Radiologia Toracica

Programa formativo
Radiologa torcica
Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica
Autores
Pedro Martn Prez
Carlos Landauro
Mdico de MFyC
Consultorio de Cruce de Arinaga
Agimes (Gran Canaria)
Facultativo especialista del rea de Radiodiagnstico

Hospital Infanta Margarita
Cabra (Crdoba)
Marina Asuncin Pardina
Carmen Ballesteros Guerrero
Jefa de Seccin
Servicio de Diagnstico por la Imagen
Institut Catal de la Salut.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
Facultativa especialista. rea de Radiodiagnstico

Hospital Infanta Margarita
Cabra (Crdoba)
Coordinadores
Vicente Plaza
Jos Antonio Quintano
Servicio de Neumologa
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Mdico de Atencin Primaria

Lucena. Crdoba
SEMERGEN
2014 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por

EdikaMed, S.L.
Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del Copyright,
la reproduccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta
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00) o a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/
93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.
ndice
Introduccin al Mdulo 1......................................................................... V
Introduccin a la radiografa simple de trax......................................... 1
Proyecciones radiogrficas .................................................................................................... 3
Anatoma para la interpretacin de la radiologia de torax................................................. 5
Calidad de la imagen radiogrfica.......................................................................................... 18
Determinacin de la calidad de imagen................................................................................ 19
Radiologa convencional vs digital......................................................................................... 20
Bibliografa................................................................................................................................ 21
Test de evaluacin ................................................................................. 22
Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax
III
Introduccin al mdulo 1
En el diagnostico de las enfermedades
respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los mtodos de diagnstico por imagen son fundamentales.
Con este curso en lnea de 5 mdulos se
pretende mejorar los conocimientos y las
habilidades prcticas para el anlisis e interpretacin de los estudios por imagen
del trax y su aplicacin para la valoracin, diagnstico y tratamiento en patologa respiratoria.
En este primer mdulo titulado Fundamentos de la radiologa torcica se hace
una introduccin de la radiografa de trax y tomografa computarizada, los aspectos bsicos y la metodologa a seguir
en la lectura de ambas tcnicas.
La radiografa de trax es el examen radiolgico ms til y comnmente utilizado por los clnicos y en particular por
el mdico de familia, pues es una prueba
de fcil acceso, rpida y barata, y aporta informacin de todas las estructuras
de la caja torcica que permite ayudar a
orientar, confirmar o descartar distintas
patologas que puedan afectar al trax.
Al ser una tcnica de inestimable valor en
la prctica clnica diaria es importante su
correcta interpretacin; en este mdulo
se describen sus indicaciones, la calidad
de la imagen, las proyecciones bsicas y
la anatoma radiolgica bsica a conocer.
El advenimiento y desarrollo de la tomografa computarizada en la dcada de los
setenta del siglo pasado ha permitido una
mejor compresin y evaluacin de las enfermedades torcicas, posibilitando una

mejora cualitativa en el estudio de las
enfermedades pulmonares y en el estudio
no invasivo de algunas de ellas.
En este mdulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografa y la
perspectiva anatmica de esta prueba.
En el tercer captulo del presente mdulo
se aborda la interpretacin de la radiologa y de la tomografa. La interpretacin
de estas tcnicas precisan de unas bases
anatmicas descritas en los dos captulos
anteriores y -lo que es obligado e imprescindible- una lectura sistemtica, metdica y ordenada de la imagen del trax que
tenemos ante el monitor.
El propsito del curso que comienza con
este mdulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del
trax. Los autores son compaeros de
atencin primaria, radilogos y neumlogos, con experiencia en la utilizacin de
estas tcnicas y cuya pretensin es aportar su conocimiento y experiencia a los
compaeros, de una forma amena, con un
texto claro y conciso, acompaado de la
riqueza de las mltiples imgenes tanto
en claridad como en variedad.
Todos los que participamos en este curso
deseamos que el repaso de los textos y la
amplia iconografa pueda ayudar a mejorar la atencin de nuestros pacientes.
Unidad 1
Introduccin a la
radiografa simple de trax
Pedro Martn Prez
Mdico de MFyC
Consultorio de Cruce de Arinaga. Agimes. Gran Canaria
Proyecciones radiogrficas
Existen distintos tipos de proyecciones
radiogrficas:
Radiografa posteroanterior (PA)
El paciente apoya el pecho al chasis y el

haz de rayos se dirige desde la zona posterior hacia la anterior. Es la proyeccin
habitual.
Radiografia lateral
Por convencin, el paciente apoya el lado
izquierdo en el chasis, para evitar la magnificacin de la silueta cardiaca ya que el
corazn se sita en el lado izquierdo.
Esta proyeccin es importante para valorar:
Lquido en las cisuras.

Patologa del lbulo medio o de la lgula.
El segmento anterior de los lbulos superiores.
Mediastino anterior y posterior.
Relleno esofgico.
Hernias diafragmticas.
Radiografas oblicuas
Por la dificultad para interpretarlas slo
deben ser indicadas e interpretadas por
un radilogo. El grado de oblicuidad de la
placa vara en funcin de la regin que se
desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las reas
paravertebrales) hasta una pronunciada
(55 para los hilios y zonas perihiliares).
Radiografas lordticas
Se hace en anteroposterior (AP) con una
inclinacin caudo-craneal.
Radiografas en decbito lateral

con rayo horizontal
En esta radiografa el paciente se acuesta
sobre uno de sus lados y el haz de rayos es
paralelo al suelo. Sirve para diferenciar el
aire (que va hacia arriba) y el lquido libre,
que se queda abajo. Demuestra pequeos
derrames pleurales confirmando que son
libres y en cantidades a partir de 50 ml.
Con esta proyeccin se valora mejor:

pices pulmonares y vrtices del trax.
Regiones retroclaviculares.
Mediastino superior.
Lbulo medio y lngula
Radiografas en espiracin
En esta placa las cpulas diafragmticas
se sitan a la altura del sexto arco costal
posterior.
Indicaciones:
Neumotrax.
Atrapamiento areo generalizado (enfisema).
Atrapamiento areo localizado (enfisema lobar, bullas).
Estimacin de desplazamiento del mediastino.
Valoracin de los movimientos diafragmticas.
Extensin y movilidad de hernias diafragmticos.
Indicaciones:
Visualizar pequeos derrames pleurales (lado afectado hacia abajo).
Visualizar neumotrax (lado afectado
hacia arriba).
Evaluar cuerpos libres o nivel hidroareo intracavitario.
Como sustituto de la placa en espiracin, sobre todo en nios, para demostrar atrapamiento areo.
AP en decbito supino
Se realiza cuando no se pueden obtener
en bipedestacin, en nios pequeos o
cuando no es posible trasladar al paciente al Servicio de Radiodiagnstico. Magnifica el tamao de la silueta cardiaca y,
adems, el aumento del retorno venoso
sistmico hacia el corazn ensancha el
mediastino superior. No se pueden valorar en ellas signos como la redistribucin
vascular.
Cuando el paciente apoya la pared anerior del trax

contra la placa radiogrfica y el rayo X entra por la espalda (PA) las estructuras mediatinicas quedan mas
cerca de sta y la imagen es menos magmificada.
Anatoma para la interpretacin

de la radiologia de torax
Una radiografa de trax nos permite
obtener imgenes del corazn, los pulmones, las vas respiratorias, los vasos
sanguneos y los huesos de la columna y
el trax. Para poder interpretar correctamente una radiografa de trax es indispensable saber reconocer las principales
estructuras anatmicas en las dos proyecciones elementales utilizadas para el
estudio del trax: postero-anterior (PA) y
lateral izquierda (L).
Las partes blandas extratorxicas: las mamas se muestran como unas sombras en
las bases pulmonares, y en ocasiones los
pezones pueden confundirse con ndulos
pulmonares, para diferenciarlo puede ser
til hacer la radiografa con algn material radiopaco (como un clip).
La radiologa simple permite valorar bien
las estructuras seas del trax.
Las costillas son visibles en toda su longitud y la calcificacin de los cartlagos
costales es muy frecuente y no indica patologa alguna.
Imgenes en las que podemos ver el recorrido de las

costillas: de atrs hacia adelante (L) y de arriba hacia
abajo (PA)
El esternn en la proyeccin PA slo se

identifica el borde superior y lateral del
manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. En la radiografa lateral es visible en toda su extensin.
Las escpulas en su borde medial pueden
confundirse con lesiones pleurales o de
partes blandas y es importante tenerlo en
cuenta.
Cisura oblicua.
La pleura no es visible en la radiografa

simple de trax salvo en los casos que el
haz de rayos X incide perpendicularmente
sobre ella. Este fenmeno ocurre a nivel de
las cisuras en las distintas proyecciones.
En la proyeccin PA la cisura menor es la
que se puede observa y separa el lbulo
superior del lbulo medio.
Las cisuras oblicuas suelen ser fcilmente
reconocibles en las proyecciones lateral y
oblicua.
En la proximidad de los hilios algunos signos

permiten la identificacin de los troncos
mayores de las venas y arterias: las arterias
acompaan al bronquio (signo del gemelo)
y las venas no y el origen de los troncos arteriales es ms craneal que el de la entrada de
las venas a la aurcula derecha.
Los bronquios son visibles cuando existe
condensacin (patologa alveolar) adyacente, su pared se engruesa por patologa
Localizacin de la cisura menor: la cisura

menor parte del hilio pulmonar y termina
a la altura de la cuarta unin condrocostal.
Parnquima pulmonar: En condiciones de
normalidad las estructuras que lo conforman no se pueden definir en la radiografa
simple de trax.
Las arterias y venas pulmonares se ven
en la radiografa simple como imgenes
tubulares lineales de densidad agua que
disminuyen su calibre gradualmente desde los hilios a la periferia.
6
Cisura menor.
Distribucin del lbulo superior izquierdo en la Rx PA y lateral
Distribucin del lbulo inferior izquierdo en la Rx PA y lateral
Distribucin del lbulo superior derecho en la Rx PA y lateral
Distribucin del lbulo medio derecho en la Rx PA y lateral
Distribucin del lbulo inferior derecho en la Rx PA y lateral
crnica (signo del carril de la bronquitis

crnica), o bien el haz de rayos X incide ortogonalmente al mismo.
Los diafragmas en las proyecciones PA
suelen verse en toda su longitud, desde
el ngulo cardiofrnico hasta el seno costodiafragmtico. El diafragma derecho es
ms alto que el izquierdo en la mayora de
las personas.
En la proyeccin lateral el diafragma izquierdo no es visible en su porcin anterior,
al estar en contacto con el corazn, en cambio, el derecho s se ve completo. Adems el

ngulo costofrnico posterior derecho es
ms anterior que el izquierdo. Son los primeros en borrarse en un derrame pleural.
Los hilios pulmonares corresponden a la
zona donde las estructuras bronquiales y
vasculares pasan del mediastino hacia los
pulmones.
El bronquio principal derecho sigue una
direccin ms vertical, y casi desde su co-
La zona amarilla representa la zona hiliar.

