
1. Biens immobiliers situs dans un pays avec lequel la Belgique n'a pas
conclu de convention prventive de la double imposition.
a) Btiments, matriel et outillage que vous n'utilisez pas pour votre
profession :
Loyer brut/valeur locative
b) Terrains que vous n'utilisez pas pour votre profession :
Loyer brut/valeur locative
c) Sommes obtenues l'occasion de la constitution ou de la cession
d'un droit d'emphytose, de superficie ou d'un droit immobilier
similaire :
2. Biens immobiliers situs dans un pays avec lequel la Belgique a
conclu une convention prventive de la double imposition.
a) Btiments, matriel et outillage que vous n'utilisez pas pour votre
profession :
Loyer brut/valeur locative
b) Terrains que vous n'utilisez pas pour votre profession :
Loyer brut/valeur locative
c) Sommes obtenues l'occasion de la constitution ou de la cession
d'un droit d'emphytose, de superficie ou d'un droit immobilier
similaire :

1105-59 ..........................

2105-29 ..........................

1106-58 ..........................

2106-28 ..........................

1107-57 ..........................

2107-27 ..........................

1108-56 ..........................

2108-26 ..........................

1109-55
1110-54
1112-52
1113-51
1115-49
1116-48

2109-25
2110-24
2112-22
2113-21
2115-19
2116-18

..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................

1114-50 ..........................

2114-20 ..........................

1123-41 ..........................

2123-11 ..........................

1124-40 ..........................

2124-10 ..........................

1125-39 ..........................

2125-09 ..........................

1130-34 ..........................

2130-04 ..........................

1131-33 ..........................

2131-03 ..........................

1132-32 ..........................

2132-02 ..........................

page 4

Cadre IV. - TRAITEMENTS, SALAIRES, ALLOCATIONS DE CHOMAGE, INDEMNITES


LEGALES DE MALADIE-INVALIDITE, REVENUS DE REMPLACEMENT ET ALLOCATIONS DE
CHOMAGE AVEC COMPLEMENT DENTREPRISE.
A. REMUNERATIONS ORDINAIRES.
1. Traitements, salaires, etc. (autres que viss sous 3; 13, a et 14, a) :
a) suivant fiches :

b) qui ne figurent pas sur une fiche :


2. Total des rubriques 1, a et 1, b :
3. Traitements, salaires, etc. pour pravis prest, qui entrent en ligne
de compte pour lexonration (autres que viss sous 13, a, 2 et
14, a, 2) :
a) suivant fiches :
b) qui ne figurent pas sur une fiche :
c) total des rubriques a et b :
4. Options sur actions ou parts, attribues :
a) en 2015 :
b) de 1999 2014 : montant qui devient imposable en 2015 :
5. Pcules de vacances anticips (autres que viss sous 13, b et 14, b) :
6. Arrirs (autres que viss sous 13, c et 14, c) :
a) ordinaires :
b) pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour
lexonration :
7. Indemnits de ddit (autres que vises sous 13, d et 14, d) et
indemnits de reclassement :
a) qui entrent en ligne de compte pour lexonration :
b) autres :
8. Rmunrations de dcembre 2015 (autorit publique) :
a) ordinaires :
b) pour pravis prest qui entrent en ligne de compte pour
lexonration :
9. Remboursement des frais de dplacement du domicile au lieu de
travail : a) montant total :
b) exonration :
10. Avantages non rcurrents lis aux rsultats : a) ordinaires :
b) arrirs :
c) exonration :
11. Interventions de l'employeur dans l'achat d'un pc priv :
a) montant total des interventions :
b) exonration :
12. Rmunrations des travailleurs occasionnels de lhoreca,
imposables au taux de 33 p.c. :
13. Rmunrations obtenues par des sportifs dans le cadre de leurs
prestations sportives :
a) traitements, salaires, etc. : 1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en
ligne de compte pour lexonration :
b) pcules de vacances anticips :
c) arrirs : 1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte
pour lexonration :
d) indemnits de ddit : 1 qui entrent en ligne de compte pour
lexonration :
2 autres :
14. Rmunrations obtenues par des arbitres de comptitions sportives
pour leurs prestations arbitrales, et par des formateurs, entraneurs
et accompagnateurs pour leur activit au profit de sportifs :
a) traitements, salaires, etc. : 1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en
ligne de compte pour lexonration :
b) pcules de vacances anticips :
c) arrirs : 1 ordinaires :
2 pour pravis prest qui entrent en ligne de compte
pour lexonration :
d) indemnits de ddit : 1 qui entrent en ligne de compte pour
lexonration :
2 autres :
15. Prime du Fonds d'Impulsion pour la mdecine gnrale obtenue
par un mdecin gnraliste agr pour sinstaller dans une zone
"prioritaire" :

(250)
(250)
(250)
1250-11

(306)
1306-52

...........................
...........................
...........................
...........................
...........................

...........................
...........................
...........................

(250)
(250)
(250)
2250-78

(306)
2306-22

............................
............................
............................
............................
............................

............................
............................
............................

1249-12 ...........................
1248-13 ...........................
1251-10 ...........................

2249-79 ............................
2248-80 ............................
2251-77 ............................

1252-09 ...........................

2252-76 ............................

1307-51 ...........................

2307-21 ............................

1262-96 ...........................
1308-50 ...........................

2262-66 ............................
2308-20 ............................

1247-14 ...........................

2247-81 ............................

1309-49 ...........................

2309-19 ............................

1254-07
1255-06
1242-19
1243-18
1244-17

2254-74
2255-73
2242-86
2243-85
2244-84

...........................
...........................
...........................
...........................
...........................

............................
............................
............................
............................
............................

1240-21 ...........................
1241-20 ...........................

2240-88 ............................
2241-87 ............................

1263-95 ...........................

2263-65 ............................

1273-85 ...........................

2273-55 ............................

1310-48 ...........................
1274-84 ...........................
1275-83 ...........................

2310-18 ............................
2274-54 ............................
2275-53 ............................

1311-47 ...........................

2311-17 ............................

1238-23 ...........................
1276-82 ...........................

2238-90 ............................
2276-52 ............................

1277-81 ...........................

2277-51 ............................

1312-46 ...........................
1278-80 ...........................
1279-79 ...........................

2312-16 ............................
2278-50 ............................
2279-49 ............................

1313-45 ...........................

2313-15 ............................

1239-22 ...........................
1280-78 ...........................

2239-89 ............................
2280-48 ............................

1267-91 ...........................

