CIRCULACION

PULMONAR
CIRCULACION PULMONAR
VASOS EXTRAALVEOLARES
DEPENDENCIA DEL VOLUMEN PULMONAR
PRESION DEL LIQUIDO INTERSTICIAL
TONO DE LAS FIBRAS MUSCULARES

VASOS INTRAALVEOLARES
RESISTOR DE STARLING
RELACION ENTRE Pa, PA Y Pv
INFLUENCIA GRAVITACIONAL
ZONAS DE WEST

VASOS PULMONARES Y FLUJO

MENU GEN
ERAL
C
La circulacin en el pulmn se rige por las leyes generales de la
I
hidrodinmica (Ver Captulo 1, "Aspectos Fsicos").
R
C La descripcin
U
. mas simple es la ley de Poiseuille, donde el flujo
sanguneo ( Q ) alcanzado depende de la resistencia ( R ) y del
L gradiente de presin dinmica o intra vascular producido ( P ).
A
C
.
I Q = P / R
O clic
N El gradiente de presin intra vascular o la presin dinmica es la que
se mide entre cualquier rama gruesa de la arteria pulmonar y la vena
pulmonar que drena la sangre oxigenada hacia la aurcula izquierda
E (Ver Captulo 2 "Sistema Cardiopulmonar").
N
En forma prctica se obtiene con un catter colocado en cualquier rama
de la ARTERIA PULMONAR como valor inicial (Pi).
P Avanzando el mismo catter hasta vasos de menor calibre o con un
U catter de doble va, se obtiene el valor llamado Presin de
L ACUAMIENTO ( Pf ).
M Es equivalente a la presin de la vena pulmonar o, en condiciones
O normales, de la aurcula derecha.
N
1 de2 MENU
C
El lecho vascular pulmonar se puede dividir en vasos:
I
R
Proximales compuestos por arterias gruesas, elsticas, de dimetro
C
superior a 1 mm, distensibles ante cambios de presin o
U
volumen.
L
Distales compuestos por pequeas arteriolas con musculatura lisa y
A
arteriolas poco distensibles, que generan variaciones de
C
resistencia.
I
De la microcirculacin, compuestos por una amplia red de capilares.
O
N

E Por razones funcionales, a fin de describir caractersticas que los

N diferencian y para discriminar la accin de ciertas variables, los vasos
distales se dividirn en extra e intraalveolares, aunque numerosas
propiedades son comunes.
P La descripcin no corresponde a mediciones que normalmente se
U realizan en clnica sino a modelos fisiolgicos complejos o a simples
L hiptesis tericas.
M
O
N
2 de2 MENU
VASOS EXTRAALVEOLARES
DEPENDENCIA DEL VOLUMEN PULMONAR

PRESION DEL LIQUIDO INTERSTICIAL

TONO DE LAS FIBRAS LISAS MUSCULARES

MENU
GENERAL
 Los vasos extraalveolares son de calibre superior a 30 micrometros,
E con vainas conjuntivas poco distensibles; la mayora son arteriolas y
X pequeas arterias musculares que participan en la modificacin de la
T resistencia.
R Estn adosados a los bronquiolos y al parnquima, el que tracciona
A sobre ellos cuando hay variacin de volumen. Estn sometidos a una
presin extramural aproximada a la pleural y a la intersticial.
A
V L La primera vara segn las fases e intensidad del ciclo ventilatorio; la
segunda segn los cambios del lquido intersticial.
A V
S E clic .
O O
S L El flujo que producen y la resistencia que ofrecen dependen :

A Del volumen pulmonar.

R
E De la presin del lquido intersticial
S
Del tono de la musculatura lisa

1 de 4 MENU
Los vasos extraalveolares estn condicionados por el volumen pulmonar,
debido a la traccin que sufren las partes de sus paredes con tejido conjuntivo y
su unin con las estructuras de los bronquios.
A volmenes pulmonares
bajos estos vasos sufren
una baja traccin y tienen Alveolo

un radio reducido. Si la
presin alcanzada est por
debajo de su presin crtica Alveolo
de apertura permanecern Capilar Capilar
extraalveolar venoso
sin flujo.
clic
A volmenes pulmonares
Capilar Capilar altos sufren una gran
Extraalveolar Venoso
Alveolo traccin y aumentan su
radio.

Es una de las causas que

producen reclutamiento o
Alveolo distensin generando au
mento del flujo sanguneo.