En naranja se representa el hemidiafragma izquierdo y en azul el hemidiafragma derecho.
mienzo emite una rama para el lbulo superior derecho, continundose luego con
el bronquio intermediario.
Lo que observaremos en la radiografa

lateral es la aorta cruzando la trquea
(crculo rojo en la imagen frontal), el bron-
La arteria pulmonar se divide en dos ramas debajo del cayado artico:

En el lado izquierdo la arteria pulmonar
se dirige hacia atrs y cruza por encima
del bronquio principal izquierdo en el
ngulo que se forma entre la salida del
LSI y el BPI, donde puede originar una o
varias ramas para el LSI. A continuacin
se dirige caudalmente, por detrs y por
fuera del bronquio del LII como arteria
lobar inferior izquierda.
Una rama derecha: que se divide dentro del mediastino en una rama ascendente para el LSD y otra descendente
o interlobar (que discurre paralela por
la zona externa o lateral al bronquio
intermediario y constituye el elemento
principal del hilio derecho).
En color turquesa queda definida la va area. Con la

flecha se marca la impronta que hace la arteria pulmonar derecha en la trquea.
Hilio derecho
Hilio izquierdo
Hilo derecho e hilo izquierdo de la arteria pulmonar
quio principal derecho izquierdo (crculo

lila superior en la lateral), la arteria pulmonar izquierda (arco rojo posterior en
la lateral) cruzando hacia posterior por
encima del bronquio del lbulo superior
10
izquierdo (crculo lila inferior en la lateral)

y la arteria interlobar derecha por delante
de la columna de la va area (arco rojo anterior en la lateral).
En el lado izquierdo Rx lateral y en el lado derecho

la imagen frontal (PA)
Imagen lateral de los hilios
11
Mediastino anterior
Mediastino medio
una verdadera barrera se encuentran el

cuello con sus estructuras musculares, el
tiroides, y los vasos. Para propsitos diagnsticos y descriptivos se divide en compartimentos y la clasificacin ms utilizada es la anatomorradiolgica o clsica:
Mediastino posterior
El mediastino es el compartimento torcico situado entre ambos hemitrax. El esternn y la columna dorsal delimitan las
caras anterior y posterior respectivamente, mientras que los diafragmas cierran la
base. En la parte superior, sin constituir
12
Mediastino superior: las estructuras

ms importantes son el tiroides, los
troncos supraarticos, las venas cava
superior y cigos y algunos nervios.
Mediastino anterior: comprende todas
las estructuras por detrs del esternn
y anteriores al corazn y grandes vasos,
como el timo, vasos y ganglios mamarios internos y venas braquioceflicas.
Mediastino medio: es fundamentalmente vascular y comprende el pericardio, arco artico, arterias y venas
pulmonares centrales, la trquea, el
esfago, los bronquios principales y
ganglios linfticos.
Mediastino posterior: incluye la aorta
descendente, vena cigos y hemicigos,
conducto torcico, ganglios linfticos y
nervios intercostales y del sistema nervioso autnomo.
Estructuras que conforman

de la silueta cardiaca.
La silueta cardiaca queda definida de la

siguiente forma en la proyeccin posteroanterior:
Perfil derecho y de arriba hacia abajo:
se identifica la sombra de la vena cava
superior, a la que se superpone a veces la sombra de la aorta ascendente, y
la aurcula derecha que forma el borde
cardaco derecho. A veces es posible ver
la sombra de la vena cava inferior (en el
ngulo cardiofrnico).
Perfil izquierdo y de arriba abajo: se
observa el cayado artico, por debajo el
espacio correspondiente a la ventana
aorto-pulmonar, el tracto de salida de
la arteria pulmonary, auricular izquierda y ventrculo izquierdo
vertical que se traza a lo largo de las apfisis espinosas, hasta la parte ms distante del perfil derecho de la silueta cardiaca
la segunda lnea (B) ir tambin de la parte media al sitio ms distante del perfil
izquierdo del corazn la tercera lnea (C)
atravesar horizontalmente la totalidad
del trax desde la pared interna de la reja
costal pasando por encima de la sombra
del hemidiafragma derecho.
El ndice cardiotorcico en la radiografa

pstero-anterior mayor de 0.5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para
buscarlo se trazar:
Una primera lnea (A) que ir de la parte
media del trax, sealada por una lnea
Medicin de la relacin cardiotorcica: (A + B) / C.
13
El ndice se calcula dividiendo por C la

suma de A y B. El ndice cardiotorcico no
debe exceder 0.5 en los adultos. En los nios es mayor y puede alcanzar hasta 0.62
en neonatos.
Banda paratraqueal derecha: Su grosor no

debe superar los 4 mm y su engrosamietno o modularidad puede deberse a adenopatas, tumores traqueales o derrames
pleurales derechos.
Interfases normales
pulmn-mediastino
El color verde representa la lnea paratraqueal derecha
Lado derecho. Vena cava superior
El color verde representa la vena cava superior y la

imagen de la derecha la interfase que provoca en la
radiografa de trax PA
14
Arco anterior o cayado de la vena cigos:

Un calibre mayor de 1 cm en una proyeccin PA debe hacer sospechar una dilatacin de la cigos (insuficiencia cardiaca
derecha u obstruccin del retorno venoso), adenopatas o masas.
En la imagen se observa la interfase que provoca el el

cayado de la cigos en la radiografa PA
Lnea paraespinal derecha: Se visualiza

de forma inconstante y una convexidad
focal sugiera patologa espinal o paraespinal. Tambin puede verse alterada por
osteofitos, grasa mediastnica o masas a
ese nivel.
En la Rx podemos ver una lnea oblicua,

superpuesta a la columna dorsal y que se
extiende desde el arco de la cigos hasta el
diafragma. La convexidad de su tercio superior sugiere un crecimiento de la aurcula
izquierda, adenopatas subcarinales o un
quiste broncognico, mientras que la de su
tercio inferior sugiere adenopatas paraesofgicas o una hernia por deslizamiento.
Borde lateral de la aurcula derecha
El receso acigoesofgico: es un espacio

situado en el mediastino posterior derecho en el que se expande el lbulo inferior
derecho y que queda delimitado superiormente por el cayado de la cigos, posteriormente por la vena cigos y la columna
vertebral y medialmente por el esfago.
Borde lateral de la aurcula izquierda:

Este borde puede desplazarse ms hacia
la derecha si existe dilatacin de dicha aurcula o hipertensin venosa pulmonar.
15
Lado izquierdo.
Arteria subclavia izquierda
Arco artico: Se proyecta lateralmente

cuando la aorta se elonga y se dilata con
la edad.
Ventana aortopulmonar: Es recta o cncava hacia el pulmn. Una interfase convexa

hacia fuera sugiere:
Masas mediastnicas.
Adenopatas.
Aneurismas de arteria bronquiales.
Aneurismas de aorta.
Tumores de las vainas nerviosas.
Borde
cncavo
o recto
Ventana aortopulmonar normal

(cncava).
16
Ventana aortopulmonar alterada (convexa, se seala con la flecha).
Orejuela izquierda
Ventrculo izquierdo
Grasa epicrdica: Borra el borde cardiaco

a la altura del ngulo cardiofrnico. Es
ms frecuente en obesos o pacientes que
toman corticoides.
17
Lnea paraespinal izquierda: Puede estar

alterada si:

Osteofitos.
Elongacin arteria aorta descendente.
Varices esofgicas .
Masa mediastino posterior.
Hematopoyesis extramedular .
Calidad de la imagen radiogrfica

Para comprender las caractersticas de las
imgenes que configuran la radiografa
torcica y, por lo tanto, su interpretacin
bsica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formacin:
Densidad radiogrfica
Este es un determinante primordial de
la cantidad de fotones que impresionan
la placa radiogrfica da un tono ms oscuro mientras ms fotones recibe. Este
mtodo diferencia netamente slo algunos niveles de densidad: en un extremo
est la densidad del calcio (hueso) que, al
impedir el paso de los rayos, produce un
color blanco en el negativo y, en el otro,
la densidad del aire que permite el libre
paso de los rayos, dando color negro; en
medio existe una gama de grises que no
18
siempre permiten diferenciar con claridad

los tejidos blandos, la sangre, los lquidos
y la grasa.
Grosor del medio atravesado

Esto explica que materiales de diferente
densidad puedan dar un mismo tono de
gris, por diferencias de espesor, y que la
visualizacin de una estructura dependa
de su posicin en relacin a la direccin
del haz de rayos.
Contraste de interfaces
La opacidad a los rayos de una estructura
no basta por s sola para dar origen a las
imgenes que se ven en la radiografa. Es
necesario que la densidad en cuestin
contraste sobre otra densidad netamente
diferente, de manera que se delimite una
interfase perceptible.
Determinacin
de la calidad de imagen
La valoracin de la calidad tcnica de la
imagen debe hacerse ante cada radiografa, ya que influye en la probabilidad de
establecer un diagnstico correcto. As
los criterios de calidad son:
3. Las escpulas deben proyectarse por

fuera de los campos pulmonares.
1. El sujeto debe estar rigurosamente de

frente: los extremos internos de las clavculas deben estar a la misma distancia de las apfisis espinosas.
2. Debe estar realizada en apnea y en inspiracin mxima: se tiene que visualizar por lo menos hasta el sexto arco
costal anterior por encima de las cpulas diafragmticas.
19
4. Debe estar bien penetrada, es decir,

realizada con alto kilovoltaje para poder ver los vasos retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrs
del mediastino.
5 . Debe incluir todas las estructuras anatmicas, desde los vrtices pulmonares
y los senos costofrnicos laterales en la
PA hasta el a y los senos costofrnicos
posteriores en la lateral.
Radiologa convencional vs digital

Durante ms de 100 aos se ha estado utilizando la pelcula fotogrfica para capturar las imgenes de Rayos-X, en este caso
estamos hablando de la radiologa convencional; y durante ms de 70 aos se ha
recurrido a las pantallas intensificadoras
con pelcula de Rayos-X para proporcionar
imgenes de alta calidad que sirvieran
de estndar al diagnstico por imagen
debido a la calidad de las imgenes, a la
eficacia de las dosificaciones y a su funcionalidad. La radiologa digital obtiene imgenes sin pasar por una placa de pelcula
radiogrfica ya que utiliza otros medios.
Tipos de radiologa digital

En radiologa digital, a su vez, diferenciamos dos tipos: Radiologa Digital Directa
20
(RDD) y Radiologa Digital Indirecta (RDI)

o Radiologa Computerizada (RC).
Radiologia Digital Directa (RDD): La
obtencin de la imagen digital en s no
requiere de un aparato llamado chasis
ya que del mismo receptor de imagen
ubicado bajo la mesa o detrs del estativo se transmite la imagen hacia un
computador. Los receptores digitales
estn basados en semiconductores
(sustancias amorfas de selenio y silicio)
que transforman directamente la energa de los Rayos X en seales digitales.
Radiologa Digital Indirecta (RDI) o Radiologa Computerizada (RC): En cambio, en la RDI si se usa un chasis pero en
ste no hay una pelcula radiogrfica,
sino una placa de fsforo fotoestimulable denominada plate que necesita

pasar por una mquina de escaneado
para obtener la imagen digital.
La digitalizacin de la radiografa tambin se puede hacer por escaneo de la
pelcula, a partir de la pelcula tradicional
(analgica) una vez revelada. Esta tcnica
es importante en el proceso de archivo de
radiografas existentes.
Caractersticas bsicas
de las imgenes digitales
Las caractersticas bsicas de las imgenes digitales son: su resolucin espacial y
su densidad o profundidad.
La resolucin espacial viene dada por el
nmero de pxeles por pulgada o por centmetro y nos da informacin del tamao
de la imagen.
Por su parte, la densidad o profundidad

nos indica los niveles de gris que podremos representar.
En general, en comparacin con la radiologa de pelcula convencional, la radiologa
digital permite:
Eliminar los suministros y productos
qumicos y, por tanto, reduccin de costes.
Menos radiacin al paciente, evita repeticiones.
Ahorro considerable de tiempo en procesos de trabajo.
Obtener una mejor calidad de imagen
gracias a las posibilidades que ofrece
el filtrado digital, facilitando el acceso
a ms informacin debido a una mejor
resolucin de contraste, por lo que mejora el diagnstico.
Almacenar y enviar informacin a travs de medios digitales.
Bibliografa
Chvarri, M, Lloret RM. Diagnstico por la imagen. En: Escolar Castellon F, Carnicero Jimnez
de Azcrate J, (Coords.). Informes SEIS: el sistema integrado de informacin clnica. Pamplona: Sociedad Espaola de Informtica de la
Salud, 2004. p. 209-236.
Mugarra Gonzlez CF., Chavarra Daz M. La

