FASE II, CUARTO AO, CICLO 2016 UNIDAD DIDCTICA MEDICINA INTERNA Ana Yesenia Dubn Valdez 201340982
Asma Bronquial sibilancias. Las tres
caractersticas que definen Cul es la sintomatologa el asma bronquial son la caracterstica del asma inflamacin de la va area, bronquial? la hiperreactividad bronquial y la obstruccin al flujo Planteamiento del areo. La Sociedad problema Americana del Trax ha El siguiente trabajo tiene definido el status asmtico como objetivo comprender como "un ataque agudo de la importancia del asma asma en el cual el grado de como enfermedad, sus obstruccin bronquial es sntomas y las medidas a severo desde el comienzo o tomar en cuanto a terapia empeora progresivamente y farmacolgica. El asma, es no mejora con el la enfermedad crnica ms tratamiento mdico frecuente en el nio debido habitual". En la prctica sobre todo a los cambios en clnica sin embargo, es las condiciones de vida y al preferible utilizar el trmino medio familiar. La asma grave agudo cuando enfermedad provoca un la severidad de la crisis gran impacto al paciente, a asmtica amenaza la vida la familia y a la sociedad. A del paciente continuacin se explica que independientemente del el asma es una enfermedad tratamiento que haya inflamatoria que se recibido. Por tal razn en caracteriza por la existencia este artculo se revisara la de hiperreactividad sintomatologa del asma, los bronquial con obstruccin alrgenos desencadenantes reversible al flujo areo y ms comunes y la conducta que se manifiesta por teraputica a seguir. sntomas intermitentes que incluyen tos, disnea, y Objetivos utilidad como marcador de inflamacin Th-2 y de General respuesta clnica a esteroides, sin embargo Identificar cuando un an no existe mucho paciente presenta una conocimiento sobre el sintomatologa asma no-eosinoflica. Los asmtica. tratamientos actuales en asma se enfocan a Especficos estrategias de terapia Saber qu es el asma? escalonada segn y porque aparece? severidad, pero en Cules son los pacientes con asma alrgenos ms severa se requiere comunes? tambin del manejo de comorbilidades y la Conocer el tratamiento determinacin del para el asma. fenotipo, para aplicar Diferenciar la terapias ms especficas. sintomatologa del El desarrollo acelerado de asma de otras nuevos tratamientos en enfermedades. asma severa como consecuencia del mejor Resumen conocimiento de los El asma es una distintos fenotipos ha enfermedad frecuente de ampliado el arsenal fisiopatologa compleja. El teraputico para un asma severa constituye enfrentamiento aproximadamente el 5% personalizado y especfico de la poblacin de en los pacientes con asmticos, sin embargo asma severa. representa un desafo Palabras clave: Asma clnico y una carga severa, definicin, sanitaria importante. fenotipos, manejo del Estudios recientes asma. demuestran la existencia Qu es el asma? de fenotipos en todo el Es una enfermedad espectro de gravedad. La inflamatoria de las vas eosinofilia en esputo y areas, caracterizada por sangre ha demostrado episodios de disnea las vas respiratorias (dificultad respiratoria), generalizada, que se sibilancias (silbidos o pitos manifiesta como la en el pecho) o tos. Existe un disminucin de las tasas de aumento de la reactividad flujo sobre toda la capacidad bronquial (hiperreactividad) vital y una disminucin del de las vas areas frente a volumen espiratorio forzado estmulos especficos en 1 segundo (FEV1) que (alrgenos) o inespecficos (ejercicio) que se manifiesta por lo general se revierte por una obstruccin al flujo por completo despus del areo. ataque. Esta obstruccin de Implica: las vas respiratorias es Una contraccin de resultado los msculos que predominantemente del envuelven los espasmo del msculo liso. bronquios La hiperreactividad Una inflamacin que bronquial, una respuesta de ocasiona un broncoconstriccin a los engrosamiento de la estmulos inhalados, es una pared interior de los caracterstica comn del bronquios y una asma y es el ncleo, pero no produccin mucho ms es suficientemente abundante de moco. El asma es una enfermedad especfico para establecer inflamatoria que afecta a las un diagnstico firme. vas respiratorias grandes y El asma se caracteriza pequeas. Normalmente se principalmente por la desarrolla en la infancia y es inflamacin eosinoflica y la a menudo acompaado por inflamacin que afecta a los alergias, aunque el asma se linfocitos cooperadores desarrolla en la edad