2 de 4 MENU
Los vasos extraalveolares como se detall anteriormente estn condicionados
por el volumen pulmonar, debido a la traccin que sufren las partes de sus
paredes con tejido conjuntivo y su unin con las estructuras de los bronquios.
Pero hay parte de sus paredes que estn en contacto con un intersticio elstico,
modificable por traccin o por presencia de lquido.

La presin intramural (PIM) est

determinada por el volumen y la Capilar
Extraalveolar
presin de la sangre, pero est influida
a travs de las presiones extramurales
(PEM) que se modifican por el Alveolo
Volumen
volumen pulmonar y por la presin Pulmonar
clic PIM
intersticial. Tono
La modificacin del tono del msculo Muscular PEM
de la pared por estmulos de diferente Presin Intersticial
Alveolo

tipo produce aumento o disminucin

del gradiente de presin entre el vaso
extramural y los capilares alveolares o
venosos.

La presin intersticial es subatmosfrica y tiene un valor que puede ser igual o

diferente de la presin pleural o intratorcica.
Sus valores subatmosfricos pueden alcanzar hasta -40 cmH20 para una
presin pleural normal. 3 de 4 MENU
 No se conoce con exactitud el nmero
V Condicin normal
de vasos permeables y que participan en
A
el intercambio de gases o de lquidos.
S
O Se supone que hay un alto nmero sin Arteriola
S perfusin de sangre por las
Capilares
posibilidades de apertura que
presentan ante aumentos de presin o
E en esfuerzo debido a los cambios de
X volumen pulmonar y sanguineo. clic
T
R Reclutamiento Distensin
El reclutamiento se produce
A cuando el vaso alcanza la
A Presin Crtica de Apertura
L (PCA) y comienza el flujo de
sangre.
V
E Hay
de
aumento de volumen y
la superficie de
O intercambio. clic
L
A
R En la distensin hay mayor aumento de volumen que de superficie de
E intercambio, por la capacitancia de algunos vasos y porque otros no
alcanzan la Presin Crtica de Apertura.
S
4 de 4 MENU
 Todo tubo elstico debe alcanzar la presin crtica de apertura (PCA)
V para que se inicie un flujo del fluido; es una presin transmural (PTM)
A que depende de la presin intramural (PIM) , de la presin extramural
S V (PEM), del tono de la musculatura lisa de su pared.
O O
S L En un pulmn con volumen bajo, colapsado o atelectsico, con VR
bajo se genera una PTM baja.
U
Gran parte de estos vasos no alcanzan la PCA y permanecen sin
E M flujo. clic
X E
T N En inspiracin a volmenes altos
Alveolo

R la PTM es elevada porque la PEM Volumen

Pulonar
Bajo

A P es muy negativa o subatmosfrica. Capilar

Alveolo
Capilar
A U Habr mayor nmero de vasos Extraalveolar
Alveolo
Venoso

L L que alcanzan su PCA y hay

V M reclutamiento con aumento de Volumen
Pulmonar
Alto
E flujo.
O Alveolo

O
L N
A A
R Cuanto mas alta sea la PCA del capilar, menor ser el flujo para una
R
dada presin transmural o un gradiente de presin dinmica.
E
S 1 de 2 MENU
V A volmenes pulmonares bajos, a
A V igual PEM y PIM, los vasos tienen un
S O radio pequeo y una resistencia alta.
O L
S U
M
E
X
E
T N
R A volmenes pulmonares grandes, a
A P igual PEM, los vasos tienen un radio
A U aumentado y una resistencia
L L disminuida.
V M
E O
O
N
L
A
A
R En los casos patolgicos de
R atrapamiento areo importante
E aumenta el volumen pulmonar, pero
S puede disminuir el radio de los
vasos y aumentar la resistencia
2 de 2 MENU
V La presin extramural (PEM ) est determinada por los movimientos
ventilatorios y los cambios de presin que se producen en el trax (Ver
A
P Captulo "Sistema Cardiopulmonar").
S
R
O
E Alveolo
La PEM tambin est
S determinada por la presin
I
E
O
del lquido intersticial que
normalmente tiene valor
PIM 5 PTM 9
X
N negativo y modifica la
T presin transmural (PTM).
Alveolo
RI Su valor depende del PEM- 4
A
N volumen, del esfuerzo Volumen Pulmonar Bajo
A
T ventilatorio producido por las
L
E resistencias clic
Alveolo
V
R
E
S Los vasos extraalveolares
O
T tienen un calibre
LI dependiente de la PIM 5 PTM 20
A
C ventilacin, con radio
RI mayor a volmenes altos
E
A
L
que bajos. PEM- 15 Alveolo
S La PTM es mayor a
Volumen Pulmonar Alto
volmenes altos
1 de 1 MENU
Se ha descrito anteriormente la modificacin por razones fsicas o mecnicas
del calibre del capilar pulmonar
Existen numerosas sustancias que actan como vasodilatadoras o como
vasoconstrictoras, en procesos secundarios a modificaciones diferentes a la
funcin cardiopulmonar o que producen compensacin de alteraciones
producidas en el pulmn .
clic
Hipercapnia
Las catecolaminas, la Hipoxemia
Acidosis
angiotensina y la histamina
son vasoconstrictores que Noradrenalina
Adrenalina Contraccin
no necesariamente regulan Histamina
Angiotensina
arteriolar