Radiologa Digital: Adquisicin de imgenes.
Informtica y Salud. 2004;45:33-41. Monogrfico Radiologa Digital.
21
Test de evaluacin
1. La calidad de una radiografa de trax

se valora teniendo en cuenta:
4.La siguiente radiografa:
a) La penetracin y colocacin
b) La inspiracin
c) La visualizacin de los campos completos
d) Todas son correctas
2. Con respecto a las proyecciones de las

radiografas:
a) La proyeccin PA magnifica la silueta
cardiaca
b) La proyeccin lateral no es necesaria
en Atencin Primaria
c) La proyeccin AP magnifica la silueta
cardiaca
d) Las radiografas costales se realizan
con alto kilovoltaje
3. En la valoracin del parnquima

pulmonar en la Rx de trax:
a) La densidad viene determinada por
aire, sangre y tejidos
b) Los troncos broncovasculares deben
llegar a la superficie de la pleura
c) El pulmn izquierdo presenta dos lbulos
d) Si no se observan los senos costofrnicos no pasa nada.
a) Presenta signo de la silueta negativo

porque las estructuras son diferentes
b) Presenta signo de la silueta negativo
porque las dos estructuras a pesar de
ser de la misma densidad estn situadas en planos diferentes
c) No presenta signo de la silueta
d) Presenta signo de la silueta positivo
5. El signo crvico-torcico:
a) Si una opacidad es visible por encima de
la clavculas su localizacin en anterior
b) Si una opacidad se confunde con la
clavcula es posterior
c) Si una opacidad no es visible por encima de las clavculas su localizacin es
anterior
d) Ninguna de las anteriores son ciertas
22
6. Cul de las siguientes afirmaciones

es cierta?
a) Una condensacin pulmonar
a) Si una lesin que contacta con pared

torcica es de bordes agudos su localizacin es extrapleural
c) El signo de ocultacin hiliar
b) El signo de la embarazada se refiere a

una lesin de contorno obtuso y ntido en contacto con la pared torcica
9. En una radiografa que presenta una

imagen como la del dibujo siguiente,
que zona estara afectada?
c) Las lesiones extrapleurales siempre

van acompaadas de lesin sea
b) El signo de la embarazada
d) El signo de convergencia hiliar
d) Todas las anteriores son falsas
7. El signo del broncograma areo:

a) Es la visualizacin del aire dentro de
los bronquios intrapulmonares cuando el parnquima que los rodea est
ocupado por una patologa de densidad agua
b) Se basa en la premisa de que se borran los contornos de dos estructuras,
cuando son de igual densidad y estn
situadas en un mismo plano, conformando una silueta nica
c) Es til para valorar la presencia de atelectasia
a) LSD
b) LID porque contacta con corazn borrando su silueta
c) LSI
d) Segmento medial del LM
10. En una radiografa que presenta una

imagen como la del dibujo siguiente,
que zona estara afectada?
d) Es necesario que exista si queremos

descartar una derrame pleural
8. En la siguiente radiografa,
qu se observa?
a) LII
b) LID zona posterior porque no borra silueta cardiaca
c) LID zona anterior porque borra silueta
cardiaca
d) Lbulo medio porque borra silueta
cardiaca
23
Unidad 2
Introduccin a la
tomografa de trax
Marina Asuncin Pardina
Jefa de Seccin. Servicio de Diagnstico por la Imagen
Institut Catal de la Salut. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida
ndice
Introduccin al Mdulo 1 ........................................................................ V
Introduccin a la tomografa de trax.................................................... 1
Introduccin ............................................................................................................................. 3
Generalidades de la TC............................................................................................................. 3
Generalidades de la TC de alta resolucin ( TCAR)............................................................... 3
Generalidades de la TC helicoidal (TCMD)............................................................................. 4
Indicaciones.............................................................................................................................. 6
Anatoma normal en tomografa de trax............................................................................ 8
Bibliografa................................................................................................................................ 13
Unidad 2. Introduccin a la tomografa de trax
III
Introduccin
La radiografa simple de trax persiste como
exploracin bsica e inicial en el estudio de
la patologa pulmonar. Pero ya Benjamin
Felson en el ao 1979 indicaba la limitacin
de la radiologa convencional para caracterizar con precisin la enfermedad pulmonar y
fue la aparicin de la tomografa axial computarizada (TC) que revolucion el diagnostico de la enfermedad torcica.
Posteriormente aparecieron la tomografa axial computarizada de alta resolucin

(TCAR) en el ao 1987 y la tecnologa helicoidal a finales de los 90, superada en el
ao 1998 por la TC multidetectora (TCMD)
que ha sido el ltimo gran avance tecnolgico, con impacto significativo no solo
en la patologa del trax sino en todas las
reas de la radiologa.
Generalidades de la TC
La tomografa computarizada (TC) utiliza
rayos X para producir imgenes detalladas del interior del cuerpo. A diferencia
de la radiografa (Rx) convencional no sufre la superposicin de imgenes y ofrece
una resolucin espacial prcticamente de

milmetros.
La TC es el mejor mtodo para la evaluacin de lesiones muy pequeas dentro de
los pulmones.
Generalidades de la
TC de alta resolucin ( TCAR)
La abreviatura TCAR para TC de alta resolucin, se basa en la realizacin de secciones muy finas (1-1,5 mm) generalmente a intervalos de 10 mm. y solapamiento
del 50% que permite la valoracin de
prcticamente todo el parnquima pulmonar y continua siendo la tcnica de

referencia para la valoracin de las enfermedades pulmonares intersticiales
difusas (EPID).
Generalidades de la
TC helicoidal (TCMD)
La abreviatura TCMD es sinnimo de TC
multidetector, que utiliza, como su nombre indica, mltiples detectores y proporciona un examen volumtrico de todo el
trax.
La TCMD tambin permite la produccin
de cortes transversales en cualquier direccin (axial, sagital o coronal) y la produccin de imgenes en 3D (figs. 1, 2 y 3).
Desde su aparicin ha existido un aumento constante del nmero de detectores,
pasando por 4, 8, 16, 40, 64; y ahora un

mximo de 256 y 320, utilizando uno o
dos tubos de rayos-x al mismo tiempo
(dual), dependiendo del tipo de escner.
Este incremento exponencial en el nmero de detectores ha ido dirigido hacia la
imagen cardiaca para obtener una mayor
resolucin espacial y temporal.
Estos escneres modernos pueden realizar una exploracin en pocos segundos,
adquirir datos volumtricos continuos,
evaluar la perfusin y ventilacin funcional y al ser tan rpidos, proporcionar nuevos conocimientos sobre la formacin de
imgenes cardiacas (fig. 4) y la evaluacin
precisa de los datos volumtricos de un
pulmn entero.
El principal inconveniente de la TCMD
es qu el aumento de detectores ha ido
acompaado de aumento en la radiacin;
aunque actualmente, los fabricantes ha-
Fig. 1. TC coronal con ventana de pulmn
Fig. 2. TC coronal de mediastino que muestra el corazn y los grandes vasos
Fig. 3. TC sagital ventana sea, para valorar la columna torcica y el resto de estructura seas del trax
En funcin de la sospecha clnica tambin puede ser necesaria la inyeccin de

contraste por va intravenosa para mejor
visualizacin y delimitacin de las estructuras vascularizadas (angio-TC).
Fig. 4. TC MD. Imagen D y MIP
yan ido mejorando y optimizando los equipos para poder reducir la dosis efectiva
que recibe el paciente. Se han desarrollado por ejemplo tcnicas de modulacin
de dosis segn la indicacin de la exploracin, la parte examinada y el peso individual del paciente.
A pesar de que en el futuro los equipos de
TC proporcionarn imgenes ms detalladas, ms rpidas y con menos radiacin,
un examen TC nunca debe llevarse a cabo
sin indicaciones muy claras para hacerlo
y deben tenerse siempre en cuenta tcnicas alternativas sobre todo en los nios y
en las mujeres embarazadas.
La tomografa computarizada de trax
es la tcnica radiolgica ms precisa para
evaluar el parnquima pulmonar, los vasos torcicos, las estructuras mediastnicas y los cuerpos vertebrales y no tan precisa en el estudio de la pared costal.
Para la deteccin de ganglios linfticos alcanza una precisin de alrededor del 85 %.
Los ganglios linfticos que llegan a 10 mm
de dimetro de eje corto se consideran
positivos por criterios de imagen. En este
umbral, el 7% de los ganglios linfticos
ms pequeos tendr afectacin tumoral
y el 20-30% de los ganglios linfticos de
mayor tamao estarn libres de tumor.
Estos contrastes a menudo causan despus de unos 15-30 seg una sensacin de
calor en el cuerpo o un sabor inusual persistente. Se han de tomar precauciones
en pacientes sobre todo con insuficiencia
renal (IR) o alrgicos al yodo.
La TCMD consigue unos estudios vasculares de altsima calidad con imgenes
similares a la angiografa, estando considerada como tcnica de eleccin en el
diagnostico del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo, que dado el gran impacto asistencial ha necesitado el diseo
de protocolos de actuacin basados en la
probabilidad clnica y parmetros analticos (dmero D) para adecuar la indicacin
de la prueba.
La calidad de los estudios angiogrficos
obtenidos con la TCMD tambin permite
utilizarlos en indicaciones clsicamente
reservadas a la angiografa como es la valoracin del TEP crnico o de las hemoptisis, en este caso como paso previo a la
angiografa teraputica.
La TC tambin puede utilizarse como gua
de biopsia por puncin percutnea (PAAF
o BAG) de las lesiones que son difciles de
alcanzar broncoscpicamente y, ms recientemente, para la ablacin percutnea
de tumores pulmonares mediante radiofrecuencia (RFC) (fig. 5) en pacientes no
candidatos a ciruga.
Se han publicado trabajos prospectivos
sobre el tratamiento de neoplasias pulmonares primarias o metastsicas mediante radiofrecuencia aislada o asociada
a radioterapia, con buenos resultados en

el control local de la enfermedad, similares a las tcnicas ya establecidas, y con
una escasa morbilidad. Faltan todava estudios a largo plazo que nos den informacin sobre su impacto en la supervivencia.
Fig. 5. Corte axial de trax con el electrodo de RFC

abierto en el interior del tumor
Indicaciones
La TC est indicada la mayora de las veces tras el anlisis de la clnica y de la radiografa de trax pero puede ser utilizada como primera prueba de imagen, por
ejemplo, en situaciones de emergencia
(traumatismos, dolor torcico o sndrome
artico agudo, etc.):
pulmonar, enfisema o enfermedades que

afectan a las vas respiratorias. Para el estudio de estas enfermedades que afectan
la pequea va area se pueden obtener
imgenes en inspiracin y espiracin forzada a fin de obtener informacin sobre
aspectos funcionales de la ventilacin.
(fig. 7).
Para el estudio de las enfermedades del