2267-61 ............................

page 5
16. Forfait pour longs dplacements :
17. Cotisations sociales personnelles non retenues :
18. Autres frais professionnels ( ne complter que si vous ne
souhaitez pas lapplication du forfait lgal) :
B. ALLOCATIONS DE CHOMAGE.
1. Allocations sans complment danciennet :
a) allocations ordinaires (lgales et complmentaires) :
b) allocations complmentaires de dcembre 2015 (autorit
publique) :
c) arrirs :
2. Allocations avec complment danciennet :
a) allocations ordinaires (lgales) :
b) arrirs :
C. INDEMNITES LEGALES DE MALADIE-INVALIDITE.
1. Indemnits ordinaires :
2. Indemnits de dcembre 2015 (autorit publique) :
3. Arrirs :
D. REVENUS DE REMPLACEMENT.
1. Indemnits complmentaires payes par un ancien employeur en
vertu dune CCT ou dune convention individuelle :
a) avec une clause de continuation du paiement en cas de reprise
du travail :
1 indemnits ordinaires :
2 indemnits de dcembre 2015 (autorit publique) :
3 arrirs :
b) sans clause de continuation du paiement en cas de reprise du
travail :
1 indemnits ordinaires :
2 indemnits de dcembre 2015 (autorit publique) :
3 arrirs :
Avez-vous repris le travail chez un nouvel employeur ou en tant
quindpendant aprs votre licenciement par cet ancien
employeur mais avant le 1.1.2016 ?
2. Indemnits complmentaires en cas de maladie ou dinvalidit :
3. Indemnits en cas de maladie professionnelle ou daccident du
travail (lgales et complmentaires) :
4. Autres :
5. Indemnits vises sub 2 4, de dcembre 2015 (autorit publique) :
6. Arrirs dindemnits vises sub 2 4 :
E. ALLOCATIONS DE CHOMAGE AVEC COMPLEMENT
DENTREPRISE (auparavant prpensions).
1. Allocations lgales de chmage :
a) allocations ordinaires :
b) arrirs :
2. Complment dentreprise :
a) complment dentreprise ordinaire :
b) arrirs :
F. RETENUES POUR PENSIONS COMPLEMENTAIRES.
1. Cotisations et primes normales :
2. Cotisations et primes pour la continuation individuelle :
G. HEURES SUPPLEMENTAIRES QUI DONNENT DROIT A UN
SURSALAIRE.
1. Nombre total dheures supplmentaires effectivement prestes :
a) qui entrent en considration pour la limitation 130 heures :
b) qui entrent en considration pour la limitation 180 heures :
c) qui entrent en considration pour la limitation 360 heures :
2. Base de calcul du sursalaire relatif aux heures supplmentaires
donnant droit une rduction dimpt :
a) de 66,81 p.c. :
b) de 57,75 p.c. :
H. PRECOMPTE PROFESSIONNEL.
1. Suivant fiches :

2. Sur les pcules de vacances dclars en A, 1, b et A, 3, b, qui ne


figurent pas sur une fiche :
3. Total des rubriques 1 et 2 :
I.

RETENUES DE COTISATION SPECIALE POUR LA SECURITE


SOCIALE :

J. PERSONNEL DU SECTEUR PUBLIC SANS CONTRAT DE TRAVAIL :

1256-05 ...........................
1257-04 ...........................

2256-72 ............................
2257-71 ............................

1258-03 ...........................

2258-70 ............................

1260-01 ...........................

2260-68 ............................

1304-54 ...........................
1261-97 ...........................

2304-24 ............................
2261-67 ............................

1264-94 ...........................
1265-93 ...........................

2264-64 ............................
2265-63 ............................

1266-92 ...........................
1303-55 ...........................
1268-90 ...........................

2266-62 ............................
2303-25 ............................
2268-60 ............................

1292-66 ...........................
1300-58 ...........................
1293-65 ...........................

2292-36 ............................
2300-28 ............................
2293-35 ............................

1294-64 ...........................
1301-57 ...........................
1295-63 ...........................
1297-61
Oui
1298-60
Non

2294-34 ............................
2301-27 ............................
2295-33 ............................
2297-31
Oui
2298-30
Non

1269-89 ...........................

2269-59 ............................

1270-88
1271-87
1302-56
1272-86

2270-58
2271-57
2302-26
2272-56

...........................
...........................
...........................
...........................

............................
............................
............................
............................

1281-77 ...........................
1282-76 ...........................

2281-47 ............................
2282-46 ............................

1235-26 ...........................
1236-25 ...........................

2235-93 ............................
2236-92 ............................

1285-73 ...........................
1283-75 ...........................

2285-43 ............................
2283-45 ............................

1246-15 ...........................
1305-53 ...........................
1317-41 ...........................

2246-82 ............................
2305-23 ............................
2317-11 ............................

1233-28 ...........................
1234-27 ...........................

2233-95 ............................
2234-94 ............................

(286)
(286)
(286)

(286)
(286)
(286)

...........................
...........................
...........................

............................
............................
............................

...........................

............................

1286-72 ...........................

2286-42 ............................

1287-71 ...........................
1290-68
Oui

2287-41 ............................
2290-38
Oui

(Voir la suite du cadre IV la page suivante)

page 6

Cadre IV. - TRAITEMENTS, SALAIRES, ALLOCATIONS DE CHOMAGE, INDEMNITES


LEGALES DE MALADIE-INVALIDITE, REVENUS DE REMPLACEMENT ET ALLOCATIONS DE
CHOMAGE AVEC COMPLEMENT DENTREPRISE - SUITE.
K. BONUS A LEMPLOI :
1. attribu du 1.1.2015 au 31.7.2015 :
2. attribu du 1.8.2015 au 31.12.2015 :

1284-74 ...........................
1291-67 ...........................

2284-44 ............................
2291-37 ............................

L. SALAIRE RESULTANT DE LA REPRISE DU TRAVAIL.


Si vous avez mentionn des indemnits complmentaires en D, 1, a
et/ou un complment dentreprise en E, 2, et qu'aprs votre
licenciement par votre ancien employeur, vous avez repris le travail
chez un ou plusieurs nouveaux employeurs, mentionnez ici les
salaires (A, 1 + A, 4 + A, 9, a + A, 11, a - A, 9, b - A, 11, b) que vous
avez perus de ces nouveaux employeurs :

1296-62 ...........................

2296-32 ............................