la funcin de la circulacin
pulmonar a fin de ajustarla Vasoconstrictores
a su ventilacin.
La bradiquinina, la acetil
colina, la aminofilina, el Vasodilatadores

isoproterenol son vaso Acetilcolina

dilatadores. Bradiquinina
clic Aminofilina
Isoproterenol

La PO2, la PCO2 y el pH de sangre o de gas alveolar tienen efectos sobre

los vasos pulmonares. Cada caso se analizar en los Captulos 6 y 7
1 de 1 MENU
VASOS INTRAALVEOLARES
RESISTOR DE STARLING
RELACION ENTRE Pa, PA y Pv
INFLUENCIA GRAVITACIONAL
ZONAS DE WEST
ZONA I
ZONA II
ZONA III
ZONA IV
VASOS PULMONARES Y FLUJO
MENU
GENERAL
 El comportamiento de los vasos intraalveolares ha sido descrita por
Starling, con la realizacin de un modelo fsico que consiste en un
tubo elstico contenido en una cmara de presin variable.

El gradiente de presin que se

produce en un vaso para
generar un determinado flujo
normalmente se calcula con la
arteria cmara vena diferencia entre arteria (Pa) y
vena (Pv).
Pa > Pca > Pv clic

clic
En el caso especial del capilar
intraalveolar cuando la presin
en la cmara (Pca) supera a la
presin venosa (Pv), el
gradiente estar fijado por la
diferencia entre la arteria y la arteria cmara vena
cmara (Pa-Pca). clic Pa > Pca > Pv
Cuando la presin en la cmara supera la arterial, el flujo se interrumpe.
1 de 1 MENU
Se ha explicado anteriormente que el capilar pulmonar extraalveolar tiene una
presin de ingreso (Pa) determinada por la PIM que genera la sangre
perfundida por la arteria pulmonar, con variaciones de 80 latidos/ min.

La PEM del vaso

extraalveolar tiene valor
negativo en reposo y
Pa PA Pv
cambia segn el ciclo y la
frecuencia ventilatoria, que
normal mente es de 10 por Capilar
minuto. La PTM es la extraalveolar Alveolo

presin capilar arterial ( Pa)

clic

La presin alveolar (PA) clic

es la PEM del capilar Alveolo

intraalveolar con valores

negativos en inspiracin y Capilar Capilar
ic intraalveolar venoso
positivos en espiracin. cl

La presin venosa (Pv) de salida del capilar depende de la PIM, de la

presin de la vena pulmonar y de la tisular; es un capilar extraalveolar.
1 de 1 MENU
Presin arterial
(mm Hg)
Presin alveolarPresin venosa
(mm Hg) (mm Hg) Cuando se analiza de manera conjunta la
accin gravitacional, la incidencia de la

ZONA 1
Pa, la PA y la Pv, se establecen complejas
0 3 0
2 3
4
6
3
0
relaciones que se deben comprender a

ZONA II
cabalidad.
8 3 0
10 3
12 0
3
14 2
16 4
La mediciones realizadas por Permutt y
3
18 6

ZONA III
20
22
3 8
10 West y los modelos de computacin
24
3
12 utilizados, permitieron elaborar la teora
de zonas de desigual V/Q . . y prever a
clic
travs de clculos los gases en sangre
resultantes. Estas teoras y clculos
Hasta los aos sesenta el
modelo monoalveolar o el fueron posteriormente confirmados con el
pulmn homogneo fue la uso de gases de diferente solubilidad
forma de analizar la funcin desarrollada por Wagner.
clic
respiratoria.
Se realizaban enfoques A partir de esa fecha se afianza un
cualitativos de las desiguales nuevo enfoque fisiopatolgico del
distribuciones de gas y de pulmn inhomogneo; las posibilidades
sangre con conceptos como computacionales aseguraron determina
cortocircuito y espacio ciones cuantitativas que revolucionaron
muerto.
la fisiologa respiratoria.
1 de 2 MENU
 Zona I. Pa de 0 a +2
Z Presin Presin alveolar Presin venosa PA de +2 a -2
O arterial
Pv de 0
N 0
clic Pa > PA >Pv
0 I
N 2 2
4 2 Zona II.Pa de+2 a +14
A 6
2
0
Z
PA de + 2 a -2
S 8
2 0 O
N
10 A Pv de 0 a +2
12
2 0 II
14 2 2 clic ? =<Pv
Pa > PA ?
16 4
18 2 Z
6
D 20 2 8
O
N
Zona III. Pa de +14 a +24
E 22
2
10 A
PA de +2 a -2
24 12 III