adulta (Th2), mientras que la EPOC en un subgrupo de (enfermedad pulmonar pacientes. Los pacientes con obstructiva crnica) se asma tienen episodios de caracteriza falta de aire, opresin en el predominantemente por una pecho, tos y sibilancias que inflamacin neutroflica y la se deben a la obstruccin de inflamacin que implica de ayuda diagnstica, como linfocitos CD8. la caracterizacin de los sntomas tpicos de asma La predisposicin gentica. (disnea, tos, expectoracin, Se acepta, que la atopia sibilancias, sensacin de (predisposicin gentica a opresin torcica) y de otros producir cantidades sntomas que pueden anormales del anticuerpo orientar a otros diagnsticos IgE en respuesta a la (disfona o ronquera, esputo exposicin de alergenos) es en gran cantidad, sntomas el factor ms importante constitucionales o la falta de que predispone a la mejora con terapia aparicin del asma. antiasmtica). Si los La alergia constituye un sntomas se inician luego de factor de riesgo esencial en una infeccin respiratoria, el nio. El riesgo de tener pueden orientar a una una manifestacin alrgica es inferior al 10% si ninguno bronquiolitis o la presencia de sus padres es alrgico; de bronquiectasias si el pasa al 27% si uno de los paciente ha presentado padres es alrgico y llega al infecciones recurrentes o un 50%, si son los dos. episodio de neumona Los factores previa. El inicio de los favorecedores: sntomas en la edad precoz - Infecciones respiratorias. sugiere una asociacin ms - Exposicin al humo del frecuente con atopia, a tabaco. diferencia del asma de inicio - Contaminacin. tardo en el adulto que - Factores emocionales. puede ser ms severa y con - Reflujo gastro-esofgico. menos asociacin a alergias. Evaluacin diagnstica y Sntomas nocturnos o de las comorbilidades en durante el sueo se pueden el paciente con asma relacionar a reflujo severa gastroesofgico o apnea del En la historia clnica se sueo. En el examen fsico deben identificar algunos se debe incluir la evaluacin elementos que pueden ser de la va area alta (obstruccin nasal, sinusitis, rinitis alrgica), examen del hiperreactividad bronquial cuello (bocio, adenopatas, (mediante flujometra masas, desviacin de la seriada en al menos dos trquea), examen semanas con una cardiopulmonar completo variabilidad del peakflow del (sibilancias difusas o flujo espiratorio >20% o por localizadas, crepitaciones test de provocacin basales o localizadas, signos bronquial) puede ser de insuficiencia cardiaca o compatible con el hipertensin pulmonar), diagnstico de asma. En los examen de la piel y faneras pacientes que presentan (vasculitis, sarcoidosis, limitacin de los flujos dermatitis atpica, espiratorios sin cambio acropaquia). En la significativo con evaluacin de la funcin broncodilatador se puede pulmonar es recomendable explorar si existe realizar estudios reversibilidad luego de una complementarios a la prueba esteroidal oral o espirometra con alternativamente con CSI broncodilatador: curva flujo- (corticosteroides inhalados) volumen, volmenes en dosis muy altas, para pulmonares, capacidad de luego repetir la difusin de monxido de espirometra. La limitacin carbono y estudio de la persistente de los flujos fuerza muscular inspiratoria espiratorios se puede y espiratoria (presin observar en casi la mitad de mxima inspiratoria o PIM, los pacientes con asma presin mxima espiratoria severa. El atrapamiento o PEM). La confirmacin del areo es frecuente en diagnstico de asma se pacientes con asma severa basa en la demostracin de y se puede detectar en los una limitacin del flujo volmenes pulmonares espiratorio con respuesta como aumento del volumen significativa al residual y de la capacidad broncodilatador; sin pulmonar total. El estudio de embargo actualmente se la inflamacin de la va acepta que la presencia de area es un aspecto relevante en asma severa, El anlisis de xido ntrico donde la eosinofilia en en aire exhalado es una esputo inducido (>3%) sera medicin no invasiva un predictor de respuesta a disponible en la prctica esteroides, por lo que se ha clnica, sin embargo no se planteado que la terapia ha demostrado su utilidad ajustada segn la en el diagnstico y celularidad en el esputo seguimiento de los tendra mejores resultados pacientes adultos con asma en el manejo de estos severa. pacientes. El predominio de Evaluacin de los neutrfilos en el esputo en desencadenantes de asma severa se debe a