M. PRECOMPTE MOBILIER SUR LES REVENUS DE DROITS


D'AUTEUR, DE DROITS VOISINS ET DE LICENCES LEGALES ET
OBLIGATOIRES, QUI SONT MENTIONNES SOUS A, 1; A, 3 OU A, 6 :

1299-59 ...........................

2299-29 ............................

N. MEMBRES DE LA FAMILLE AIDANTS DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS.


Indiquez le code en regard duquel ont t mentionns les revenus perus en qualit de membre de la famille aidant d'un travailleur
indpendant (p. ex. 1250-11), ainsi que leur montant.
Code : .......................
Montant : ...........................................
.......................
...........................................
.......................
...........................................
.......................
...........................................
O. REVENUS D'ORIGINE ETRANGERE (ET FRAIS Y AFFERENTS).
Indiquez le pays, le code en regard duquel ils ont t mentionns (p. ex. 1250-11) et le montant des revenus d'origine trangre suivants
(et des frais y affrents) que vous avez mentionns aux rubriques A E ci-avant :
1. revenus perus en France ou aux Pays-Bas qui ont t soumis, dans ces pays, une lgislation sociale pour travailleurs salaris ou
assimils et qui ne sont pas exonrs d'impt en Belgique.
Pays : .............................................. Code : ............................... Montant : ...........................................
..............................................
...............................
...........................................
..............................................
...............................
...........................................
..............................................
...............................
...........................................
2. revenus pour lesquels vous avez droit une rduction d'impt pour revenus d'origine trangre (revenus qui sont exonrs
conventionnellement de l'impt des personnes physiques mais qui entrent en considration pour le calcul de l'impt affrent vos
autres revenus, ou pour lesquels l'impt est rduit de moiti).
Pays : .............................................. Code : ............................... Montant : ...........................................
..............................................
...............................
...........................................
..............................................
...............................
...........................................
..............................................
...............................
...........................................

Cadre V. - PENSIONS.
A. PENSIONS.
1. Pensions autres que celles vises sub 2 et 3.
a) Pensions lgales obtenues partir de l'ge lgal de la
retraite :
b)
c)
d)
e)
f)

g)
h)
i)

j)

Total de la rubrique a :
Arrirs de pensions lgales vises sub a :
Pensions de survie et allocations de transition :
Arrirs de pensions de survie :
Autres pensions, rentes ( l'exclusion des rentes de
conversion) et capitaux, valeurs de rachat, etc. en tenant lieu,
imposables globalement :
Total de la rubrique f :
Arrirs de pensions, rentes, etc. vises sub f :
Capitaux et valeurs de rachat imposables distinctement :
1 33 p.c. :
2 20 p.c. :
3 18 p.c. :
4 16,5 p.c. :
a. valeur capitalise de pensions lgales, obtenue partir de
l'ge lgal de la retraite :
b. valeur capitalise de pensions de survie :
c. autres :
5 10 p.c. :
Rentes de conversion de capitaux et de valeurs de rachat
pays ou attribus :
1 en 2015 :
2 au cours des annes 2003 2014 :

(228)
(228)
1228-33
1230-31
1229-32
1231-30

...........................
...........................
...........................
...........................
...........................
...........................

(228)
(228)
2228-03
2230-01
2229-02
2231-97

............................
............................
............................
............................
............................
............................

(211)
(211)
1211-50
1212-49

...........................
...........................

(211)
(211)
2211-20
2212-19

............................
............................

...........................
...........................

............................
............................

1213-48 ...........................
1245-16 ...........................
1253-08 ...........................

2213-18 ............................
2245-83 ............................
2253-75 ............................

1232-29
1237-24
1214-47
1215-46

2232-96
2237-91
2214-17
2215-16

...........................
...........................
...........................
...........................

1216-45 ...........................
1218-43 ...........................

............................
............................
............................
............................

2216-15 ............................
2218-13 ............................

page 7
2. Accidents du travail et maladies professionnelles (indemnits
lgales d'incapacit permanente).
a) Indemnits, allocations et rentes ( l'exclusion des rentes de
conversion) :
b) Arrirs d'indemnits, etc., vises sub a :
c) Rentes de conversion de capitaux pays ou attribus :
1 en 2015 :
2 au cours des annes 2003 2014 :
3. Epargne-pension.
a) Pensions, rentes, pargne, capitaux et valeurs de rachat
imposables globalement :
b) Epargne, capitaux et valeurs de rachat imposables
distinctement :
1 33 p.c. :
2 16,5 p.c. :
3 8 p.c. :
4. Cotisations sociales personnelles non retenues :
B. PRECOMPTE PROFESSIONNEL.
1. Imputable et remboursable.
a) Suivant fiches :

b) Total de la rubrique a :
2. Imputable mais non remboursable.
a) Suivant fiches :

1217-44 ...........................
1224-37 ...........................

2217-14 ............................
2224-07 ............................

1226-35 ...........................
1227-34 ...........................

2226-05 ............................
2227-04 ............................

1219-42 ...........................

2219-12 ............................

1220-41
1221-40
1222-39
1223-38

...........................
...........................
...........................
...........................

2220-11
2221-10
2222-09
2223-08

............................
............................
............................
............................

(225)
(225)
(225)
1225-36

...........................
...........................
...........................
...........................

(225)
(225)
(225)
2225-06

............................
............................
............................
............................

(425)
(425)
(425)
1425-30

...........................
...........................
...........................
...........................

(425)
(425)
(425)
2425-97

............................
............................
............................
............................

b) Total de la rubrique a :
C. PENSIONS D'ORIGINE ETRANGERE (ET FRAIS Y AFFERENTS).
Indiquez le pays, le code en regard duquel elles ont t mentionnes (p. ex. 1211-50) et le montant des pensions d'origine trangre
mentionnes ci-avant (et des frais y affrents) pour lesquelles vous avez droit une rduction d'impt pour revenus d'origine trangre
(pensions qui sont exonres de l'impt des personnes physiques mais qui entrent en considration pour le calcul de l'impt affrent
vos autres revenus, ou pour lesquelles l'impt est rduit de moiti).
Pays : ...........................................
Code : ................................
Montant : .......................................
...........................................
................................
.......................................
...........................................
................................
.......................................
...........................................
................................
.......................................

Cadre VI. - RENTES ALIMENTAIRES PERCUES.


1. Rentes non capitalises (montant rellement peru) :
2. Rentes attribues avec effet rtroactif en excution d'une dcision
judiciaire :
3. Rentes capitalises (montant annuel fictif) :
a) date d'attribution du capital (jour, mois, anne) :
b) montant du capital :

1192-69 ...........................

