ADQUISICIN EQUIPOS DE

PROTECCIN AUDITIVA

CDIGO: IN-PRP-030
VERSIN: 00
FECHA EMISIN: 25/10/2016
PGINA: 1 de 1

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la empresa
Direccin de la Empresa
Seccin de la empresa que
requiere proteccin auditiva
Responsable de prevencin
Telfono
Fecha pedido
Marca:

EQUIPO SELECCIONADO 1
Tipo (orejera/tapn/orejera
acoplable a casco/etc.):

Cantidad necesaria:

Otra caracterstica particular:

Marca:

EQUIPO SELECCIONADO 2
Tipo (orejera/tapn/orejera
acoplable a casco/etc.):

Cantidad necesaria:

Otra caracterstica particular:

Marca:

EQUIPO SELECCIONADO 3
Tipo (orejera/tapn/orejera
acoplable a casco/etc.):

Cantidad necesaria:

Otra caracterstica particular:

Modelo:

Modelo:

Modelo:

EVALUACIN DE DESEMPEO DE PRODUCTOS ANTERIORES

Explicar en el caso de que se desee reemplazar un equipo por otro, el porqu de la
determinacin. Ejm. caractersticas ergonmicas del equipo, materiales no soportan la
temperatura de trabajo, provoca irritacin al usuario, etc.
Firma solicitud encargado del Programa
Firma de recepcin conforme
de Proteccin Auditiva
de lo solicitado, del encargado
Comprobar que las
marcas y modelos
sean los realmente
requeridos