espacio areo (condensaciones, atelectasias, bronquiectasias, etc.).
En el estudio de las complicaciones de
las infecciones pulmonares y de las infecciones en pacientes inmunodeprimidos.
El angio-TC est indicado en el estudio
de TEP tanto agudo como crnico, hemoptisis, MAV, estudios articos, cardiacos (fig. 6).
La TCAR es el mtodo de eleccin para
evaluar tejido pulmonar. Esta tcnica es
muy til para el anlisis de enfermedades
pulmonares difusas tales como la fibrosis
Fig. 6. Angio-TC de trax con defectos de repleccin

en la AP derecha, interlobar derecha y segmentarias
del LIP en relacin con TEP
Fig. 7. A: TC inspiratorio. B: TC espiratorio. Al eliminar

el aire del pulmn
con la espiracin,
el parnquima se
vuelve ms gris, excepto en las zonas
donde se atrapa
aire, que permanecen ms negras.
La TC tambin puede ayudar a localizar

las zonas de mayor anormalidad y sugerir
la ubicacin ms adecuada para la biopsia, si es necesario.
periencia obtenida con estos programas

ha permitido conocer las caractersticas
evolutivas de gran cantidad de lesiones
pulmonares.
La TC es la principal herramienta para el

diagnstico y estadificacin de cncer de
pulmn.
La deteccin de ndulos pulmonares de

pequeo y muy pequeo tamao ha obligado a disear guas clnicas y protocolos
de actuacin para el manejo de estas lesiones, teniendo en cuenta el tamao de los
ndulos y su probabilidad de malignidad.
Mencin aparte son los programas de

deteccin precoz del cncer de pulmn
mediante TCMD de baja dosis (con menor
radiacin). Estos estudios han demostrado un aumento de la deteccin de neoplasias pulmonares en estadios iniciales
potencialmente curables, pero no han
demostrado todava beneficios en la supervivencia. Se estn esperando resultados de estudios aleatorios en curso para
valorar el impacto en la supervivencia y
justificar o no el cribado. Adems, es necesario conocer el posible incremento de
morbilidad y realizar estudios coste-beneficio. Hasta el momento las guas clnicas
consideran que no esta justificado el cribado mediante TC de baja dosis excepto
en ensayos clnicos.
Los resultados del ensayo de cribado ms
grande de Europa, el Ensayo NELSON, en
Holanda y Blgica, se espera que se publicarn en 2016 pero, lo cierto, es que la ex-
Otras tcnicas de imagen, como la resonancia magntica (RM), los estudios de

fusin PET-TC y la ultrasonografa endoscpica (USE), son muy tiles para resolver
problemas diagnsticos puntuales y en
muchos casos se utilizan como complementarias.
Por ejemplo, la tomografa por emisin
de positrones (PET) y especialmente los
equipos hbridos que aaden la TC (TCPET) han supuesto un avance extraordinario en la estatificacin de la neoplasia
de pulmn y en el manejo del ndulo pulmonar solitario. Hemos abandonado los
criterios clsicos de la TC basados nicamente en el tamao, con las limitaciones
que todos conocemos, para pasar a una
valoracin de la actividad metablica de
las lesiones, obteniendo una mayor sen-
Fig. 8. AYC-PET. Fusin de

imgenes entre PET y TC.
PResencia de metstasis generalizadas.
sibilidad y especificidad, especialmente

en la valoracin de la enfermedad mediastnica y de las metstasis a distancia no
sospechadas clnicamente (fig. 8).
las porque disponemos de las mquinas.

Para ello es necesario consensuar y protocolizar las guas clnicas de los procesos
diagnsticos y teraputicos, estableciendo el lugar de cada tcnica de imagen en
funcin de la evidencia existente y de los
recursos de cada centro.
Con todo tenemos que realizar las pruebas cuando sean necesarias y no hacer-
Anatoma normal
en tomografa de trax
Si los equipos actuales nos permiten visualizar la anatoma torcica en cualquiera de los
planos y explorar con facilidad cualquier estructura, tambin es cierto que nos obliga a
un conocimiento exacto y muy profundo de
la anatoma normal y de sus variantes.
Las densidades son las mismas que en la placa simple de trax pero aqu disponemos de
8
la densidad grasa que nos permite una mejor delimitacin de las distintas estructuras.
Anatoma macroscpica
Para la valoracin de la anatoma macroscpica del trax, por utilizar un trmino
anatomopatolgico, disponemos de diferentes ventanas:
Con la ventana de mediastino y tras

la administracin de CIV podremos visualizar entre otros los grandes vasos,
el corazn, las cadenas ganglionares,
esfago, traquea y bifurcacin carinal.
(figs. 9 y 10).
Con la ventana de pulmn valoraremos
la uniformidad del gris, las estructuras
vasculares (la arteria junto al bronquio)
y los bronquios segmentarios y subsegmetarios que junto con las cisuras nos
permitirn identificar los diferentes l-
bulos y segmentos (figs. 1 y 11).

La pleura solo la visualizaremos en las
cisuras como una fina lnea o como un
rea de falta de vasos.
Con la ventana de hueso podremos valorar el esternn, las costillas, clavculas y columna dorsal (fig. 3).
Anatoma microscpica
Con los nuevos equipos de TCMD y sobre
todo el TCAR que nos permiten una resolucin milimtrica del parnquima pulmo1. Trquea
2. Carina
3. Esternn
4. Columna vertebral
5. Tronco venoso derecho
6. Arteria innominada
7. Arteria cartida comn
8. Arteria subclavia izquierda
9. Vena cava superior
10. Aorta ascendente
11. Aorta descendente
12. Cayado artico
13. Tronco de la arteria pulmonar
14. Arteria pulmonar derecha
15. Arteria pulmonar izquierda
Fig. 9. TC de trax. Cortes axiales. Ventana de mediastino

16. Esfago
17. Vena pulmonar superior
izquierda
18. Raz artica
19. Aurcula izquierda
20. Ventrculo izquierdo
21. Ventrculo derecho
22. Aurcula derecha
23. Vena cava inferior
24. Hgado
25. Vena pulmonar inferior
derecha
Fig. 10. TC de trax. Cortes axiales. Ventana de mediastino
Fig. 11. TC de trax.

Cortes axiales.
Ventana de pulmn.
Las flecha roja muestran las cisuras, las
flechas negras, los
bronquios y la flecha
gris los vasos
nar, se nos hace indispensable el conocimiento de la anatoma microscpica que

nos ayudar a identificar y describir las
estructuras, entender la fisiopatologa y
los cambios anatomopatolgicos que se
producirn y nos permitirn realizar un
diagnstico correcto.
El parnquima pulmonar esta formado
por bronquios (fig. 12), vasos, linfticos y
el intersticio que esta formado a su vez
por una red de fibras de tejido conectivo
que lo envuelve y le da consistencia. y que
aunque normalmente no resulta visible en
pacientes normales es posible detectarlo
cuando se producen engrosamientos.
Dentro del parnquima pulmonar las ramas de las arterias pulmonares y los bronquios siempre van juntos y se ramifican
en paralelo. El dimetro de la arteria y
del bronquio vecino debe ser aproximadamente el mismo. Dado que los bronquios
se afilan progresivamente no es posible
ver con TCAR bronquios de < 2 mm.
10
Intersticio
Formado por una red de fibras de tejido
conectivo que segn su localizacin se
dividir en peribroncovascular, centrolobulillar, intralobulillar e interlobulillares
y subpleural.
Lobulillo pulmonar secundario

(fig.12)
Es la unidad ms pequea de la estructura
pulmonar separada por septos de tejido
conectivo y esta formada por 4 o 5 bronquiolos terminales. Los lobulillos pueden
verse en la superficie del pulmn debido a
la presencia de estos septos.
Los lobulillos presentan una morfologa
polidrica irregular (fig. 13) y varan entre
1 y 2,5 cm de dimetro.
Cada lobulillo se relaciona con una arteria
y un bronquiolo y estn separados por los
septos interlobulillares que contienen las
venas pulmonares y ramas linfticas.
Fig. 12. Esquema de la va area y

lozalizacin del lobulillo pulmonar
secundario
Aunque los lobulillos secundarios normalmente no resultan visibles en pacientes

sanos es posible detectarlos cuando se
producen engrosamientos de los septos
interlobulillares y dado que all se encuentran las ramas linfticas y las venas estos
podrn engrosarse por dilatacin venosa
o por afectacin linftica (fig. 14) y nos
Fig. 13. Esquema del lobulillo

pulmonar secundario. A: forma de
poliedro. B: amarillo, linfricos; rojo:
arterias; azul: venas; negro:acinos. C
y D: cada lobulillo est formado por
un nmero limitado de acinos.
11
Fig. 14. Engrosamiento de los septos

interlobulillares dando la tpica imagen de poliedro (ICC progresiva).
dar un patrn reticular fino o grueso o

patrn en panal cuando se destruyan (fig.
15).
Los lobulillos secundarios estn formados asimismo por un nmero limitado de
acinos (porcin de parnquima distal a un
bronquiolo terminal) (fig. 12).
Cuando se ocupen estos acinos con sus
sacos alveolares (espacio areo) se producir un patrn alveolar centrolobulillar
(patrn de arbol en brote) y si el relleno

ocurre en el espacio areo en mltiples lobulillos nos dar la condensacin pulmonar (fig. 15).
Y as sucesivamente segn la alteracin
en el lobulillo secundario se producirn
los diferentes patrones radiolgicos (patrn lineal, reticular, en panal, mosaico,
micronodular, arbol en brote, vidrio
deslustrado, etc.) que se irn desarrollaran en las siguientes unidades.
Fig. 15. Diferentes tipos de patrn.
12
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Felson B. A new look at pattern recognition of
diffuse pulmonary disease. AJR Am J Roentgenol. 1979;133:183-9.
13
Test de evaluacin
1. Cul de las siguientes patologas no

es indicacin de ANGIO-TC torcico?
a) Paciente tuberculoso con hemoptisis.
3. En un paciente normal en la ventana

de pulmn en inspiracin,
qu veremos?:
b) Paciente con disnea y sospecha de

TEP crnico.
a) Cisuras identificadas como lneas o

falta de vasos.
c) Paciente con esclerodermia y tos persistente.
b) Uniformidad del gris del parnquima.
d) Todas estn indicadas.
d) Todas las anteriores.
2. Seale la respuesta falsa respecto al

cncer de pulmn:
4. El engrosamiento de los septos

interlobulillares puede aparecer en:
a) Si el tratamiento es quirrgico siempre se realizara un PET-TAC previo a la

intervencin.
a) Linfangitis carcinomatosa.
b) La TC es suficiente para el estudio de

las adenopatas hiliares y mediastnicas.
c) Ausencia de septos.
b) Atelectasia compresiva.
c) Siempre como variante de la normalidad.
d) Todas las anteriores son ciertas.
c) La TC no esta indicada en la deteccin

de las metstasis seas.
5. Ante la sospecha de fibrosis pulmonar:
d) Todas las respuestas son verdaderas.
a) No est indicada la realizacin de TC.