2192-39 ...........................

1193-68
1194-67
1195-66
1196-65

2193-38
2194-37
2195-36
2196-35

...........................
...........................

l......l......l............l
...........................

...........................
...........................

l......l......l............l
...........................

4. Dbiteur(s) des rentes alimentaires vises sub 1 3 (nom, prnom et adresse) :


a) habitant(s) du Royaume :

.....................................................................................................................................................

b) non-habitant(s) du Royaume : .................................................................................................................................................

page 8

Cadre VII. - REVENUS DES CAPITAUX ET BIENS MOBILIERS.


A. REVENUS DE CAPITAUX AVANT DEDUCTION DES FRAIS
D'ENCAISSEMENT ET DE GARDE.
1. Revenus dont la dclaration est facultative :
a) avec prcompte mobilier de 25 p.c. :
b) avec prcompte mobilier de 20 p.c. :
c) avec prcompte mobilier de 15 p.c. :
d) avec prcompte mobilier de 10 p.c. :
2. Revenus dont la dclaration est obligatoire :
a) dividendes de socits coopratives agres ( l'exclusion des
socits coopratives de participation) sur lesquels le
prcompte mobilier n'a pas t retenu (revenus aprs
dduction de la tranche exonre de 190 EUR par
contribuable) :
1 imposables 25 p.c. :
2 imposables 20 p.c. :
3 imposables 15 p.c. :
4 imposables 10 p.c. :
b) intrts et dividendes de socits finalit sociale agres, sur
lesquels le prcompte mobilier n'a pas t retenu (revenus
aprs dduction de la tranche exonre de 190 EUR par
contribuable) :
1 imposables 25 p.c. :
2 imposables 20 p.c. :
3 imposables 15 p.c. :
4 imposables 10 p.c. :
c) revenus de dpts d'pargne rglements, auprs
dtablissements de crdit dans lEspace conomique
europen, sur lesquels le prcompte mobilier n'a pas t
retenu (revenus aprs dduction de la tranche exonre de
1.880 EUR par contribuable) :
d) autres revenus sans prcompte mobilier :
1 imposables 25 p.c. :
2 imposables 20 p.c. :
3 imposables 15 p.c. :
4 imposables 10 p.c. :

1160-04
1161-03
1162-02
1163-01

...........................
...........................
...........................
...........................

2160-71
2161-70
2162-69
2163-68

...........................
...........................
...........................
...........................

1165-96
1154-10
1166-95
1164-97

...........................
...........................
...........................
...........................

2165-66
2154-77
2166-65
2164-67

...........................
...........................
...........................
...........................

1167-94
1157-07
1168-93
1150-14

...........................
...........................
...........................
...........................

2167-64
2157-74
2168-63
2150-81

...........................
...........................
...........................
...........................

1151-13 ...........................

2151-80 ...........................

1444-11
1159-05
1445-10
1446-09

2444-78
2159-72
2445-77
2446-76

...........................
...........................
...........................
...........................

...........................
...........................
...........................
...........................

B. REVENUS NETS DE LA LOCATION, DE L'AFFERMAGE, DE


L'USAGE OU DE LA CONCESSION DE BIENS MOBILIERS :

1156-08 ...........................

2156-75 ...........................

C. REVENUS COMPRIS DANS DES RENTES VIAGERES OU


TEMPORAIRES :

1158-06 ...........................

2158-73 ...........................

1117-47 ...........................
1118-46 ...........................
1119-45 ...........................

2117-17 ...........................
2118-16 ...........................
2119-15 ...........................

1170-91 ...........................

2170-61 ...........................

D. REVENUS DE LA CESSION OU DE LA CONCESSION DE DROITS


D'AUTEUR, DE DROITS VOISINS ET DE LICENCES LEGALES ET
OBLIGATOIRES.
1. Revenus (bruts) :
2. Frais (rels ou forfaitaires) :
3. Prcompte mobilier :
E. FRAIS D'ENCAISSEMENT ET DE GARDE RELATIFS AUX
REVENUS DECLARES :

F. REVENUS AUXQUELS UN REGIME SPECIAL D'IMPOSITION EST APPLICABLE.


Si vous avez mentionn ci-avant des revenus auxquels un rgime spcial d'imposition est applicable, indiquez le pays, le code en regard
duquel ils ont t mentionns, le montant et la nature de ces revenus :
Pays :

...........................
...........................

Code :

...........................
...........................

Montant :

...........................
...........................

Nature :

...........................
...........................

Cadre VIII. - PERTES ANTERIEURES ET DEPENSES DEDUCTIBLES.


1. Pertes professionnelles encore dductibles provenant de priodes
imposables antrieures :
a) relatives une activit exerce sous la forme d'une association de
fait :
b) autres :
2. Rentes alimentaires (montant rellement pay) :
a) dues par vous-mme :
b) dues conjointement par les deux poux ou cohabitants lgaux :

1350-08 ...........................
1349-09 ...........................

2350-75 ...........................
2349-76 ...........................

1390-65 ........................... 2390-35 ...........................


1392-63 .....................................

c) bnficiaire(s) des rentes alimentaires vises sous a et b (nom,


prnom et adresse) : ......................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
3. Cotisations spciales de scurit sociale des annes 1982 1988,
payes en 2015 l'Office National de l'Emploi :

1388-67 .....................................

page 9

Cadre IX. - INTERETS ET AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS ET DE DETTES, PRIMES


D'ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES ET REDEVANCES D'EMPHYTEOSE ET DE SUPERFICIE ET
REDEVANCES SIMILAIRES DONNANT DROIT A UN AVANTAGE FISCAL.
Attention : mentionnez les dpenses vises dans ce cadre et les autres donnes demandes, dans la rubrique approprie !
Dans la rubrique A doivent en principe tre mentionns les intrts demprunts contracts du 1.1.2009 au 31.12.2011 pour financer
des dpenses faites en vue dconomiser lnergie (et qui satisfont aux conditions dattribution par lEtat dune bonification dintrt).
Dans la rubrique B doivent tre mentionnes les dpenses (non vises la rubrique A) concernant lhabitation qui, au moment o les
paiements ont t faits, tait votre "habitation propre".
Par "habitation propre", il faut entendre l'habitation que vous occupiez personnellement en tant que propritaire, possesseur,
emphytote, superficiaire ou usufruitier, ou que vous n'occupiez pas personnellement pour un des motifs suivants : raisons
professionnelles, raisons sociales, entraves lgales ou contractuelles qui vous ont mis dans l'impossibilit d'occuper vous-mme
l'habitation, ou tat d'avancement des travaux de construction ou de rnovation qui ne vous ont pas permis d'occuper personnellement
l'habitation (pour plus de renseignements, voir la brochure explicative).
Dans la rubrique C doivent tre mentionnes les dpenses (non vises la rubrique A) qui, soit ne concernent pas une habitation, soit
concernent une habitation qui, au moment o les paiements ont t faits, n'tait pas votre "habitation propre".
A. INTERETS D'EMPRUNTS CONTRACTES DE 2009 A 2011 POUR
FINANCER DES DEPENSES FAITES EN VUE D'ECONOMISER
L'ENERGIE :

1143-21 .....................................