una sntomas, adherencia a inflamacin por mecanismos la terapia y de las no bien conocidos. El comorbilidades mecanismo de la neutroflia es complejo y podra estar a Al evaluar desencadenantes asociado a una va de los sntomas adems de inflamatoria no-Th2, con los alrgenos e irritantes aumento de la expresin de habituales se debe siempre genes de interleucina 1 (IL- indagar la actividad laboral 1), factor de necrosis y recreativa. El asma tumoral-alfa (TNF-alfa), ocupacional, o exacerbada colonizacin por bacterias y por el trabajo, se estima que ciertas alteraciones en la afecta aproximadamente al fagocitosis, por lo que 15% de la poblacin de algunos estudios proponen asmticos, puede usar macrlidos en baja desarrollarse ante la dosis y por tiempo exposicin en el tiempo a prolongado en pacientes con diversos agentes asma severa no-eosinoflica inhalatorios capaces de para reducir las producir sensibilizacin en el exacerbaciones. En general, paciente, como por ejemplo se sugiere el estudio de la exposicin a protenas de esputo en pacientes con animales de laboratorio, eosinofilia persistente y ltex, diisocianato de exacerbaciones frecuentes. tolueno (fabricacin de espuma de poliuretano, constituye un factor de barnices, pinturas y riesgo independiente de plsticos), harina en la exacerbaciones en industria de la panadera, pacientes asmticos. La entre otros. La confirmacin poliposis nasal puede del apego al tratamiento es asociarse a enfermedad un aspecto fundamental exacerbada por aspirina o antes de realizar una debido a otros exploracin con exmenes antiinflamatorios no complejos o escalar en la esteroideos. El reflujo terapia, pues se ha gastroesofgico sintomtico demostrado que al menos el es muy frecuente en asma 50% de los pacientes no severa y puede tratarse con cumple con la terapia. Se inhibidores de la bomba de debe explorar protones, sin embargo peridicamente las causas existe controversia si el de incumplimiento como tratamiento mejora el temor a efectos control del asma. La secundarios, costos o obesidad se asocia a un acceso a medicamentos, aumento de los sntomas de desinformacin, problemas asma, sin embargo no est en la tcnica inhalatoria. El claro si la obesidad induce el uso de un plan escrito desarrollo de asma o si simple y esquemtico ha acta como una demostrado ser una comorbilidad, pues la herramienta til para obesidad por s misma mejorar el apego y debe puede producir cambios incluir la terapia fisiopatolgicos que se controladora (de uso asocian a disnea y regular), la terapia de alteraciones en la mecnica rescate (para controlar los respiratoria. El cese del sntomas), adems de tabaco es esencial, pues cules son los sntomas y constituye un factor de los valores mnimos de PEF riesgo para exacerbaciones ante una crisis. La graves. En el caso de rinosinusitis crnica es una pacientes con sndrome de comorbilidad frecuente y apnea obstructiva del sueo, su tratamiento secundarios. especfico mejora los Alternativamente, se sntomas nocturnos de considera terapia disnea. Tambin, como en controladora a las teofilinas otras patologas, las y a los antileucotrienos, sin enfermedades psiquitricas embargo su eficacia es pueden complicar el menor a la terapia con diagnstico y manejo del esteroides y LABA. asma severa. Actualmente se han incorporado nuevos Tratamiento del asma tratamientos, como la severa en adultos: terapia biolgica anti-IgE. En aspectos generales asma severa lo habitual es Dentro de los aspectos el uso de una combinacin generales en el tratamiento de LABA asociados a CSI. se recomienda un manejo Estudios han mostrado que multidisciplinario, incluir la combinacin de CSI ms educacin para el paciente LABA mejora el control del (identificar las crisis, tcnica asma y disminuyen las inhalatoria), la evaluacin exacerbaciones. En los del apego teraputico, el ltimos aos se ha evaluado tratamiento de las los anticolinrgicos de comorbilidades y de los accin prolongada en asma factores desencadenantes severa por la necesidad de de sntomas. Se considera nuevos frmacos medicamentos controladores. El tiotropio se controladores de uso ha estudiado como terapia habitual a los CSI, los aditiva en pacientes que no corticoides orales y los logran el control de los LABA. En asma severa se sntomas a pesar del uso de requiere habitualmente de dosis alta de CSI/LABA, dos o ms frmacos demostrando una mejora controladores para lograr