b) Realizaremos un TCAR para estudio
del parnquima pulmonar.
c) Realizaremos directamente una biopsia pulmonar.
d) El patrn en panal no es patognomnico.
14
Introduccin al Mdulo 1
En el diagnostico de las enfermedades
respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los mtodos de diagnstico por imagen son fundamentales.
Con este curso en lnea de 5 mdulos se
pretende mejorar los conocimientos y las
habilidades prcticas para el anlisis e interpretacin de los estudios por imagen
del trax y su aplicacin para la valoracin, diagnstico y tratamiento en patologa respiratoria.
En este primer mdulo titulado Fundamentos de la radiologa torcica se hace
una introduccin de la radiografa de trax y tomografa computarizada, los aspectos bsicos y la metodologa a seguir
en la lectura de ambas tcnicas.
La radiografa de trax es el examen radiolgico ms til y comnmente utilizado por los clnicos y en particular por
el mdico de familia, pues es una prueba
de fcil acceso, rpida y barata, y aporta informacin de todas las estructuras
de la caja torcica que permite ayudar a
orientar, confirmar o descartar distintas
patologas que puedan afectar al trax.
Al ser una tcnica de inestimable valor en
la prctica clnica diaria es importante su
correcta interpretacin; en este mdulo
se describen sus indicaciones, la calidad
de la imagen, las proyecciones bsicas y
la anatoma radiolgica bsica a conocer.
El advenimiento y desarrollo de la tomografa computarizada en la dcada de los
setenta del siglo pasado ha permitido una
mejor compresin y evaluacin de las enfermedades torcicas, posibilitando una

mejora cualitativa en el estudio de las
enfermedades pulmonares y en el estudio
no invasivo de algunas de ellas.
En este mdulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografa y la
perspectiva anatmica de esta prueba.
En el tercer captulo del presente mdulo
se aborda la interpretacin de la radiologa y de la tomografa. La interpretacin
de estas tcnicas precisan de unas bases
anatmicas descritas en los dos captulos
anteriores y -lo que es obligado e imprescindible- una lectura sistemtica, metdica y ordenada de la imagen del trax que
tenemos ante el monitor.
El propsito del curso que comienza con
este mdulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del
trax. Los autores son compaeros de
atencin primaria, radilogos y neumlogos, con experiencia en la utilizacin de
estas tcnicas y cuya pretensin es aportar su conocimiento y experiencia a los
compaeros, de una forma amena, con un
texto claro y conciso, acompaado de la
riqueza de las mltiples imgenes tanto
en claridad como en variedad.
Todos los que participamos en este curso
deseamos que el repaso de los textos y la
amplia iconografa pueda ayudar a mejorar la atencin de nuestros pacientes.
Unidad 3. Interpretacin de radiografas y tomografa de trax
Unidad 3
Interpretacin de radiografas
y tomografa de trax
Carlos Landauro Comesaa
Facultativos especialistas. rea de Radiodiagnstico
Hospital Infanta Margarita. Cabra (Crdoba)
ndice
Introduccin al Mdulo 1 ........................................................................ V
Interpretacin de radiografas de trax.................................................. 3
Proyecciones torcicas . .......................................................................................................... 3
Sistemtica de lectura de la proyeccin postero-anterior de trax.................................. 4
Sistemtica de lectura de la proyeccin lateral de trax.................................................... 10
Bibliografa................................................................................................................................ 13
Interpretacin de tomografa de trax................................................... 3

Generalidades de las TC .......................................................................................................... 15
Semiologa y patrones radiolgicos ...................................................................................... 16
Bibliografa................................................................................................................................ 30
III
Interpretacin
de radiografas de trax
Proyecciones torcicas
Postero-anterior (PA).
Lateral de trax.
visualizarse la cmara gstrica) y con

inspiracin completa.
El haz de rayos X est horizontal y el
tubo rayos X se sita, aproximadamente, a 2 m del paciente (fig. 1).
Proyeccin postero-anterior (PA)
Radiografa lateral de trax
Los rayos X atraviesan el paciente desde su parte posterior a la anterior (de

ah su nombre).
El paciente debe estar erguido y en
bipedestacin (en la radiografa debe
Por convencin la parte izquierda del

trax se apoya sobre el chasis.
Al igual que la proyeccin postero-anterior se realiza tambin a 2 m, en inspiracin forzada y en bipedestacin (fig. 2).
Fig. 1. Radiografa postero-anterior de trax. Observar que es visible la cmara gstrica, lo que indica
que est realizada en bipedestacin.
Fig. 2. Radiografa lateral de trax. La flecha lila indica el hemidiafragma derecho (no se corta con el
corazn) y la flecha blanca indica el hemidiafragma
izquierdo (se corta con el corazn).
Habitualmente el trax se estudia mediante dos proyecciones:
Sistemtica de lectura de la
proyeccin postero-anterior de trax
Lo primero es evaluar la calidad de la radiografa de trax.
Para evitar errores de interpretacin por
la tcnica. Para verificar que la exploracin se ha realizado correctamente hay
que observar:
Si est bien centrada: valorando si las
articulaciones de las clavculas con el
esternn, que deben ser simtricas.
Si est bien penetrada: deben verse
los cuerpos vertebrales dorsales, aorta descendente, la visualizacin de los
vasos pulmonares a travs de la silueta
cardaca.
No presente artefactos de movimiento.
Est bien inspirada, contar al menos
6 arcos costales anteriores, o 10 arcos
costales posteriores hasta la cpula
diafragmtica derecha (fig. 3).
El motivo de estudiar el abdomen superior en la radiografa PA de trax es que

en hay patologas en dicha localizacin
que pueden simular una patologa torcica como:
Absceso subfrnico que puede cursar con un diafragma elevado, (aunque no es un signo especfico de sta
patologa).
Perforacin en el tubo digestivo, si
se observa gas extraluminal, en las
cpulas diafragmticas puede ser
diagnstico).
Colecistitis, el visualizar clculos biliares pueden orientar el diagnstico.
Orden de lectura de la radiografa

postero-anterior de trax
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Abdomen.
Pared torcica:
Partes blandas.
Hueso.
Mediastino.
Pulmn unilateral.
Pulmn bilateral.
Pleura.
Abdomen
Comenzar por hipocondrio derecho.
Las estructuras que contienen gas son:
El estmago (si se ve la cmara gstrica es indicativo que la radiografa
se ha realizado en bipedestacin).
Flexura heptica y esplnica del coln (sta ltima habitualmente ms
visible).
4
Fig. 3. Las flechas blancas indica la articulacin esterno-clavicular, que para que la placa este centrada
debe ser simtrica. Las flecha roja indica la lnea de
la aorta descendente y la flecha morada indica los
cuerpos vertebrales, la flecha negras, los vasos pulmonares que deben ser visible si se desea que la placa ste bien penetrada. Las flechas verdes indican
los arcos costales anteriores que para que la radiografa este bien inspirada debe contarse 6. La flechas
azules indican los arcos costales posteriores, que
para la placa este bien inspirada debe de contarse 10.
Pared torcica
Se comienza por la base derecha y de forma ascendente se examina:
Sombra mamaria derecha.
Costillas posteriores.
Escpula.
Clavculas.
Costillas anteriores.
Estmago, hgado.
Despus se termina por orden inverso de
forma descendente por el lado izquierdo.
Pregunta 1. Siguiendo la sistemtica de

lectura hasta ahora referida. Qu es lo
que llama atencin en la radiografa de
trax?
La respuesta sera el observar gas extraluminal, debajo de la cpula diafragmtica

derecha, indicativo de neumoperitoneo,
en este caso secundario a una perforacin
tras colonoscopia.
Pregunta 2. Siguiendo la sistemtica

de lectura hasta ahora, referida.
Qu anomala se observa en la siguiente
radiografa?
Se trata de una costilla cervical, izquierda

(flecha).
Respecto a los msculos y tejidos grasos

que se encuentran en la pared torcica,
habra que valorar:
Densidades anmalas: como el aire, en
el enfisema subcutneo y la densidad
calcio, de cuerpos extraos
Asimetra de estructuras, como la ausencia de la sombra mamaria en una
mujer mastectomizada.
Morfologa y altura de los diafragmas:
el diafragma derecho se sita habitualmente ms alto que izquierdo, aproximadamente a la altura del 6 arco costal y el izquierdo un arco costal ms
inferior, una asimetra en los mismos
sera subsidiario de patologa a estudiar como: parlisis diafragmtica, absceso subfrnico, atelectasia. Otro dato

lectura hasta ahora referida. Qu es lo que
llama atencin en la radiografa de trax?
Se tratara del enfisema subcutneo (flechas blancas) en relacin a neumomediastino, (flecha lila) y neumopericardio,
observe gas rodeando el corazn (flecha
verde), en un caso de neumomediastino
a tener en cuenta sera que la distancia

entre el diafragma y cmara gstrica no
debe ser mayor de 1,5-2 cm.
mediastino
Comenzar con un visin global, para
evaluar el contorno mediastnico (descartar ensanchamiento mediastnico)
Despus, continuar con una bsqueda
ms dirigida:
Valorar la traquea (que debe estar ligeramente lateralizada a la derecha).
Carina.
Botn artico.
Aorta ascendente.
Aorta descendente.
Corazn.
Hilios.
espontneo en paciente de 23 aos. En la

siguiente pgina se muestran imgenes
de TAC de ste caso un corte axial y otro
en coronal.
Imgenes de TAC en axial y en coronal del
caso anteriormente reseado de neumomediastino (flechas verde) y neumopericardio (flecha blanca).
Corte axial.
Corte coronal.

trax?
Se observa una calcificacin grosera que

desplaza a la trquea medialmente, ver
flecha blanca, debido a un ndulo tiroideo calcificado prominente, se muestran
imgenes de TAC de este caso en axial y en
coronal.
Corte axial.
Corte coronal

trax?
No se observa la sombra mamaria izquierda, (flecha verde), la paciente esta mastectomizada por carcinoma de mama izquierdo (la flecha blanca indica la sombra
mamaria derecha).

trax?
Se trata de un ensanchamiento mediastnico, por dos estructuras, la derecha (flecha blanca), corresponde al bocio y la izquierda aorta descendente (flecha azul).
Se acompaan imgenes de TAC en axial
y en coronal.
Corte axial.
Corte coronal

de lectura referida hasta ahora. Qu
le llama la atencin en la radiografa de
trax?
Se observa un gran ensanchamiento mediastnico debido a una gran masa del

mediastino anterior (linfoma) (flechas
blancas).
Pulmones
Se explora primero el pulmn derecho y
luego el izquierdo.
Se inicia la exploracin por el ngulo
costofrnico derecho y despus en sentido ascendente.
Despus se compara ambos pulmones.
Pleura
En condiciones normales la pleura no es
visible, a excepcin de las cisuras (fig. 4).
Circunstancias en que se objetiva la pleura:
Densidad liquido: cuando se engrosa o
se acompaa de derrame pleural.
Densidad aire: en el neumotrax.
Densidad calcio: en la paquipleuritis.
Fig. 4. Se visualizan bien la cisura menor (flecha

blanca) y cisura mayor (flecha verde).
Sistemtica de lectura de la
proyeccin lateral de trax
Orden de lectura de la radiografa
lateral de trax
El orden de lectura es similar a la proyeccin postero-anterior.
1.
2.
3.
4.
Abdomen.
Pared torcica:
Mediastino.
Pulmones.
10
Comenzar la bsqueda por debajo de

los diafragmas.
Seguir por la parte inferior de la columna buscando las partes blandas y
estructuras seas por detrs y despus
por delante.
Regrese a la trquea y descienda por
ella hacia el mediastino.

trax?
Se trata de una lesin cavitada en lbulo

inferior derecho, que es a consecuencia de
un tuberculosis activa (flecha).

trax?
Se trata de una lesin cavitada en lbulo

inferior derecho, que es a consecuencia de
un tuberculosis activa (flecha).
11

trax?
Derrame pleural derecho (flechas).