B. DEPENSES QUI CONCERNENT VOTRE "HABITATION PROPRE" :


1. Intrts et amortissements en capital d'emprunts
hypothcaires et primes d'assurances-vie individuelles
contracts partir de 2005, qui entrent en considration pour
le "bonus-logement" rgional.
a) Emprunts conclus en 2015.
1 Intrts et amortissements en capital :
2 Primes d'assurances-vie individuelles en vue de la
reconstitution ou de la garantie de ces emprunts :
N contrat
Dnomination de l'organisme assureur
..................
................................................................
..................
................................................................
b) Emprunts conclus de 2005 2014.
1 Intrts et amortissements en capital :
2 Primes d'assurances-vie individuelles en vue de la
reconstitution ou de la garantie de ces emprunts :
N contrat
Dnomination de l'organisme assureur
..................
................................................................
..................
................................................................
Avez-vous mentionn en B, 1, b, des intrts, amortissements
en capital ou primes qui concernent un emprunt conclu partir
de 2006 ?
Si oui, - l'habitation pour laquelle l'emprunt a t
contract tait-elle toujours votre habitation
unique au 31.12.2015 ?
- nombre d'enfants charge au 1er janvier de
l'anne suivant celle de la conclusion de
l'emprunt :
2. Intrts autres que ceux viss sub 1, qui entrent en
considration pour une rduction d'impt rgionale.
a) Donnes relatives au revenu exonr de votre "habitation
propre" :
NON INDEXE
1 situe en Belgique :
- non donne en location :
RC
- donne en location une personne physique qui ne
l'affecte pas l'exercice de sa profession ou une
personne morale autre qu'une socit, en vue de la mettre
disposition de personnes physiques exclusivement des
fins d'habitation :
RC
- donne en location dans d'autres circonstances :
RC
Loyer brut
2 situe l'tranger :
Loyer brut/valeur locative
b) Intrts d'emprunts hypothcaires contracts aprs le 30.4.1986 et
(en principe) avant 2005 (pour une dure de 10 ans minimum), en
vue de :
1 la construction ou l'acquisition l'tat neuf, dans l'Espace
conomique europen (avec TVA), de votre seule habitation :
a. emprunts conclus en 2015 (1) :
b. emprunts conclus avant 2015 :

3360-35 ...........................

4360-05 ...........................

3361-34 ...........................

4361-04 ...........................

3370-25 ...........................

4370-92 ...........................

3371-24 ...........................

4371-91 ...........................

3372-23
3380-15

Oui
Non

4372-90
4380-82

Oui
Non

3374-21
3375-20

Oui
Non

4374-88
4375-87

Oui
Non

3373-22 ...........................

4373-89 ...........................

3100-04 ...........................

4100-71 ...........................

3106-95
3109-92
3110-91
3121-80

4106-65
4109-62
4110-61
4121-50

...........................
...........................
...........................
...........................

3133-68 ...........................
3138-63 ...........................

(Voir la suite du cadre IX la page suivante)


(1) Rubrique uniquement destine la Rgion wallonne et la Rgion de Bruxelles-Capitale.

...........................
...........................
...........................
...........................

4133-38 ...........................
4138-33 ...........................

Page 10

Cadre IX. - INTERETS ET AMORTISSEMENTS EN CAPITAL D'EMPRUNTS ET DE DETTES, PRIMES


D'ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES ET REDEVANCES D'EMPHYTEOSE ET DE SUPERFICIE ET
REDEVANCES SIMILAIRES DONNANT DROIT A UN AVANTAGE FISCAL - SUITE.
2 la rnovation de votre seule habitation, situe dans l'Espace
conomique europen, qui tait occupe depuis au moins 15
ou 20 ans lors de la conclusion de l'emprunt :
a. emprunts conclus en 2015 (1) :
b. emprunts conclus avant 2015 :
Date de l'emprunt (jour, mois, anne) :
Montant de l'emprunt :
Nombre d'enfants charge au 1er janvier de l'anne suivant
celle de la conclusion de l'emprunt :
Date de l'occupation de la nouvelle habitation ou de
l'achvement des travaux de rnovation (jour, mois, anne) :
Cot total des travaux de rnovation (TVA incluse) :
Votre part dans l'"habitation propre" :
Part dans l'"habitation propre", des personnes qui ont contract
l'emprunt avec vous :
S'agit-il de l'"habitation propre" de deux conjoints ou cohabitants
lgaux imposs ensemble, qui est pour chacun d'eux, sa seule
habitation ?
c) Intrts autres que ceux viss sub b, d'emprunts et de dettes
contracts pour acqurir ou conserver votre "habitation propre" :
1 d'emprunts contracts (en principe) avant 2005 :
a. emprunts contracts en 2015 :
b. emprunts contracts avant 2015 :
2 d'autres dettes :
a. dettes contractes en 2015 (2) :
b. dettes contractes avant 2015 :
3. Amortissements en capital d'emprunts hypothcaires
contracts en vue d'acqurir, de construire ou de transformer
votre "habitation propre" :
a) qui entrent en considration pour la rduction rgionale pour
pargne-logement :
1 emprunts conclus partir de 1989 et (en principe) avant
2005 :
a. emprunts conclus en 2015 (1) :
b. emprunts conclus avant 2015 :
2 emprunts conclus avant 1989, pour :
a. une habitation sociale :
b. une habitation moyenne :
b) qui entrent en considration pour la rduction rgionale pour
pargne long terme (emprunts conclus partir de 1993) :
4. Primes d'assurances-vie individuelles :
a) qui entrent en considration pour la rduction rgionale pour
pargne-logement :
1 contrats qui servent la reconstitution ou la garantie
d'emprunts hypothcaires conclus en 2015 (1) :
2 contrats qui servent la reconstitution ou la garantie
d'emprunts hypothcaires conclus avant 2015 :
a. contrats conclus partir de 1989 :
b. contrats conclus avant 1989 :
b) qui entrent en considration pour la rduction rgionale pour
pargne long terme :
1 contrats conclus partir de 1989 :
2 contrats conclus avant 1989 :
c) n du contrat
dnomination de l'organisme assureur
.........................
.............................................................
.........................
.............................................................
5. Redevances payes pour l'acquisition d'un droit d'emphytose
ou de superficie et redevances similaires :
a) contrats conclus en 2015 :
b) contrats conclus avant 2015 :

3134-67
3139-62
3140-61
3141-60

...........................
...........................
l......l......l............l
...........................