Pv de +4 a +12

clic Pa > Pv > PA

W Existe una Zona IV con hemodinamia semejante a la zona III pero

donde el aumento de la PEM por aumento de la presin intersticial o
E tisular disminuye el flujo de sangre.
S 2 de 2 MENU
 Presin Presin alveolar Presin venosa
Zona I. La presin
arterial dinmica ( Pi-Pf ) est
modificada fundamental
0
I mente por la de ingreso
0
2 2 (Pa) y la PA (una PEM
4 2 variable).
0
6
2 Z En inspiracin la PTM
8
2 0 O aumenta y tambin el
N
10 A
flujo sanguneo por la
12
2 0 ii presencia de PEM subat
2 2
mosfricas en alveolo.
14
clic En espiracin las
16 4
2 Z presiones intratorcicas
18 6
20
O son menos subatmosf
2 8 N
22 A ricas y las intraalveolares
10
24 2
12
iii positivas: disminuyen la
PTM y el flujo de sangre
Z clic La Pv no determina el flujo
O
N Se trata de una zona de muy bajas presiones en los capilares pulmonares
A (arterial y venoso) por lo que son muy sensibles a los cambios de presin que
se pueden producir durante el ciclo ventilatorio (cambios de presin pleural y
I presin alveolar). Tambin es una zona muy sensible a variaciones del flujo
de sangre. 1 de 2 MENU
 Presin Presin alveolar Presin venosa Por influencia gravitacio
arterial nal habr zonas extensas
sin apertura de los
0
0 I capilares y sin flujo de
2 2
4 2 sangre.
0
6
2 Z Por la gran influencia de
8 O
2 0
N
las presiones positivas o
10 A supraatmofricas genera
12
2 0 II
das por el ciclo venti
14 2 2
latorio habr perodos
16 4
2 Z importantes donde la
18 6
20
O presin dinmica ser
2 8 N
22 A cero y no habr flujo
10
24 2
12
III sanguneo.
clic
Z No es difcil aceptar que un aumento de presin en la arteria pulmonar o un
O aumento de volumen minuto cardiaco produzca un reclutamiento o una
distensin en la red capilar de esta zona, con un aumento sustancial de la
N
perfusin sangunea.
A
Como es una zona con ventilacion alta ( V. ) habr mayor incorporacin de O2
I y puede corregir hipoxemias existentes a bajo flujo de sangre ( Q. ).
2 de 2 MENU
 Presin Presin alveolar Presin venosa
Zona II. La presin
arterial dinmica (Pi-Pf) est
determinada fundamen
0
I talmente por la de
0
2 2 ingreso (Pa) y la PA
4 2 (PEM variable).
0
6
2 Z En inspiracin la PTM
8
2 0 O aumenta y tambin el
N
10 A
flujo sanguneo por la
12
2 0 II presencia de PEM
2 2
subatmosfricas (en el
14
alveolo.)
16 4
18 2 Z En espiracin las
6 O presiones intratorcicas
20 2 8 N son menos subatmos
22 10 A fricas y las intraalveo
24 2 III
lares positivas: disminu
12
Z clic yen la PTM y el flujo de
clic sangre.
O
N Por influencia gravitacional habr unacmayor
lic presin de ingreso (Pa).
A
Las presiones positivas o supraatmofricas generadas por el ciclo
I ventilatorio tendrn una baja incidencia en el gradiente de presin
dinmica y el flujo sanguneo estar menos alterado que en la zona I.
I
1 de 2 MENU
 Presin Presin alveolar Presin venosa Zona II.
arterial
Desde el punto de vista
0 circulatorio es una zona
0 I menos variable que la
2 2
4 2 correspondiente a los
0
6
2 Z vrtices pulmonares
8 O
2 0
10
N De todas maneras
A
12
2 0 II puede producirse
14 2 2 reclutamiento de unos
16 4 pocos vasos y
18 2 Z distensin de otros.
6 O
20 2 8 N
22 A
Difcilmente habr
10
24 2 III vasos que no alcanzan
12
Z la PCA y que
O permanecen sin flujo.
N
A En razn de los conceptos que se consideran tradicionales es difcil a
veces aceptar que un aumento de sangre perfundiendo el pulmn o parte
I de l, conduzca a una disminucin de una hipoxemia. Ello ocurre cuando
.
I aumenta el flujo de sangre ( ) en zonas
Q con ventilacion alta ( ) V.
2 de 2 MENU
 Presin Presin alveolar Presin venosa
arterial Zona III.
0 La presin dinmica (Pi-
2 2 0 I Pf) est determinada
fundamentalmente por la
4 2 de ingreso (Pa) y la de
0
6
2 Z
salida por las venas
8 O pulmonares (Pv). La
2 0
N influencia de la PEM
10 A ejercida por el alveolo es
12
2 0 II de baja incidencia en la
14 2 2 respiracin normal.
16 4 clicPor influencia gravitacio
18 2 Z nal habr una mayor
6 O
20 2 8 N presin de ingreso por el
22 10 A extremo arterial (Pa) y
Z 24 2
12
III
tambin en el extremo
O venoso (Pv).
N
Las presiones positivas o supraatmosfricas generadas por el ciclo
A
ventilatorio modifican el flujo solo en condiciones de ventilacin forzada.