trax?
Se trata hidroneumotrax. La flecha blanca indica derrame pleural y las flecha negras el neumotrax.
12
Bibliografa
Cano Snchez A, Segu Azpilcueta P, Espejo
Prez S, et al. Radiografa de trax. En Jimnez
Murillo L y Montero Prez FJ. Medicina de Urgencias y emergencia. Gua diagnstica y protocolos de actuacin. 4 Edicin. Barcelona:
Elservier; 2010. p 86-100.
Goodman LR. Radiografa de trax normal: lectura como los profesionales. En Felson. Principios de Radiologa torcica. 2 ed. Madrid:
McGraw-Hill- Interamericana de Espaa; 2002.
p 39-60.
13
Test de evaluacin
1. Cmo sabemos que est realizada

una placa de trax en bipedestacin?
4. Cuando se examina la pared torcica,

por donde se comienza?
a) Se visualiza la cmara gstrica.
a) Por la base derecha se examina de forma ascendente las partes blandas y

seas.
b) Se visualiza el ngulo esplnico del colon.

c) Se visualiza el ngulo heptico del colon.
d) Todas son correctas.
2. 2 Durante la sistemtica de lectura

de la radiografa de trax con la
proyeccin postero-anterior, qu
regin hay que observar primero?
b) Por la base izquierda se examina de

forma descendente las partes blandas
y el hueso.
c) Se comienza por el vrtice superior
derecho y en sentido descendente se
observa las partes blandas y seas.
d) Se comienza por el vrtice superior izquierdo y en sentido descendente se
observa las partes blandas y seas.
a) El abdomen.
b) El mediastino.
c) Los pulmones.
d) Las estructuras seas.
3. Cuando se empieza a examinar el

abdomen en la radiografa posteroanterior de trax, porque regin se
empieza primero.
5 Cmo se empieza a examinar

el mediastino?
a) Con una visin global, para evaluar el
contorno mediastnico y descartar posible ensanchamiento del mismo.
b) Por la carina.
c) Por el botn artico.
d) Por la aorta.
a) Hipocondrio izquierdo.
b) Hipocondrio derecho.
c) Es indiferente por que regin se empiece a estudiar.
d) Ninguna de ellas.
6. En condiciones normales cuando es

visible la pleura.
a) Tan slo cuando se observan las cisuras.
b) Nunca.
c) Siempre.
d) Depende de cada sujeto.
14
Interpretacin
de tomografa de trax
Generalidades de las TC
torcicas
pecto, ya que cada lector elige de forma
arbitraria el orden de lectura. A diferencia
de la radiografa, en la que vemos todas
las estructuras en una misma imagen, en
la TC debemos hacer varias lecturas con
diferentes ventanas (con diferentes valores de atenuacin o densidad de los tejidos) para la valoracin de las estructuras
del mediastino, hueso y para la valoracin
del parnquima pulmonar.
La TC de trax es una herramienta fundamental en el estudio de la patologa torcica, siempre tras la radiografa, que es la
primera prueba a realizar. Nos permite confirmar o excluir las lesiones, localizarlas, y
describir sus caractersticas, para de esta
forma establecer con mayor fiabilidad un
diagnstico. Presenta mltiples ventajas
sobre la radiografa, al no superponerse
las estructuras y al permitirnos visualizar el trax en los tres planos del espacio.
Adems podemos realizar, gracias a los
equipos actuales, reconstrucciones muy
tiles, como la proyeccin de mxima intensidad (MIP) para el estudio de las imgenes nodulares, la proyeccin de mnima
intensidad (MiniMIP) para la va area y
reas de destruccin pulmonar, las reconstrucciones volumtricas y la broncoscopia
virtual. Otra importante ventaja es la posibilidad de realizar estudios individualizados oportunos para cada circunstancia,
administrando contraste intravenoso si
queremos valorar estructuras vasculares o
para observar el comportamiento de realce de una lesin (fig.1).
Con la ventana de mediastino, valoramos las partes blandas, mediastino, hilios, pleura y el diafragma as como los
cortes de abdomen superior, quedando
el parnquima pulmonar no visible por
presentar una densidad inferior de la
que se representa en la imagen.
Con la ventana de pulmn observaremos el parnquima pulmonar quedando
las partes blandas y el mediastino fuera
de la escala de representacin de la imagen al tener densidades superiores.
Con la ventana especfica de hueso valoraremos las estructuras seas de la
caja torcica.
Al igual que en la radiografa de trax, en

la TC, hay que mirar todas las estructuras
anatmicas. Para ello es de mucha utilidad, realizar una sistemtica de lectura
que impida pasar desapercibida una lesin no llamativa en la primera impresin.
No existe un nico protocolo a este res-
El siguiente paso una vez valorado la TC

con sus diferentes ventanas y detectada
y localizada una lesin es caracterizarla
para llegar a un diagnstico, para lo cual
es esencial conocer la semiologa radiolgica al igual que aplicamos en la radiologa simple.
15
Plano axial, coronal y sagital con ventana de pulmn
Plano axial,
coronal y
sagital con
ventana de
pulmn
Broncoscopia virtual
Proyeccin MiniMIP
MIP
Volumtrica 3D
Fig. 1. Proyecciones y reconstrucciones en TC torcico
Semiologa
y patrones radiolgicos
Aumento de densidad
Consolidacin: aumento de densidad
que impide ver la vascularizacin normal del pulmn. Se puede acompaar
de broncograma areo (visualizacin del
aire bronquial dentro de la consolida16
cin). El aire se pude sustituir por agua

(edema), pus (neumona), sangre (hemorragia, contusin), clulas (ca broncgeno, linfoma, neumona eosinfila y
linfoctica) y por otras sustancias como
aspirado gstrico (broncoaspiracin).
Puede ser nica (redondeada, lobular,

localizada) o bien mltiple o difusa. Es
importante saber la evolucin temporal
(aguda (SDRA, bronconeumona, edema,
hemorragia, neoplasia multicntrica) o
crnica (neoplsica (adenocarcinoma,
bronquioloalveolar, linfoma), sarcoidosis,
NOC).
Puede tener una distribucin central o perifrica (fig. 2).
Atelectasia: aumento de densidad
junto con prdida de volumen por insuflacin incompleta del pulmn. Por
la prdida de volumen veremos en TC
los mismos signos que vemos en la radiografa de trax (desplazamiento
mediastnico,hiliar o cisural, retraccin
costal e hiperinsuflacin compensadora del pulmn restante) (fig. 3).
Tipos de atelectasia:
Colapso por obstruccin bronquial:
tumoral (primario/metastsico) in-
flamatorio, cuerpo extrao, tapn

mucoso.
Colapso por relajacin (compresin
extrnseca (pasivo: secundario a derrame pleural).
Colapso adhesivo (dficit de surfactante, asociado a anestesia general).
Colapso cicatricial (rigidez pulmonar
asociada a la fibrosis).
Vidrio deslustrado: aumento de densidad ms tnue, focal o difuso, que permite visualizar los vasos pulmonares.
Puede ser un signo tanto de patologa
intersticial como alveolar. Podemos ver
el signo del bronquio negro de significado similar al del broncograma areo.
Es un hallazgo muy inespecfico, resultado de mltiples enfermedades de diversos orgenes y nos ayuda mucho en
su diagnstico la evolucin temporal
(agudo: SDRA, NIA, edema, neumona
[pneumocystis jiroveci], hemorragia) o
subagudo/crnico: enfermedades intersticiales, ca bronquioloalveolar, pro-
C
Fig. 2. A) Consolidacin lobar secundaria a neumona del LSD. Las
imgenes negras en su interior corresponden a bronquios aireados
(signo del broncograma areo)(flecha).Imagen en plano coronal. B)
Consolidaciones mltiples junto con reas en vidrio deslustrado
localizadas en zonas dependientes del pulmn (segmentos posteriores) en un sndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA). C)
Consolidaciones mltiples con una distribucin segmentaria-lobar,
parcheada y bilateral, algunas con broncograma areo,en una bronconeumona.
17
Fig. 3. A) Atelectasia segmentaria en LII .Los vasos realzados tras el contraste en el interior del colapso constituyen el signo del angiograma(flecha). La obstruccin bronquial era debida a un tapn mucoso y la imagen del
colapso desapareci en controles posteriores. B) Atelectasia del LSD con el signo de la S de golden en la Rx, por
metstasis endobronquial de cncer de colon. C) Atelectasia redonda en LID (flecha). Ntese la incurvacin de
los vasos y la prdida de volumen respecto al LII. D) Atelectasia por cuerpo extrao metlico (plomillo) endobronquial (flecha en TC y Rx).
teinosis alveolar y vasculitis de Churgstrauss entre otras) (fig.4).

Patrn de atenuacin en mosaico: consiste en la alternanacia de reas ms
densas (ms blancas) con menos densas (ms oscuras) que originan un aspecto parcheado. Pueden corresponder
con reas de vidrio deslustrado con pulmn normal (enfermedad intersticial)
o bien reas menos perfundidas (oligohemia en patologa vascular) o menos
aireadas (atrapamiento areo en enfermedad de la va area) (fig. 4).
Masa/ndulo
Masa
Opacidad nodula > 3 cm. Es maligna hasta
que no se demuestre lo contrario.
La imagen en TC de los tumores broncgenos dependen de si son centrales (afectan
18
a un bronquio principal, lobar y segmentario) o perifricos (afectan a bronquios

ms distales). De esta forma los centrales
(epidermoide y microctico) presentarn
signos de obstruccin bronquial, engrosamiento localizado de la pared bronquial
(gran ventaja del TC sobre la radiografia
en su deteccin), atelectasias y distorsin del hilio, mientras que los perifricos
(adenocarcinoma, bronquioloalveolar y
carcinoma de clulas grandes) se identificarn como masas/ndulos o bien consolidaciones no centrales. Es por ello obligado que sospechemos una neoplasia,
ante toda neumona que no desaparece o
recidive en la misma localizacin as como
ante toda consolidacin con prdida de
volumen, en un paciente con factores de
riesgo. Valoraremos signos de afectacin
pleural, afectacin mediastnica (por adenopatas o invasin directa en los centrales)y afectacin de la pared torcica (por
Fig. 4. A) Opacidad en vidrio deslustrado localizada en LSD de origen infeccioso, con buena visualizacin del rbol
bronquial (signo del bronquio negro (flecha). B) Opacidad en vidrio deslustrado difuso y bilateral con algunos
quistes subpleurales, secundario a una infeccin por pneumocistis jiroveci en un paciente con VIH. C) Patrn
de atenuacin en mosaico (zonas parcheadas de menor y mayor atenuacin que corresponden a reas de vidrio
deslustrado alternando con pulmn normal).
invasin directa (tumor de pancoast o metstasis) (fig. 5).