4134-37
4139-32
4140-31
4141-30

...........................
...........................
l......l......l............l
...........................

3142-59 ...........................

4142-29 ...........................

3144-57 l......l......l............l
3145-56 ...........................
3148-53 TTTT.,T... p.c.

4144-27 l......l......l............l
4145-26 ...........................
4148-23 TTTT.,T... p.c.

3149-52 TTTT.,T... p.c.

4149-22 TTTT.,T... p.c.

3136-65
3137-64

Oui
Non

3150-51 .....................................
3146-55 .....................................
3151-50 .....................................
3152-49 .....................................

3359-36 ...........................
3355-40 ...........................

4359-06 ...........................
4355-10 ...........................

3356-39 ...........................
3357-38 ...........................

4356-09 ...........................
4357-08 ...........................

3358-37 ...........................

4358-07 ...........................

3350-45 ...............................

4350-15 ...........................

3351-44 ...........................
3352-43 ...........................

4351-14 ...........................
4352-13 ...........................

3353-42 ...........................
3354-41 ...........................

4353-12 ...........................
4354-11 ...........................

3143-58 .....................................
3147-54 .....................................

Nom, prnom et adresse du bnficiaire : .............................................................................................................................................


(1) Rubrique uniquement destine la Rgion wallonne et la Rgion de Bruxelles-Capitale.
(2) Rubrique uniquement destine la Rgion flamande.

Page 11
C. DEPENSES QUI NE CONCERNENT PAS VOTRE "HABITATION
PROPRE" :
1. Intrts et amortissements en capital d'emprunts
hypothcaires contracts de 2005 2013, qui entrent en
considration pour le "bonus-logement" fdral :
2. Primes d'assurances-vie individuelles contractes partir de
2005, qui entrent en considration pour le "bonus-logement"
fdral :
N du contrat
Dnomination de l'organisme assureur
.....................
................................................................
.....................
................................................................
Avez-vous mentionn en C, 1, ou C, 2, des intrts,
amortissements en capital ou primes qui concernent un emprunt
conclu partir de 2006 ?
Si oui, - l'habitation pour laquelle l'emprunt a t contract
tait-elle toujours votre habitation unique au
31.12.2015 ?
- nombre d'enfants charge au 1er janvier de l'anne
suivant celle de la conclusion de l'emprunt :
3. Intrts autres que ceux viss sub 1, qui entrent en
considration pour un avantage fiscal fdral :
a) affrents des emprunts hypothcaires contracts aprs le
30.4.1986 et (en principe) avant 2005 (pour une dure de 10 ans
minimum) en vue de :
- la construction ou l'acquisition l'tat neuf, dans l'Espace
conomique europen (avec TVA) de votre seule habitation :
- la rnovation de votre seule habitation, situe dans l'Espace
conomique europen, qui tait occupe depuis au moins 15
ou 20 ans lors de la conclusion de l'emprunt :
Date de l'emprunt (jour, mois, anne) :
Montant de l'emprunt :
Nombre d'enfants charge au 1er janvier de l'anne suivant
celle de la conclusion de l'emprunt :
Date de l'occupation de la nouvelle habitation ou de
l'achvement des travaux de rnovation (jour, mois, anne) :
Cot total des travaux de rnovation (TVA incluse) :
Votre part dans l'habitation :
Part dans l'habitation, des personnes qui ont contract l'emprunt
avec vous :
S'agit-il de l'habitation de deux conjoints ou cohabitants lgaux
imposs ensemble, qui est pour chacun d'eux, sa seule
habitation ?
b) affrents des dettes autres que celles vises sub a, contractes
pour acqurir ou conserver des biens immobiliers qui ont produit
des revenus immobiliers non exonrs :
4. Amortissements en capital d'emprunts hypothcaires
contracts en vue d'acqurir, de construire ou de transformer
une habitation autre que votre "habitation propre" :
a) qui entrent en considration pour la rduction fdrale pour
pargne-logement (emprunts conclus partir de 1993 et (en
principe) avant 2005) :
b) qui entrent en considration pour la rduction fdrale pour
pargne long terme :
1 emprunts conclus partir de 1989 :
2 emprunts conclus avant 1989, pour :
a. une habitation sociale :
b. une habitation moyenne :
5. Primes d'assurances-vie individuelles :
a) qui entrent en considration pour la rduction fdrale pour
pargne-logement (contrats conclus partir de 1993) :
b) qui entrent en considration pour la rduction fdrale pour
pargne long terme :
1 contrats conclus partir de 1989 :
2 contrats conclus avant 1989 :
c) n du contrat
dnomination de l'organisme assureur
.........................
.............................................................
.........................
.............................................................
6. Redevances payes pour l'acquisition d'un droit d'emphytose
ou de superficie et redevances similaires concernant des
biens immobiliers qui ont produit des revenus immobiliers non
exonrs :

1370-85 ...........................

2370-55 ...........................

1371-84 ...........................

2371-54 ...........................

1372-83
1380-75

Oui
Non

2372-53
2380-45

Oui
Non

1374-81
1375-80

Oui
Non

2374-51
2375-50

Oui
Non

1373-82 ...........................

2373-52 ...........................

1138-26 ...........................

2138-93 ...........................

1139-25 ...........................
1140-24 l......l......l............l
1141-23 ...........................

2139-92 ...........................
2140-91 l......l......l............l
2141-90 ...........................

1142-22 ...........................

2142-89 ...........................

1144-20 l......l......l............l
1145-19 ...........................
1148-16 TTTT.,T... p.c.

2144-87 l......l......l............l
2145-86 ...........................
2148-83 TTTT.,T... p.c.

1149-15 TTTT.,T... p.c. 2149-82 TTTT.,T... p.c.


