PSICOLOGIA CLINICA EN TRAUMATOLOGIA SUR

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*PACIENTE QUE SE ENCUENTRA EN PISO BASE
*DATOS REFERIDOS POR PARTE DE PACIENTE INFORMACION DIRECTA
*SE ENCUENTRA solo
*MOTIVO DE CONSULTA: CTE CON ANTECEDENTE DE ACCIDENTE DE
TRANSITO CON DG DE FRACTURA DE FEMUR QUE REQUIERE VALORACION
POR SU SERVICIO
*ABORDAJE PSICOTERAPEUTICO INICIAL
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** DATOS DE AFILIACION:
SEXO: F
EDAD: 40 A
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: EN GUARANDA EL 26 DE DE M DEL 76
INSTRUCCION: PRIMARIA COMPLETA
OCUPACION ACTUAL CHOFER HACE 8 AOS
ESTADO CIVIL CASADO
TIENE 2 HIJOS
1 NIETO
DIRECCION: RESIDE EN EL ORIENTE CON SU PAREJA Y SUS DOS HIJOS
RELIGION: CATOLICA
LATERALIDAD: DIESTRA
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** ANTECEDENTES:
DG:
-FRACTURA EXPUESTA GUSTILLO IIIB DE FEMUR IQUIERDO
-CIRUGIA REALIZADA 10-07-2016: LIMPIEZA QUIRURGICA + FIJACION CON
TUTORES
EXTERNOS + COLOCACION DE SISTEMA VAC
-ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
-FRACTURA DE HUESOS DEL CRANEO Y DE LA CARA
ALERGIAS: NEGATIVO
TCE NIEGA
NIEGA DEFICIT MOTOR Y SENSORIAL
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** HABITOS PATOLOGICOS:
ALCOHOL: CONSUMO OCASIONAL SIN LLEGAR HASTA LA EMBRIAGUEZ
TABACO: 2 UNIDADES POR SEMANA
DROGAS: NIEGA
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** ANTESCEDENTES FAMILIARES:
APF: DM
ANT FAMILIARES PSIQUIATRICOS: NEGATIVO
PADRE DE 74 AOS APP NEGATIVO
MADRE DE 76 AOS APP NEGATIVO
CRIANZA POR PARTE DE DE PROGENITORES TIENE 8 HERMANOS
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** HABITOS FISIOLOGICOS:
ALIMENTARIO: 3V/D
DEFECATORIO: ESTREIMIENTO DE 6 DIAS
MICCIONAL: UTILIZA SONDA

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** ANTESCEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES
EPISODIOS PREVIOS: POR UNA OCASION
INTENTOS AUTOLITICOS: NIEGA
TRATAMIENTO PSICOLOGICO / PSIQUIATRICO ANTERIOR: FUE VALORADO Y
RECIBIO
TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO AL DEJAR EL SACERDOCIO
HOSPITALIZACIONES EN LA UNIDAD DE SALUD MENTAL: NIEGA
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** ANAMNESIS NORMAL Y PATOLOGICA PERSONAL
- ETAPA PRENATAL:
EMBARAZO Y PARTO: NORMAL
AMBIENTE DURANTE LA GESTACION: NORMAL
ESTADO EMOCIONAL DE MADRE: NORMAL
EP. PATOLOGIAS DURANTE ESTADO DE GESTACION: NINGUNA
-ETAPA NEONATAL: NORMAL
DESARROLLO SOMATICO Y PSICOMOTOR NORMAL
CONTROL DE ESFINTERES: NORMAL
-INFANCIA:
ENFERMEDADES DURANTE LA NIEZ: NO REFIERE
RASGOS DE TEMPERAMENTO: EXTRAVERSION
-ADOLESCENCIA: INICIA VIDA RELIGIOSA A LOS 15 AOS
-ADULTEZ: A LOS 36 AOS SE SEPARA DE LA VIDA RELIGIOSA Y CONTRAE
MATRIMONIO A
LOS 38 AOS CON LA SEORA MARIANA TAPIA DE 42 AOS.
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**RASGOS DE PERSONALIDAD: SE DESCRIBE COMO IRASCIBLE ACTIVO
SIEMPRE SE
ENCONTRABA HACIENDO COSAS LE MOLESTAN LAS INTERRUPCIONES
LABORALES
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**S): PACIENTE ADULTO JOVEN CONCIENTE CON 13 DIAS DE INTERNAMIENTO
HOSPITALARIO
QUE REFIERE ACCIDENTE CAIDA DE 10 METROS CON PERDIDA DE LA
CONCIENCIA DE 3
HORAS, ES SU SEGUNDA HOSPITALIZACION QUE DURANTE PROCESO
PSICOTERAPEUTICO
RESPONDE A COMANDOS VERBALES DIFICULTAD EN RESPONDER A
MOVIMIENTOS DE SU
MIEMBRO INFERIOR DERECHO POR LO QUE SE DIFICULTA REALIZAR
ACTIVIDADES POR SI
SOLO, CONOCE CLARAMENTE DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DE LESION
REFIERE SENTIMIENTOS
DE TRISTEZA MINUSVALIA INUTILIDAD INTRANQUILIDAD INSOMNIO DE
MANTENIMIENTO
SENSACION DE IMPOTENCIA YA QUE SU HIJO SE GRADUA LA SIGUIENTE
SEMANA Y NO PODRA
ACUDIR EXPONE TENER APOYO PERMANENTE DE SU ESPOSA NO
PREOCUPACIONES SEXUALES
NIEGA TRASTORNOS DE ALIMENTACION NO QUEJAS COGNITIVAS.

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**O):
EXAMEN DEL ESTADO MENTAL:
CONCIENCIA: PACIENTE VIGIL, LUCIDO NO ALTERACION
ORIENTACION: ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO CONCIENCIA PLENA DE
ENFERMEDAD
CONOCE LESION DE MEDULA
ATENCION EUPROSEXICO
PENSAMIENTO CURSO NORMAL, CONTENIDO IDEAS DE DESESPERANZA
LENGUAJE FLUIDO COHERENTE
SENSOPERCEPCIONES AL MOMENTO NO PRODUCTIVIDAD PSICOPATOLOGICA
NIEGA
ALUCINACIONES
COMPORTAMIENTO ANSIOSO
CONDUCTA DE INTRAVERSION ANTE PERSONAL MEDICO
PSICOMOTRICIDAD: AL MOMENTO NO AGITACION
AFECTIVIDAD SINTOMAS DEPRESIVOS LABILIDAD EMOCIONAL
AUTONOMIA FUNCIONAL PARCIAL
SEXUALIDAD SIN ALTERACION
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**A):
PACIENTE QUE CURSA CON SINTOMATOLOGIA ANSIOSA Y DEPRESIVA LEVE
SECUNDARIO A
SECUELA NEUROLOGICA A NIVEL DE MIEMBROS INFERIORES, SUS FUNCIONES
COGNITIVAS Y
EJECUTIVAS SE ENCUENTRAN SIN ALTERACION NO IDEAS TANATOLOGICAS, SE
INICIA
TERAPIA RACIONAL EMOTIVA PARA MODIFCACION DE CREENCIAS
DESADAPTATIVAS QUE
EXASERBAN BAJA AUTOESTIMA Y CREENCIAS DE YA NO PODER HACER NADA.
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**P):
ENTREVISTA CON PAREJA PARA PSICOTERAPIA FAMILIAR
PSICOEDUCACION CON FAMILIARES
TERAPIA COGNITIVA
SE CONTINUARA CON ENTRENAMIENTO EN TECNICAS DE
REESTRUCTURACION COGNITIVA