Ndulo
Opacidad redondeada < 3 cm de dimetro,
rodeada completamente de pulmn. Llamamos ndulo pulmonar solitario (NPS)
cuando este hallazgo es nico. Las preguntas que nos hacemos son: es tumoral? es maligno o benigno?
La TC nos da muchsima informacin, pero
el diagnstico es histolgico. Analizamos
la forma, los mrgenes (los espiculados sugieren malignidad), El tamao, la presencia de cola pleural, el contenido de grasa
(hamartoma), de calcio (los malignos tienen focos clcicos excntricos y puntiformes, mientras que la calcificacin en palomitas de maz es tpicamente benigna),
si presenta broncograma areo, vidrio deslustrado o cavitacin, as como el patrn
de crecimiento en los controles de imagen
sucesivos. nicamente el hallazgo de grasa, la calcificacin en palomitas de maz
y la ausencia de crecimiento en 2 aos nos
orienta con seguridad a benignidad. El resto de los hallazgos pueden apreciarse tanto en lesiones benignas como malignas.
Patrn nodular: ndulos mltiples

Presencia de 2 o ms ndulos (opacidades
redondeadas) de tamao inferior a 3 cm.
La causa ms frecuentes son las metstasis. Entre las causas que debemos plantear estn:
Tumorales:
Benignos (hamartomas)
Malignos: (primarios: broncognico)
o metastticos (mama, colon y recto
(fig. 1), sistema genitourinario, melanoma, linfoma).
Infecciosos:hongos, bacterias, virus y
parsitos.
Vasculares: tromboembolismo pulmonar (TEP), mbolos spticos.
Colagenosis y vasculitis: wegener, sarcoidosis, artritis reumatoide.
Depsito de sustancias: amiloidosis.
Enfermedad por inhalacin/aspiracin:
neumona lipidea, silicosis.
Patrn micronodular
Mltiples ndulos milimtricos. Se clasifican segn su distribucin en:
Centrolobulillares: bronquiolitis, neumona por hipersensibilidad, diseminacin endobronquial de TBC (pa-
19
A1
A2
Fig. 5. A) 1. Ndulo de bordes espiculados y proyeccin a pleura (cola

pleural) confirmado como maligno.
2. NPS de baja densidad por grasa
(hamartoma). 3. NPS con focos
clcicos puntiformes y excntricos
(flecha) confirmado como maligno
tras la biopsia. B) Corte de TC y RX
de una masa de mrgenes espiculados localizada en vrtice pulmonar
derecho con marcada invasin de
la pared costal en un tumor de
pancoast. C) Espectacular masa
cavitada parahiliar (epidermoide)
comunicada con la luz bronquial
que invade mediastino y arteria
pulmonar vista con la ventana de
mediastino y de parnquima. El
paciente falleci por una hemoptisis masiva (vase el rea de vidrio
deslustrado del LSD)
trn de rbol en brote), aspergilosis

broncopulmonar alrgica, histiocitosis, etc.).
Perilinfticos: (sarcoidosis, neumoconiosis, linfangitis carcinomatosa, etc.).
Aleatorios: (patrn miliar, propio de la
TBC y de las metstasis por va hematgena).
Son signos tiles en la caracterizacin de
los ndulos:
Signo del halo: cuando el ndulo slido se rodea de una opacidad en vidrio
deslustrado. Propio de metstasis hemorrgicas, vasculitis e infecciones.
20
A3
Signo del halo invertido: cuando la

opacidad en vidrio deslustrado est rodeada por un anillo de consolidacin.
Es infrecuente. Se observa en la NOC
y algunas enfermedades infecciosas.
(fig. 6).
Disminucin de densidad
Enfisema
Implica un aumento patolgico del espacio areo distal al bronquiolo terminal, por
ello, lo vemos en TC como reas de baja atenuacin (ms oscuras)sin pared. Puede ser:
centrolobulillar (afecta al centro del lobulillo pulmonar secundario y predomina en
campos superiores), paraseptal (afecta a

la porcin ms distal del lobulillo, observndose como bullas subpleurales) y panacinar (afecta a todo el lobulillo secundario y predomina en lbulos inferiores).
Se describe como bulloso cuando la afectacin es severa con bullas que ocupan
ms de la tercera parte del pulmn (fig. 7).
Atrapamiento areo
Se observa como zonas del parnquima
con atenuacin inferior a la normal sin prdida de volumen, generalmente por retencin de aire secundaria a obstruccin parcial. Es til la comparacin entre la imagen
adquirida en inspiracin y espiracin.
Lesiones cavitadas
Espacio lleno de aire dentro de una consolidacin o masa/ndulo. Tanto si son una
nica lesin como si se trata de lesiones
mltiples, las causas ms frecuentes son

las neoplsicas (primarias pulmonares,
linfoma y metstasis), las infecciones
(TBC, abscesos, mbolos spticos, etc.)
vasculitis, artritis reumatoide y la sarcoidosis (fig. 7).
Quistes pulmonares
Lesiones de menor atenuacin, bien definidas, rodeadas por una pared fina.
Cursan con quistes la histiocitosis de
Langerhands,la linfangioleiomiomatosis,
esclerosis tuberosa, la neumona por hipersensibilidad, la NIL, NID y en la panalizacin por fibrosis (fig. 7).
Panalizacin
Presencia de quistes areos menores de
1cm, de pared gruesa, distribuidos a nivel
subpleural. Indican un estadio irreversible de fibrosis pulmonar (fig. 8).
Fig. 6. A) Ndulos mltiples bilaterales metstasicos.B)Infeccin por Aspergillus en paciente inmunodeprimido.

C) Ndulos milimtricos con distribucin perilinftica en sarcoidosis.D) Nodulillos centrolobulillares con patrn
de rbol en brote por diseminacin endobronquial de TBC. E) Ndulos mltiples con signo del halo (vidrio
deslustrado alrededor del ndulo) por infeccin fngica. F) signo del halo invertido (zona menos densa en el
interior en el contexto de una neumona organizada (NOC).
21
Fig. 7. A) Enfisema centrolobulillar. B) Enfisema paraseptal. C) Atrapamiento areo. D) Masas cavitadas con
paredes gruesas e irregulares que corresponden a un carcinoma epidermoide. E) Masas cavitadas con paredes
gruesas e irregulares que corresponden a un absceso pulmonar. F) Lesiones cavitadas mltiples en ambos LLSS
en TBC. G) Mltiples ndulos cavitados en metstasis de carcinoma de endometrio. G) Lesiones qusticas en
linfangioleiomiomatosis. H) Malformacin adenoide qustica.
Patrn septal
Engrosamiento de los septos interlobulillares que los hace visibles en la TC. Puede
ser liso o nodular. Las causas ms frecuentes son tres: edema pulmonar, linfangitis
carcinomatosa y las enfermedades pulmonares intersticiales (FPI, NIL, NINE). Otras
22
causas menos frecuentes son: hemorragia, asbestosis, sarcoidosis, amiloidosis y

en las vasculitis de Churg-Strauss (fig. 8).
Patrn en empedrado
Suma de opacidad en vidrio deslustrado
y engrosamiento septal. Causas: proteinosis alveolar, hemorragia pulmonar,
Fig. 8. A) Panalizacin: quistes subpleurales en fibrosis pulmonar idioptica (FPI). B) Patrn septal: engrosamiento de septos de aspecto nodular en linfangitis carcinomatosa. C) Patrn en empedrado (patrn septal
ms vidrio deslustrado) en hemorraga pulmonar. D) Distorsin de la arquitectura: desplazamiento de septos,
cisuras, bronquios y vasos en este paciente con enfermedad intersticial pulmonar.
infeccin por pneumocistis jiroveci, ca

bronquioloalveolar, SDRA, sarcoidosis,
neumona lipoidea, entre otros (fig. 8).
Distorsion de la arquitectura
Desplazamiento de la vasculatura, bronquios, cisuras, septos, etc., localizada o
difusa, que se observa en la fibrosis pulmonar (fig. 8).
Bronquiectasias
Dilatacin irreversible del rbol bronquial. Tipos: cilndricas (forma ms leve),
varicosas (aspecto arrosariado) y qusticas (las ms severas). Signos TC:
Dilatacin bronquial con ausencia

de afilamiento distal. Signo del anillo de sello (bronquio cortado a travs con la arteria), imagen en vas de
tranva(visto longitudinalmente), Imagen en collar de perlas(en las varicosas vistas en longitudinal).
Engrosamiento de la pared bronquial
Bronquios llenos de moco o lquido.
Se pueden asociar con patrn de rbol en
brote (nodulillos centrolobulillares), atelectasias o consolidacin, patrn en mosaico y atrapamiento areo, cuando est
afectada la va area fina (fig. 9).
23
Causas de bronquiectasias:
Infeccin (bacterias, micobacterias, etc.).
Obstruccin bronquial: tumor,
cuerpo extrao.
Fibrosis qustica. Sndrome de
Kartagerner. Sndrome de Young
Asma
Bronquiolitis constrictiva
Fibrosis (bronquiectasias por

traccin)
Enfermedades sistmicas: sarcoidosis, colagenosis, etc.
Aspiracin, inhalacin de humos
txicos.
Aspergilosis broncopulmonar
alrgica
Fig. 9. A) Bronquiectasias con engrosamiento peribronquial y signo del anillo de sello. B) bronquiectasias en
longitudinal via de tranva llenas de moco (broncoceles). C) bronquiectasias y atelectasia asociada (TBC). Signos asociados a patologa de va area: d)patrn de atenuacin en mosaico con zonas de atrapamiento areo, e)
patrn de rbol en brote, f)engrosamiento de las paredes bronquiales con disminucin de la luz bronquial en
asma.
Semiologia pleural
Principalmente se basa en 3 hallazgos:
Engrosamiento pleural.
Derrame pleural (acmulo de lquido en
la cavidad pleural).
Neumotrax (presencia de aire en la cavidad pleural).
En todos estos casos, la TC es una herramienta fundamental al permitir valorar el
parnquima pulmonar subyacente, para
establecer un diagnstico causal y de cara
24
a plantear procedimientos como la colocacin de tubos de drenaje.

Engrosamiento pleural
Difuso: exposicin al asbesto, inflamacin (TBC), empiema antiguo, hemotrax antiguo, artritis reumatoide. Puede
presentar calcificaciones.
Localizado: Placas pleurales (generalmente relacionadas con el asbesto o
en neumoconiosis). Son reas localizadas de engrosamiento pleural planas,
elevadas o nodulares a veces calcificadas.
Fig. 10. A) Placa pleural en un corte de Tc y Rx en exposicin a asbesto B) TC y Rx de un mesotelioma con engrosamiento pleural circunferencial irregular y gran prdida de volumen. C) se aprecia un engrosamiento pleural circunferencial, nodular, > 1 cm de espesor. Est afectada la pleura mediastnica. Corresponde a un timoma invasor.
D) Derrame pleural con colapso pasivo. E) Derrame pleural masivo. F) Realce nodular en un derrame maligno metasttico. G) Rx y corte de TC que muestra la existencia de aire y lquido en la cavidad pleural (hidroneumotrax).
La imagen tubular corresponde con un dispositivo de drenaje pleural.
Los signos que orientan a malignidad son

el engrosamiento pleural circunferencial,
nodular > 1 cm y que est afectada la pleura mediastnica. Ante estos hallazgos debemos plantear diagnstico diferencial
entre: mesotelioma pleural maligno, metstasis pleurales (lo ms frecuente), linfoma y timoma invasor (fig. 10).
Derrame pleural
La TC es una prueba de imagen de gran
utilidad en el estudio del derrame pleural,
sobre todo en el de origen incierto. Permite confirmar su existencia, cuantificar su

volumen, valorar si es libre o encapsulado,
analizar el parnquima pulmonar subyacente de cara un diagnstico causal y valorar la colocacin de tubos de drenaje y
gua de biopsias. Tambin es de utilidad la
medicin del valor de atenuacin del derrame para orientar sobre su componente.
Los derrames trasudados (sobre todo secundarios a insuficiencia cardiaca), los
25
asociados a infecciones pulmonares y los

metastticos, constituyen las tres principales causas de derrame pleural. En el
empiema (loculacin infectada) podemos
apreciar el signo de la pleura escindida (realce con contraste de las pleuras parietal
y visceral entre el liquido). Si vemos burbujas de aire dentro del lquido se puede
deber a tres orgenes: drenaje previo (lo
ms frecuente), grmenes productores de
gas (absceso) o a una fstula broncopleural. La TC es fundamental si se sospecha
un TEP ante un derrame y para la valoracin del derrame pleural maligno (fig.10).
Neumotrax
Presencia de aire en la cavidad pleural con
colapso del pulmn subyacente. Es fcil de
apreciar utilizando la ventana de pulmn.
Puede ser traumtico, yatrognico o espontneo (sin enfermedad de base por rotura de burbujas areas apicales (blebs), o
como complicacin de enfermedades que
cursen con quistes, bullas, etc).(fig. 10).
Semiologia de la pared torcica

se deben valorar tanto los tejido blandos
(grasa, musculatura, mamas, etc.) como
el esqueleto torcico (costillas, esternn,
escpula, columna dorsal y clavculas).
Podemos apreciar tanto anomalas congnitas (el pectus excavatum es la ms frecuente, sndrome de Poland, etc.) como
afecciones adquiridas infecciosas o tumorales. En los adultos los tumores seos
ms frecuentes de la caja torcica son las
metstasis y el mieloma. El condrosarcoma es el ms frecuente de los malignos
primarios. Los veremos en TC como masas
de partes blandas anexas a costillas o esternn, con calcificaciones en su interior y
signos de destruccin sea (fig. 11).
Semiologia del diafragma