1136-28 Oui
1137-27 Non
1146-18 ...........................

2146-85 ...........................

1355-03 ...........................

2355-70 ...........................

1358-97 ...........................

2358-67 ...........................

1359-96 ...........................
1360-95 ...........................

2359-66 ...........................
2360-65 ...........................

1351-07 ...........................

2351-74 ...........................

1353-05 ...........................
1354-04 ...........................

2353-72 ...........................
2354-71 ...........................

1147-17 ...........................

2147-84 ...........................

Nom, prnom et adresse du bnficiaire : .............................................................................................................................................

page 12

Cadre X. - (DEPENSES DONNANT DROIT A DES) REDUCTIONS DIMPOT.


A. LIBERALITES :
B. MONTANT DES FRAIS DE GARDE DENFANT QUI ENTRENT EN
CONSIDERATION POUR LA REDUCTION DIMPOT :
C. PARTIE NON COUVERTE PAR DES SUBSIDES, DES DEPENSES
FAITES POUR LENTRETIEN ET LA RESTAURATION DE
PROPRIETES NON DONNEES EN LOCATION ET ACCESSIBLES
AU PUBLIC, QUI SONT CLASSEES CONFORMEMENT A LA
LEGISLATION SUR LA CONSERVATION DES MONUMENTS ET
SITES OU UNE LEGISLATION SIMILAIRE DUN AUTRE ETAT
MEMBRE DE LESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN :
D. REMUNERATIONS DUN EMPLOYE DE MAISON :
E. VERSEMENTS EFFECTUES DANS LE CADRE DE LEPARGNEPENSION :
F. VERSEMENTS EN VUE DE LACQUISITION DE NOUVELLES
ACTIONS OU PARTS DE CAPITAL DUNE SOCIETE ETABLIE
DANS LESPACE ECONOMIQUE EUROPEEN DANS LAQUELLE
VOUS ETES OCCUPE EN QUALITE DE TRAVAILLEUR OU DONT
VOTRE SOCIETE-EMPLOYEUR EST UNE (SOUS-)FILIALE.
1. Versements effectus en 2015 :
2. Reprise de la rduction d'impt obtenue antrieurement suite la
cession anticipe d'actions ou parts en 2015 :
G. VERSEMENTS POUR DES PRESTATIONS DANS LE CADRE
DAGENCES LOCALES POUR LEMPLOI (CHEQUES ALE) :
H. TITRES-SERVICES.
1. Versements pour des prestations payes avec des titres-services (1) :
2. Nombre de titres-services (2) :
I. MONTANTS MIS A DISPOSITION DANS LE CADRE DE
CONVENTIONS DE RENOVATION ENREGISTREES, QUI ENTRENT
EN CONSIDERATION POUR LA REDUCTION DIMPOT (3).
Total des montants mis disposition :
1. au 1.1.2015 :
2. au 31.12.2015 :
J. VERSEMENTS EN VUE DE L'ACQUISITION DE NOUVELLES
ACTIONS OU PARTS DE PETITES SOCIETES DEBUTANTES :
1. qui entrent en considration pour la rduction d'impt de 30 p.c. :
2. qui entrent en considration pour la rduction d'impt de 45 p.c. :
K. REDUCTIONS DIMPOT POUR LES DEPENSES FAITES EN VUE
DECONOMISER LENERGIE DANS UNE HABITATION QUI, AU
31 DECEMBRE DE LANNEE AU COURS DE LAQUELLE ONT
DEBUTE LES TRAVAUX, ETAIT OCCUPEE DEPUIS 5 ANS OU
PLUS.
1. Rduction pour les dpenses payes en 2015 pour l'isolation du
toit :
2. Reports de rductions pour des dpenses faites en 2012.
a) Si vos dpenses concernent une seule habitation,
mentionnez ci-aprs :
1 votre part dans cette habitation :
2 les reports de rductions pour des dpenses que vous avez
payes en 2012 pour les travaux ci-aprs, effectus cette
habitation dans le cadre dun contrat conclu avant le
28.11.2011 :
a. - le remplacement ou lentretien de chaudires
- linstallation de double vitrage
- lisolation du toit
- le placement dune rgulation dune installation de
chauffage central au moyen de vannes
thermostatiques ou dun thermostat dambiance
horloge
- un audit nergtique de lhabitation
b. linstallation de panneaux photovoltaques pour
transformer lnergie solaire en nergie lectrique :
c. - linstallation dun systme de chauffage de leau
par lnergie solaire
- linstallation de tout autre dispositif de production
dnergie gothermique

1394-61 .....................................
1384-71 .....................................

3385-10 ........................... 4385-77 ...........................


1389-66 .....................................
1361-94 ...........................

2361-64 ...........................

1362-93 ...........................

2362-63 ...........................

1366-89 ...........................

2366-59 ...........................

3365-30 ...........................

4365-97 ...........................

3364-31 ...........................
3366-29 ...........................

4364-01 ...........................
4366-96 ...........................

3332-63 ...........................
3333-62 ...........................

4332-33 ...........................
4333-32 ...........................

1318-40 ...........................
1320-38 ...........................

2318-10 ...........................
2320-08 ...........................

3317-78 .....................................

1334-24 ............ ,TT p.c.

2334-91 ............ ,TT p.c.

1314-44 .....................................

1315-43 .....................................
1316-42 .....................................

(1) Rubrique uniquement destine la Rgion flamande et la Rgion de Bruxelles-Capitale.


(2) Rubrique uniquement destine la Rgion wallonne.
(3) Rubrique uniquement destine la Rgion flamande.

page 13
b) Si vos dpenses concernent plus d'une habitation, lisez
attentivement la brochure explicative et mentionnez ci-aprs :
1 le nombre d'habitations auxquelles vos dpenses se
rapportent :
2 le montant total des rductions d'impt auxquelles vous
avez droit pour l'exercice d'imposition 2016 et qui, aux
termes de la loi :
a. entrent en considration pour la conversion en un crdit
d'impt remboursable :
b. n'entrent pas en considration pour la conversion en un
crdit d'impt remboursable :
L. REDUCTION D'IMPOT POUR : - HABITATIONS BASSE ENERGIE :
- HABITATIONS PASSIVES :
- HABITATIONS ZERO ENERGIE :
M. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES FAITES EN VUE DE
LA RENOVATION D'UNE HABITATION DONNEE EN LOCATION
VIA UNE AGENCE IMMOBILIERE SOCIALE :
N. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES DE SECURISATION
D'UNE HABITATION CONTRE LE VOL OU L'INCENDIE (1) :
O. REDUCTION D'IMPOT POUR L'ACQUISITION D'ACTIONS DE
FONDS DE DEVELOPPEMENT AGREES.
1. Rduction d'impt pour les actions acquises en 2015 :
2. Reprise de la rduction d'impt rellement obtenue antrieurement
suite la cession anticipe des actions en 2015 :
P. REDUCTION D'IMPOT POUR LES DEPENSES FAITES POUR
ACQUERIR A L'ETAT NEUF :
- UNE MOTOCYCLETTE OU UN TRICYCLE ELECTRIQUE :
- UN QUADRICYCLE ELECTRIQUE :

1342-16 .....................................