I .
Q
Un aumento de presin en arteria pulmonar o un aumento de no pueden
I
producir reclutamiento pues la mayora de los vasos estn abiertos .
I
Solo se puede generar aumento de perfusin al producir distensin capilar.
1 de 1 MENU
 Presin Presin alveolar Presin venosa
arterial Zona IV.-
0
I Durante mucho tiempo
2 0
2 se describi un
4 2 aumento progresivo del
0
6
2 Z flujo por accin
8 O
2 0
N gravitacional tal como
10
2
A ocurre en la zona III.
12 0 II
14 2 2 Hughes demostr la
16
2
4 incidencia del aumento
18 Z
6 O de la presin tisular en
20 2 8 N el control del flujo
22 10 A
Z 24 2 III sanguneo, con la
12
O presencia de esta zona
N donde se mantiene o
Aumentos de la presin en la arteria pulmonar o disminuye el flujo en
A .
de Q no producen reclutamiento o distensin relacin a la zona III,
pues el sistema ha llegado a su capacitancia aunque haya aumentos
I mxima. de la presin de
V La filtracin de lquido produce un aumento de la ingreso (Pa).
presin tisular o intersticial que impide un
aumento de flujo sanguneo y puede llegar a
disminuirlo. 1 de 1 MENU
De lo desarrollado anteriormente es fcil comprender que la arteria pulmonar
tiene una presin de ingreso al pulmn que disminuye de valor a medida que
se asciende hacia el vrtice pulmonar

.
Q l / min Vertice
A esta altura del 5 0.07
VR
CFR
desarrollo del 0.19 CPT
10
tema es fcil 0.33
comprender que 15 0.50
por accin gravi 0.66
20
tacional la pre 0.83
25 cmH20
sin de ingreso 0.98
de los capilares 30 1.15
aumenta hacia 35 1.15
la base 40 Base .
Q litros/minuto
clic
.
Ello determina una distribucin de Q en sentido creciente de vrtice a base.
No es fcil asociar lo desarrollado para los vasos extra e intraalveolares y
convertirlo en un mapa de distribucin de la sangre en el pulmn.
1 de 2 MENU
A Volumen Residual (VR) ....... hay una disminucin del flujo desde los
vrtices a las bases, aunque de escasa significacin.
A Capacidad Funcional Residual (CFR)...... que es el volumen pulmonar
en que se produce la ventilacin normal en reposo, se observa una zona
superior con bajo volumen de sangre, un aumento progresivo y al final una
ligera disminucin por accin de la presin tisular.
.
Q l / min Vertice
A Capacidad 5 l
0.07 ic VR
Pulmonar Total 0.19
CFR
10 CPT
(CPT) .... los 0.33
altos volmenes 15 0.50
pulmonares se 20 0.66
generan con 0.83
25 cmH20
presiones positi 0.98
vas y negativas 1.15
mximas. 1.15

Base Q litros/minuto

Las presiones positivas reducen el flujo de sangre en la zona I y las

negativas aumentan en la zona III FIN 2 de 2 MENU
El Captulo 3
Circulacin Pulmonar"
del Programa Interactivo
ha llegado a su fin.

MENU
FIN
GENERAL