el en la frecuencia de control del asma, los que exacerbaciones y de la deben ser indicados en cada funcin pulmonar. Sin paciente segn la respuesta embargo, a pesar de la clnica y tolerancia a efectos evidencia creciente de su beneficio en algunos corticoides. Los pacientes con asma severa mecanismos de esta no controlada an no se presentacin clnica en considera una terapia de asma severa han sido primera lnea. Los relacionados a la presencia corticosteroides inhalados de obesidad, tabaco o (CSI) onstituyen el pilar de inflamacin Th2-baja. La la terapia en los pacientes terapia con anti IgE con asma severa. Existen (anticuerpo monoclonal caractersticas clnicas omalizumab) est aprobada predictivas de respuesta desde el 2003 por la favorable a CSI, como la agencia FDA para indicacin reversibilidad de los flujos en asma moderada-severa espiratorios en la no controlada en pacientes espirometra, presencia de >6 aos de edad, IgE srica hiperreactividad bronquial e elevada (30-700 UI/ml) y historia familiar de asma. sensibilizacin a alrgenos Cuando un paciente no logra persistente. Se administra controlar el asma pero por va subcutnea en dosis presenta respuesta clnica a de 0,016 mg/kg de peso por CSI se puede considerar UI/mL de IgE al mes, en aumentar la dosis, sin intervalos de dos a cuatro embargo existe poca semanas y por un mnimo evidencia de beneficio a de 16 semanas, siendo >1000 mcg/dia de posible prolongar el fluticasona (hasta 2000 tratamiento por al menos un mcg/da) o budesonida ao en caso de respuesta >1600 mcg/da. Los clnica favorable. Los corticoesterides orales estudios clnicos con (CSO) Se utiliza en omalizumab demuestran aproximadamente el 30% de una reduccin significativa los pacientes con asma de las exacerbaciones, severa (adicional a los CSI) mejora de los sntomas y para mantener el control del calidad de vida, por lo que asma, por lo que se plantea se recomienda realizar una que estos pacientes prueba teraputica por 16 presentan insensibilidad a semanas para evaluar respuesta clnica. pacientes con EPOC un Actualmente es parte del subgrupo que puede arsenal teraputico sugerido presentar hiperactividad por las guas clnicas de bronquial y cierto grado de manejo del asma severa, reversibilidad con agonistas siendo hasta el momento el beta-2. Tambin se ha nico tratamiento biolgico descrito eosinofilia en el aprobado en asma. lavado bronco-alveolar e infiltracin submucosa en Aspectos clnicos de este tipo de enfermos, cuyo algunas de las patologas diagnstico es difcil y que deben diferenciarse muchas veces se etiquetan del asma bronquial: de bronquitis asmatiforme o Tos crnica idioptica o asma intrnseca. multifactorial. Este Reflujo gastroesofgico sntoma de forma aislada (RGE). Es ampliamente puede considerarse un reconocido que el RGE es un equivalente asmtico, sobre precipitante de crisis en todo en pacientes no pacientes asmticos. Hay fumadores. Dspus de que considerar que el RGE descartar frmacos del solo, con o sin esofagitis grupo IECA y puede dar lugar a crisis de betabloqueantes, goteo disnea por post-nasal o reflujo microaspiraciones del gastroesofgico, el regurgitado o por estimulo diagnstico de asma debe naso-faringo-bronquial ser considerado. Deben mediado por reflejos realizarse pruebas con neurohumorales. La clnica agonistas beta-2 y/ o suele ser nocturna y pueden corticoides inhalados. confundirse con asma. Reagudizacin de EPOC Conclusin (bronquitis aguda). ste ser quiz el diagnstico Independiente de la que con ms frecuencia nos definicin de asma severa, podamos plantear. Existe en esta patologa representa un grupo heterogneo de Wenzel S, Ford L, Pearlman pacientes que constituyen D, et al. Dupilumab in un desafo para el mdico Persistent tratante. Es importante Asthma with Elevated reconocer la importancia del Eosinophil Levels. N Engl J manejo multidisciplinario y Med 2013; de las comorbilidades. A 368:2455-2466. medida que la comprensin de esta patologa siga Brusselle GG, Vanderstichele avanzando el desarrollo de C, Jordens P, et al. nuevas terapias continuara Azithromycin expandindose para los for prevention of diferentes fenotipos, lo que exacerbations in severe permitir un enfoque ms asthma (AZISAST): a personalizado y dirigido multicentre randomised para ofrecer una mejor double-blind placebo- terapia a estos pacientes. controlled trial.
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