1343-15 .....................................
1344-14
1347-11
1367-88
1348-10

.....................................
.....................................
.....................................
.....................................

3395-97 .....................................
3383-12 .....................................

1323-35 ...........................

2323-05 ...........................

1376-79 ...........................

2376-49 ...........................

1325-33 .....................................
1326-32 .....................................

Cadre XI. MONTANTS QUI ENTRENT EN CONSIDERATION POUR UN CREDIT


D'IMPOT POUR "PRETS GAGNANT-GAGNANT" (2).
1. Montants qui entrent en considration pour le crdit d'impt annuel.
Solde des montants prts ou mis disposition :
a) au 1.1.2015 :
b) au 31.12.2015 :

3377-18 ...........................
3378-17 ...........................

4377-85 ...........................
4378-84 ...........................

3379-16 ...........................

4379-83 ...........................

2. Montant qui entre en considration pour le crdit d'impt unique.


Montant en principal dfinitivement perdu en 2015 :

Cadre XII. - VERSEMENTS ANTICIPES RELATIFS A L'EXERCICE D'IMPOSITION 2016.


Montant total des paiements :

1570-79 ...........................

2570-49 ...........................

Cadre XIII. - MONTANT IMPUTABLE DU PRELEVEMENT POUR L'ETAT DE RESIDENCE.


Montant du prlvement pour l'Etat de rsidence, qui a t retenu sur les
intrts que vous avez perus :
(1) Rubrique uniquement destine la Rgion de Bruxelles-Capitale.
(2) Cadre uniquement destin la Rgion flamande.

1555-94 ...........................

2555-64 ...........................

page 14

Cadre XIV. - COMPTES ET ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES A L'ETRANGER,


CONSTRUCTIONS JURIDIQUES ET PRETS A DES PETITES ENTREPRISES DEBUTANTES.
A. COMPTES A L'ETRANGER.
Est-ce que vous-mme, ou votre conjoint ou cohabitant lgal avec lequel vous
souscrivez cette dclaration, ou l'un de vos enfants mineurs non mancips, avez t
titulaire un moment quelconque en 2015 d'un ou plusieurs comptes auprs d'un
tablissement de banque, de change, de crdit ou d'pargne tabli l'tranger ?

1075-89

Oui

Si oui, indiquez ci-aprs les renseignements demands.


Nom et prnom du titulaire
du compte

Pays o le compte
tait ouvert

.........................................................................

.......................................................

.........................................................................

.......................................................

.........................................................................

.......................................................

Les donnes relatives au compte, qui sont


prvues par la loi, ont-elles t communiques
au point de contact central de la Banque
nationale de Belgique ?

Oui
Oui
Oui

B. ASSURANCES-VIE INDIVIDUELLES A L'ETRANGER.


Est-ce qu un moment quelconque en 2015 ont exist un ou plusieurs contrats
dassurance-vie individuelle conclus auprs dune entreprise dassurance tablie
ltranger, dans lesquels vous-mme, ou votre conjoint ou cohabitant lgal avec lequel
vous souscrivez cette dclaration, ou lun de vos enfants mineurs non mancips, tiez
le preneur dassurance ?

1076-88

Oui

Si oui, indiquez ci-aprs les renseignements demands.


Nom et prnom du preneur d'assurance
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Pays o lentreprise d'assurance tait tablie


.................................................................
.................................................................
.................................................................

C. CONSTRUCTIONS JURIDIQUES
Est-ce que vous-mme, ou votre conjoint ou cohabitant lgal avec lequel vous
souscrivez cette dclaration, ou lun de vos enfants mineurs non mancips, tes un
fondateur ou un tiers bnficiaire dune construction juridique au sens de larticle 2,
1er, 14 ou 14/1, du Code des impts sur les revenus 1992 (CIR 92).

1077-87

Oui

Si oui, indiquez ci-aprs pour chaque construction juridique, les renseignements


demands.
Construction juridique 1

Construction juridique 2

Nom et prnom du fondateur ou


du tiers bnficiaire :

.........................................................................

.........................................................................

Nom complet de la construction


juridique :

.........................................................................

.........................................................................

Forme juridique de la
construction juridique :

.........................................................................

.........................................................................

Adresse de la construction
juridique :

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Le cas chant, n d'identification de la construction


juridique :

Nom et adresse de l'administrateur de la construction juridique ( complter seulement


par le fondateur d'une construction juridique vise l'article 2,
1er, 13, a, du CIR 92) :

La construction juridique estelle une entit vise l'article 5/1, 3, b, du CIR 92 ?

Oui

Oui

D. PRETS A DES PETITES ENTREPRISES DEBUTANTES


Nombre de prts au sens de l'article 21, 13, du Code des impts sur les revenus 1992
que vous avez octroys du 1.8.2015 au 31.12.2015, des petites entreprises
dbutantes, via une plateforme de crowdfunding reconnue :
Nombre de feuilles annexes : TTTTTTT.

ATTENTION !

1088-76 .................. 2088-46 ...................

Date : ....................................................................................

N'OUBLIEZ PAS :

- de reporter les donnes que vous avez mentionnes au cadre I du prsent document prparatoire, sur la premire page de la dclaration
proprement dite;
- de reporter les montants et autres donnes que vous avez mentionns sur le prsent document prparatoire en regard de codes
primprims comportant 6 chiffres (p. ex. 1250-11), ainsi que leur code 6 chiffres, sur les pages intrieures de la dclaration
proprement dite;
- de reporter les donnes pour lesquelles il n'y a pas de code primprim dans le prsent document prparatoire (p. ex. cadre IV, rubriques N
et O, cadre VI, rubrique 4, etc.), dans les cadres et les rubriques correspondants des pages 3 et 4 de la dclaration proprement dite.