Form. RM 1.

IGD
Hal
1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TEGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Telepon. 024 7605297, 7605378 Fax. 024 7604398
E-mail, tugurejo@jatengprov.co.id
www.tugurejo.com

LABEL PASIEN
Nama pasien

: .....................

Tgl lahir

: ................................

No RM

: ............................................

ASSESMEN KEBIDANAN
SUBYEKTIF

Keluhan Utama :

(Anamnesis)

Riwayat Menstruasi :
HPHT :
HPL :
Riwayat Kehamilan dan Nifas yang lalu :
G..P..A
No
Tahun
Tempat
Umur
Partus
Partus
Kehamilan

Jenis
Persalinan

Penolong

Penyulit

BB
lahir

Keadaan anak
sekarang

Riwayat kehamilan saat ini :

Hamil Muda :
Mual
Muntah
Perdarahan
Hamil Tua :
Pusing
Sakit Kepala
Perdarahan
Riwayat Penyakit terdahulu / operasi :
Hipertensi
Asma
HIV
Hepatitis
Jantung
DM
Operasi... Tahun
OBJEKTIF
(pemeriksaan
fisik)

Mata

Pandangan kabur

Ekstremitas

: Tungkai

simetris
Asimetris

Reflek patella
PEMERIKSAAN
KHUSUS DAN
NIFAS

Inspeksi
Mammae :

Conjuctiva Pucat
Edema

Positif

Bengkak

Abdomen :

Luka bekas operasi

Bundle ring

Vagina

PPV
Pembesaran kelenjar bartholini

Palpasi
TFU
His / Kontraksi :

Kuat
Lemah
Dalam 10 menit
1x
2x
3x
4x
5x

Auskultasi
DJJ : ..--..
VT

Tidak ada

Negatif

Puting susu menonjol

Ada

Sklera Ikterik

Condiloma
Luka perinium
Leopold I - IV.
Durasi
< 20 dtk
20 40 dtk
> 40 dtk

.. x / menit

: .......................................................................................................................................................

Form. RM 1. IGD
Hal
2

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TEGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Telepon. 024 7605297, 7605378 Fax. 024 7604398
E-mail, tugurejo@jatengprov.co.id
www.tugurejo.com

PSIKOSOSIAL

LABEL PASIEN
Nama pasien

: .....................

Tgl lahir

: ................................

No RM

: ............................................

Kecemasan
: Sedang Berat Panik
Koping Mekanisme : Kooperatif Merusak diri

Menarik diri / Isolasi sosial

Perilaku kekerasan

PENILAIAN RESIKO JATUH

Metoda :

Morse :

Jumlah skor : .................................

Katagori : ................

PENILAIAN TINGKAT NYERI

Apakah Terdapat keluhan nyeri ?
Metoda : Wong-Baker FACES

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Hb
:
HCG
:
Protein Urin :

Tidak

Ya

Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?

Skala :

Katagori : .

Lakmus :
USG :
EKG :

DIAGNOSA KEBIDANAN

PENATALAKSANAAN

YANG MELAKUKAN ASSESMENT

Nama Bidan :.......................................................Tanggal/Jam:...................... / ....................... Tanda Tangan:...................................

Form. RM 1. IGD
Hal
3

Form. RM 1. IGD
Hal
4

LABEL PASIEN
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TEGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO
Telepon. 024 7605297, 7605378 Fax. 024 7604398
E-mail, tugurejo@jatengprov.co.id
www.tugurejo.com

TANGGAL/JAM

CATATAN KEMAJUAN

Nama pasien

: .....................

Tgl lahir

: ................................

No RM

: ............................................
TINDAKAN DAN TERAPI

NAMA TERANG
DAN TANDA
TANGAN

Form. RM 1. IGD
Hal
5