La patologa ms comn del diafragma
son las hernias, ya sean congnitas (Boch26
dalek y Morgagni) como adquiridas (hiato

y traumticas). Veremos en TC: elevacin
diafragma, herniacin de vsceras abdominales y/o grasa, discontinuidad del
diafragma y signo de la vscera cada (en
las traumticas y en decbito supino, las
vsceras se apoyan en la pared posterior al
no estar contenidas en el diafragma roto).
Los tumores diafragmticos son muy infrecuentes (fig. 11).
Semiologia del mediastino

Los hallazgos ms frecuentes que vamos
a encontrar pueden ser englobados en estos grupos:

Masas mediastnicas.
Mediastinitis.
Neumomediastino.
Patologa vascular.
Masas mediastnicas
Lo primero que tenemos que preguntarnos al encontrar una masa en el mediastino, es al igual que en la radiologa simple,
es dnde est localizada (est en el mediastino anterior, medio o posterior?).Sabiendo que estructuras estn localizadas
en cada compartimento mediastnico, podemos acotar las posibilidades diagnsticas. Una vez localizada, analizaremos
las caractersticas: densidad (qustica o
slida),presencia de grasa, sangre, calcificaciones, mrgenes, realce tras contraste
y relacin con estructuras vecinas (invasin vascular, infiltracin sea).
Masas mediastino anterior: timoma,
linfoma y adenopatas, patologa tiroidea, tumores germinales (teratoma),
lesiones qusticas.
Masas del mediastino medio: patologa
tiroidea, adenopatas y lesiones qusticas
(quistes broncgenos y de duplicacin).
Masas del mediastino posterior: tumores neurgenos, hematopoyesis extraMdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica
medular, adenopatas, tumores/metstasis en la columna vertebral, lesiones

qusticas (meningocele) (fig. 12).
Mediastinitis
Aumento de la densidad de la grasa mediastnica, ensanchamiento mediastnico, presencia de gas y niveles hidroareos.
Origen infeccioso, perforacin esofgica o
yatrognico (fig. 12).
Neumomediastino
Presencia de aire en el mediastino. Puede
tener un origen intratorcico (traumatismo de va area, asma, rotura esofgica..)
o extratorcico (perforacin intestinal).
(fig. 12).
Fig. 11. A) Masa extrapleural (tumor neurognico intercostal). B) Masa esternal de

partes blandas con focos clcicos y amplia
destruccin sea (condrosarcoma). C)
Carcinoma de mama derecha localmente
avanzado con derrame pleural metastsico. D) Corte de TC y Rx con hernia de
hiato. E) Rx que muestra una elevacin
diafragmtica izquierda con presencia de
aire (signo que debe hacer pensar en una
hernia diafragmtica como confirm el TC
(hernia de un segmento de colon).
Patologa vascular
Realizamos estudios individualizados con
contraste intravenoso, destacando por su
mayor frecuencia:
Tromboembolismo pulmonar (TEP) (AngioTC de arterias pulmonares) .
Sindrome de vena cava superior (en masas pulmonares/conglomerados adenopticos).
Sndrome artico agudo (angioTC de
aorta).
Hemoptisis (angioTC para el estudio de
arterias bronquiales de cara a una embolizacin).
Signos en TC de TEP: en la TC realizada
con contraste intravenoso, veremos
27
A1 A2
B1
A3
B3
B2
C2
C1
Fig. 12. A) Masas en mediastino anterior: A1) timoma, A2) linfoma, A3) teratoma (con zonas de baja densidad por
su componente graso). B) Masas en mediastino medio: B1) bocio endotorcico, B2) conglomerado adenoptico,
B3) quiste de duplicacin esofgica con calcificacin de su pared. C) Masas mediastino posterior: C1) Schwannoma (masa centrado en el agujero neural con focos clcicos.El signo cervicotorcico en la Rx permite localizarlo
en mediastino posterior, C2) masa paravertebral con amplia destruccin sea e invasin del canal raqudeo de
origen metastsico. D) Mediastinitis: aumento de la grasa mediastinica y presencia de lquido. E) Neumomediastino: aire disecando estructuras mediastnicas.
28
defectos de replecin en la luz arterial pulmonar de ngulos agudos (en

el TEP crnico ser de ngulos obstusos), aumento del calibre de la arteria
pulmonar (> 3 cm),signos de sobrecarga
derecha (dilatacin del VD [VD > VI]),
rectificacin o desviacin del septo in-
A1
A2
A4
terventricular, reflujo de contraste a

vena cava inferior y suprahepticas) y
a nivel del parnquima: atelectasias,
reas de hemorragia o de infarto y patrn de perfusin en mosaico en el TEP
crnico (fig. 13).
A3
Fig. 13. A) Signos de TEP: A1) defecto de replecin en arteria pulmonar (flecha) y aumento del calibre del cono de
la arteria pulmonar, A2) aumento de cavidades derechas y rectificacin del septo interventricular, A3) reflujo de
contraste a vena cava inferior y suprahepticas (flecha), A4) condensacin triangular que corresponde con un
infarto pulmonar. B) Compresin de la vena cava superior por conglomerado adenoptico (flecha) secundaria
a masa pulmonar. C) Aneurisma de aorta ascendente roto con derrame pleural y pericrdico. Diseccin de aorta
(vase las diferencia de densidad de la luz falsa y verdadera)(flecha roja). D) Arteria subclavia aberrante como
variante de la normalidad (flecha).
29
Bibliografa
del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiologa
esencial. Sociedad Espaola de Radiologa Mdica. Panamericana;2009.
Gayete A. Manejo del ndulo pulmonar descubierto casualmente.Revisin de BeigelmanAubry C, Hill C, Grenier PA. Management of an
incidentally discovered pulmonary nodule.Eur
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Gibbs JM, Chandrasekhar CA, Ferguson EC, et
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30
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et al. Fleischner Society:Glossary of terms for
thoracic imaging. Radiology. 2008;246(3)697722.
Webb WR, Mller NL, Naidich DP. Alta resolucin en TC de pulmn. 3. ed. Madrid: Marban,
2001.
Test de evaluacin
1. Con respecto a la TC de trax. Seale
la respuesta falsa:
a) Permite valorar el trax en los tres planos del espacio.
b) Para valorar imgenes nodulares es de
gran utilidad la proyeccin MIP
c) No es de utilidad para la valoracin de
alteraciones vasculares
d) En su lectura se debe valorar el trax
con diferentes ventanas.
2. Seale la verdadera respecto a la

opacidad en vidrio deslustrado:
a) Se aprecia en TC como un aumento
de densidad que no borra estructuras
vasculares.
b) Se debe nicamente a causas de ocupacin alveolar
c) Es fundamental conocer si es agudo o
crnico para acotar el diagnstico
d) Las respuestas a) y c) son ciertas
3. Si apreciamos un patrn septal de

engrosamiento de septos junto con
una opacidad en vidrio deslustrado,
estamos ante:
c) Una hemorragia pulmonar nunca origina este patrn.

d) Es tambin conocido como signo del
halo.
4. Son signos de sospecha de

engrosamiento pleural maligno:
a) Un engrosamiento pleural circunferencial
b) Un engrosamiento pleural nodular
c) Un engrosamiento que afecte a la
pleura mediastnica
d) Todas las anteriores son ciertas
5. Ante la sospecha de TEP

(tromboembolismo pulmonar):
a) No est indicado la realizacin de TC.
b) Realizaremos un angioTC en el que
veremos los defectos de replecin intraluminales en arterias pulmonares y
sus ramas.
c) No podemos diferenciar si es agudo o
crnico por la imagen.
d) Los infartos pulmonares no son visibles en TC.
a) Un patrn en empedrado, siendo una

de sus causas la proteinosis alveolar.
b) Apreciaremos en TC una consolidacin con broncograma areo.
31

Radiologia Toracica

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Programa formativo

Facultativo especialista del rea de Radiodiagnstico

Marina Asuncin Pardina

Carmen Ballesteros Guerrero

Facultativa especialista. rea de Radiodiagnstico

Jos Antonio Quintano

Mdico de Atencin Primaria

2014 Ferrer Internacional, S.A.

Test de evaluacin ................................................................................. 22

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

mejor compresin y evaluacin de las enfermedades torcicas, posibilitando una

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

Radiografa posteroanterior (PA)

El paciente apoya el pecho al chasis y el

Lquido en las cisuras.

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

Radiografas en decbito lateral

Con esta proyeccin se valora mejor:

Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Cuando el paciente apoya la pared anerior del trax

Anatoma para la interpretacin

Imgenes en las que podemos ver el recorrido de las

El esternn en la proyeccin PA slo se

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

La pleura no es visible en la radiografa

En la proximidad de los hilios algunos signos

Localizacin de la cisura menor: la cisura

Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Distribucin del lbulo superior izquierdo en la Rx PA y lateral

Distribucin del lbulo inferior izquierdo en la Rx PA y lateral

Distribucin del lbulo superior derecho en la Rx PA y lateral

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

Distribucin del lbulo medio derecho en la Rx PA y lateral

Distribucin del lbulo inferior derecho en la Rx PA y lateral

crnica (signo del carril de la bronquitis

al estar en contacto con el corazn, en cambio, el derecho s se ve completo. Adems el

Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

La zona amarilla representa la zona hiliar.

Lo que observaremos en la radiografa

La arteria pulmonar se divide en dos ramas debajo del cayado artico:

En color turquesa queda definida la va area. Con la

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

Hilo derecho e hilo izquierdo de la arteria pulmonar

quio principal derecho izquierdo (crculo

izquierdo (crculo lila inferior en la lateral)

Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

En el lado izquierdo Rx lateral y en el lado derecho

Imagen lateral de los hilios

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

una verdadera barrera se encuentran el

Mediastino superior: las estructuras

Mdulo 1. Fundamentos de la radiologa torcica

Estructuras que conforman

La silueta cardiaca queda definida de la

El ndice cardiotorcico en la radiografa

Medicin de la relacin cardiotorcica: (A + B) / C.

Unidad 1. Introduccin a la radiografa simple de trax

El ndice se calcula dividiendo por C la

Banda paratraqueal derecha: Su grosor no

El color verde representa la lnea paratraqueal derecha

Lado derecho. Vena cava superior

El color verde representa la vena cava superior y la

Arco anterior o cayado de la vena cigos: